КРАПИВНИЦА И АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 17.04.1998 стр. 14
Рубрика: Неотложная терапия

Для цитирования: Нурмухаметова Е. КРАПИВНИЦА И АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК // РМЖ. 1998. №8. С. 14

Крапивница и ангионевротический отек, представляющие собой реакцию сосудов кожи, могут развиваться вместе или раздельно. Если отек охватывает как кожу, так и подкожные ткани, такое состояние определяют как ангионевротический отек. При крапивнице в процесс вовлекаются только поверхностные слои кожи. Установлено, что крапивницей страдают примерно 15% населения, причем женщины чаще. Заболевание может развиваться в любом возрасте, однако пик приходится на период со второго по четвертое десятилетие жизни. Примерно у половины пациентов отмечается одновременное развитие крапивницы и ангионевротического отека; у 40% развивается только крапивница и у 10% возникает изолированный ангионевротический отек. В большинстве случаев крапивница протекает остро. Но если проявления заболевания сохраняются более 6 нед, говорят о хронической форме заболевания.


   Этиология
   Причиной развития крапивницы служат различные факторы; часто этиология заболевания остается неясной. Крапивница может развиться после введения сыворотки, приема определенной пищи, вдыхания летучих аллергенов, укусов насекомых, контакта с какими-либо веществами; эта патология часто ассоциируется с заболеваниями соединительной ткани, новообразованиями, инфекционными и эндокринными заболеваниями. Крапивницу могут вызывать различные физические факторы (холод, тепло, солнечный свет, давление и т.д.). В возникновении заболевания также играют роль факторы, стимулирующие адренергические и холинергические реакции. В литературе описан случай повышения концентраций в плазме норадреналина, адреналина и допамина под воздействием стресса, что привело к развитию крапивницы. Наследственный ангионевротический отек характеризуется повторными, самоограничивающимися обострениями. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. Помимо манифестации в детском возрасте и отягощенного семейного анамнеза, для диагностики этой патологии может быть использован тест на наличие и активность ингибитора Cl-эстеразы, которая является одним из компонентов системы комплемента. В случаях, когда причину заболевания установить не удается (70 – 80%), говорят об идиопатической крапивнице.
   Патогенез
   Для объяснения патогенеза крапивницы и ангионевротического отека было предложено пять механизмов: усиление синтеза IgE, активизация комплемента, действие факторов, вызывающих высвобождение биологически активных веществ из тучных клеток, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты и идиопатический механизм. При биопсии кожи в пораженной области наблюдают отек верхних слоев дермы, расширение сосудов, лимфоцитарные инфильтраты вокруг мелких сосудов, образующиеся вследствие повышения проницаемости последних. При хронической крапивнице инфильтраты представлены преимущественно Т-лимфоцитами. Содержание тучных клеток в коже повышено. Установлено, что ключевую роль в развитии характерных проявлений заболевания играет гистамин, синтезируемый и депонируемый тучными клетками кожи. При активации тучных клеток происходит высвобождение гистамина и ряда других вазоактивных веществ, включая кинины, лейкотриены и простагландины. Кинины являются вазоактивными пептидами и могут играть важную роль в развитии крапивницы. Они снижают сократимость гладкой мускулатуры, вызывают вазодилатацию и повышают проницаемость сосудистой стенки. Антитела класса IgE, так же как и комплемент-связанные антитела, взаимодействуют с рецепторами на поверхности тучных клеток, обусловливая высвобождение гистамина. Высвобождение гистамина могут вызывать некоторые вещества (радиоконтрастные, химические) и медицинские препараты (например, опиаты).
   Диагноз и клинические проявления
   При диагностике необходимо проводить тщательный сбор анамнеза с подробной характеристикой проявлений заболевания, учитывать провоцирующие факторы, продолжительность наличия волдырей, ассоциированные симптомы и склонность пациента к атопии. Важно установить или отвергнуть связь с какими-либо пищевыми, летучими или вводимыми в виде инъекций веществами, наличие контактных реакций, системных заболеваний, гормональных воздействий, влияние эмоциональных факторов, инфекций. Даже если ведущий механизм неизвестен, перечисленные факторы часто являются пусковыми. Так, примерно у половины пациентов с идиопатической крапивницей отмечается ухудшение при приеме аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов. С крапивницей ассоциируются заболевания щитовидной железы, лимфома, системная красная волчанка.
   Поражение кожи при крапивнице имеет вид ограниченных, гиперемированных, зудящих волдырей размером от 1 – 2 мм до нескольких сантиметров. Поражение может быть локализованным или генерализованным. Существование отдельных пузырей ограничено 24 – 48 ч, однако их сменяют новые элементы. У некоторых пациентов возникает ангионевротический отек, для которого характерно вовлечение более глубоких слоев кожи и подкожных структур, что, однако, не сопровождается зудом. У отдельных больных могут отмечаться симптомы со стороны респираторного, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Значимость лабораторных исследований и кожных тестов для диагностики и установления причины заболевания ограничена.
   Лечение
   Терапия крапивницы должна основываться на идентификации и устранении причины заболевания. К сожалению, как уже указывалось, в большинстве случаев это невозможно, так как либо установить причину не удается, либо заболевание провоцируется многими факторами. Поэтому целью лечения обычно являются инактивация эффекторных клеток и блокирование высвобождения медиаторов воспаления. Мишенью для терапии также могут служить специфические рецепторы, локализующиеся в клетках и микрососудах кожи.
   Антигистаминные препараты (антагонисты Н1-рецепторов) эффективны примерно у 65 – 70% пациентов с крапивницей или ангионевротическим отеком. Препараты этой группы в большей степени предотвращают воздействие гистамина, чем способствуют купированию уже развившихся проявлений. У пациентов, не отвечающих на антигистаминные средства, следует предположить участие в патологическом процессе иных медиаторов воспаления. Используемые в настоящее время антагонисты Н1-рецепторов (например, лоратадин) обладают примерно одинаковой эффективностью, но различаются силой седативного, холинергического эффектов и переносимостью. Выбор того или иного препарата может быть обусловлен профилем его побочных воздействий (к примеру, седативный эффект может быть желательным или нет) или фармакокинетическими характеристиками. Если какой-либо препарат неэффективен или больной плохо его переносит, может быть назначен препарат другой химической группы. Возможно сочетание блокаторов Н1-рецепторов (например, в течение дня - препарат, не оказывающий седативного действия, а на ночь - седативный препарат). Если лечение антагонистами Н1-рецепторов эффективно, дозу препарата необходимо снижать постепенно во избежание обострения заболевания.
   С блокаторами Н1-рецепторов можно сочетать антагонисты Н2-рецепторов. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о целесообразности такого сочетания. В качестве монотерапии блокаторы Н2-рецепторов недостаточно эффективны. Назначение этих препаратов целесообразно только при определенных типах крапивницы и ангионевротического отека. В рефрактерных случаях необходим подбор комбинации препаратов. Дозы циметидина в различных исследованиях варьируют от 400 до 1600 мг/сут. Ранитидин применяется в стандартных дозах.
   Помимо указанных выше препаратов, возможно применение трициклических антидепрессантов (например, доксепина), b-адреномиметиков (тербуталин и др.) и блокаторов кальциевых каналов (нифедипин и др.). Названные препараты, по некоторым данным, оказались эффективными у пациентов с хронической идиопатической крапивницей. Однако имеющиеся сведения весьма немногочисленны, поэтому применение этих средств до получения более убедительных результатов должно ограничиваться рефрактерными случаями заболевания.   

Литература:

Amerson AB "Allergic and drug-induced skin disease". In: Herfindal T, Gourley DR Textbook of therapeutics. Drug and disease management. Sixth edition, 1996. P. 882-4.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak