При снижении всасывающей способности подвздошной кишки из–за воспалительных заболеваний кишки или при обширных резекциях кишки развивается нарушение всасывания желчных кислот и жиров [2]. У этих пациентов, в дополнение к нарушению всасывания витамина B12 и желчных кислот из–за снижения всасывающей поверхности кишки, анаэробная микрофлора толстой кишки вследствие отсутствия илеоцекального клапана может попадать в тонкую кишку [1,2].
Некоторые исследования показали, что у пациентов со временем (после оперативного вмешательства) происходит частичное улучшение всасывания жиров, азота, желчных кислот, витамина В12, кальция и углеводов (особенно глюкозы). Это становится возможным благодаря увеличению количества энтероцитов, участвующих во всасывании. Для стимуляции адаптационных процессов в оставшейся части кишки применялось множество способов, таких как воздействие на оставшийся отрезок кишки различными питательными веществами, стимуляция выделения желчи и сока поджелудочной железы, использование трофического действия гормонов, стимуляция кишки полиамидами, улучшение кровообращения в оставшейся части кишки [2–7]. Исследования показали, что для лечения «синдрома короткой кишки» эффективно лишь воздействие на кишку питательными веществами, поскольку только они эффективно стимулируют адаптационные процессы [2]. Поэтому у пациентов, находящихся на полном парентеральном питании, адаптация оставшейся части кишки невозможна, у них развивается гипоплазия кишечного эпителия [2,4,5].
В связи с этим в последнее время важная роль отводится энтеральному питанию в общем комплексе реабилитации больных с обширными резекциями. Цель консервативного лечения больных – восполнение дефицита веществ, возникшего в результате нарушения всасывания и метаболических расстройств. Но даже при условии восстановления непрерывности пищеварительного тракта остается проблема нутритивного обеспечения в связи с ускорением кишечного транзита и уменьшением всасывания.
На сегодняшний день одним из наиболее широко изучаемых вопросов является вопрос разработки оптимальной диеты для пациентов с обширными хирургическими вмешательствами [3–7]. Применение диеты с низким содержанием жиров, высоким содержанием углеводов и триглицеридов со средней длиной цепочки не приводит к значительному улучшению результатов лечения [2]. Таким пациентам для поддержания баланса питательных веществ необходимо употреблять пищу с энергоемкостью, превышающей основной энергетический обмен в 2–3 раза.
На начальных этапах использования ЭП рекомендовано назначение полуэлементных смесей (детям раннего возраста – «Альфаре», с 1–го года – «Пептамен Юниор», старше 3–х лет – «Пептамен» (Нестле, Швейцария)), которые получены методом гидролиза пищевых белков до олигопептидов и небольшого количества свободных аминокислот, что улучшает их пристеночное пищеварение и всасывание в кишке. Смеси содержат среднецепочечные триглицериды, всасывание которых не требует дополнительных ферментативных усилий, что обеспечивает функциональный относительный покой печени и поджелудочной железе. Указанные смеси с помощью перфузионного насоса или капельницы вводят через инфузионный канал зонда со скоростью 5–10 мл/ч. С начала внутрикишечных инфузий объем растворов, вводимых внутривенно, включая препараты парентерального питания, уменьшали на 50%, с постепенной отменой парентерального питания к 3–5–м послеоперационным суткам. Поэтапно переходят на увеличение объема ЭП к 5–7–му дню, прекращая полностью ПП. В последующем, после перевода в коечное отделение больные в течение 7–14 дней продолжают прием указанных смесей перорально в виде напитка объемом до 1000–1500 мл/сут. в сочетании с диетическим питанием.
В настоящее время преимущество перед стандартными лечебными диетами получили специализированные продукты питания, достоинства которых выражаются в полном сбалансированном соответствии с потребностями детей, наличием необходимых и важных витаминов и микроэлементов, наличием высококачественных белков жирных кислот, а отсутствие глютена и лактозы позволяет использовать продукты при нарушенной функции желудочно–кишечного тракта.
На базе отделения хирургической реанимации ДКГБ № 9 им. Г.Н. Сперанского была проведена оценка эффективности указанных смесей по сравнению со стандартными хирургическими рационами. С этой целью у пациентов, оперированных по поводу заболеваний ЖКТ, со 2–3–х послеоперационных суток, по мере восстановления всасывательной и переваривающей функций кишечника начиналось постепенное введение ЭП в объеме 50% от суточной физиологической потребности. С этого момента в зависимости от вида питания все дети групп были разделены на две подгруппы.
Первую подгруппу составили дети, получавшие энтеральное питание специализированными лечебными смесями.
Вторую подгруппу составили пациенты, получавшие только натуральные продукты – традиционный хирургический рацион. Примерный состав суточных рационов представлен в таблице 1.
Степень разведения смесей и продолжительность их применения зависели от общего состояния ребенка, функциональной активности желудочно–кишечного тракта, объема оперативного вмешательства, сроков послеоперационного периода.
В первые дни концентрация смесей не превышала 20%, обеспечивая энергоценность энтерального питания 800–1000 ккал. В дальнейшем при отсутствии противопоказаний концентрация и калорийность суточного рациона возрастали до стандартной (табл.1).
Продолжительность энтерального составляла в среднем 5 дней, после чего больные постепенно переводились на лечебную диету из натуральных продуктов.
У пациентов, получавших энтеральное питание с использованием специализированных смесей, к 5–м суткам после операции достоверно повышалась концентрация транстиретина и альбумина (р<0,001), что рассматривалось, как прогностически благоприятный знак (рис. 1).
Как видно из представленных рисунков, у пациентов, получавших традиционный хирургический рацион, отмечена прямо противоположная динамика: концентрация транстиретина и альбумина достоверно снижалась в 1,2 раза (р<0,001) (рис. 1).
У пациентов подгруппы, получавших стандартный хирургический рацион, происходило дальнейшее нежелательное развитие острофазного ответа, выражавшегося достоверным (р<0,001) нарастанием концентраций СРБ (рис. 2).
Назначение энтерального питания этим больным позволило приостановить дальнейшее прогрессирование гиперметаболической и катаболической реакций, о чем свидетельствует регрессия острофазных белков (СРБ, α1–антитрипсина, орозомукоида), а также повышение концентраций транстиретина и альбумина.
Дети, получавшие питание лечебными смесями, в среднем на 4 дня раньше переводились в хирургическое отделение.
Таким образом, использование энтерального питания с помощью специализированных смесей в ранние сроки после операции позволяет устранить нарушения нутритивного статуса, обеспечить бесшлаковую диету, появление в более поздние сроки после операции самостоятельного стула, что в конечном итоге приводит к благоприятному течению послеоперационного периода и улучшению состояния ребенка с хирургической патологией.
Литература
1. Барановский А.Ю., Шапиро И.Я.. Искусственное питание больных. //Санкт–Петербург, –2000 г. –154 с.
2. Боровик Т.Э. Энтеральное питание детей с хирургической патологией кишечника. // Педиатрия.–2000. –№3. –с.66–68.
3. Chwals W.J., Lally K.P., Woolley M.M. et all. Measured energy expenditure in critically ill infants and young children. // J.Surg.Res.–1988.–V.44. – Р. 467–472.
4. Colomb V., Goulet O., Ricour C. Home enteral and parenteral nutrition in children. //. J. Clin.Gastroent. –1998. –V.12. – Р. 897–894.
5. Mullen F.L., Dooden M., Frank P. Implications of malnutrition in surgical patients .// Arch. Surg.– 1995.–V.130, № 2.– p. 148–156.
6. Kudsk K. Early Enteral Nutrition in surgical patients. // Selected Abstracts From the 3rd Congress of the Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia (PENSA), October 29–31,1997, Bangkok, Thailand. Nutr. – 1999. – V.15. –P.V.
7. Lipman T.O. Grains or Veins: Is Enteral Nutrition Really Better Than Parenteral Nutrition? A look at the Evidence. // JPEN. – 1998. – V.22. – № 3. – P.167–182.
