Возможности малоинвазивных хирургических методов лечения при 4-й стадии геморроя

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 16.12.2015 стр. 1553-1556
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Титов А.Ю., Абрицова М.В. Возможности малоинвазивных хирургических методов лечения при 4-й стадии геморроя // РМЖ. 2015. №26. С. 1553-1556

В статье освещены возможности малоинвазивных хирургических методов лечения при 4-й стадии геморроя

Для цитирования. Титов А.Ю., Абрицова М.В. Возможности малоинвазивных хирургических методов лечения при 4-й стадии геморроя // РМЖ. 2015. № 26. С. 1553–1556.

     Малоподвижный образ жизни, неправильное питание, отсутствие адекватной физической нагрузки приводят к росту заболеваемости геморроем, которым в настоящее время все чаще страдают люди молодого, трудоспособного возраста. Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека. Однако истинная распространенность заболевания среди населения земного шара неизвестна и отличается в разных странах [14]. Так, в России она составляет 130–145 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес геморроя в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41% [1]. В Европе удельный вес геморроидальной болезни составляет от 39 до 64% [8, 17]. В США геморрой диагностируется более чем у 1 млн населения в год [12]. 
     Несмотря на высокую распространенность геморроидальной болезни, ни один из хирургических методов лечения в современных условиях не может считаться «золотым стандартом» [16, 23], т. к. каждый из них обладает своими преимуществами и недостатками. 
     Все хирургические методы лечения геморроя можно разделить на 2 группы: инвазивные и малоинвазивные. К инвазивным методам лечения относят геморроидэктомию (ГЭ) (открытая ГЭ по Миллигану – Моргану, закрытая ГЭ по Фергюсону, подслизистая ГЭ – операция Паркса), а также степлерную геморроидопексию (операция Лонго). Из малоинвазивных методов лечения геморроя в настоящее время хорошо зарекомендовали себя склерозирование внутренних геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами и дезартеризация геморроидальных узлов с/без мукопексии.
     По мнению ведущих мировых организаций [5, 7, 24], наиболее оптимальным хирургическим методом лечения геморроя 4-й стадии является ГЭ, которая характеризуется высокой эффективностью в отдаленном послеоперационном периоде и незначительным процентом рецидивов (рис. 1). Однако ГЭ – достаточно травматичная операция и тяжело переносится пациентами. В послеоперационном периоде отмечается выраженный болевой синдром, который связан с массивным повреждением анодермы, продолжительность госпитализации и период нетрудоспособности достаточно длительны. Кроме того, ГЭ может сопровождаться такими серьезными осложнениями, как стриктура анального канала, недостаточность анального сфинктера и формирование длительно незаживающих ран [11, 13, 18, 20, 28]. 

1553-1.gif

     В попытке предотвратить или свести к минимуму недостатки ГЭ в настоящее время разрабатываются и широко внедряются в практическую деятельность малоинвазивные методы лечения геморроя, что позволяет значительно снизить уровень боли в послеоперационном периоде, сократить продолжительность госпитализации и период нетрудоспособности [9, 21, 30, 34]. 
     Лигирование латексными кольцами внутренних геморроидальных узлов. Первая работа, посвященная эффективному использованию лигирования латексными кольцами геморроидальных узлов, была опубликована J. Barron в 1963 г. [10]. Однако эффективность данного метода лечения при 4-й стадии составляет не более 26%, а рецидив выпадения внутренних геморроидальных узлов после лигирования возникает не менее чем в 40% случаев [15, 25, 31].
     Склерозирование внутренних геморроидальных узлов. Первая попытка инъекционного метода лечения геморроя была выполнена J. Morgan в 1869 г. [12]. Эффективность склерозирования при 4-й стадии геморроя составляет не более 45% [1], а рецидив после данного метода лечения – не менее 30% [17, 25, 32]. Однако склерозирование внутренних геморроидальных узлов эффективно в качестве «первого этапа» лечения у соматически отягощенных пациентов, на фоне постоянного приема антикоагулянтов, продолжающегося геморроидального кровотечения и постгеморрагической анемии [4].
     Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов. Первая работа, посвященная выполнению дезартеризации внутренних геморроидальных узлов, была опубликована K. Morinaga и K. Hasuda в 1995 г. [19]. Эффективность данного метода при 4-й стадии геморроя составляет 40,7–66,0%, а рецидив выпадения внутренних геморроидальных узлов достигает 60% [8, 17, 22]. С целью снижения процента рецидива пролапса внутренних узлов дезартеризация была дополнена мукопексией.
     Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией.  Первые попытки выполнения мукопексии путем пликации внутреннего геморроидального узла отдельными узловыми швами были произведены A.E. Farag в 1978 г. Однако методика не получила широкого распространения из-за высокого процента осложнений в послеоперационном периоде [2]. Современная усовершенствованная техника мукопексии была предложена M. Scheyer в 2006 г. [26]. Эффективность допплероконтролируемой дезартеризации внутренних геморроидальных узлов с мукопексией (ДДМ) при 4-й стадии заболевания составляет 71,4–94,5%, однако рецидив выпадения внутренних геморроидальных узлов в отдаленном послеоперационном периоде достигает 28,6% [23, 27, 29, 33].
     Но несмотря на это, по мнению некоторых авторов, ДДМ может рассматриваться как надежная альтернатива традиционной ГЭ [22] и сопоставима с ней по эффективности в отдаленном послеоперационном периоде [3].
Материалы и методы
     Для изучения возможности малоинвазивных методов лечения геморроя 4-й стадии на базе ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России с ноября 2013 г. проводится проспективное рандомизированное сравнительное одноцентровое исследование хирургического лечения геморроя путем ДДМ и ГЭ гармоническим скальпелем у пациентов с 3-4-й стадией геморроя. При установке диагноза использовалась модифицированная классификация хронического внутреннего геморроя, которая основывается на дифференцированном подходе к 4-й стадии заболевания [6]. В данной классификации предложено выделять 4А и 4В стадии. При 4А стадии между наружным и выпавшим внутренним компонентом определяется граница, которая представлена зубчатой линией (рис. 2). При 4В стадии  граница между наружным и выпавшим внутренним компонентом визуально отсутствует (рис. 3).

1553-2.gif1553-3.gif
 
     Классификация геморроя с учетом вышеописанной модификации имеет следующий вид (табл. 1).

1553-5.gif

     В исследование включено 240 пациентов с геморроем 3 и 4А стадий. У 156/240 (65%) больных установлен диагноз геморроя 3 стадии, у 84/240 (35%) – 4А стадии.  Все пациенты с 4А стадией геморроя, включенные в исследование, разделены на 2 группы.  Пациентам 1-й группы (n=41) выполнена ДДМ (рис. 4), 2-й группы (n=43) — ГЭ гармоническим скальпелем. 
     ДДМ выполнялась с использованием комплекса «Ангиодин-Прокто», который состоит из проктоскопа (рис. 5) и портативного электронного блока. Проктоскоп является совместной отечественной разработкой ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России и ЗАО «БИОСС». В проктоскоп вмонтировано окно, с помощью которого возможно выполнять мукопексию без извлечения последнего из анального канала. УЗ-датчик, расположенный под углом 45° на поверхности проктоскопа, позволяет определять локализацию дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии и глубину их залегания ниже места шовного лигирования. Эта конструктивная особенность проктоскопа позволяет при извлечении выдвижного окна полностью визуализировать геморроидальный узел и контролировать УЗ-датчиком качество прошивания геморроидальной артерии.

1553-4.gif1553-6.gif

Результаты
     Длительность операции в группе ДДМ составила 17,9±6,1 мин по сравнению с ГЭ 34,5±10,1 мин (р<0,01). Уровень боли (VAS) в послеоперационном периоде был ниже в 1-й группе и составил в среднем 2,5 балла по сравнению с 4,8 балла во 2-й группе (р<0,01). Наркотические анальгетики реже использовались в группе ДДМ (в среднем 1,3 дозы) по сравнению с группой ГЭ (в среднем 6,1 дозы) (р<0,01). Послеоперационный койко-день в 1-й группе составил 4,6±1,3 дня, во 2-й группе — 7,3±1,4 (р<0,01). Период нетрудоспособности в группе ДДМ составил 14,4±5,2 дня по сравнению с 30,3±5,4 дня  в группе ГЭ (р<0,01). 
     Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде в сроки до 45 дней возникли у 4/41 (9,8%) пациентов в группе ДДМ и у 5/43 (11,6%) больных в  группе ГЭ (p=0,71).
Рецидив выпадения внутренних геморроидальных узлов возник в 1-й группе у 1 больного (2,4%) на 27-й день после операции (табл. 2).
     Через 12 мес. после операции анализ результатов лечения проведен у 11/41 (26,8%) пациентов в группе ДДМ и у 9/43 (20,9%) пациентов в группе ГЭ. Рецидив кровотечения возник у 1/11 (9,1%) пациента в 1-й группе и у 2/9 (22,2%) пациентов во 2-й группе.
Заключение
     Индивидуальный подход к пациентам с 4-й стадией геморроя позволяет эффективно использовать малоинвазивные хирургические методы лечения. ДДМ является надежной альтернативой ГЭ и позволяет статистически достоверно уменьшить уровень боли в послеоперационном периоде и сократить период нетрудоспособности пациентов. ДДМ сопоставима по эффективности с традиционной ГЭ в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с 4А стадией заболевания.
Литература
1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. Изд. 2-е доп. М.: Литтерра, 2010. С. 188.
2. Загрядский Е.А. Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни. М., 2014. С. 232.
3. Титов А.Ю., Абрицова М.В. Допплероконтролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией и геморроидэктомия (сравнительное рандомизированное проспективное исследование) // Колопроктология. 2015. № 1 (51). С. 47–48.
4. Фролов С.А., Благодарный Л.А., Костарев И.В. Склеротерапия детергентами – метод выбора лечения больных кровоточащим геморроем, осложненной анемией // Колопроктология. 2011. № 2 (36). С. 23–28.
5. Шелыгин Ю.А. Клинические рекомендации. Колопроктология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 526.
6. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Абрицова М.В. Модифицированная классификация геморроя // Колопроктология.2015. № 2 (52). С. 4–7.
7. Altomare D.F., Roveran A., Pecorella G., Gaj F., Stortini E. The treatment of hemorrhoids: guidelines of the Italian Society of Colo-Rectal Surgery // Tech Coloproctol. 2006. Vol. 10. P. 181–186.
8. Altomare D.F., Giuratrabocchetta S. Conservative and surgical treatment of haemorrhoids // Na. Rev GastroenterolHepatol. 2013. Vol. 10. P. 513–521.
9. Awad A.E. A prospective randomised comparative study of endoscopic band ligation versus injection sclerotherapy of bleeding internal haemorrhoids in patients with liver cirrhosis // Arab J Gastroenterol. 2012. Vol. 13. P. 77–81.
10. Barron J. Office Ligation of Internal Hemorrhoids // American Journal of Surgery. 1963. Vol. 105. P. 563–570.
11. Chen J.S., You J.F. Current status of surgical treatment for hemorrhoids– systematic review and meta-analysis // Chang Gung Med J. 2010. Vol. 33. P. 488–500.
12. Corman M.L. Colon and rectal surgery. 5-th ed. Philadelfia: Lippincott. 2004. P. 1741.
13. Ferguson J.A., Heaton J.R. Closed hemorrhoidectomy // Dis Colon Rectum. 1959. Vol. 2. P. 176–179.
14. Gazet J.C., Redding W., Rickett J. W. The prevalence of haemorrhoids. A preliminary survey //Proc R Soc Med. 1970. Vol. 63. P. 78–80.
15. Jacobs D. Hemorrhoids // N Engl J M. 2014. Vol. 371. P. 944–951.
16. Kaidar-Person O., Person B., Wexner S.D. Hemorrhoidaldisease: a comprehensive review // J Am Coll Surg. 2007. Vol. 204. P. 102–117.
17. Lohsiriwat V. Approach to Hemorrhoids // CurrGastroenterol Rep. 2013. Vol. 15. P. 332.
18. Milligan E.T., Morgan C.N., Jones L.E., Officer R. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids // Lancet. 1937. Vol. 2. P. 1119–1124.
19. Morinaga K., Hasuda K., Ikeda T. A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter // Am J Gastroenterol. 1995. Vol. 90 (4). P. 610–613.
20. Ommer A., Hinrichs J., Mollenberg H., Marla B., Walz M.K. Long-term results after stapled hemorrhoidopexy: a prospective study with a 6 year follow-up // DisColon Rectum. 2011. Vol. 54. P. 601–618.
21. Pucher P.H., Sodergren M.H., Lord A.C., Darzi A., Ziprin P. Clinical outcome following Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation: a systematic review // Colorectal Disease. 2013. Vol. 15. P. 284–294.
22. Ratto C. THD Doppler procedure for hemorrhoids: the surgical technique // Tech Coloproctol. 2014. Vol. 18. P. 291–298.
23. Ratto C., Parades V. Doppler-guided ligation of hemorrhoidalarteries with mucopexy: A technique forthe future // J Visceral Surgery. 2014.
24. Rivadeneira D.E., Steele S.R., Ternent C., Chalasani S. Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revised 2010). The Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons // Dis Colon Rectum. 2011. Vol. 54 (9). P. 1059-1064.
25. Sanchez С., Chinn B.T. Hemorrhoids // Clin Colon Recta. Surg. 2011. Vol. 24. P. 5–13.
26. Scheyer M., Antonietti E., Rollinger G., Mall H., Arnold S. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation // Am J Sur. 2006. Vol. 191. P. 89–93.
27. Scheyer M., Antonietti E., Rollinger G. Hemorrhoidal artery ligation (HAL) and rectoanal repair (RAR): retrospective analysis of 408 patients in a single center // Tech Coloproctol. 2014.
28. Shao W.J., Li G.C., Zhang Z.H. Systematic review and meta analysis of randomized controlled trials comparing stapled haemorrhoidopexy with conventional Haemorrhoidectomy // Br J Surg. 2008. Vol. 95. P. 147–160.
29. Shelygin Y.A., Titov A.Y., Veselov V.V., Kanametov M.H. Results of ligature of distal branches of the upper rectal artery in chronic hemorrhoid with the assistance of Doppler ultrasonography // Khirurgiia (Mosk). 2003. Vol. 1. P. 39–44.
30. Titov A.Y., Abritsova M.V. Comparing Doppler Guided Haemorrhoidal Artery Ligation with Mucopexy and Haemorrhoidectomy by UltraCision. Prospectiverandomizedstudy // Colorectal Disease. 2014. Vol. 16 (3). P. 94.
31. Wrobleski D.E., Corman M.L., Veidenheimer M.C., Coller J.A. Long-term evaluation of Rubber Ring Ligation in hemorrhoidal disease // Dis Colon Rectum. 1980.
32. Yuksel B.C., Armagan H., Berkem H. Conservative management of hemorrhoids: a comparison of venotonic flavonoid micronized purified flavonoid fraction (MPFF) and Sclerotherapy // Surg. Today. 2008. Vol. 38. P. 123–129.
33. Zagryadskiy E.A., Gorelv S.I. Transanal Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation/recto anal repair (HAL-RAR) for treatment of Grade 3-4 hemorrhoids: a new mini-invasive technology // Pelviperineology. 2008. Vol. 27. P. 151–155.
34. Zampieri N., Castellani R., Andreoli R., Geccherle A. Long-term results and quality of life in patients treated with hemorrhoidectomy using two different techniques: Ligasure versus transanalhemorrhoidaldearterialization //Am J Sur. 2012. Vol. 204. P. 684–688.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak