string(5) "22631"

Попытки использования оперативных методов лечения ожирения возникли в связи с возрастающим социальным значением проблемы ожирения и малой эффективностью консервативных методов [3]. Начало хирургического лечения избыточного веса относится к 1950–м гг., когда V. Henriksson из Швеции выполнил резекцию значительной части тонкой кишки у больного с ожирением. В течение последующих 50 лет было предложено более 50 видов различных хирургических операций для лечения ожирения. В настоящее время в России выполняется от 1000 до 1100 бариатрических операций в год.
По данным Национального института здравоохранения США (National Institutes of Health (NIH)), хирургические методы лечения ожирения применяются у лиц, индекс массы тела (ИМТ) которых выше 40. Однако при наличии коморбидных состояний (артериальная гипертония, сахарный диабет, заболевания суставов, позвоночника, вен нижних конечностей, дыхательная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и т.д.) хирургические методы лечения могут быть предложены при ИМТ выше 35 [9,23,24].
Целью хирургических методов лечения ожирения является как улучшение качества жизни пациентов, так и воздействие на прогрессирование связанных с ожирением заболеваний. В настоящее время бариатрическая хирургия – наиболее эффективный метод лечения морбидного ожирения. Однако несмотря на хорошие результаты, все бариатрические операции сопряжены с нарушением физиологически сбалансированного и целостного процесса пищеварения, в связи с чем возможно развитие целого ряда осложнений как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Понимание механизмов развития и своевременное распознавание осложнений после бариатрических операций позволят оптимизировать ведение данной категории пациентов, улучшить их качество жизни. Ведение больного до операции и пожизненное ведение после нее следует осуществлять при тесном взаимодействии с различными специалистами, в частности с врачами–терапевтами.
Существует множество методик бариатрических операций, среди которых условно можно выделить три группы:
• шунтирующие;
• рестриктивные;
• комбинированные.
Шунтирующие операции
(операции, вызывающие снижение всасывания
питательных веществ)
В основе этих операций лежит сокращение площади всасывания питательных веществ за счет уменьшения длины тонкой кишки.
Операции тоще–подвздошного шунтирования (ТПШ) с его модификациями, вызывающие мальабсорбцию, приводят к уменьшению длины и площади внутренней поверхности тонкой кишки. Это вызывает ухудшение переваривания пищи и всасывания питательных веществ, что способствует уменьшению массы тела. Несмотря на хорошие результаты операции, при таком виде хирургического вмешательства наблюдается наибольшее количество осложнений [10,11], основными из которых являются нижеуказанные.
• Побочные эффекты, вызванные недостаточным поступлением минералов и витаминов [10]:
– снижение уровня натрия, калия, магния, бикарбонатов, хлоридов крови – развитие метаболического ацидоза;
– снижение уровня кальция, дефицит витамина D и, как следствие, развитие остеопороза;
– развитие вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) и фосфатурии;
– возможно развитие оксалатурии (в норме оксалаты, поступающие с пищей, связываются в просвете кишечника с кальцием и выводятся в нерастворимом виде с фекалиями);
– фосфатурия и оксалатурия ведут к развитию мочекаменной болезни;
– дефицит витаминов группы В (сухость кожи, выпадение волос);
– недостаточность железа, фолиевой кислоты и витамина В12 (в связи с удалением двенадцатиперстной и тощей кишки) с развитием анемии.
• Побочные эффекты, вызванные недостаточным поступлением белков [11]. Клиническая картина белковой недостаточности характеризуется появлением трофических изменений тканей, снижением тургора, сухостью, шелушением кожи, ломкостью ногтей, истончением и выпадением волос, общей слабостью, снижением работоспособности. Одним из проявлений белковой недостаточности является гипопротеинемия с гипоальбуминемией. При выраженной гипопротеинемии возникают гипопротеинемические отеки (прежде всего на стопах и голенях).
• Осложнения со стороны шунтированной кишки [11,17]:
– заворот или механическая непроходимость сегмента тонкой кишки вследствие нарушения архитектоники оставшейся части кишечника и его брыжейки;
– стенозы межкишечных анастомозов;
– диарея до 4–6 раз/сут., стеаторея, вздутие живота. Обширная резекция тонкой кишки вызывает нарушение всасывания углеводов и повышение осмолярности химуса. Из–за нарушения всасывания жиров и желчных кислот развивается стеаторея. Кроме того, попадание свободных желчных кислот в толстую кишку тормозит абсорбцию ионов натрия и стимулирует секрецию хлоридов, что также усиливает диарею;
– энтерит. Его развитию способствуют микробное обсеменение, нарушение микроциркуляции в стенке тонкой кишки, раздражение стенки толстой кишки желчными кислотами.
• Внекишечные осложнения [10]:
– полиартралгии;
– реактивные артриты;
– миалгии;
– аллергические дерматозы.
Указанные осложнения возникают вследствие активного размножения бактерий в области кишечных анастомозов. Циркуляция в крови накопленных в тканях бактериальных антигенов ведет к активации гуморальных иммунных реакций и формированию перекрестной иммунологической реактивности с развитием вышеперечисленных заболеваний. Аналогичные внекишечные проявления выявляются и у лиц с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, что обусловлено сходным патогенезом и может ставить вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов данной категории пациентов.
С 1960 по 1970 г. в мире было выполнено около 100 тыс. операций ТПШ [10]. Из–за большого количества осложнений выполнение данных операций практически полностью прекратилось к началу 1980–х гг. В настоящее время используют лишь некоторые модификации данной операции с формированием различной длины подвздошной кишки, которая определяется в зависимости от массы тела, пола, возраста, скорости пассажа бария по кишечнику.
Рестриктивные операции
(операции, уменьшающие объем желудка)
1970–1980–е гг. – период проведения рестриктивных операций. В результате их проведения уменьшается объем желудка или суживается его просвет, что способствует уменьшению объема потребляемой пищи. Основными рестриктивными операциями, выполняемыми в настоящее время, являются установка внутрижелудочного баллона, бандажирование желудка, продольная резекция желудка.
Установка внутрижелудочного баллона применяется в качестве временной меры для снижения веса. Это скорее не операция, а медицинская процедура, используемая у пациентов с ИМТ от 35 до 38 [3]. Баллон устанавливается под гастроскопическим контролем сроком на 6 мес. и представляет собой гладкий шар, сделанный из высококачественной силиконовой резины. Он имеет рентгеноконтрастный клапан, через который заполняется физиологическим раствором. Жидкость вводится однократно, в момент установки; как правило, стандартный объем – 500–700 мл.
После установки внутрижелудочного баллона возможны следующие осложнения [4,6]:
• тошнота и рвота (30–40%). Как правило, возникают в первые сутки после процедуры. Неприятные ощущения в желудке могут оставаться еще 3–4 дня, затем организм адаптируется к инородному телу, и человек перестает что–либо ощущать. Однако если человек съест сразу много пищи или употребит жидкость вместе с пищей, могут появиться вновь;
• развитие эрозий и изъязвлений желудка (1%). Для профилактики этого осложнения все время, пока баллон находится в желудке пациента, рекомендуется принимать омепразол 20 мг/сут.;
• самостоятельное сдутие баллона (2%). В этом случае баллон обычно выходит с каловыми массами. Однако известны случаи развития обструктивной кишечной непроходимости.
Бандажирование желудка используется у пациентов с ИМТ от 35 до 45, а в последние годы и у лиц, ИМТ которых меньше 35. Цель операции заключается в резком уменьшении объема съедаемой пищи и, соответственно, в снижении количества потребляемых калорий. Эта цель достигается путем наложения специального кольца (бандажа) на верхнюю часть желудка, сразу под пищеводом. Наложенное кольцо придает желудку форму песочных часов. Между маленькой и большой частью желудка создается сужение диаметром около 1 см. Верхняя часть желудка, над кольцом, имеет объем всего 15–20 мл (т.е. объем пищи, которая может его целиком заполнить, – это всего лишь столовая ложка). Съеденная пища сразу заполняет малый желудочек и очень быстро вызывает чувство насыщения. Осложнения при данном вмешательстве следующие [2,18]:
• повреждение стенки желудка (является редким интраоперационным осложнением);
• эрозии слизистой оболочки желудка в области стояния бандажа, возникающие вследствие локального нарушения микроциркуляции в этой области;
• тошнота и рвота (6%) (при употреблении больших объемов пищи или жидкости вместе с пищей);
• дискомфорт в области желудка (как правило, в первые месяцы после операции);
• смещение бандажа (17%) (англ. slippage). Суть этого осложнения заключается в проскальзывании участка желудка через бандаж в головном направлении, в результате чего бандаж смещается, и малый желудочек расширяется. Клинически это состояние проявляется в увеличивающемся нарушении проходимости вначале твердой пищи, повторяющейся рвоте после еды, жжении, боли за грудиной, общей слабости, недомогании.
Продольная резекция желудка (рукавная гастрэктомия) предложена как самостоятельный метод бариатрической хирургии относительно недавно – в 2006 г. До этого времени гастрэктомия, или удаление части желудка, была лишь этапом более сложной операции – билиопанкреатического шунтирования (БПШ). Результаты продольной резекции желудка очень хорошие – пациенты теряют до 80% избыточной массы тела. При этом кишечник пациента остается незатронутым, что исключает риск возникновения метаболических осложнений. Однако несмотря на новизну метода, некоторые негативные последствия продольной резекции желудка уже известны [18]:
• стойкая изжога (6%), возникающая из–за разрушения в ходе операции пищеводно–желудочного перехода, который выполняет роль сфинктера. Для профилактики и лечения данного осложнения всем больным после продольной резекции желудка назначаются препараты для снижения его кислотности;
• дискомфорт в области желудка (6%), который связан с существенным затруднением при прохождении пищи. Через несколько месяцев после операции он самостоятельно исчезает.
Поскольку метод является относительно новым, отдаленные результаты операции еще недостаточно изучены. В настоящее время проводятся активное изучение результатов продольной резекции желудка и постоянное усовершенствование метода. В отличие от операций с мальабсорбтивным компонентом данные оперативные методики сопряжены с меньшим количеством отдаленных осложнений [6].
Комбинированные операции
(сочетание рестриктивного и шунтирующего компонента)
Желудочное шунтирование (шунтирование желудка, операция гастрошунтирования (ГШ)). Шунтирование желудка (чаще всего выполняется лапароскопически) (roux–en–y gastric bypass) в настоящее время является наиболее широко используемой операцией для лечения ожирения в Северной Америке [19]. Благодаря огромному статистическому материалу на данный момент можно с высокой степенью достоверности утверждать, что этот вид операции позволяет пациентам терять от 66 до 75% избыточной массы тела за первые 24 мес. после операции [19].
В настоящее время ГШ многими рассматривается как «золотой стандарт» бариатрической хирургии. Существует несколько модификаций шунтирования желудка, но суть их сводится к тому, что путем пересечения желудка в верхней его части формируется «маленький желудочек» объемом от 20 до 30 мл, к которому подшивается петля тонкой кишки. Двенадцатиперстная кишка выключается из пищеварения, желчь и панкреатические ферменты взаимодействуют с пищей на уровне тонкой кишки, что способствует мальабсорбции. Большая часть желудка исключается из процесса пищеварения.
Таким образом, после этой операции пища из пищевода сразу попадает в малую часть желудка и оттуда непосредственно в тонкую кишку, минуя большую часть желудка и двенадцатиперстную кишку. Желудочный сок, а также желчь и сок поджелудочной железы поступают по другой петле кишки и смешиваются с пищей уже в тонкой кишке. В результате происходит снижение массы тела за счет уменьшения объема принимаемой пищи и всасывания питательных веществ.
Наиболее распространенные хирургические осложнения:
• стеноз соустья между желудком и двенадцатиперстной кишкой (4,73%) [20]. Клинически проявляется ощущением переполнения в эпигастрии, отрыжкой, рвотой после приема пищи. Корректируется при помощи эндоскопической баллонной дилатации, в редких случаях – во время повторной операции;
• развитие язвы в зоне соустья между желудком и тонкой кишкой (0,6–16%) [21]. Наиболее вероятной причиной этого является повреждение слизистой соляной кислотой. В качестве возможных причин язвообразования рассматриваются завышение объема малого желудочка, реканализация скрепочного шва;
• послеоперационные грыжи брюшной стенки (8,58%) [20]. Возможны при любом виде операции у больных ожирением. Лечение послеоперационных грыж хирургическое. Операцию по поводу грыжи можно провести после завершения потери массы тела одновременно с абдоминопластикой.
Для терапевтов наибольшее значение имеют следующие осложнения, возникающие в отдаленные сроки после операции:
• демпинг–синдром [15,21] – комплекс симптомов нарушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на быстрое поступление желудочного содержимого в кишку. Основной причиной развития демпинг–синдрома является отсутствие способности оперированного желудка растягиваться в ответ на поступление в него пищи. Поэтому после приема пищи давление в желудке возрастает, содержимое его быстро поступает в значительном количестве в тощую кишку. Это вызывает неадекватное раздражение рецепторов тонкой кишки и ионные нарушения. Для достижения химического равновесия в просвет кишки перемещается внеклеточная жидкость. В результате во всем организме происходит расширение сосудов, снижается объем циркулирующей плазмы крови, повышается моторная активность кишечника. Возможно возникновение таких симптомов, как слабость, головокружение, сердцебиение, потливость, снижение артериального давления, бледность кожи, учащение пульса, сонливость. Усиление моторики кишечника может привести к спазмам желудка, кишечным коликам, поносу, тошноте и рвоте. Демпинг–синдром может быть спровоцирован одновременным употреблением пищи и жидкости, употреблением очень сладкой или жирной пищи или очень быстрым употреблением пищи;
• метаболические осложнения. Обусловлены разобщением желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выключением из пищеварения части тонкой кишки:
– недостаточное всасывание белков [15]. Клинические проявления белковой недостаточности после ГШ такие же, как и после ТПШ: трофические изменения кожи, ногтей и волос, гипопротеинемия с развитием гипоонкотических отеков.
Однако патогенетические механизмы развития белковой недостаточности при этих двух операциях несколько отличаются. Если при ТПШ наблюдается мальабсорбция белка в короткой тонкой кишке, то при ГШ нарушено не только всасывание белка в укороченной тонкой кишке, но и его денатурация пепсином и соляной кислотой желудка (большая часть желудка «выключена» из пищеварения). Кроме того, у многих пациентов, перенесших ГШ, появляется отвращение к белковой пище. Потребление белка после ГШ должно быть адекватным и составлять около 80 г/сут. При недостаточном эффекте диеты возможно дополнительное назначение энтеральных белковых смесей, а в отдельных случаях – парентеральное введение белковых препаратов;
– развитие железодефицитной анемии (частота встречаемости – от 15 до 60% случаев [16]). В норме в кислой среде желудка образуются комплексы железа с аскорбиновой кислотой, желчными кислотами, аминокислотами, моно– и дисахаридами; эти комплексы всасываются в двенадцатиперстной и тощей кишке. Следовательно, в ситуации, когда большая часть желудка, и особенно двенадцатиперстная кишка, «выключены» из пищеварения, утилизация железа из пищи нарушена. Пациенты вынуждены постоянно принимать его препараты (оптимальная суточная доза – не менее 100 мг железа). При этом эффект от назначения препаратов солей железа внутрь может быть недостаточным или вообще отсутствовать. В подобных ситуациях показаны препараты железосодержащих комплексов для парентерального введения;
– В12– и фолиеводефицитная анемия, которая встречается несколько реже, чем железодефицитная [16]. Ее развитие обусловлено тем, что для нормального всасывания витамина В12 требуется присутствие внутреннего фактора, секретируемого желудком. Для лечения применяется витамин В12 перорально и парентерально. Рекомендованная суточная доза для перорального приема В12 – не менее 350 мкг, фолиевой кислоты – не менее 800 мкг. Оценка показателей обмена железа, витамина В12, фолиевой кислоты должна проводиться спустя 3–6 мес. после операции, в дальнейшем – ежегодно. Реально развитие анемий смешанного генеза (железодефицитной и В12/фолиеводефицитной), однако конкретных данных по этому вопросу в литературе не найдено;
– мальабсорбция кальция, витамина D и остеопороз [5]. Для профилактики нарушений обмена кальция всем больным на 7–10–е сут. после шунтирующих операций должны быть назначены 1500–1800 мг алиментарного кальция и 800–1000 МЕ витамина D в сутки. Исследование показателей обмена кальция, уровня и 25(OH)D необходимо провести спустя 6 мес. после операции с целью коррекции терапии. Обследование на предмет исключения ВГПТ должно быть проведено через 6 мес. после ГШ и БПШ. При развитии ВГПТ к терапии может быть добавлен α–кальцидол, доза которого титруется под контролем уровня кальция, фосфора и паратгормона. Через 2 года после ГШ необходимо проведение остеоденситометрии. При наличии остеопороза (Т–критерий ниже 2,5) может быть рекомендовано лечение бифосфонатами.
Билиопанкреатическое шунтирование. В 1976 г. N. Scopinaro впервые произвел БПШ – бариатрическую операцию, основанную на достижении рестрикции и мальабсорбции. В процессе данной операции проводится резекция желудка с формированием проксимального желудочного кармана объемом 500 мл (у пациентов с ИМТ <50 кг/м2) или 200 мл (у пациентов с ИМТ≥50 кг/м2). Участок кишки длиной 250 см отсекается от илеоцекальной заслонки, дистальный конец соединяется с желудочным карманом. Проксимальный конец затем соединяется с подвздошной кишкой на расстоянии 50 см от илеоцекальной заслонки. Создание этих анастомозов формирует «пищеварительный тракт» длиной 200–300 см, «желчевыводящий тракт» длиной 300–500 см, а также «общий тракт» длиной 50–100 см, в котором происходит переваривание пищи и всасывание питательных веществ. Данная операция способствует значительному снижению массы тела (до 75% избыточного веса) [12].
К сожалению, несмотря на хорошие результаты, после БПШ возможны метаболические осложнения, характерные для ГШ: нарушение всасывания белков (гипоальбуминемия у 4–8% пациентов, которая сопровождается развитием онкотических отеков), железа (железодефицитная анемия), кальция и витамина D (развитие ВГПТ, остеопороза) [12]. Необходимо учитывать, что после БПШ развивается стеаторея, связанная с поздним включением в пищеварение желчи и панкреатического сока. Операция приводит к снижению уровня триглицеридов и холестерина в плазме крови. Неудобство пациентам могут доставлять поносы (до 6 раз в сутки), сопровождающиеся избыточным выведением из организма воды, макро– и микроэлементов [12], что требует в небольшом проценте случаев соответствующей коррекции.
В отличие от операции ТПШ в месте анастомоза не происходит избыточного размножения бактерий, поскольку анастомоз «омывается» желчью и панкреатическим соком. Поэтому после БПШ внекишечные осложнения (реактивные артриты, аллергические дерматозы, миалгии) – достаточно редкое явление [12].
БПШ с «выключением» двенадцатиперстной кишки. При этой операции, в отличие от классического варианта Scopinaro, сохраняется привратник (выходной отдел желудка), который обеспечивает более физиологичную моторику желудка и кишечника. Двенадцатиперстная кишка пересекается, ушивается культя ее дистальной части и накладывается анастомоз между петлей тощей кишки и постпилорической частью двенадцатиперстной кишки на 250–300 см выше илеоцекальной заслонки. Проксимальная часть тонкой кишки затем соединяется с подвздошной кишкой на расстоянии 50–100 см от илеоцекального угла. Снижение веса после этой операции происходит в большей степени (примерно 75% от избыточного веса), чем после стандартного ГШ [13].
После операции пациенты могут употреблять нормальное количество пищи, поскольку в данном случае демпинг–синдром не развивается [13] – адекватная эвакуация пищи из желудка обеспечивается за счет работы интактного пилорического сфинктера. Белковая недостаточность наблюдается реже (созданная в результате операции анатомия кишечника способствует преимущественной мальабсорбции жиров и крахмала), а побочные эффекты со стороны желудочно–кишечного тракта менее выражены после БПШ с «выключением» двенадцатиперстной кишки, чем после стандартного БПШ с резекцией дистальной части желудка [13]. Кроме того, интактность привратника способствует уменьшению риска развития пептических язв [13].
Заключение
Обзор литературных данных свидетельствует о разнообразном спектре ранних и отсроченных осложнений бариатрической хирургии. Каждая из рассмотренных операций имеет свои особенности и специфические осложнения. Имеющиеся данные требуют оптимизации методов ведения пациентов в послеоперационном периоде (режим питания, медикаментозная поддержка, корригирующая и заместительная терапия и др.) для закрепления эффекта бариатрических операций и обеспечения высокого качества жизни больных. С этой целью необходимы тесное сотрудничество и конструктивное взаимодействие хирургов и интернистов различного профиля.

Литература
1. Евдошенко В.В., Федоров А.В. Эволюция хирургии ожирения в России // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2006. № 1.–С. 61–65.
2. Фишман М.Б. Осложнения после операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка у больных ожирением // Вестник хирургии. 2008. Т. 167. № 2. С. 64–68.
3. Яшков Ю.И. Морбидное ожирение // Медицинский экспресс. 2000.
4. Яшков Ю.И., Данюшин В.М. Лечение больных с избыточной массой тела и ожирением с применением внутрижелудочных баллонов // Ожирение и метаболизм. 2007. № 4. С. 26–29.
5. Дедов И.И., Мазурина Н.В., Огнева Н.А., Трошина Е.А., Рожинская Л.Я., Яшков Ю.И. Нарушения метаболизма витамина D при ожирении. // Ожирение и метаболизм. 2011. № 2. С. 3–10.
6. Седов В.М. Использование внутрижелудочного баллона в лечении больных ожирением // Вестник хирургии. 2008. Т. 167. № 1. С. 33–36.
7. Седов В.М. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в лечении больных ожирением // Вестник хирургии. 2008. Т. 167. № 1. С. 29–32.
8. Sjostrom L. et al. Bariatric surgery and long–term cardiovascular events // JAMA. 2012. Vol. 307. Р. 56–65.
9. International Federation for the surgery of obesity (IFSO). Statement on morbid obesity and its treatment // Obes Surg. 1997. Vol. 7. Р. 40–41.
10. De Wind L.T., Payne J.H. Intestinal bypass : long term results // JAMA. 1976. Vol. 236. Р 2298–2301.
11. Cleator I.G.M., Gourlay R.H. Ileogastrostomy for morbid obesity // Can J Surg. 1988. Vol. 31. Р. 114–116.
12. Scopinaro N Adami G.F. et al. Biliopancreatic Diversion // World J Surg. 1999. Vol. 22. Р. 936–946.
13. Marceau P., Biron S. et al. Does bone change after biliopancreatic diversion ? // J Gastroint Surg. 2002. Vol. 6. Р. 690–698.
14. Bolen S.D., Chang H.Y., Weiner J.P., Richards T.M., Shore A.D., Goodwin S.M., Johns R.A., Magnuson T.H., Clark J.M. Clinical Outcomes after Bariatric Surgery: A Five–Year Matched Cohort Analysis in Seven US States // J Obes Surg. 2012, Jan 21.
15. Herron D., Roohipour R. Complications of Roux–en–Y gastric bypass and sleeve gastrectomy // J Abdom Imaging. 2012, Mar 3.
16. Ruz M., Carrasco F., Rojas P.et al. Iron absorption and iron status are reduced after Roux–en–Y gastric bypass // American J Clinical Nutrition. Sept. 2009. Vol. 90. N. 3. Р. 527–532.
17. Podolsky D.K. Inflammatory bowel disease // New England Journal of Medecine. 2002. Vol. 347. Р. 417–429.
18. Ruben Schouten, Dorothee C. Wiryasaputra, et al. Long–Term Results of Bariatric Restrictive Procedures: A Prospective Study // Obes Surgery. 2010 Dec. Vol. 20 (12). Р. 1617–1626.
19. Mingrone G., Panunzi S. et al. Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes // N Engl J Med. 2012, Mar 26.
20. Podnos Y.D., Jimenez J.C. et al. Complications after laparoscopic gastric bypass: a review of 3464 cases // Arch Surg. 2003 Sep. Vol. 138 (9). Р. 957–961.
21. Steinemann D.C., Schiesser M., Clavien P.A., Nocito A. Laparoscopic gastric pouch and remnant resection: a novel approach to refractory anastomotic ulcers after Roux–en–Y gastric bypass: case report // BMC Surg. 2011 Dec 2. Vol. 11. Р. 33.
22. Loss A.B., de Souza A.A., Analysis of the dumping syndrome on morbid obese patients submitted to Roux–en–Y gastric bypass // Rev Col Bras Cir. 2009 Oct. Vol. 36 (5). Р. 413–419.
23. Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid) obesity // Obes Surg. 2007. № 17. Р. 260–70.
24. American association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the perioperative nutritional, metabolic and non–surgical support of the bariatric surgery patient // Surg Obes Relat Dis. 2008. № 4 (5 Suppl). Р. 109–84.