НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 20.12.1998 стр. 6
Рубрика: Неотложная терапия

Для цитирования: НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ // РМЖ. 1998. №24. С. 6

*На основании анамнеза, физикального обследования, данных ЭКГ и рентгенографии грудной клетки;

Особенности диагностики ТЭЛА:

   • нет симптомов, позволяющих с абсолютной уверенностью установить наличие ТЭЛА;
   • отсутствие каких-либо неинвазивных диагностических признаков не исключает ТЭЛА; наличие многих из них характерно не только для ТЭЛА;
   • при клиническом подозрении на наличие ТЭЛА диагноз устанавливается на основании комплексной оценки совокупности неинвазивных признаков в сочетании с выполнением у некоторых больных ангиографического исследования легочной артерии.   

Факторы риска появления венозного тромбоза:

   • хирургическое вмешательство, иммобилизация, травма;
   • ожирение;
   • пожилой возраст;
   • прием пероральных противозачаточных препаратов;
   • беременность, недавние роды;
   • злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу рака;
   • инсульт, травма спинного мозга;
   • постоянный катетер в центральной вене.

   Симптомы заболевания:
   
• наиболее характерны одышка (особенно у больных без заболевания сердца и легких), боль в грудной клетке (похожая на возникающую при острой ишемии миокарда, а также появляющаяся при плеврите), кашель (возможно кровохарканье), сердцебиение, в тяжелых случаях потеря сознания;
   • при осмотре наиболее характерны тахикардия, тахипноэ, трескучие хрипы в легких (несоответствие выраженных проявлений дыхательной недостаточности и скудной аускультативной картины в легких), IV тон и акцент II тона на легочной артерии, а также цианоз, набухание вен шеи, гипотония и шок;
   • учитывать наличие факторов риска венозного тромбоза и ТЭЛА в анамнезе, а также внезапность появления симптомов;
   • активно выявлять признаки тромбоза вен нижних конечностей (асимметричные отеки, болезненность);
   • учитывать случаи сердечной недостаточности или пневмонии, плохо поддающиеся активному лечению;
   • требуется дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда, пневмонией, застойной сердечной недостаточностью, первичной легочной гипертензией, перикардитом, бронхиальной астмой, пневмотораксом, злокачественным новообразованием в грудной полости, переломом ребер и просто беспокойством.   

   ЭКГ в 12 отведениях;
   
• признаки перегрузки правого желудочка (полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром SIQIII в отсутствие QII), смещение переходной зоны до отведения V5, инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, V1-V4, появление мерцательной аритмии);
   • диагностическая ценность увеличивается при наличии нескольких признаков;
   • необходима также для исключения острого инфаркта миокарда.
   
Рентгенография грудной клетки:
   • характерны обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот;
   • необходима для выявления других причин ухудшения состояния.   
   Выявление повышенного уровня D-димера в крови:
   
• должно проводиться с помощью моноклональных антител;
   • свидетельствует об активно идущем процессе образования и разрушения тромбов (неспецифично для ТЭЛА).
   Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей:
   • позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза;
   • нормальный результат исследования не исключает наличие ТЭЛА.   
   Ультразвуковое исследование сердца:
   
• выявляет признаки перегрузки правого желудочка - дилатация и асинергия правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки, патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе;
   • похожие изменения возможны при первичной легочной гипертензии, инфаркте миокарда правого желудочка, кардиомиопатии, дисплазии правого желудочка;
   • служит для определения тяжести заболевания и его прогноза.
   Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:
   • в отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА;
   • в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую і 80%), среднюю (20 - 79%) и низкую (Ј 19%) вероятность наличия ТЭЛА.   
   Ангиография легочной артерии:
   • обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА;
   • является частью комплексной оценки (с диагностической целью наиболее показана в случаях, когда вероятность ТЭЛА по клиническим данным существенно расходится с результатами неинвазивного обследования);
   • необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.

Применение гепарина:
   
• необходимо во всех случаях ТЭЛА при отсутствии противопоказаний к применению антикоагулянтов (при возникновении серьезного подозрения на наличие ТЭЛА следует начинать лечение параллельно с проведением диагностического обследования);
   • является средством вторичной профилактики (предупреждает повторные эпизоды ТЭЛА);
   • при использовании нефракционированного гепарина необходимо постоянное внутривенное введение - первоначально болюс в дозе 80 ед/кг, далее инфузия с начальной скоростью 18 ед/кг за 1 ч, в последующем скорость введения подбирают таким образом, чтобы обеспечить увеличение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5 - 2 раза от исходного (или до 50 - 90 с);
   • продолжать по крайней мере в течение 5 - 7 дней.
   Применение непрямых антикоагулянтов:
   
• является средством вторичной профилактики;
   • начинается одновременно с инфузией гепарина;
   • необходимо добиться значений Международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0;
   • для появления достаточного эффекта требуется 5 - 7 дней;
    • после достижения желаемых значений МНО инфузию гепарина можно прекратить;
   • необходимо длительное применение (от 3 до 6 - 12 мес, возможно до 3 лет и дольше).   
   Тромболитическая терапия:
   
• способна уменьшить гемодинамические последствия ТЭЛА и вероятность ее повторного возникновения;
   • используется в сочетании с инфузией гепарина;
   • имеется тенденция применять тромболитическую терапию при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД, а также без проведения ангиографии легочной артерии, когда наличие ТЭЛА сомнений не вызывает (клиническое подозрение в сочетании с выраженными нарушениями перфузии легочной ткани при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии);
    • может быть эффективной, если симптомы заболевания появились в предшествующие 2 нед (!);
   • наиболее современным режимом, разрешенным к применению в США, является инфузия 100 мг тканевого активатора плазминогена в периферическую вену в течение 2 ч.   
   Симптоматическое лечение:
   
• облегчить боль;
   • обеспечить дыхание кислородом или временную искусственную вентиляцию легких при выраженной гипоксии;
   • при наличии правожелудочковой недостаточности и шоке проводить инфузию прессорных аминов (препарат первого ряда - добутамин);
   • для уменьшения боли в грудной клетке при возникновении перикардита можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты ;
   • введение жидкости может усугубить гемодинамические нарушения.
   Установка фильтра в нижнюю полую вену:
   
• относится к мерам вторичной профилактики;
   • показана при документированной ТЭЛА и противопоказаниях к антикоагулянтам, неэффективности адекватного режима применения антикоагулянтов (повторное возникновение ТЭЛА), у больных высокого риска (распространенный или прогрессирующий венозный тромбоз, тяжелая легочная гипертензия или легочное сердце) используется в сочетании с механическими средствами удаления тромба из легочной артерии.   
   Механические средства удаления тромбов из легочной артерии:
   • включают способы, основанные на введении катетеров в легочную артерию, а также хирургическое вмешательство при их неудаче;
   • могут уменьшать гемодинамические последствия ТЭЛА;
   • показаны при гипотонии или правожелудочковой недостаточности, если тромболитическая терапия оказалась неэффективной или противопоказана;
   • имеется тенденция проводить эти вмешательства при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД;
   • наилучших результатов можно добиться до развития шока.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak