НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 18.11.1997 стр. 19
Рубрика: Неотложная терапия

Для цитирования: НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ // РМЖ. 1997. №22. С. 19

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ EMERGENCY CARE

МЕНИНГИТ

Воспаление мягких мозговых оболочек может быть вызвано бактериальной, вирусной, спирохетозной, протозойной или грибковой инфекцией. Вирусные менингиты встречаются чаще других. Гнойный менингит в отсутствии немедленного интенсивного лечения может быстро привести к летальному исходу. Сифилитическая, туберкулезная, грибковая и протозойная инфекции наблюдаются редко, однако их частота растет в связи с распространением СПИДа.

Основные возбудители острого бактериального менингита :
   
Пневмококк (30 - 50 % случаев у взрослых, 10 - 20 % - у детей и около 5 % - у новорожденных). Повышают риск развития пневмококкового менингита : средний отит, пневмония, ликворея, серповидно-клеточная анемия, лимфогранулематоз, миелома, алкоголизм.
   Менингококк - наиболее частая причина менингита у детей и подростков (25 - 40 %). У взрослых отмечается в 10 - 35 % случаев. Реже встречается у новорожденных. Характерны эпидемии.
   Haemophilus influenzae тип В - наиболее частая менингеальная инфекция в возрасте от 2 месяцев до 3 лет (40 - 60 %). У взрослых встречается редко, за исключением лиц с подавленным иммунитетом, сахарным диабетом, алкоголизмом или с анатомическими нарушениями черепа (переломом, дермальным синусом).
   Золотистый стафилококк чаще осложняет нейрохирургические операции и проникающие ранения черепа. Эпидермальный стафилококк - в 75 % случаев основная причина шунт-менингитов.
   Грамотрицательные бактерии чаще являются возбудителями абсцесса мозга, эпидурального абсцесса. Сопутствуют нейрохирургическим вмешательствам и тромбофлебитам мозговых синусов и вен.
   Listeria monocytogenes вызывает менингиты у пожилых лиц, иммуносупрессированных, алкоголиков и при диабете.
   Основные возбудители асептического менингита: энтеровирусы (Коксаки и ECHO), арбовирусы, вирусы эпидемического паротита, вирусы лимфоцитарного хориоменингита, вирус простого герпеса 2 типа и 1 типа, вирус ВИЧ. Реже причиной асептического менингита могут стать : аденовирусы, цитомегаловирус, вирус Эпштейна - Барра, вирусы гриппа, ветряной оспы, кори, парагриппа.
   Клинические признаки. Симптомы заболевания развиваются быстро (в 25 % случаев гнойных менингитов - молниеносное течение в течение 24 часов) или, как в случае туберкулезной или грибковой инфекции, в течение недель. Клиника заболевания складывается из симптомов раздражения мозговых оболочек, повышенного внутричерепного давления, а также септических симптомов. Могут развиться судороги и поведенческие нарушения.
   Менингеальные симптомы : головная боль, усиливающаяся при движениях; светобоязнь, ригидность мышц шеи, симптом Кернига - Брудзинского (могут быть слабо выражены у пожилых, маленьких детей); опистотонус.
   Симптомы повышенного внутричерепного давления : интенсивная головная боль, рвота, угнетение сознания, судороги, нарушения дыхания, позже застойные диски зрительных нервов.
   Септические симптомы : лихорадка, артралгии, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз, ДВС-синдром.
   Кожная сыпь может сопутствовать менингитам, вызванным различными микроорганизмами (пневмококковым, гемофилюсным, стафилококковым и ECHO-вирусным), но геморрагическая пурпура характерна для менингококкового менингита (встречается примерно в 50% случаев).
   Дополнительные методы исследования. Абсолютным показанием является люмбальная пункция с исследованием ликвора. При наличии очаговых симптомов ей должна предшествовать компьютерная томография. Ликвор собирают в три пробирки (по 4 капли в каждую) для : срочного мазка по Граму, окрашивания на кислотоустойчивые бактерии, бактериологического и вирусологического анализа, определения уровня глюкозы. К специальным методам исследования ликвора относятся: латекс-агглютинация и коагуляционные пробы, выявляющие бактериальные антигены менингококков, пневмококков и гемофилюса; серологические реакции на сифилис; иммунологические пробы для выявления грибковых антигенов.
   Анализ крови: клеточный состав, СОЭ, глюкоза, электролиты, мочевина. Посев крови (положителен в 40 - 60 % случаев при H. infl., meningococcus, pneumococcus). Серологическое исследование крови на боррелиоз, сифилис и риккетсиозы. Туберкулиновый тест. Толстый мазок крови на плазмодий малярии.

Возбудители инфекций ЦНС и изменения в ликворе

Менингит Микроскопия Биохимия
Гнойный Полиморфно-ядерные лейкоциты > 1000/мм3
Микроорганизмы в мазке и культуре
Низкий уровень глюкозы (< 2/3 от уровня в плазме). Высокий уровень белка (1 - 5 г/л)
Асептический Лимфоциты 50 - 1500 / мм3
Микроорганизмов нет
Нормальный уровень глюкозы (или > 2/3 уровня плазмы).
Умеренное повышение уровня белка (< 1,5 г/л)
Туберкулезный Лимфоциты >100/мм3 (вначале могут быть полиморфно-ядерные лейкоциты)
Микобактерии чаще отсутствуют, но могут быть выявлены при окрашивании на кислотоустойчивые бактерии (мазок лучше готовить из пленки)
Низкий уровень глюкозы (в 20 % случаев нормальный)
Высокий уровень белка (1 - 5 г/л)

 

Лечение

Острый бактериальный менингит.
   
Специфическая антибактериальная терапия зависит от идентифицированного возбудителя :
   1. При менингококковом и пневмококковом менингите - в/в 18 - 24 млн ЕД/сут бензилпенициллина за 4-6 введений; цефотаксим 2 г в/в каждые 4 часа, цефтриаксон 2 г/сут в/в или хлорамфеникол 4 - 6 г    в день в/в при аллергии к пенициллину.
   2. При менингите, вызванном H. influenzae, у взрослых - цефотаксим или цефтриаксон, как при пневмококковом менингите, или ампициллин 12 - 18 г/сут за 4 - 6 приемов. Либо - ампициллин + хлорамфеникол 4 - 6 г/сут. У детей - цефотаксим 200 мг/кг/сут в/в за 4-6 введений или цефтриаксон 100 мг/кг/сут в/в (максимум 2 г/сут). Если выявлены ампициллинчувствительные бактерии - ампициллин 300 - 400 мг/кг/сут в/в за 4 - 6 введений. Дексаметазон 0,15 мг/кг в/в каждые 6 часов в первые 4 дня для снижения риска глухоты.
   3. При менингите, вызванном грамотрицательными бактериями : цефотаксим 2 г в/в каждые 4 часа. При менингите, вызванным синегнойной палочкой или ацинетобактером, - добавить тобрамицин 5 мг/кг/сут в/в и 8-10 мг интратекально.
   4. При менингите, вызванным золотистым стафилококком, - нафциллин или оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа.
   При бактериальном менингите неизвестной этиологии : взрослые - ампициллин 12 - 18 г/сут в/в или пенициллин 18 - 24 млн ЕД/сут в/в + цефотаксим или цефтриаксон; у детей - цефотаксим или цефтриаксон, как при H. Influenza. При аллергии к пенициллинам - хлорамфеникол. Новорожденные - ампициллин 100 - 200 мг/кг/сут в/в + гентамицин 5 мг/кг/сут в/в.
   При туберкулезном менингите - рифампицин, изониазид, стрептомицин, пиразинамид.
   При грибковом (криптококковом) менигите - в/в амфотерицин и перорально фторцитозин.
   Лечение вирусных менингитов обычно симптоматическое, за исключением герпетической инфекции, которая лечится ацикловиром (см. Энцефалит), и цитомегаловирусной инфекции, которая лечится ганцикловиром.

 

Прогноз зависит от причины менингита. Выживаемость хуже при пневмококковом менингите и выше при менингококковом и гемофильном. При бактериальном менингите отсрочка начала лечения сказывается на выживаемости.

 

ВИРУСНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Большинство вирусов, вызывающих менингит, могут привести к развитию энцефалита. Одна из наиболее частых причин вирусного энцефалита - герпетическая инфекция (вирус простого герпеса 1 и 2 типа). Другие причины : корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, бешенство, полиомиелит, инфекция вирусом Эпштейна - Барра, цитомегаловирусом, арбовирусами. Растет число энцефалитов обусловленных ВИЧ-инфекцией.

 

  Клинические признаки. Часто имеет место продромальное состояние, сопровождающееся головной болью, сонливостью, недомоганием. Постхинфекционный энцефалит (при кори, ветряной оспе, паратите, гриппе) развивается в течение 14 дней после начала инфекции.
   Лихорадка 38 - 40 °С.
   Менингеальный синдром : головная боль, усиливающаяся при движениях головы, боли в пояснице, светобоязнь, ригидность мышц шеи, симптомы Кернига, Брудзинского; опистотонус.
   Синдром повышенного внутричерепного давления : интенсивная головная боль, рвота, угнетение сознания, судороги, нарушения дыхания, позже застойные диски зрительных нервов.
   Очаговые неврологические симптомы : афазия, гемипарезы, поражения черепно-мозговых нервов, мозжечковая атаксия, подкорковые автоматизмы.
   Судороги. Психические нарушения.
   Дифференциальный диагноз проводят с энцефалопатией, абсцессом и опухолью мозга.
   Дополнительные методы обследования. Люмбальная пункция (ЛП) производится после компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии. Результаты ЛП : содержание белка в ликворе повышено; лимфоцитарный плеоцитоз 10 - 1000/мм
3.
   Данные КТ : при герпетическом энцефалите может быть выявлен отек мозга в области височной и лобной долей. Для герпетического энцефалита характерны изменения электроэнцефалограммы : периодическая островолновая активность в височной доли на фоне локального или диффузного замедления ритма.
   Вирусологические и иммунологические исследования ликовра и крови могут быть использованы для подтверждения диагноза.

  Лечение. Вирусные энцефалиты, кроме герпетического, лечат симптоматически. Цель лечения - коррекция водно-электролитного баланса, адекватная оксигенация и терапия отека мозга.
   Основа противоотечной терапии - осмотические диуретики. Возможен следующий режим назначения 20 % маннитола : 1 г/кг внутривенно в течение 15 мин, повторяя (если нужно) через 4 ч. Могут быть использованы также фуросемид и дексаметазон (кроме герпетического энцефалита) по 4 мг через 8 часов внутривенно.
   При герпетическом поражении показано внутривенное капельное введение ацикловира по 5 - 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 10 дней.

   

Прогноз у большинства пациентов хороший, хотя неврологические нарушения могут сохраняться. Наиболее плохой исход наблюдается у больных с герпесным энцефалитом, уровень смертности при котором достигает 15 - 20 %.



Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak