• случайное распределение пациентов по сравниваемым группам;
• пациенты и исследователи до завершения работы не знают, какое именно лечение проводится в каждой из сравниваемых групп (хотя проведение таких двойных слепых исследований не всегда возможно);
• все группы, за исключением экспериментальных, получают идентичную терапию;
• анализ пациентов проводят в составе групп, в которые они были распределены;
• анализ сфокусирован на определении степени различий результатов между сравниваемыми группами.
Другие исследования, в том числе нерандомизированные контролируемые, также могут выявить ассоциацию между терапией и результатом, но они не могут исключить возможности, что такая ассоциация обусловлена влиянием какого-либо третьего фактора, связанного как с терапией, так и с результатом. Случайное распределение пациентов обеспечивает отсутствие между сравниваемыми группами каких-либо систематических особенностей по различным факторам, которые могут влиять на исход. Двойной слепой метод исключает предвзятость пациентов и клиницистов в оценке исхода. Метаанализ контролируемых исследований показал, что в тех случаях, когда становится известной случайность распределения больных по группам и отсутствует двойной слепой метод, возникает искаженная оценка эффективности терапии.
Хотя рандомизированные контролируемые исследования представляют собой мощный инструмент, их внедрение ограничивают этические и практические соображения. Часто считается неэтичным подвергать пациентов лечению, менее совершенному по сравнению с другими методами. Например, нерандомизированное исследование показало, что прием витаминов во время беременности способствует предотвращению развития пороков нервной трубки у новорожденных. И хотя организация исследования отличалась серьезными недостатками, этический комитет крайне неохотно позволил лишить часть пациентов этого потенциально полезного лечения, что очень затрудняло проведение исследования, результаты которого показали, что активностью в отношении нервной трубки обладала конкретно фолиевая кислота. С другой стороны, невозможность адекватно провести исследование приводит иногда к тому, что в клинической практике продолжается применение вредных методов лечения. Так, в терапии новорожденных детей высокие концентрации кислорода широко использовались до тех пор, пока рандомизированное исследование не идентифицировало кислород как фактор риска развития ретинопатии.
В других обстоятельствах рандомизированное контролируемое исследование может отвечать этическим требованиям, но быть неосуществимым, например, из-за сложностей проведения рандомизации или набора персонала и пациентов. Действительно, если тот или иной способ лечения становится общепринятым, может быть очень сложно найти клиницистов, желающих “экспериментировать” с альтернативными методами. Стойкие предпочтения больных, если они недостаточно согласуются с особенностями исследования, также могут ограничивать набор пациентов и искажать результаты.
И третьим лимитирующим фактором является то обстоятельство, что рандомизированные контролируемые исследования требуют сравнительно больших материальных и временных затрат. Поэтому решение о необходимости и времени проведения такого исследования должно быть всегда тщательно взвешенным.
• Достаточно ли тщательно разработан тот или иной терапевтический метод, для того, чтобы его можно было оценить? Ответить на этот вопрос бывает особенно сложно в тех случаях, когда успех использования нового метода определяется профессиональными качествами врача (например, когда речь идет о хирургическом вмешательстве).
• Имеются ли предварительные данные, свидетельствующие о вероятной эффективности метода, включая примерную оценку ожидаемого экономического эффекта? Такая информация необходима для определения масштабов и стоимости исследования. Было бы идеально, с учетом указанных строгих ограничений, если бы все новые терапевтические методы оценивались при помощи рандомизированных контролируемых исследований. Зная, что неправильная организация исследования может привести к искажению результатов, необходимо стремиться к методологической четкости и достаточно подробному описанию работы для возможной оценки ее качества другими специалистами.
Литература:
Sibbald B, Roland M. Why are randomised controlled trials important? BMJ 1998;316:201.
