Криоаблация почки из лапароскопического доступа: наш опыт

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 01.08.2014 стр. 1304
Рубрика: Клинический опыт Урология

Для цитирования: Раснер П.И., Говоров А.В., Васильев А.О., Пушкарь Д.Ю. Криоаблация почки из лапароскопического доступа: наш опыт // РМЖ. 2014. №17. С. 1304

Введение


Онкологические заболевания сегодня являются второй причиной смертности после сердечно-сосудистых заболеваний̆. В 2012 г. в России было выявлено более 480 тыс. первичных онкобольных, умерло от злокачественных новообразований̆ 288 тыс. больных (14,9% в общей̆ структуре смертности). В структуре общей онкологической заболеваемости рак почки составляет 3,7% и занимает второе место среди онкологических заболеваний органов мочеполовой системы, уступая раку предстательной железы (5,5%); на третьем месте – рак мочевого пузыря (2,7%). В структуре онкозаболеваемости у мужчин опухоли почки составляют 4,5%, у женщин – 3,1%.

Онкологические заболевания сегодня являются второй причиной смертности после сердечно-сосудистых заболеваний̆. В 2012 г. в России было выявлено более 480 тыс. первичных онкобольных, умерло от злокачественных новообразований̆ 288 тыс. больных (14,9% в общей̆ структуре смертности). В структуре общей онкологической заболеваемости рак почки составляет 3,7% и занимает второе место среди онкологических заболеваний органов мочеполовой системы, уступая раку предстательной железы (5,5%); на третьем месте – рак мочевого пузыря (2,7%). В структуре онкозаболеваемости у мужчин опухоли почки составляют 4,5%, у женщин – 3,1%.

В России в 2012 г. число больных с впервые установленным диагнозом рака почки составило 19 675 человек (мужчин – 10 841, женщин – 8 834). В 1999 г. этот показатель был несколько ниже – 12 899 человек. Средний возраст больных, страдающих раком почки, – 61,7 (60,5 у мужчин и 63,2 у женщин) года. «Грубый» показатель среднегодового темпа роста опухоли почки в 2012 г. равнялся 3,27%. Динамика смертности от рака почки также неуклонно растет: если в 1999 г. этот показатель составлял 4,37%, то в 2012 г. он оказался выше – 5,80% (среднегодовой темп прироста – 0,89%) [1].

В настоящее время согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2014 г. [2] пациентам с начальной стадией рака почки (Т1) рекомендуется проведение органосохраняющей операции («золотой стандарт» – открытая или лапароскопическая резекция почки). Последние достижения медицины – минимально инвазивные методы лечения опухолей почки, такие как криоаблация, радиочастотная аблация (РЧА), микроволновая и лазерная аблация, а также аблация сфокусированным ультразвуком стали достойной альтернативой хирургическому лечению. Наиболее часто используются криоаблация и РЧА. Преимущества данных методик очевидны: меньшая кровопотеря и травматичность, чем при резекции почки, снижение морбидности, сокращение периода госпитализации, в ряде случаев – возможность проведения оперативного лечения амбулаторно. По сравнению с другими аблативными технологиями криоаблация отличается низким процентом повторных сеансов аблации и хорошими промежуточными онкологическими результатами.

В настоящее время криоаблация почки может быть проведена открытым, лапароскопическим или перкутанным доступами.

Метод открытой криоаблации опухоли почки безопасен в отношении повреждения соседних органов, позволяет точно расположить криозонды в опухоли и отслеживать процесс криоаблации, однако высокая морбидность является недостатком этого метода.

Перкутанная криоаблация почки чаще выполняется под контролем УЗИ при локализации опухоли по задней поверхности почки. Преимущества данного метода: возможность выполнения в амбулаторных условиях, более низкая стоимость по сравнению с лапароскопическим доступом и значительно меньшая морбидность [3]. Недостатками перкутанной криоаблации являются недостаточно хорошая визуализация процесса криоаблации, сложность оценки интенсивности кровотечения и невозможность мобилизации почки во время операции, поэтому размещение криозондов во многом зависит от позиционирования пациента [4].

Лапароскопический доступ при проведении криоаблации почки обладает рядом преимуществ: минимально инвазивный доступ, точность расположения криозондов, мониторинг процесса криоаблации в реальном времени, лучшая визуализация почки, опухоли и соседних органов, низкий риск местного рецидивирования.

Трансперитонеальный доступ позволяет проводить криоаблацию опухоли почки, располагающуюся по передней и переднемедиальной поверхности почки. Ретроперитонеальный доступ применяется при расположении опухоли по задней и заднелатеральной поверхностям [5].

По данным K. Sahadevan et al., лапароскопическая криоаблация предпочтительна у пожилых пациентов с небольшими опухолями почек. У всех пациентов было проведено 2 цикла замораживания/оттаивания, с достижением температуры внутри опухоли -70°С и -40°С по периферии. Состояние оперированной почки определялось при помощи компьютерной томографии (КТ) через 3, 6, 12, 18 и 24 мес., далее – ежегодно, а также путем периодического определения уровня креатинина сыворотки крови. Средний возраст пациентов составил 68 лет (39–81 год), средний размер опухоли равнялся 29 мм (19–45 мм). В послеоперационном периоде 2 пациентам потребовалось переливание крови, у 1 пациента развилась пневмония, еще у 1 пациента – некроз кожи в зоне введения криозондов. Продолжительность госпитализации составила 4 (2–14) дня. У 21 из 24 пациентов не было отмечено прогрессии заболевания (медиана наблюдения – 4–42 мес.) [6].

В исследовании Т. Klatte et al. было проведено сравнение лапароскопической криоаблации почки и открытой резекции почки (р<0,001). Пациенты, которым выполнялась криоаблация почки, были намного старше, средний размер опухоли у них был меньше, а медиана наблюдения – короче, чем у пациентов, перенесших резекцию почки. После криоаблации почки и ее резекции развитие местной прогрессии опухоли составило 8,5 и 1,9% соответственно (р<0,001). Общая частота осложнений была выше при резекции почки – 23,5% против 17% (р<0,001), серьезных осложнений – 19,2% против 10,2% (р<0,001). При многофакторном анализе риск развития общих и серьезных осложнений при резекции почки по сравнению с криоаблацией был выше в 4,6 раза (р=0,004) и 9,71 раза (р<0,001) соответственно. Авторами был сделан вывод о том, что криоаблация почки может быть альтернативой резекции почки только у определенной когорты пациентов, имеющих отягощенный соматический фон [7].

В другой работе был проведен анализ периоперационных осложнений, онкологических и функциональных результатов лапароскопической криоаблации почки (n=41) и открытой резекции почки (n=82). При медиане наблюдения 33,6 мес. безрецидивная выживаемость после лапароскопической криоаблации почки составила 83% против 100% (р=0,015). Снижение скорости клубочковой фильтрации после лапароскопической криоаблации составило 7,8±3,1 мл/мин/1,73 м2 и 9,8±2,3 мл/мин/1,73 м2 после открытой резекции почки (р=0,602) [8].

М.М. Desai et al. в своей работе сравнили результаты лечения больных, перенесших лапароскопическую резекцию почки (n=153) и лапароскопическую криоаблацию почки (n=78). Средний размер опухоли в обеих группах составил 3 см. Пациенты, которым выполнялась лапароскопическая резекция почки, были моложе (средний возраст – 60,6 против 65,6 года, р=0,005), исходный уровень креатинина был ниже (90,1 против 106,0 мкмоль/л, р=0,01), размер опухоли был незначительно больше (2,3 против 2,1 см, р=0,02). В группе больных, перенесших лапароскопическую резекцию почки, осложнения встречались чаще и включали большую степень кровопотери и большую частоту отсроченных осложнений, местный рецидив составил 0,6% (медиана наблюдения – 5,8 мес.). В группе больных, перенесших лапароскопическую криоаблацию почки, местный рецидив составил 3% (медиана наблюдения – 24,6 мес.) [9].

R.K. Goel et al. сообщили о применении одного многоканального лапароскопического порта (Single port access renal cryoablation (SPARC)) при выполнении криоаблации опухоли почки. В исследование были включены 6 пациентов, средний возраст которых составил 73 года, а размер опухоли равнялся 2,6 см. 4 пациентам порт был установлен в пупок во время трансперитонеального доступа, 2 пациентам – на конец 12 ребра при забрюшинном доступе. Интраоперационных осложнений отмечено не было, средний период пребывания в клинике составил 2,3 дня. Во всех 6 случаях криоаблация была выполнена без лапароскопической или открытой конверсии. Недостатком данной методики можно считать ограничение движений хирургического инструментария [10].

Сравнивая криоаблацию почки с РЧА почки, D.A. Kunkle и R.G. Uzzo проанализировали результаты лечения 1375 пациентов, 600 пациентам (1-я группа) из которых была выполнена лапароскопическая криоаблация почки, а 775 (2-я группа) – РЧА почки. Местный рецидив и отдаленное метастазирование чаще наблюдались во 2-й группе пациентов (12,9% против 5,2% (р<0,0001) и 2,5% против 1,0% (р=0,06)). В группе больных, перенесших РЧА, частота повторного сеанса аблации была больше (8,5% против 1,3%, р<0,0001) [11].

Материалы и методы

В период с марта 2010 г. по март 2014 г. в клинике урологии МГМСУ криоаблация почки с использованием системы 3-го поколения SeedNet (производитель – компания Galil Medical) проведена 15 больным почечно-клеточным раком (ПКР) в возрасте от 42 до 75 лет (средний возраст – 59,8 года) (табл. 1). Диаметр опухоли в среднем составил 2,7 см (1,3–3,5 см).

Криоаблация почки из лапароскопического доступа: наш опыт

Всем пациентам диагноз ПКР был поставлен по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или мультиспиральной КТ с контрастированием. У всех больных имела место клиническая стадия Т1аN0M0 (размер опухоли не превышал 4 см в диаметре).

Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом из лапароскопического доступа при помощи игл IceSeed (n=8) и IceRod (n=7) трансперитонеальным (n=13) или ретроперитонеальным (n=2) доступом.

Во время операции положение больного на операционном столе было на здоровом боку с подложенным под него валиком и опущенными головным и ножным концами стола. Ногу на стороне операции выпрямляли, а на здоровой стороне сгибали в коленном и тазобедренном суставах. Мочевой пузырь дренировали по уретре катетером Фолея 16 или 18 Fr (в среднем на 1 сут). После создания пневмоперитонеума до 12 мм вод. ст. в брюшную полость вводился лапароскоп и 2 инструмента через троакары диаметром 5 и 10 мм, используемые главным образом для проведения лапароскопического ультразвукового датчика, имеющего диаметр 10 мм.

Интраоперационно всем больным выполнялось УЗИ при помощи аппарата Bruel&Kjaer Medical Mileparken 34, DK 2730 Herlev REF TYPE 2202 и лапароскопического ультразвукового датчика с частотой 10 МГц – преобразователя B-K Medical REF TYPE 8666 с целью определения глубины расположения опухоли и ее размера.

Криоаблация почки из лапароскопического доступа: наш опыт

После выделения почки и визуализации опухоли из нее выполнялась пункционная биопсия (рис. 1, 2).

Затем в ткань опухоли вводились криоиглы и термосенсоры, количество которых зависело от размера опухоли. Расстановка криоигл осуществлялась под контролем УЗИ. Далее было проведено 2 цикла замораживания/оттаивания при помощи газов высокого давления: аргона (для замораживания) и гелия (для размораживания) также под контролем УЗИ (рис. 3).

После извлечения криоигл и термосенсоров зона введения криоигл укрывалась гемостатической губкой «Тахокомб» (рис. 4), устанавливался страховой дренаж.

Результаты и обсуждение

В настоящее время четких критериев оценки эффективности криоаблации почки не существует. Большинство авторов при наблюдении за пациентами рекомендуют выполнять КТ или МРТ через 3, 6, 12, 18 и 24 мес., далее – ежегодно. Отсутствие роста опухоли и накопления контрастного вещества при рентгенологическом исследовании может свидетельствовать об эффективности лечения.

В нашем случае при гистологическом исследовании в 14 из 15 случаев (92%) выявлен светлоклеточный ПКР 1–2 градации по Фурману; в 1 случае выявлена ангиомиолипома. Медиана наблюдения за больными в настоящее время составляет 1,5 года. Всем пациентам спустя 6 и 12 мес. после операции выполнялась мультиспиральная КТ с контрастированием, по данным которой у 1 пациента выявлен рецидив заболевания, у остальных больных накопления контрастного вещества в области проведения криоаблации отмечено не было.

Криоаблация почки из лапароскопического доступа: наш опыт

По данным разных авторов, раково-специфическая выживаемость после перенесенной лапароскопической криоаблации почки составляет от 90 до 100% [12–16]. Результаты наиболее крупных исследований представлены в таблице 2.

В исследовании, проведенном M. Aron et al., проанализированы результаты лапароскопической криоаблации почки у 88 пациентов. Медиана наблюдения за пациентами составила 83 мес. (60–120 мес.), средний размер опухоли – 2,3 см. Пятилетняя раково-специфическая выживаемость составила 95% [17].

N.J. Hegarty et al. представили данные ретроспективного анализа лечения больных, перенесших лапароскопическую криоаблацию почки (n=164) и РЧА (n=82). Средний размер опухоли в группе больных, перенесших криоаблацию, был равен 2,56 см против 2,51 см в группе больных, перенесших РЧА. Среднее время операции при РЧА составило 19,3 мин (32,2 мин при криоаблации почки). Раково-специфическая выживаемость после криоаблации почки достигла 98% при среднем сроке наблюдения до 3 лет и 100% – после РЧА (срок наблюдения – 1 год) [18].

В 2010 г. G. Guazzoni et al. представили данные 8-летнего наблюдения за больными, перенесшими лапароскопическую криоаблацию почки (клиническая стадия Т1а). В исследование были включены 123 пациента (91 мужчина и 32 женщины). Средний размер опухоли составил 2,14 см (0,5–4 см). Средний период наблюдения – 46,04±25,75 мес. (12–96 мес.). У 44 пациентов при медиане наблюдения 61,3±13,76 мес. раково-специфическая выживаемость достигла 100%, общая выживаемость – 93,2% [19].

G.P. Haber et al. представили данные 5-летнего наблюдения за 78 пациентами с опухолью единственной почки, из которых в 48 случаях была выполнена лапароскопическая резекция почки, а в 30 – лапароскопическая криоаблация почки. В группе больных, перенесших лапароскопическую резекцию, кровопотеря составила 391 мл против 162 мл (p=0,003). Частота развития послеоперационных осложнений была также значительно больше в случае лапароскопической резекции (22,9% против 6,7%, р=0,07). Спустя 3 мес. после операции скорость клубочковой фильтрации снизилась на 14,5 и 7,3% после лапароскопической резекции почки и лапароскопической криоаблации почки соответственно (р=0,02). Местный рецидив был выявлен у 4 пациентов (13,3%), перенесших лапароскопическую криоаблацию почки (р=0,02). Общая безрецидивная выживаемось была выше в группе больных, перенесших лапароскопическую резекцию почки (р<0,05) [20].

Криоаблация почки из лапароскопического доступа: наш опыт

Заключение

Криоаблация почки представляет собой эффективный и безопасный метод лечения локализованного ПКР. Криоаблация почки имеет сравнительно небольшое количество противопоказаний: ожидаемая продолжительность жизни менее 1 года, наличие метастазов, расположение опухоли в области ворот почки, центральной собирательной системы или проксимального отдела мочеточника. Криоаблация почки показана пациентам группы высокого хирургического риска, имеющим небольшую по размеру опухоль (не более 4 см), тяжелые сопутствующие заболевания, или пациентам, отказывающимся от хирургического вмешательства. К основным преимуществам криоаблации можно отнести меньшее количество осложнений по сравнению с остальными методиками лечения ПКР. В настоящее время мы обладаем наибольшим опытом проведения криоаблации почки, тем не менее оценка отдаленных онкологических и функциональных результатов данного вмешательства займет дополнительное время и потребует лечения большего числа больных.


Литература
  1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). М., 2014.
  2. Guidelines on Renal Cell Carcinoma. Ljungberg B., Bensalah K., Bex A. et al. Update April 2014. Р. 35–66.
  3. Hinshaw J.L., Shadid A.M., Nakada S.Y. et al. Comparison of percutaneous and laparoscopic cryoablaton for the treatment of solid renal masses // AJR. 2008. Vol. 191. Р. 1159–1168.
  4. Badwan K., Maxwell K., Venkatesh R., Figenshau R.S., Brown D., Chen C. Comparison of laparoscopic and percutaneous cryoablation of renal tumors // J Endourol. 2008. Vol. 22. Р. 1257–1212.
  5. Bachmann A., Sulser T., Jayet C. et al. Retroperitoneoscopy assisted cryoablation of renal tumors using multiple 1.5 mm ultrathin cryoprobes: a preliminary report // Eur Urol. 2005. Vol. 47. Р. 474–479.
  6. Sahadevan K., Dominguez-Escrig J.L., Mehrotra P. Results of laparoscopic cryoablation in the treatment of small renal masses // Indian J Urol. 2011. Vol. 27 (2). Р. 185–189.
  7. Klatte T., Grubmüller B., Waldert M. Laparoscopic cryoablation versus partial nephrectomy for the treatment of small renal masses: systematic review and cumulative analysis of observational studies // Еur Urol. 2011. Vol. 60 (3). Р. 435–443.
  8. Klatte T., Mauermann J., Heinz-Peer G. Perioperative, oncologic, and functional outcomes of laparoscopic renal cryoablation and open partial nephrectomy: a matched pair analysis // J Endourol. 2011. Vol. 25 (6). Р. 991–997.
  9. Desai M.M., Aron M., Gill I.S. Laparoscopic partial nephrectomy versus laparoscopic cryoablation for the small renal tumor // Urology. 2005. Vol. 66. Р. 23–28.
  10. Goel R.K., Kaouk J.H. Single port access renal cryoablation (SPARC): a new approach // Eur Urol. 2008. Vol. 53 (6). Р. 1204–1209.
  11. Kunkle D.A., Uzzo R.G. Cryoablation or radiofreqyency ablation of the small renal mass: a meta-analysis // Cancer. 2008. Vol. 113. Р. 2671– 2680.
  12. Weight C.J., Kaouk J.H., Hegarty N.J. et al Correlation of radiographic imaging and histopathology following cryoablation and radio frequency ablation for renal tumors // J Urol. 2008. Vol. 179 (4). Р. 1277–1281; discussion 1281–1283.
  13. Weld K.J.,Figenshau R.S., Venkatesh R. et al. Laparoscopic cryoablation for small renal masses: three-year follow-up // Urology. 2007. Vol. 69 (3). Р. 448–451.
  14. Schwartz B.F., Rewcastle J.C., Powell T. et al. Cryoablation of small peripheral renal masses: a retrospective analysis // Urology. 2006. Vol. 68 (1). Р. 14–18.
  15. Cestari A., Guazzoni G., dell'Acqua V. et al. Laparoscopic cryoablation of solid renal masses: intermediate term followup // J Urol. 2004. Vol. 172 (4). Р. 1267–1270.
  16. Hinshaw J.L., Shadid A.M., Nakada S.Y. et al. Comparison of percutaneous and laparoscopic cryoablation for the treatment of solid renal masses // AJR Am J Roentgenol. 2008. Vol. 191 (4). Р. 1159–1168.
  17. Aron M., Kamoi K., Haber G.P. et al. Laparoscopic renal cryoablation: long-term oncologic outcome with minimum 5-year follow-up // J Urol. 2008. Vol. 179. Р. 209–210.
  18. Hegarty N.J., Gill I.S., Desai M.M. Probe-ablative nephron-sparing surgery: cryoablation versus radiofrequency ablation // Urology. 2006. Vol. 68 (1). Р. 7–13.
  19. Guazzoni G., Cestari A., Buffi N. Oncologic results of laparoscopic renal cryoablation for clinical T1a tumors: 8 years of experience in a single institution // Urology. 2010. Vol. 76 (3). Р. 624–629.
  20. Haber G.P., Lee M.C., Crouzet S. Tumor in Solitary Kidney: Laparoscopic Partial Nephrectomy vs Laparoscopic Cryoablation // BJU Int. 2012. Vol. 109 (1). Р. 118–124.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak