Системная фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Современное состояние вопроса

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 04.09.2004 стр. 994
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Богачев В.Ю. Системная фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Современное состояние вопроса // РМЖ. 2004. №17. С. 994

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) является самым распространенным заболеванием сердечно–сосудистой системы, с которым все чаще сталкиваются врачи самых разных специальностей. Частота ее выявления среди жителей индустриально развитых стран в зависимости от используемых критериев колеблется от 25 до 60% и имеет неуклонную тенденцию к повышению. С точки зрения клинической медицины ХВН – синдром, проявляющийся нарушением венозного оттока из нижних конечностей. Его развитие обычно связано с варикозной болезнью или посттромбофлебитическим синдромом (последствия тромбоза глубоких вен). Значительно реже причиной ХВН становятся врожденные аномалии строения венозной системы. В последние годы отмечено появление новых нозологических форм, основным проявлением которых является ХВН. Это ортостатические (синдром длительных путешествий, синдром «ножек кресла», синдром хакера), гормоноиндуцированные (длительный прием гормональных контрацептивов, гормонозаместительная терапия) и конституциональные (идиопатические) флебопатии. В основе ХВН лежат индуцированные длительной венозной гипертензией многообразные патологические реакции на молекулярном и клеточном уровнях, сопровождающиеся нарушением функции венозного отдела микроциркуляторного русла нижних конечностей. С учетом патогенетического механизма первоочередной задачей при лечении ХВН является снижение до безопасного уровня внутривенозного давления. В короткие сроки улучшить и стабилизировать флебогемодинамику позволяет эластическая компрессия с помощью специальных бинтов или медицинского трикотажа. В то же время доказано, что применение некоторых фармакологических препаратов ускоряет и пролонгирует эффект компрессионной терапии, а в некоторых случаях (начальные формы заболевания) позволяет даже отказаться от нее. Базисными препаратами для системной терапии ХВН, независимо от ее генеза, являются флебопротекторы . Основным механизмом их действия является нормализация структуры и функции сосудов микроциркуляторного русла, и прежде всего его венозного и лимфатического отделов. При этом терапевтический эффект носит системный характер и затрагивает венозную систему как нижних конечностей, так и других анатомических областей. Благодаря этому ряд флебопротекторов широко применяют не только в ангиологии, но и других отраслях клинической медицины, таких как проктология (профилактика и лечение хронического геморроя) и гинекология (лечение дисфункциональных маточных кровотечений, предменструального синдрома и др.). Более того, капилляропротективный и противоотечный эффекты флебопротекторов могут быть успешно реализованы при лимфостазе, диабетической микроангиопатии и последствиях травм. Флебопротекторы – достаточно обширная группа разнообразных препаратов, получаемых в результате переработки как растительного сырья, так и путем химического синтеза. В мировой фармакопее используют более 100 их представителей. Наиболее эффективные из них зарегистрированы и разрешены к применению в Российской Федерации. В основе классификации флебопротекторов лежит химическая природа действующего вещества (табл. 1). Подавляющее большинство флебопротекторов, применяющихся в мировой практике, включают в свой состав различные флавоноиды. Открытие и исследование этой обширной группы растительных препаратов связано с именем венгерского химика и фармаколога, в последующем Нобелевского лауреата – Альберта Сент–Дьерди. Ренессанс флавоноидов наступил в начале 90–х годов прошлого века в связи с изучением так называемого «французского парадокса». Дело в том, что в результате масштабного международного эпидемиологического исследования было показано, что во французской популяции распространенность атеросклероза и смертность от сердечно–сосудистых заболеваний значительно ниже, чем в Канаде, Великобритании, Италии и США. Данный феномен связали с широко распространенным во Франции употреблением красного вина, содержащего большое количество разнообразных биофлавоноидов (вератол, кверцетин, рутин и др.). Было доказано, что эти вещества препятствуют развитию атеротромбоза и являются мощными протекторами эндотелия не только артерий, но и вен. Остановимся более подробно на тех флебопротекторах, чья эффективность подтверждена результатами различных клинических исследований. Антистакс ® . Оказывает капилляропротективное и противоотечное действие. Антистакс является классическим биофлавоноидом, экстрагируемым из листьев красного винограда. Экстракт красных листьев винограда содержит фармакологически активные флавоноиды, основными из которых являются кверцетин–глюкуронид и изокверцитин. На фоне приема препарата отмечается достоверное улучшение микроциркуляции и рост парциального напряжения кислорода в тканях. Препарат оказывает защитное действие на эпителий сосудов (стабилизируя мембраны) и увеличивает эластичность сосудов (нормализуя сосудистую проницаемость). Снижение проницаемости сосудистой стенки для плазмы, белков или воды из сосудов в окружающую ткань замедляет образование отеков и уменьшает уже существующие отеки. Препарат выпускается в виде капсул, содержащих 180 мг действующего вещества. Показанием к применению являются начальные формы ХВН, проявляющиеся синдромом «тяжелых ног», отеками, снижением толерантности к статическим нагрузкам. Кроме этого, клинические испытания демонстрируют хороший терапевтический эффект при профилактике ортостатических нарушений венозного оттока во время длительных авиаперелетов. Стандартная терапевтическая доза – 2 капсулы в сутки утром до еды. Препарат не рекомендуется принимать во время беременности и при кормлении грудью. Диосмин – экстракт из растений рода Rutaceae или продукт химического синтеза. Препарат снижает проницаемость сосудов микроциркуляторного русла. Эффективен при различных стадиях ХВН, в том числе с отечным синдромом и трофическими нарушениями кожи. Период полужизни составляет 8–12 часов. Суточная терапевтическая доза – 1000 мг. Препарат принимают после еды по 1 таблетке 2 раза в день или 2 таблетки однократно. Диосмин не проходит через гематоплацентарный барьер, поэтому его можно принимать после 1–го триместра беременности. Гинкор–Форт ® – комбинированный препарат, включающий троксерутин, экстракт Гинкго двудольного и хлорид гептаминола. В начальных стадиях ХВН назначают по 2 капсулы в течение 45 дней. При трофических нарушениях кожи – 2 капсулы 2 раза ежедневно первые 15 дней, в последующие 30 дней – по 1 капсуле 2 раза. Гинкор–форт можно применять после 1–го триместра беременности. Препарат нельзя использовать при гипертиреозе и одновременно с ингибиторами МАО из–за возможности развития гипертонического криза. Необходимо учитывать, что гептаминол вызывает положительный тест при допинг–контроле. Цикло 3 Форт ® (экстракт иглицы, экстракт мяты и аскорбиновая кислота) применяют при начальных проявлениях ХВН. Суточная доза составляет 3 капсулы, принимаемые после еды. Эндотелон ® (очищенный экстракт косточек белого винограда). Хорошо всасывается после приема per os. Период полужизни составляет 5–10 часов. Стимулирует синтез коллагена, снижает проницаемость и повышает тонус венул. Назначают по 1 таблетке 2 раза в день в течение 20 дней. Противопоказан во время беременности и в период лактации. Венорутон ® (0–?–гидрокси–этил–рутозид) – используют для лечения различных стадий ХВН. Плохо всасывается в желудочно–кишечном тракте. Период полужизни составляет 24 часа. У беременных препарат можно применять после 4 месяца. Троксевазин ® (полусинтетическое производное рутина) – «ветеран» среди флебопротекторов. Его сохраняющаяся популярность среди врачей и пациентов обусловлена не столько эффективностью препарата (объективные клинические исследования, посвященные применению троксевазина, никогда не проводились), сколько историческими причинами (первый флебопротектор, зарегистрированный еще в СССР) и низкой стоимостью препарата. Лечение троксевазином сопровождается частыми осложнениями со стороны желудочно–кишечного тракта (более 25% больных при приеме в течение 2 и более месяцев) и аллергическими реакциями. Не умаляя роль, которую сыграл троксевазин в прошлом веке, следует отметить, что в настоящее время он морально устарел и в современной флебологической практике использоваться не должен. Троксерутин ® (3–гидрокси–этил–рутин). Низкая биодоступность делает его достаточно слабым флеборотектором в сравнении с другими препаратами. Суточная дозировка – 1500–3000 мг в сутки. На фоне приема отмечаются частые гастроирритивные и аллергические реакции.

Синтетические глюкофуранозиды . Обладают антиаллергической и противовоспалительной активностью, являясь антагонистом брадикинина, гистамина и серотонина. Целесообразно использовать при ХВН с явлениями венозной экземы, в стадии трофических расстройств. Терапевтическая доза составляет 800 мг в сутки. Курс лечения 4–5 недель. Слабой стороной этих препаратов являются частые аллергические реакции и осложнения со стороны желудочно–кишечного тракта (гастриты, энтероколиты, запоры и др.).

Производные эсцина – получают путем переработки семян конского каштана. Эсцин плохо всасывается в желудочно–кишечном тракте. Его биодоступность не превышает 12,5%. Максимальная концентрация в крови определяется через 16 часов после приема. Это одни из наиболее слабых флебопротекторов, эффективные лишь при начальных проявлениях ХВН. Инициальная суточная доза составляет 100–120 мг per os, поддерживающая – 60–80 мг. Если препарат применяют в жидкой форме, то его лучше накапать (20–25 капель) на кусочек сахара или хлеба и держать во рту до полного всасывания. Прием препаратов этой группы нельзя прекращать внезапно из–за опасности синдрома «рикошета». Анавенол ® (комбинация дигидроэргокристина, эскулина и рутинозида) используют при начальных проявлениях ХВН. Назначают по 2 драже 3 раза в день в течение недели, а затем переходят на прием 1 драже 3 раза в день или по 20–25 капель 4 раза в день. Противопоказан при беременности и в период лактации. Мадекасол ® (экстракт Centella asiatica)– стимулирует биосинтез коллагена, повышает пластичность сосудистой стенки. Назначают 6 таблеток в сутки в течение недели с последующим переходом на 3 таблетки ежедневно. Большой интерес представляют синтетическиефлебопротекторы. Это связано с тем, что в отличие от растительных экстрактов в этой группе наиболее успешно решена проблема биодоступности – все эти препараты хорошо всасываются в желудочно–кишечном тракте, что позволяет значительно сократить их суточную терапевтическую дозу. В то же время все они проходят через гематоплацентарный барьер и оказывают разной степени выраженности гепатотоксическое и нефротоксическое действие. Добезилат кальция – синтетический препарат, нормализующий сосудистую проницаемость и увеличивающий резистентность капилляров. Максимальная концентрация в плазме крови наступает через 6 часов, в то же время период полужизни очень короток – 1 час. Применяют при ХВН с отечным и экссудативным синдромами. Препарат демонстрирует выраженный дозозависимый эффект. Рекомендуемая суточная доза – 1000 мг на 2 приема, как правило, малоэффективна. Вот почему в клинической практике суточную дозу препарата повышают до 1500 мг и более. Бензарон . Период полужизни составляет 10 часов. Наряду с флебопротективным действием, активирует эндогенный фибринолиз и уменьшает агрегацию тромбоцитов. Инициальная суточная доза составляет 400–600 мг (делят на 2–3 приема). По достижении терапевтического эффекта суточную дозу снижают до 200–300 мг. При длительном применении возможно развитие фотосенсибилизации. Кроме этого, описано несколько случаев тяжелого гепатита. Нафтазон . Синтетический препарат, быстро всасывающийся в желудочно–кишечном тракте. Период полужизни составляет 1,5 часа. Оказывает веноконстрикторное действие и снижает уровень ?–глюкоронидазы (фермента, повреждающего эндотелиоциты). Препарат назначают в суточной дозе от 15 до 30 мг, разделенной на 3 приема. Для потенцирования терапевтического эффекта флебопротекторов наряду с ними при тяжелых формах ХВН используют ряд других фармакологических препаратов.

Тромбоцитарные дезагреганты (ингибиторы повышенной активности тромбоцитов) – позволяют улучшить реологические свойства крови, активизировать микроциркуляцию и снизить выраженность эндотелиальной дисфункции. Реализация этих механизмов особенно важна при лечении ХВН в стадии трофических расстройств. К препаратам этой группы прежде всего следует отнести ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин и его более совершенную форму – клопидогрел. Во флебологической практике обычно используют ацетилсалициловую кислоту в однократной суточной дозе 100 мг. Предпочтение при этом следует отдавать ее гастропротективным формам.

Алкалоиды спорыньи (дигидроэрготамин и дигидроэргокристин) – за счет избирательного воздействия на ?–симпатические рецепторы вызывают спазм мышечных венозных синусов и периферических венул. При этом достоверное увеличение тонуса стенки отмечается как для здоровых, так и варикозных вен.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) представляют собой класс фармакологических препаратов, терапевтическая активность которых связана с предотвращением развития или снижением интенсивности воспаления, а также с разной степенью выраженности обезболивающегоэффекта. Кроме этого, НПВП снижают адгезию тромбоцитов и лейкоцитов – клеток крови, активно участвующих в патогенезе ХВН. Указанные свойства открывают для НПВП широкие возможности в терапии ХВН, осложненной острым индуративным целлюлитом, трофическими язвами и тромбофлебитом.

Периферические вазодилататоры – препараты, стимулирующие микроциркуляцию за счет расширения резистивных микрососудов и повышения тонуса венул. Кроме этого, они улучшают функциональное состояние эндотелиоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Наиболее известным представителем этой группы является пентоксифиллин. Эффективная суточная доза пентоксифиллина составляет 1200 мг.

Препараты метаболического действия крайне важны для терапии всех форм ХВН. Это объясняется тем, что для нормальной работы ферментных систем, участвующих в восстановлении венозной стенки и мягких тканей при нарушении трофики кожи, необходимы различные витамины (?–токоферол, А, В1, В6, В12, аскорбиновая и фолиевая кислота и др.), а также микроэлементы (медь, цинк, магний и др.). Эффективное метаболическое действие оказывают и депротеинизированные очищенные гемодериваты. Они стимулируют и улучшают различные энергозависимые процессы, что имеет принципиальное значение при лечении венозных трофических язв. Их следует применять per os или парентерально, так как формы для местного применения (мазь, гель) у больных с ХВН часто вызывают аллергический дерматит и экзему.

Системные энзимы при ХВН используют для активации фибринолиза и улучшения абсорбции высокомолекулярных белков из паравазальных тканей. Результатом являются противоотечный и противовоспалительный эффекты. В стандартных терапевтических дозировках принимают за 45–60 минут до еды и обильно запивают водой. Антикоагулянты при лечении ХВН обычно не используют. В то же время известны гепариноподобные препараты (гепариноиды). Примером является сулодексид , получаемый из слизистой оболочки тонкого кишечника свиньи. Действующее вещество – смесь гликозаминогликанов, включающая среднемолекулярную гепариновую фракцию и дерматан сульфат. Сулодексид снижает вязкость, подавляет адгезию и агрегацию тромбоцитов, а также активирует фибринолиз. Препарат успешно применяют при лечении ХВН посттромбофлебитического генеза. При фармакотерапии ХВН можно использовать режим комбинированной и монотерапии. Монотерапию – прием только флебопротектора применяют в начальных стадиях ХВН, проявляющихся синдромом «тяжелых ног», снижением толерантности к статическим нагрузкам и преходящим отеком голени. Как правило, в таких ситуациях хороший терапевтический эффект оказывают: Антистакс, венорутон, диосмин. Выбор конкретного средства носит эмпирический характер и зависит от предпочтения врача и его предшествующего опыта. Полное исчезновение или значительное уменьшение проявлений ХВН чаще всего наступает в течение 2–4 недель регулярного приема. В противном случае целесообразно увеличить дозировку или сменить препарат. В частности, отчетливый дозозависимый эффект в отношении отечного синдрома описан для Антистакса, когда для ускорения редукции отека обычную суточную дозу препарата (360 мг/2 капсулы) увеличивают в 2 раза. Частота побочных реакций при этом не возрастает. Для замены следует выбирать препарат из другой фармакологической группы. То есть венорутон целесообразно заменить на Антистакс или доксиум. Смена флебопротекторов в пределах одной и той же фармакологической группы, как правило, неэффективна. Комбинированный режим терапии – одновременный прием флебопротективного и потенцирующего его эффект препарата или препаратов – применяют при ХВН, рефрактерной к монотерапии, а также в случае развития осложнений (венозная экзема, дерматит, индуративный целлюлит, трофические нарушения кожи и язвы). Например, при выраженном и стойком отечном синдроме в дополнение к флебопротекторам целесообразно назначить диуретики и/или системные энзимы. Диуретики (обычно калийсберегающие) используют в стандартной терапевтической дозировке 1–2 раза в неделю. Такой режим терапии не приводит к увеличению гемоконцентрации и повышению свертывающего потенциала крови. Если отечный синдром сохраняется, то к флебопротекторам и диуретикам могут быть добавлены системныеэнзимы. После ликвидации отека диуретики и системные энзимы отменяют, а поддерживающее лечение проводят в режиме монотерапии. При ХВН с регулярными судорогами в икроножных мышцах, нарушающими сон, значительно снижающими качество жизни и вызывающими синдром хронической усталости, наряду с флебопротекторами назначают поливитамины, транквилизаторы и блокаторы кальциевых каналов. При ХВН с уплотнением и асептическим воспалением мягких тканей голени (острый индуративный целлюлит) следует проводить комбинированную терапию. В таких ситуациях наряду с флебопротекторами назначают тромбоцитарные дезагреганты и НПВП. НПВП используют в виде инъекций или ректальных свечей сроком на 5–10 суток. Как правило, этого достаточно для купирования острой воспалительной реакции мягких тканей. Прием же комбинации флебопротектор и ацетилсалициловая кислота продолжают в течение 2–3 месяцев и более. При явлениях венозной экземы и аллергического дерматита флебопротективную терапию дополняют приемом антигистаминных препаратов, вплоть до полного стихания кожных явлений. При лечении тяжелых форм ХВН, связанных с хронической посттромбофлебитической окклюзией нижней полой и подвздошных вен хороший терапевтический эффект оказывает комбинация флебопротекторов с препаратами алкалоидов спорыньи. Фармакотерапия ХВН, в особенности ее осложненных форм, не исчерпывается препаратами и схемами, приведенными выше. В ряде клинических случаев возникает необходимость использования антибиотиков, различных антикоагулянтов, препаратов простагландина Е1, анаболических стероидов, разнообразных местных лекарственных форм и раневых покрытий. Локальная терапия при ХВН имеет вспомогательное значение и направлена на быстрое купирование симптомов заболевания. В то же время необходимо учитывать тот факт, что кожа нижних конечностей на фоне хронического нарушения венозного оттока является сенсибилизированной, поэтому длительное применение местных лекарственных средств не рекомендуется.

Для длительной терапии ХВН средствами выбора являются препараты системного действия (Антистакс и др.) . В рамках данной статьи осветить все вопросы, касающиеся консервативного лечения ХВН и ее осложнений, не представляется возможным. Вместе с тем приведенная информация о лекарственных препаратах, дозах и схемах их применения отражает наиболее существенные достижения современной флебологии и позволяет успешно решать большинство задач, стоящих перед врачами разных специальностей, сталкивающихся с проблемой хронической венозной недостаточности нижних конечностей.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak