Адреномиелонейропатия с надпочечниковой недостаточностью и алопецией (клиническое наблюдение)

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 05.04.2000 стр. 440
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Мозолевский Ю.В., Солоха О.А. Адреномиелонейропатия с надпочечниковой недостаточностью и алопецией (клиническое наблюдение) // РМЖ. 2000. №10. С. 440

ММА им. И.М. Сеченова




Адреномиелонейропатия (АМН) является самой частой формой Х-сцепленной адренолейкодистрофии (Х-АЛД). Х-АЛД – наследственная болезнь обмена, относящаяся к группе пероксисомных заболеваний. Заболевание связывают с аномальным накоплением очень длинноцепочечных жирных кислот (ОДЦЖК – с количеством углеродных атомов 24 и более), которые в норме присутствуют в растениях, бактериях, ткани головного мозга, коже, сетчатке, волосах. При Х-АЛД содержание ОДЦЖК в надпочечниках, мозге и яичках может увеличиваться в 1000 раз. Повышение их в биологических жидкостях организма является основой для современной биохимической диагностики заболевания. Источниками ОДЦЖК является поступление их с пищей и эндогенный синтез. Частота встречаемости заболевания от 1:20000 до 1:100000 по данным разных авторов.

Согласно классификации H.W.Moser выделяют следующие фенотипические варианты Х-АЛД:

• детская церебральная форма (ДЦФ) – 37%

• подростковая церебральная – 7%

• адреномиелонейропатия (АМН) – 32%

• взрослая церебральная – 3%

• только надпочечниковая недостаточность (НН) – 13%

• асимптомная – 7%

• атипичная

• симптоматическая АЛД у гетерозигот – 1%.

Заболевание характеризуется исключительным, даже внутрисемейным полиморфизмом, что обусловлено различной пенетрантностью и экспрессивностью патологического гена. В качестве общих признаков можно отметить сочетание неврологической симптоматики, очевидной или скрытой НН, гипогонадизма и алопеции. Нередко имеется сопутствующий гипотиреоз, гиперлипидемия, ожирение. Х-АЛД служит одной из самых частых причин хронической НН, однако нередко поздно диагностируется.

Приводим наблюдение пациента с адреномиелонейропатией.

Больной С., 36 лет, поступил с жалобами на слабость в ногах, нарушение походки, быструю утомляемость.

Из анамнеза: беременность и роды у матери пациента, его раннее психомоторное развитие проходили без патологии. Наследственный анамнез (см. схему): дед по линии матери (I/3) умер в возрасте 82 лет в состоянии деменции (расценивалась как сосудистая, клинически дебютировала в преклонном возрасте). Бабушка по линии матери (I/4) умерла от опухоли головного мозга. У одной из двоюродных сестер по матери имеется сын 2,5 лет (III/4), страдающий врожденным сходящимся косоглазием.

С детства и до 16–18 лет страдал ночным энурезом с эпизодами дневного недержания мочи (как правило, на фоне эмоциональных нагрузок). В последующие годы нарушения мочеиспускания возникали редко, на фоне психотравмирующих ситуаций. Со школьного возраста отмечалось изменение окраски кожи (смуглость, участки локальной гиперпигментации). С 15 лет обращало внимание поредение волос на голове с формированием алопеции. С юношеского возраста плохо переносил длительные физические нагрузки. Всегда наблюдалась тенденция к артериальной гипотонии (АД 105–110/70–80) мм рт.ст. Пациент окончил медицинский институт, работал врачом. Был дважды женат, имеет дочь 8 лет от первого брака. В 29 лет появилась и стала постоянной дисфункция тазовых органов (императивные позывы, затем – частичные задержки мочеиспускания), в 31 год возникла импотенция. Ощущение слабости в ногах и нарушение походки исподволь нарастали с 31–33 лет. За полгода до госпитализации отметил нарастание общей слабости и утомляемости, особенно при физических нагрузках. Больной пытался с помощью спортивных занятий улучшить физическую выносливость, однако самочувствие резко ухудшилось, перестал работать. К имеющимся нарушениям присоединились снижение аппетита, тошнота и рвота, запоры. Поступил в клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова.

Соматический статус: астеническое телосложение (снижения массы тела в последние годы не было), кожные покровы серо-коричневого цвета, заострение черт лица; гиперпигментация сосков, мошонки, кожных рубцов, слизистой в области протоков околоушных слюнных желез, диффузная алопеция, поредение ресниц; отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены, в легких – без патологии; ЧСС 90–120 в минуту, ритм правильный, АД 100–90/60 мм рт. ст.; живот при пальпации мягкий, безболезненный, перкуторные границы печени не смещены, щитовидная железа не увеличена.

В неврологическом статусе: девиация языка вправо, в ногах имеется легкая спастичность, которая четко усиливается в вертикальном положении, при ходьбе. Походка спастическая. Глубокие рефлексы, D Вызванные потенциалы (ВП): изменение стволовых, зрительных, соматосенсорных ВП, свидетельствующее о многоочаговом поражении ЦНС.

ЭНМГ: невральный характер поражения (СПВ по чувствительным и двигательным волокнам до 25–38 м/с, снижение амплитуд двигательных и сенсорных ответов). Функция нервно-мышечного синапса не нарушена.

Транскраниальная магнитная стимуляция: грубое поражение пирамидных путей, идущих к ногам, как на корковом, так и на спинальном уровнях; проведение импульсов к рукам не нарушено.

Нейропсихологическое исследование: не выявляет патологии, отмечая легкие дефекты памяти и концентрации внимания.

Через 5 дней после госпитализации без видимых причин пациент почувствовал себя хуже, перестал ходить из-за выраженной слабости, повторно возникали тошнота и рвота в ночное время и после приемов пищи, отсутствовал аппетит. Отмечалось снижение АД до 60/40–70/50 мм рт.ст., сохранялась тахикардия (ЧСС до 120 в минуту). После проведенного совместно с Клиникой эндокринологии ММА им. И.М.Сеченова обследования и начатой терапии кортикостероидами (100 мг/сут флудрокортизона внутривенно, 75 мг/сут гидрокортизона внутримышечно) состояние существенно улучшилось, АД стабилизировалось на цифрах 90–105/70 мм рт.ст., исчезла тошнота, рвота, нормализовался аппетит, пациент стал активно передвигаться. Динамики в неврологическом статусе с момента поступления не было.

Результаты дополнительных методов исследования: часть клинико-лабораторных данных представлена в таблице.

Снижение уровня гормонов коры надпочечников : кортизол (кровь) – 257,1 (норма 250–650 нмоль/л), 11-ОКС (моча) – 105,9 (норма 113–281 нмоль/с), 11-ОКС (кровь) – 178,9 (норма 138–415 нмоль/л), 17-КС (моча) – 14,4 (норма 27,7–79,7 нмоль/с). Проба с введением тетракозактида не вызвала повышения уровня кортизола в крови. Небольшая гиперлипидемия – ХС+ТГ- 403 (норма 200–400) мг/дл. СОЭ, лейкоцитарная формула крови, анализ мочи по Нечипоренко, проба Реберга, тимоловая проба, суточный анализ мочи на белок, иммуноглобулины, содержание адреналина, норадреналина, гомованилиновая, ванилинминдальная кислоты, гормоны щитовидной железы, тиреотропный гормон, УЗИ щитовидной железы, КТ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной полости, острота зрения, глазное дно, МРТ головы – в пределах нормы.

Таким образом, в клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1. Синдром хронической НН (общая слабость, утомляемость, гиперпигментация кожи, артериальная гипотония, тахикардия, тошнота и рвота, запоры, гиперкалиемия, гипонатриемия, азотемия, протеин-лейкоцит-эритроцит-цилиндрурия, снижение уровня гормонов коры надпочечников с отсутствием ответа на введение тетракозактида).

2. Пирамидный синдром (оживление глубоких рефлексов, с патологическими пирамидными знаками, клонусами стоп, спастической походкой) с акцентом слева, больше в ногах.

3. Синдром тазовых расстройств (императивные позывы на мочеиспускание, задержки, недержание мочи, импотенция, запоры).

4. Полиневропатический синдром (по данным ЭНМГ).

5. Энцефалопатический синдром (наличие девиации языка вправо, дефекты памяти и концентрации внимания, изменения слуховых и зрительных ВП, показателей магнитной стимуляции).

Таким образом, можно говорить о многоочаговом поражении нервной системы с преимущественным вовлечением спинного мозга (боковых и задних столбов, больше на шейно-грудном уровне) и периферических нервов (субклиническая сенсомоторная полиневропатия).

На основании сочетания неврологической симптоматики, НН, которая определяла тяжесть состояния пациента, гипогонадизма и алопеции была клинически диагностирована Х-АЛД (АМН с нижним спастическим парапарезом и первичной хронической НН). Результаты анализа биохимических маркеров (гексакозановой – С26, тетракозановой – С24, докозановой кислот – С22, индексов С24/С22, С26/С22) подтвердили диагноз.

Обсуждение

АМН впервые выделена как отдельная форма АЛД Budka в 1976 г. У нашего пациента имеется типичная картина АМН. Для данной формы АЛД характерен дебют на 3- или 4-й декадах жизни. Имеется 2 вида повреждения НС: дистальная аксонопатия и демиелинизация. Патогенез аксонопатии неизвестен. Распад миелина происходит вследствие его нестабильности, сопровождается периваскулярным воспалительным ответом, который свидетельствует об иммунопатологическом процессе как части патогенеза АЛД. Следует также отметить относительную условность выделяемых вариантов АЛД. У 54% пациентов с клиническими проявлениями миело- и полиневропатии МРТ не выявляет изменений. В данной группе, называемой “чистой АМН”, прогноз заболевания лучше, продолжительность жизни не изменяется, нейропсихологических нарушений нет. Оставшиеся 46% имеют различной степени изменения на МРТ, более выраженные нейропсихологические расстройства и худший прогноз. Эта группа определяется как “церебральная АМН”. У нашего пациента, несмотря на отсутствие изменений на МРТГ, выявляются проявления энцефалопатии. Механизм мышечной слабости у наблюдаемого пациента сложен. Наряду с поражением пирамидных путей и периферических нервов, ведущее значение, по нашему мнению, имели электролитные нарушения, обусловленные НН и приведшие к дестабилизации мембран мышечных волокон. Об этом свидетельствует также период многократного повышения уровня КФК, а также быстрый регресс слабости на фоне заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами. Тазовые нарушения у пациента имеют преимущественно центральный генез, можно предположить, что их раннее появление и выраженность определяются исходной недостаточностью регуляции данных функций (ночной энурез в детстве, юношестве). У пациента не имеется периферической вегетативной недостаточности, что подтверждают нормальные результаты вегетативных проб.

Патогенез НН состоит в атрофии клеток коры надпочечников вследствие накоплений ламеллярных липидных включений (холестерин, эстерифицированный с ОДЦЖК). Аналогичные нарушения приводят и к тестикулярной атрофии. Нарастание клинической картины НН, грубые нарушения электролитного баланса, а также азотистого обмена, эритроцит-лейкоцит-цилиндрурия, протеинурия, и их регресс на фоне заместительной терапии, говорят об имевшейся декомпенсации НН, развивавшемся надпочечниковом кризе. Исследования последних лет выявили, что, вероятно, от 4 до 63% (в среднем 40%) всех случаев НН в развитых странах (с низкой заболеваемостью туберкулезом) определяются АЛД. Таким образом, знания диагностических особенностей Х-АЛД необходимы для своевременного выявления, лечения и генетического консультирования пациентов. Этому может способствовать установленная диагностическая ценность выявляемой в 86% случаев АМН алопеции, которая, как и у нашего пациента, возникает с 18–20 лет, сопровождается поредением ресниц, волос на теле. Корреляции между степенью НН, алопеции и неврологическими проявлениями не наблюдается.

Возможность передачи мутантного гена от матери в представленном нами случае не установлена. Неврологической патологии при осмотре не выявлено, ОДЦЖК не исследованы по техническим причинам. Дочь пациента является облигатным носителем мутантного гена и нуждается в наблюдении и генетическом консультировании. Следует также обратить внимание на племянника пациента, страдающего косоглазием, поскольку описаны подобные варианты дебюта ДЦФ АЛД. В настоящее время диагностические возможности состоят в исследовании ОДЦЖК в плазме, клетках крови, фибробластах мышц, клетках амниотической жидкости. Отмечено повышение уровня белка и IgG в СМЖ, описаны характерные изменения паттерна слуховых стволовых ВП.

Лечение АЛД до настоящего времени не определено. Наряду с коррекцией НН и диеты (ограничение поступления ОДЦЖК с пищей) исследуется эффективность иммуносупрессии, трансплантации костного мозга, введения 7S-иммуноглобулина.


Литература

1. Болезни нервной системы /Под. Ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мельничука. М., 1995; 1: 265.

2. Потемкин В.В. Эндокринология. М., 1986; 327–37.

3. Аверьянов Ю.Н., Черняк З.В., Зенков Л.Р., Торопина Г.Г. Х-сцепленная адренолейкодистрофия // Неврол. журн. 1998; 3 (2): 29–34.

4. Краснопольская К.Д. и соавт. Полиморфизм клинической манифестации детской церебральной формы Х-АЛД // Неврол. журн. 2000 5 (1): 9–14.

5. Moser H.W. Adrenoleukodystrophy: phenotype, genetics, pathogenesis and therapy || Brain 1997; 120: 1485–508.

6. Van Geel B.M. and coll. X-linked adrenoleukodystrophy: clinical presentation, diagnosis and therapy || J. of Neur., Neurosur. and Psych. 1997; 63 (4): 4–14.

7. The metabolic Basis of Inherited Disease| ed. C.R.Scriver, A.L.Beaudet, W.S.Sly and Vaalle D. - McCraw-Hill, New-York, 1989; 1511–32.

8.Tchitcherina E.B. Haarveranderungen bei Patienten mit Adrenoleukodystrophie| Inag.-Dissertation, Marburg, 1999; 83.


Приложения к статье






Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak