Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в анестезиологии и реаниматологии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №29 от 26.12.2007 стр. 2206
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Буров Н.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в анестезиологии и реаниматологии // РМЖ. 2007. №29. С. 2206

Введение Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), имеющие более чем 50–летнюю историю, являются самыми востребованными препаратами в современном мире. При общей тенденции к «старению» человеческого общества растет и число пациентов, нуждающихся в применении НПВП. По данным американских исследователей, около 70% пациентов старше 60 лет принимают НПВП не реже 1 раза в неделю [Lain L., 2001]. Ежегодно в США выписывается свыше 100 млн. рецептов на НПВП на общую сумму более 5 млрд.$ [9].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), имеющие более чем 50–летнюю историю, являются самыми востребованными препаратами в современном мире. При общей тенденции к «старению» человеческого общества растет и число пациентов, нуждающихся в применении НПВП. По данным американских исследователей, около 70% пациентов старше 60 лет принимают НПВП не реже 1 раза в неделю [Lain L., 2001]. Ежегодно в США выписывается свыше 100 млн. рецептов на НПВП на общую сумму более 5 млрд.$ [9].
Специфическая способность НПВП влиять на важнейшие патологические процессы в организме определила широкий спектр их применения в различных областях медицины. Они являются основным компонентом лечения ревматоидных, невралгических болей, сердечно–сосудистых заболеваний. Они входят в рекомендации различных ведущих международных Ассоциаций сердца/инсульта и Научных обществ США и стран ЕС [9]. Сравнительная дешевизна и эффективность расширили сферу их применения в различных разделах клинической медицины и обеспечили необычайную популярность этих препаратов у населения.
Они широко применяются в амбулаторной и стационарной медицинской практике, стационарах одного дня, в стоматологии, травматологии, в практике МЧС, скорой медицинской помощи, а также в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии.
Эволюция НПВП в анестезиологии
До недавнего времени применение НПВП в анестезиологии и интенсивной терапии было весьма ограничено из–за их относительно слабой анальгетической активности, а также из–за отсутствия лекарственных форм для парентерального введения.
Кроме того, длительный и не всегда тщательно контролируемый прием НПВП у большинства пациентов в обычной медицинской практике ассоциировался в сознании врачей–клиницистов с развитием нежелательных побочных реакций.
При непродолжительном применении НПВП возникает потенциальная опасность побочных реакций со стороны ЖКТ (язвенно–эрозивные процессы, кровотечения), почек (уменьшение экскреции натрия, нефротоксическое действие), легких (бронхоспазм), гемостаза (антиагрегационное действие, геморрагии), аллергенности (кожные проявления, эпидермальный некролиз, отек Квинке), а также такие проявления, как васкулиты, перикардит, миокардит, стоматит. Известно, что только в г. Москве в 34,6% случаев госпитализации с диагнозом «желудочно–кишечное кровотечение» были связаны с приемом НПВП [6].
Широкое внедрение в клиническую практику НПВП нового класса – селективных (нимесулид, и др.) и специфических ингибиторов ЦОГ–2 (коксибов) позволило в значительной степени снизить количество побочных реакций НПВП в терапевтической клинике. Однако при длительном приеме специфических ингибиторов ЦОГ–2 потенциальный риск все же остается, что не позволяет считать их «идеальными» препаратами класса НПВП.
В последние годы ситуация в анестезиологии изменилась. Были созданы новые формы НПВП для парентерального введения с более выраженными анальгетическими свойствами, которые наравне с опиатами могут применяться при лечении острой боли в амбулаторных и стационарных условиях, особенно в послеоперационном периоде, при ожогах, травмах, почечной и печеночной колике, на догоспитальном этапе.
На современном этапе развития анестезиологии и реаниматологии в связи с ужесточением правовых норм расходования и учета наркотических препаратов интерес к группе НПВП неизмеримо возрос, как к более спокойной и, в определенной мере, социально вынужденной альтернативе в лечении послеоперационной боли.
Применение НПВП в анестезиологии связано с их способностью обеспечивать обезболивание, механизм которого связан с угнетением активности ЦОГ, основного ферментного комплекса в синтезе простагландина (ПЕ–2) и других продуктов распада арахидоновой кислоты (простациклин, простагландин, тромбоксан, токсические радикалы кислорода (ОН–,О2–), которые сенсибилизируют нервные окончания, воспринимающие ноцицептивную импульсацию в поврежденных тканях, повышают проницаемость сосудистой стенки капиллярной сети, вызывают отек и воспаление тканей. По существу, природа НПВП направлена на устранение или ослабление периферийного звена восприятия болевого импульса в месте его зарождения.
Подавление или ослабление ноцицептивной им­пуль­сации в месте ее появления одновременно с воздействием на другие звенья восходящей проводниковой системы боли, является одной из самых перспективных задач современной анестезиологии в свете развития концепции многокомпонентной анестезии.
Механизм действия НПВП
и классификация
Большинство применяемых в настоящее время в медицинской практике препаратов группы НПВП являются органическими кислотами. Они связываются с белками крови, накапливаются в очаге воспаления и обладают способностью подавлять активность циклооксигеназы (ЦОГ). Циклооксигеназа представляет собой полиферментный комплекс, включающий целый ряд компонентов (диоксигеназа, изомераза, редуктаза), который в присутствии молекулярного кислорода катализирует две основные реакции (ЦОГ–1 и ЦОГ–2) в превращении арахидоновой кислоты с образованием циклических эндоперекисей.
В настоящее время для клинических целей предложена классификация НПВП по степени селективности к изоформам ЦОГ, которая представлена в таблице 1.
Понятие селективности ингибитора ЦОГ означает подавление одной изоформы в большей степени, чем другой. Под специфичностью ингибитора ЦОГ подразумевают угнетение одной ее изоформы.
Анальгетическая и противовоспалительная активность НПВП связана с уменьшением продукции простагландинов и других гуморальных продуктов боли. Однако современные представления о механизме действия НПВП в последние годы значительно расширились в том плане, что противовоспалительное и анальгетическое действие НПВП объясняется не только степенью ингибиции ЦОГ, но и торможением хемотаксиса и активности нейтрофилов, антиоксидантным действием и уменьшением продукции токсических кислородных радикалов, стимулированием нейтрофилов и синтетазы оксида азота [9].
Кроме того, некоторые НПВП проникают через гематоэнцефалический барьер и приводят к уменьшению ноцицептивных импульсов на уровне спинного мозга и центральных структур за счет угнетения нейромедиаторов типа глутамата, G–белков, полиаминов. Таким образом, в механизме обезболивающего действия ненаркотические анальгетики и НПВП выделяют периферический и центральный механизм влияния на ноцицептивную систему.
Анальгетический эффект ненаркотических анальгетиков и НПВП связан с подавлением периферических механизмов формирования боли и направлен на ингибирование синтеза простагландинов, биогенных аминов и кининов.
Центральное анальгетическое действие ненаркотических анальгетиков и НПВП имеет неопиоидную природу, что, возможно, связано с угнетением в области таламуса межнейронной передачи импульсов, возникающих при болевом раздражении. Исследование механизмов анальгетического действия известных ненаркотических анальгетиков и НПВП показало, что метамизол натрия угнетает проведение импульсов по восходящим волокнам спинного мозга при стимуляции афферентных С–волокон [4,12]. Характерным для действия ненаркотических анальгетиков и НПВП является стабилизирующее влияние на мембраны лизосом посредством торможения фосфодиэстеразы и накопления цАМФ. В результате мембраностабилизирующего действия препаратов данной группы предотвращается выход лизосомальных ферментов (пероксидазы, кислой фосфатазы, b–глюкуронидазы), что приводит к торможению клеточных реакций на болевые раздражения [12].
Таким образом, новые представления о механизме действия НПВП охватывают области иммунитета и проводящих путей ноцицептивных импульсов в центральных структурах, что, несомненно, привлечет внимание анестезиологов–реаниматологов, поскольку эти вопросы близки к их профессиональной деятельности, имеют большое теоретическое и практическое значение.
Удивительно то, что природа начала первичного воспалительного ответа и природа появления болевого восприятия оказались рядом, в месте повреждения ткани, на одном и том же биологическом субстрате. Это обстоятельство дает возможность анестезиологу не только управлять процессом болевого восприятия, но и активно влиять на развитие процесса воспаления путем целенаправленного воздействия на механизмы иммунитета.
К сожалению, современный уровень знаний не позволяет в полной мере модулировать этот процесс с помощью различных анестетиков или специфических препаратов, поскольку исследования в этой области весьма ограничены.
По существу не изучено влияние различных традиционных средств анестезиологического пособия и различных препаратов класса НПВП на иммунологические процессы и механизмы первичного воспалительного ответа в такой степени, чтобы научится управлять ими.
В этой связи заслуживают интереса результаты наших исследований по применению инертного газа – медицинского ксенона в хирургической клинике.
Применение инертного газа ксенона в качестве ингаляционного анестетика при оперативном вмешательстве у 68 больных с хроническим калькулезным холециститом показали, что ксенон обладает выраженным противовоспалительным и умеренным иммуностимулирующим действием по данным клеточного и гуморального звена иммунитета и показателям цитокинов [7,8].
В результате этих исследований было показано, что при одинаковых операциях (холецистэктомия), при однотипном заболевании (хронический рецидивирующий холецистит) количество послеоперационных воспалительных осложнений у группы больных, оперируемых под наркозом закисью азота с НЛА было 47%, а у больных в группе ксенона – 10% и общие затраты на лечение этой группы больных было на 38% меньше. В отличие от закиси азота ксенон сохранял процесс нормального лейко–и лимфопоэза несмотря на травматичность оперативного вмешательства, подавлял активность воспалительных цитокинов. В группе пациентов, оперированных под закисью азота + НЛА, отмечен явный провоспалительный характер действия анестетика, повышение лейкоцитоза, рост цитокинов ИЛ–1, ФНО, повышение температуры, отмечены явные признаки иммунодепрессии гуморального звена иммунитета. Противовоспалительный потенциал ксенона оказался значительно выше, чем у закиси азота [7,8].
Эти исследования были проведены, к сожалению, без применения НПВП. Возможно, что сочетанное применение НПВП, как компонента общей анестезии ксеноном, внесло бы существенные изменения в иммунологический статус исследуемых больных. Участие НПВП в качестве компонента общей анестезии при использовании различных внутривенных или газообразных анестетиков внесет много неожиданного в этой интересной области. Известно, что некоторые внутривенные анестетики, например, пропофола, также обладают иммуномодулирующей способностью
В этой связи перед комбинированной многокомпонентной анестезией с применением НПВП открываются заманчивые перспективы управления не только болью, но и процессом воспаления. Изучение иммунологических процессов, степени формирования первичного воспалительного ответа под влиянием средств анестезиологического воздействия с изучением активного и целенаправленного применения НПВП в качестве компонента общей анестезии является весьма перспективным научным направлением.
Мы полагаем, что развитие данного направления в анестезиологии и реаниматологии имеет большое не только теоретическое, но и практическое значение. Это направление будет «рентабельным», поскольку оно направленно на профилактику воспалительных осложнений при хирургических вмешательствах, повышение качества медицинской помощи, сокращение сроков лечения.
Однако в рутинной анестезиологической практике применение НПВП носит пока печать утилитарного направления, в основном как анальгетического компонента анестезии и как средства послеоперационного обезболивания.
Применение НПВП
как компонента анестезии
Как анальгетики с относительно невысоким анальгетическим потенциалом, НПВП нашли применение в анестезиологии на этапе премедикации в целях преанес­тезии.
Лекарственная и психологическая подготовка к операции и анестезии является обязательным компонентом общей анестезии. В состав медикаментозной подготовки обычно входят различные средства седативного, снотворного, антигистаминного действия, а также холинолитики для снижения патологических вагусных реакций. При наличии болевого синдрома пациентам накануне операции вместе с перечисленными средствами назначают анальгетики центрального или периферического действия.
В класс традиционных НПВП в настоящее время входят более 20 препаратов, близких по химической структуре, но различающихся между собой по силе анальгетического действия и по частоте побочных эффектов.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ при назначении обезболивающих препаратов должна оцениваться степень болевых ощущений.
При легкой или умеренной боли на ночь в 22.00 назначается один из ненаркотических анальгетиков: декскетопрофен (Дексалгин® 25) 12,5 мг, метамизол 1000 мг или парацетамол 1000 мг.
При выраженном болевом синдроме дополнительно может назначаться трамадол 50–100 мг в комбинации с одним из НПВП.
При сильном болевом синдроме, связанном с почечной, печеночной коликой, панкреатитом, травматическими повреждениями, назначается одним из наркотических анальгетиков (промедол 20 мг, морфин 10 мг) в сочетании с гипнотическими и антигистаминными препаратами и другими адьювантными средствами.
Таким образом, в клинической практике показанием к назначению ненаркотических анальгетиков и НПВП является легкая или умеренная боль.
При сильной или очень сильной боли применение НПВП также допустимо, но в сочетании с препаратами, обладающими более высоким анальгетическим потенциалом (ненаркотические или наркотические опиоидные анальгетики).
В анестезиологической практике в плановом порядке в стационарных условиях пациентам за 30–45 мин. до начала операции назначается обычно один из гипнотиков: мидазолам (10 мг) или диазепам (10 мг). При доставке в операционную в премедикацию включают атропин, антигистаминный препарат или кортикостероид и наркотический анальгетик фентанил 0,1–0,2 мг.
В последнее время, в связи с появлением новых НПВП, в практической анестезиологии стали уделять большое внимание применению предупреждающей (preemptive) аналгезии, т.е созданию аналгезии до начала болезненных манипуляций [5]. Термин «предупреждающей» по смыслу может быть точнее заменен термином «упреждающей» аналгезии или просто «преане­сте­зии» (термин, достаточно утвердившийся в классической анестезиологии). Задача упреждающей аналгезии (преанестезии) состоит в создании пациенту условий полного комфорта до начала болевых манипуляций. Такая методика может применяться у пациентов, особенно с лабильной нервной системой, перед началом местной или проводниковой анестезии в хирургии, стоматологии, при анестезии малых операций в амбулаторных условиях, перед пункцией и катетеризацией магистральных вен, перед спинномозговой, эпидуральной или регионарной анестезией.
Для целей преанестезии могут быть применены препараты группы НПВП (Дексалгин® 25) за 45 мин. до начала манипуляции (в случае применения местной или проводниковой анестезии). Максимальная концентрация этого препарата в крови создается через 30 мин., а продолжительность анальгетического действия – до 6 ча­сов, что обеспечивает пациенту достаточное уменьшение болевого восприятия не только в период травматической манипуляции, но и на ближайшие 2–3 часа послеоперационного периода, что особенно важно после малых амбулаторных вмешательств.
В случае проведения общей анестезии преанесте­зия с помощью средств НПВП обеспечивает «периферический компонент аналгезии» и создает условия для более полной анестезиологической защиты, особенно при операциях на поверхности тела, опорно–двига­тельного аппарата, когда не вовлечена непосредственно зона иннервации со стороны ганглиев вегетативной нервной системы.
В этих случаях средства периферического действия (Дексалгин® 25 и др.) могут использоваться в качестве компонента общей анестезии для более надежного обеспечения адекватности анестезии.
Применение НПВП
для послеоперационной аналгезии
Проблема послеоперационного обезболивания была и остается исключительно актуальной в современной хирургии и анестезиологии. Подтверждением этого являются многочисленные конгрессы, симпозиумы и значительное количество публикаций, посвященных профилактике и лечению болевого синдрома в после­операционном периоде. Мировая практика с очевидностью свидетельствует о том, что традиционная тактика назначения опиоидных анальгетиков больным в ближайшем послеоперационном периоде себя не оправдала. Причинами этого являются многочисленные побочные эффекты опиатов и нередкие опасные осложнения опиатной моноаналгезии. Вместе с тем в отношении наркотических анальгетиков в последние годы ужесточились правовые меры по их применению, контролю и хранению.
Применение опиодных средств в анестезиологии и реаниматологии, помимо организационно–правовых трудностей, связано с целым рядом недостатков: угнетение дыхания, тошнота, рвота, адинамия, гипотония, сонливость, задержка мочеиспускания, зуд, расчесы. Все это требует мониторного наблюдения за пациентом для профилактики угнетения дыхания, срыгивания и аспирации кислого желудочного содержимого, пролежней вплоть до появления случаев синдрома длительного сдавления.
В настоящее время медицина располагает обширным арсеналом обезболивающих средств, позволяющих погасить слабую или умеренную послеоперационную боль.
«Запуск» послеоперационного болевого синдрома (БС) начинается с раздражения и нарастающей чувствительности периферических болевых (ноцицептивных) рецепторов, выделяющихся при травме периферические биологически активные вещества (алгогены). Поэтому в качестве одного из наиболее перспективных и действенных патогенетических средств защиты периферических болевых рецепторов могут служить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В литературе имеются подтверждающие данные об эффективности профилактического применения ряда НПВП [1,3,5,10,13].
В отдельных работах рассматривается возможность и необходимость более широкого применения НПВП при лечении послеоперационного болевого синдрома, как средства профилактики и лечения после­операционной боли у онкологических больных, пере­нес­ших радикальные оперативные вмешательства на органах малого таза, головы и шеи [10].
В отличие от опиатов класс НПВП не дает побочных эффектов, свойственных опиатам, не оказывает центрального действия, не связывается с опиатными рецепторами, не вызывает физической зависимости, не действуют на систему кровообращения и дыхания.
В последние годы для целей послеоперационного обезболивания стали применяться новые средства класса НПВП. Одним из первых в анестезиологии и интенсивной терапии получил признание кеторолак.
Декскетопрофен (Дексалгин® 25) отличается быст­рым и мощным анальгетическим эффектом, сравнимым по силе с опиатами. Может применяться в качестве препарата для послеоперационной аналгезии.
Способность декскетопрофена снижать потребность в опиодных анальгетиках явилась основой создания концепции «сбалансированной анестезии» с его участием. По своей анальгетической силе он превосходит диклофенак, кеторолак и индометацин при лучшей индивидуальной переносимости препарата. Он в меньшей степени вызывает поражения ЖКТ, не влияет на функцию дыхания, получены сведения о его кардиопротективном и церебропротекторном действии в эксперименте. Отмечен также положительный эффект для профилактики рака мочевого пузыря, ободочной кишки, при вирусном гепатите С.
Схема назначения декскетопрофена должна индивидуально подбираться пациенту с учетом локализации оперативного вмешательства, выраженности болей, временного периода обезболивания и личности пациента.
Декскетопрофен имеет ряд существенных преимуществ: быстрый и мощный анальгетический эффект; короткий период полувыведения (1,5–2 часа); отсутствие кумуляции; отсутствие угнетающего влияния на кроветворение; низкая ульцерогенность; большая безопасность для пожилых и старых.
Мы полагаем, что при использовании декскетопрофена и других НПВП не в виде моноаналгезии, а в сочетании с препаратами седативного действия (диазепамом, антигистаминными препаратами, гипнотиками) будет обеспечен более стойкий, комфортный и длительный эффект.
Выводы
1. Класс НПВП в анестезиологии и реаниматологии может быть успешно применен в качестве средства преанестезии на начальном этапе подготовки к операции, в качестве анальгетического компонента при проведении общей и местной анестезии и для устранения боли в послеоперационном периоде.
2. Препараты группы НПВП назначаются в основном для устранения легкой и умеренной боли в комбинации с адьювантными средствами и в этом диапазоне боли составляют лучшую альтернативу наркотическим анальгетикам, которым свойственны потенциально опасные побочные явления и физическая зависимость.
3. Изучение совместного и раздельного действия НПВП и современных анестетиков на показатели иммунитета, наряду с потенцирующим анальгетическим действием в процессе анестезии представляется весьма перспективным научным направлением в современной анестезиологии и реаниматологии, поскольку направлены не только на управление болью, но и на процессы воспаления.



Литература
1. Бондаренко Н.Д. // Оценка эффективности и переносимости препарата кетолекс в лечении больных хирургического профиля. Доктор. 2002., № 5., С. 78–79.
2. Буров Н.Е. // Применение анальгетиков в анестезиологии и реаниматологии. РМЖ., 2005,т.13., №20., С.1340–45.
3. Бутров А.В., Дробышев М.В., Р.С. Бридж.// Применение препарата DOLAC в послеоперационном периоде. Вестник ИТ., 1994., №2., С. 53–54.
4. Власковская М., Сурчева С., Овчаров Р.// Значение эндогенных опиоидов и простагландинов в действии анальгина (метамизола) и верапамила. Фармакология и токсикология.1989., Т.№52., №3., С.25–29.
5. Гельфанд Б.Р..,Кириенко П.А.,Гриненко Т.Ф.,Борзенко А.Г.// Предупреждающая анальгезия кетоналом в хирургии вен нижних конечностей. Вестник ИТ. 2001., №3. С.69..
6. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. //НПВП – ассоциированная патология ЖКТ: реальное состояние дел в России. РМЖ., 2006, т.№14., №15., С.1073–78.
7. Китиашвили И.З., Буров.Н.Е., Фрейдлин И.С., Хрыкова. Динамика клеточного иммунитета и цитокинов под влиянием анестезии ксеноном и закисью азота с фентанилом. Анестезиология и реаниматология. 2006, №2, С.4–7.
8. Китиашвили И.З., Буров.Н.Е., Фрейдлин И.С., Хрыкова Е.В. Динамика иммуноглобулинов и цитокинов у хирургических больных под влиянием ксенона и закиси азота. Вестник интенсивной терапии. 2005, №4, с.47–52
9. Мазуров В.И., Лила А.М., Шостак М.С.// Болевой синдром в практике терапевта, основные принципы лечения. РМЖ. 2006, т.14., .№15. , .С. 1069–72
10. Осипова Н.А. //Превентивное лечение снимает остроту болевого синдрома.// 5–й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». 1998., № 34., С. 58.
11. Ненаркотические медикаментозные средства и методы послеоперационного обезболивания. Пособие для врачей М. МЗРФ. 1998. С.12–15.
12. Тринус Ф. П., Бухтиарова Т. А.// Фармакологический анализ участия моноаминергических систем в механизме анальгезирующего действия НПВП. Фармакология и токсикология. 1989., Т.24., С.89–92.
13. Хачатурова Э.А., Астахов В.А., Астахова И.А. и др.// Применение кетопрофена в послеоперационном периоде у больных, оперированных на толстой кишке. Вестник ИТ.2004, №4.,С.65–67


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak