Лазерные технологии в лечении онихомикозов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 17.04.2014 стр. 635
Рубрика: Клинический случай

Для цитирования: Олисова О.Ю., Пинсон И.Я., Акмаева А.Р. Лазерные технологии в лечении онихомикозов // РМЖ. 2014. №8. С. 635

Онихомикоз – инфекционное заболевание ногтей грибковой этиологии, вызываемое дерматомицетами, дрожжевыми или плесневыми грибами [1]. В последнее время на состояние ногтевых пластинок кистей и стоп обращают большое внимание с косметической точки зрения: неухоженные или измененные ногти выглядят неэстетично. По профессиональному роду деятельности чаще грибковым поражением ногтей страдают работники агропромышленного комплекса, шахтеры, спортсмены, массажисты, ортопеды, работники ногтевого сервиса. Мужчины страдают онихомикозом в 2–3 раза чаще женщин, но женщины чаще обращаются с данной проблемой к врачам. Чаще онихомикозы наблюдаются у людей пожилого возраста, что связано с замедлением роста ногтевых пластин с возрастом.

В настоящее время насчитывается около 50 видов грибов, которые могут инфицировать ногтевую пластинку [2]. Онихомикозы вызываются в основном дерматофитами: трихофитоном красным (Trichophyton rubrum), трихофитоном интердигитальным (Trichophyton interdigitale), эпидермофитоном паховым (Epidermophyton floccosum). Частота поражения стоп, обусловленная различными дерматофитами, широко варьирует: 70–95% случаев приходится на Trichophyton rubrum, от 7 до 34% – Trichophyton interdigitale и лишь 0,5–1,5% – на Epidermophyton floccosum [3].

Факторами риска заражения грибковой инфекцией являются влажный климат, тесная, узкая обувь, посещение общественных бань, саун, бассейнов, фитнес-центров, маникюрных и педикюрных салонов.

Различают 3 типа онихомикоза: нормотрофический, гипертрофический и атрофический. Нормотрофический тип характеризуется изменением окраски ногтей (в их латеральных отделах появляются пятна и полосы от белого до охряно-желтого цвета, постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя блеск и неизмененную толщину); при гипертофическом типе присоединяется нарастающий подногтевой гиперкератоз (ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза, частично разрушается, особенно с боков; нередко больные испытывают боль при ходьбе); для атрофического типа заболевания характерны тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; проксимальная часть ногтя долго остается без существенных изменений [4].

Лечение онихомикозов представляет собой сложную задачу, т. к. достаточно часто этим заболеванием страдают лица старшего возраста, больные сахарным диабетом, лица с иммунодефицитными состояниями, люди, принимающие часто антибиотики, кортикостероидные препараты и цитостатики. В настоящее время в стандартах для лечения применяются системные антимикотики и местные препараты в виде мазей, кремов и лаков или их комбинации. Онихомикоз – чрезвычайно стойкая к терапии инфекция, и поэтому лечебный процесс зачастую растягивается на долгие годы. Сложность лечения также связана с большим количеством противопоказаний при назначении системных антимикотиков. Местная терапия зачастую эффективна в случае незначительных повреждений, а в остальных случаях требуется системная терапия с токсическим воздействием на печень и почки.

Основные системные антимикотические препараты при лечении онихомикоза – это тербинафин и итраконазол, которые проникают в ногтевые пластинки через кровь, накапливаются в матриксе и способны сохраняться там после окончания курса лечения, позволяя достичь хороших результатов в виде подавления микотической флоры и отрастания здоровых ногтей. Эти препараты противопоказаны людям с системными заболеваниями печени, почек и беременным женщинам.

Поскольку проблема лечения онихомикоза достаточно актуальна, продолжаются поиски новых современных методов лечения, одним из таких методов является лазерная терапия.

Слово «лазер» – английская аббревиатура laser от слов Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation – что дословно переводится, как «усиление света посредством вынужденного излучения». Одним из научных прорывов XX в. стало применение лазера в медицине и выделение как самостоятельного направления лазерной медицины. В дерматологии и косметологии лазер используется только 20 лет, но за это время он уже доказал высокую эффективность в лечении дерматологических заболеваний. В зарубежной практике в последние 5 лет стали появляться статьи о лазерном лечении онихомикоза.

В нашей клинике лечение онихомикоза проводится с помощью технологической платформы системы HarmonyXL (AlmaLasers), которая сочетает в себе две лазерные технологии: Q-Switched 1064/532 нм и Nd:YAG: 1064 нм F. Одна процедура занимает 20–30 мин. на 10 пальцах кистей или стоп. В начале процедуры лечение ведется лазерной насадкой с Q-Switched 1064/532 нм лазером с модуляцией добротности, который действует на оболочку спор гриба, разрушая ее. Затем подключается лазерная насадка с Nd:YAG: 1064 нм F лазером, который относится к длинноимпульсным лазерам. Этот лазер вызывает неспецифический прогрев свыше 40оС, глубоко, до 5–7 мм, прогревает ногтевую пластинку и ложе ногтя, что позволяет уничтожить мицелий гриба. Лазерный луч, проникая в ноготь и под ногтевую пластинку, действует фунгистатически на мицелий гриба, не повреждая саму ткань ногтевой пластинки и подногтевой зоны. Каждая пораженная ногтевая пластинка подвергается воздействию импульсов двух лазеров по вертикали и горизонтали, таким образом захватывая всю поверхность ногтя. Лечение онихомикоза с помощью такой технологии позволяет добиться хороших результатов с достижением клинического излечения и не имеет противопоказаний, т. к. нет токсического действия на организм. Во время процедуры анестезии не требуется, пациент может ощущать небольшое покалывание и жжение.

В качестве иллюстрации мы представляем клиническое наблюдение.

Пациентка М., 57 лет, жительница г. Москвы, обратилась в клинику кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России с жалобами на изменение ногтевых пластинок стоп.

Из анамнеза известно, что она больна онихомикозом более 30 лет, когда впервые заметила изменение цвета ногтевых пластин стоп. Обращалась к дерматологу по прежнему месту жительства в Бухарской области республики Узбекистан, где неоднократно проводилось микроскопическое исследование с обнаружением патогенных грибов. Со слов больной, назначались только местные противогрибковые средства, при использовании которых пациентка значительного эффекта не наблюдала. Со временем ногтевые пластинки стоп деформировались, стали крошиться. В мае 2013 г. пациентка впервые обратилась в нашу клинику.

Сопутствующие заболевания: вирусный гепатит С (с 1992 г.), хронический холецистит, по поводу чего постоянно наблюдается у гепатолога.

При осмотре клиническая картина поражения ногтевых пластин стоп характеризовалась утолщением, неровной поверхностью, подногтевым гиперкератозом, изменением цвета ногтей (охряно-желтый). Ногти выглядели тусклыми, пористыми, крошились по свободному краю, имели неприятный запах. Индекс КИОТОС у пациентки составил 9–16 (рис. 1).

Было проведено микроскопическое исследование ногтевых пластин стоп и обнаружены нити мицелия патогенных грибов. При культуральном исследовании на среде Сабуро высеивались колонии грибов – дерматофитов Trichophyton rubrum.

При обследовании:

  • общий анализ крови: гемоглобин – 143 г/л, эритроциты – 4,6х1012/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 4,0х109/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 42%, эозинофилы – 6%, лимфоциты – 38%, моноциты – 7%, тромбоциты – 195х109, СОЭ – 5 мм/ч;
  • биохимический анализ крови: АлАТ – 102 Ед/л, АсАТ – 94 Ед/л, билирубин общий – 14,2 мкмоль/л, гамма-ГТ – 64 Ед/л, креатинин – 62 мкмоль/л, триглицериды – 1,58 ммоль/л, глюкоза – 5,8 ммоль/л, холестерол – 3,67 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 102 Ед/л;
  • общий анализ мочи: кол-во – 200 мл, цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, удельный вес – 1030, прозрачность – слабо-прозрачная, белок, сахар, ацетон – нет, лейкоциты – 1–2 в п/зр., эритроциты – 0–1 в п/зр.
  • При УЗИ органов брюшной полости – диффузные изменения печени, хронический холецистит.

На основании клинико-бактериоскопической картины и культурального исследования был выставлен диагноз онихомикоза стоп. В связи с наличием у пациентки сопутствующего гепатита С системные антимикотики были противопоказаны.

Больной проводилась лазерная терапия по методике – 1 процедура через каждые 2 нед. в течение 3 мес., а затем 1 процедура в месяц. Всего за время лечения пациентка получила 9 процедур. В комплексную терапию входила аппаратная обработка ногтевых пластинок 1 раз в месяц с помощью педикюрного аппарата Podolog Nova (Hellmut Ruck GmbH), а также ежедневная местная терапия тербинафином в виде крема в межпальцевые складки и лак «Батрафен» 2 раза в неделю. Лечение переносила хорошо, без побочных эффектов. Также была рекомендована обработка обуви, носков, постельного белья, отказ от узкой обуви.

В результате через 2 мес. после начала лечения отмечено отрастание здоровых ногтевых пластинок стоп от корневой зоны. Через 4 мес. лечения у пациентки был отмечен рост здоровых ногтевых пластинок стоп на 1/3 ее площади, а через 6 мес. после начала лазерной терапии – более 50% ногтевой пластинки было здорового розового цвета (рис. 2). Лабораторные исследования после 6 мес. лечения (микроскопический и культуральный методы) были отрицательные.

Таким образом, при помощи лазерной терапии, не применяя системные антимикотические препараты в связи с сопутствующими заболеваниями, у больной после 6 мес. лечения без повреждения подлежащих тканей было достигнуто клиническое излечение онихомикоза, лабораторно подтвержденное. Это доказывает, что лазерное лечение столь же эффективно, как и медикаментозное.

Лазерные технологии в лечении онихомикозов
Литература
  1. Цыкин А.А., Ломоносов К.М. Онихомикоз: этиология, диагностика, клиника и лечение // РЖМ. 2007. № 19.
  2. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. М.: ГЭОТАР- Медиа, 1998.
  3. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М: МСД, 1999. 317 с.
  4. .Потекаев Н.С. Микоз стоп, онихомикоз: оптимальная программа лечения. //2007 Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. 2 изд. – М.: БИНОМ, 2008. – 480 с.
  5. Gupta A. K., Ryder C., Johnson S. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis // Br. J. Dermatol. 2004. Vol. 150. P. 537–544.
  6. Hees H., Raulin C., Baumler W. Laser treatment of onychomycosis: an in vitro pilot study // J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2012. Vol. 10(12). P. 913–918.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak