Аффективные расстройства, ассоциированные с цереброваскулярной болезнью

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 09.02.2011 стр. 104
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Воробьева О.В. Аффективные расстройства, ассоциированные с цереброваскулярной болезнью // РМЖ. 2011. №2. С. 104

Увеличение продолжительности жизни в большинстве экономически развитых стран мира сопровождается относительным ростом заболеваемости цереброваскулярной болезнью. Латентное цереброваскулярное поражение является базисом для развития инсульта, причиной неуклонного нарастания неврологических двигательных нарушений и когнитивных расстройств, основным болезненным фактором, нарушающим качество жизни пожилого человека. Несмотря на многочисленные исследования, проблема течения и исходов различных клинических вариантов хронической ишемии мозга не имеет однозначного решения, не существует единых критериев оценки состояния больных хронической ишемии мозга как в периоде клинической дестабилизации, так и на амбулаторном этапе реабилитации.

Аспекты лечения цереброваскулярной болезни разработаны с различной степенью доказательности. Имеются четко разработанные стандарты, базирующиеся на доказательной медицине, профилактических мероприятиях, направленных на коррекцию факторов риска. В настоящее время в РФ реализуются широкомасштабные программы (массовая стратегия), направленные на первичную профилактику сосудистых заболеваний. Основные профилактические мероприятия для лиц с факторами риска сердечно–сосудистых заболеваний включают: поддержание массы тела менее 25 кг/м2, посильной физической активности, коррекцию диеты, отказ от курения, нормализацию артериального давления, поддержание оптимальной концентрации глюкозы в крови. Фибрилляция предсердий является показанием к назначению антикоагулянтов (обычно варфарин) или антиагрегантов (обычно ацетилсалициловая кислота).
Напротив, симптоматическое лечение цереброваскулярной патологии вызывает у клиницистов много вопросов, на которые не всегда есть доказательные ответы. Особые сложности представляют диагностика и лечение начальных (латентных) форм заболевания, проявляющихся преимущественно неспецифическими эмоционально–аффективными симптомами. Увеличи­ва­ется количество фактов, свидетельствующих, что цере­броваскулярные нарушения играют определяющую роль в этиологии всего континуума тревож­но–де­прессивных расстройств, дебютирующих в пожилом возрасте. Нормальное старение ассоциировано с изменением метаболизма биологических аминов (серотонина, дофамина, норадреналина), которое приводит к снижению их концентрации. Значительную роль в дисбалансе биологических аминов играет снижение церебральной перфузии. Предполагается, что микроваскулопатия или флуктуация церебральной перфузии за счет микроэмболии или экстрацеребральной патологии приводит к дисфункции субкортикальных стриато–паллидо–таламо–кортикальных путей и нарушению циркуляции нейротрансмиттеров, участвующих в регуляции настроения.
С помощью нейровизуализационных методик (МРТ) обнаружено два вида структурных поражений мозга у пациентов с депрессией, преимущественно пожилого возраста [1]. Во–первых, было обращено внимание на более частую встречаемость в Т2 режиме МРТ зон гиперинтенсивности сигнала от белого вещества (white matter hyperintensities – WMH) головного мозга у пожилых пациентов с депрессией по сравнению со здоровыми пациентами соответствующего возраста. Во–вторых, пациенты с депрессией позднего возраста имеют более выраженную атрофию мозга, особенно лобных долей [2]. Одним из объяснений этого феномена является связанная с возрастом редукция церебрального кровотока в префронтальном и лимбическом регионах.
С середины 90–х годов прошлого века международные эксперты начали обсуждать концепцию васкулярной депрессии. Клинический паттерн васкулярной депрессии и описания клинической картины первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии в отечественной литературе значительно перекрываются. Концепция васкулярной депрессии была впервые предложена в 1997 г. Alexopoulos G.S. et al. [3]. Согласно данной концепции васкулярная депрессия возникает у лиц, имеющих хронические факторы риска цереброваскулярной болезни, такие как гипертензия, диабет, каротидный стеноз, кардиоритмические нарушения, гиперлипидемию и другие, и/или МРТ подтверждение поражения артерий малого и среднего калибра в виде диффузного билатерального повреждения белого вещества головного мозга. Основные клинические характеристики васкулярной депрессии, по Alexopoulos G.S., включают:
• дебют депрессии в позднем возрасте
• превалирование когнитивных нарушений над другими проявлениями депрессии (редукция понимания, частично исполнительная дисфункция)
• апатия и психомоторная заторможенность
• наличие доказательного ишемического поражения мозга, особенно белого вещества субкортикальных зон.
Аффективные нарушения, ассоциированные с цереброваскулярным заболеванием, часто описывают, как трудно диагностируемые и трудно поддающиеся лечению.
Как диагностировать тревожно–депрессивное расстройство у пациента, страдающего
цереваскулярной патологией?
Цереброваскулярное заболевание и возраст могут акцентировать одни симптомы тревоги и депрессии и подавлять другие, что приводит к модификации клинической картины и значительно затрудняет ее диагностику у этой категории больных. К тому же врачи часто игнорируют аффективные нарушения у пожилого пациента.
Ядерными симптомами депрессии являются:
• печальное настроение
• сужение интересов или отсутствие чувства удовольствия от привычной деятельности
• повышенная усталость или потеря энергичности
Пожилые пациенты крайне редко жалуются на грусть, уныние. Как правило, пожилые люди не рассматривают свое плохое настроение, как болезненное состояние. Обычно сам больной связывает нарушение настроения с внешними негативными для него событиями, непониманием со стороны близких родственников или соматическими страданиями.
Диагностика депрессии без грусти требует от врача особых навыков и больших временных затрат. Часто в диагностике депрессии приходится опираться на дополнительные симптомы (снижение самооценки, чувство вины, повторяющиеся мысли о смерти, снижение концентрации внимания, нерешительность, снижение моторной активности, изменение аппетита, расстройство сна) и косвенные признаки. Необходимо дополнительно активно расспрашивать пациента о его оценке внешних событий и реакции на них, пытаться выяснить истинную причину снижения активности пациента. Как одну из наиболее частых причин нарушения социальной и ежедневной бытовой активности, пациенты охотно обсуждают с врачом сниженную работоспособность и/или повышенную утомляемость.
Повышенная усталость, или астения, при депрессии обладает рядом особенностей. Максимальная выраженность усталости приходится на утренние часы, после ночного сна. Сам пациент часто видит причину усталости в плохом сне. Усталости сопутствуют раздражительность, ухудшение аппетита.
У этой категории пациентов имеется яркая диссоциация между удовлетворительной самооценкой настроения и чрезвычайно низкой оценкой соматического здоровья. Пациенты чрезмерно опасаются за свое здоровье, драматизируют лабораторные находки. Упорные жалобы на неопределенные боли («все болит») должны настораживать врача в отношении депрессии. Боли при депрессии у пожилых лиц часто неспецифичны. Это могут быть головные боли, боли в спине, шее, суставные боли, абдоминалгии, неишемические кардиалгии. Часто они возникают в комбинации друг с другом. При активном расспросе выявляется, что болевая жалоба представляет собой множественные болевые синдромы, нередко меняющие свою локализацию, или диффузную боль. Иногда пациенты описывают телесные сенсации в неболевых терминах, например, «тяжесть, ватность», жжение, мурашки, чувство холода, «ползание и шевеление под кожей» и др. Среди других «необъяснимых» симптомов наиболее часто пациента беспокоят головокружение, навязчивый шум в ушах, сердцебиение, запоры, спазмы в животе. Эти симптомы могут быть представлены изолированно или наблюдаться в комбинации с болевыми проявлениями.
Тревожные и фобические симптомы обычно наблюдаются в дебюте депрессии. Чаще всего после перенесенного острого состояния (например, гипертонический криз, эпизод кардиоритмических нарушений, транзиторная ишемическая атака и др.) возникает тревога ожидания физической немощи. Нервозность проявляется раздражительностью, обидчивостью, плаксивостью, суетливостью, боязнью стать обузой для семьи. Тревожное поведение может проявляться в тщательном «наблюдении за здоровьем» (например, многократное измерение АД, оценка суточного употребления жидкости и т.д.). По мере прогрессирования болезни постепенно начинают доминировать подавленность и безинициативность. Депрессия усугубляет патологические личностные черты, поэтому родственники могут отметить ухудшение характера пациента.
Жалоба на нарушение сна является ключевой у большинства пожилых пациентов с депрессией. Раньше считалось, что нарушения сна — это следствие депрессии. Нарушения сна при депрессии широко варьируют: типичный симптом — «ранняя бессонница», характеризующаяся ранними утренними пробуждениями в 3–5 часов утра, иногда с чувством ужаса и безысходной тоски. Именно у этих пациентов наблюдается преобладание депрессивного аффекта в утренние часы, когда максимально представлены жалобы на плохое самочувствие и выраженную астению. Но некоторые пожилые пациенты, напротив, жалуются на трудности засыпания или даже дольше спят ночью (гиперсомния) и испытывают сонливость днем.
Нарушения сна при тревоге характеризуются нарушением фазы засыпания, поверхностным, «чутким» сном, устрашающими сновидениями. Однако в клинической практике часто наблюдается сочетание депрессии с тревожными симптомами: смешанное тревожно–депрессивное расстройство. При таком расстройстве пациент может жаловаться и на трудности засыпания и на утренние ранние пробуждения. Диагностика нарушений сна, связанных с депрессией или тревогой, заключается в анализе качественных характеристик сна (трудности засыпания, утренние ранние пробуждения и др.) и активном выявлении других симптомов тревоги и депрессии.
Нарушение когнитивных функций – симптом, не совсем обычный для депрессии. Однако у пожилых пациентов даже при умеренно выраженной депрессии развивается картина, напоминающая деменцию (со­стояние, определяемое как псевдодеменция). Много­численные исследования доказывают строгие корреляции между депрессивным настроением и субъективными жалобами на нарушение памяти у пациентов в возрасте 65–75 лет. Как сам пациент, так и его родственники могут предъявлять только единственную жалобу на расстройство памяти. В таком случае нарушение памяти представляется врачу изолированным синдромом и, конечно, требует исключения истинных когнитивных нарушений. Уже на ранних стадиях деменции имеются дефекты зрительно–пространственной деятельности, элементы афатических и апрактических расстройств. Полезно выяснять отношение больных к своим интеллектуальным расстройствам, поскольку оно различается у пациентов с депрессией и деменцией. Если депрессивные больные тревожатся по поводу расстройств памяти, склонны к самоупрекам, переоценке тяжести имеющегося дефекта и собственной несостоятельности, то больные деменцией скрывают и/или преуменьшают их. Определенную помощь здесь может оказать психометрическое тестирование.
Знание особенностей клинической картины, факторов риска цереброваскулярного заболевания, использование специфических для возраста оценочных шкал для выявления депрессии (например, шкала GDS – Geriatric Depression Scale) позволяет врачу–неврологу диагностировать тревожно–депрессивные расстройства у пациентов, страдающих церебваскулярной недостаточностью. Обследование такого пациента обязательно должно включать оценку когнитивного статуса даже при отсутствии жалоб на нарушение памяти.
Лечение тревожно–депрессивного расстройства у пациента,
страдающего цереваскулярной
патологией
Адекватное лечение депрессии может существенно улучшить здоровье и качество жизни пожилого пациента. В идеале лечение депрессии у пожилого человека должно быть мультимодальным, включающим врачебную, психологическую и социальную помощь. Основой фармакотерапии любого вида депрессии являются антидепрессанты. Но пожилые люди бояться принимать антидепрессанты и игнорируют советы врача. Действи­тельно, эпидемиологические исследования показывают удручающую картину: антидепрессанты назначаются менее чем 1 пациенту из 10, страдающих депрессией; более половины пациентов получают антидепрессанты в субтерапевтических дозах и при этом чрезвычайно широко используются бензодиазепины [4].
Антидепрессивная терапия. Сосудистая депрессия характеризуется плохим прогнозом. Пациенты плохо откликаются на антидепрессивную терапию, кроме того, у них чаще наблюдаются побочные эффекты терапии. Прогноз депрессии еще более ухудшается при наличии структурных изменений мозга. К сожалению, большинство рекомендаций по лечению базируется на доказательствах, полученных в исследованиях на популяции среднего возраста. Хотя пациенты пожилого возраста имеют отличительные особенности, в первую очередь в отношении фармакокинетики лекарств. Пожилые люди отличаются широкой внутрииндивидуальной вариабельностью по метаболизму лекарств. В связи с этим трудно предугадать целевые дозировки трициклических антидепрессантов (ТЦА). Поэтому следует начинать с низких дозировок и постепенно их наращивать. Эта проблема существенно уменьшается при использовании новых антидепрессантов. Побочные эффекты, в первую очередь антихолинергические, лимитируют использование ТЦА. Основные антихолинергические эффекты включают запоры, задержку мочеиспускания, сухость во рту, неясность зрения, постуральную гипотензию, которая может быть причиной падений. Антихолинергические эффекты ТЦА могут проявить когнитивный дефект и даже спровоцировать делирий, поэтому ТЦА противопоказаны пациентам с когнитивными нарушениями.
В большинстве случаев клиницисты назначают новые антидепрессанты в более адекватных дозировках по сравнению с ТЦА. Более благоприятный спектр побочных эффектов и низкий уровень взаимодействия с другими препаратами новых селективных антидепрессантов также является существенным преимуществом, особенно у пожилых пациентов. Препаратами первой очереди выбора для лечения депрессии у пожилых лиц являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). СИОЗС обладают наиболее благоприятным спектром переносимости, легко дозируются и, что крайне важно для этой категории пациентов, не влияют на эффективность гипотензивной терапии. Группа СИОЗС представлена 5 препаратами: флуоксетин, пароксетин, эсциталопрам, сертралин и флувоксамин. Флуоксетин редко используется у пожилых лиц, поскольку обладает ярко выраженным активирующим эффектом и может в инициальном периоде лечения спровоцировать или усугубить имеющуюся тревогу. Остальные препараты СИОЗС обладают сбалансированным эффектом в отношении тревоги, уменьшают тревогу и не вызывают седации или поведенческой токсичности. Как правило, в инициальном периоде (первые одна или две недели) назначают 50% от целевой дозировки, а затем увеличивают дозу. Такая тактика позволяет уменьшить побочные эффекты.
По сравнению с молодыми пациентами пожилые люди позже выздоравливают. Это связано как с длительным периодом титрования антидепрессантов, так и с более продолжительным периодом развития эффекта. Необходимо помнить, что у пожилых пациентов терапевтический эффект антидепрессантов часто задерживается (вплоть до 2 месяцев). Сроки лечения депрессии у пожилых лиц соответствуют стандартам лечения депрессии. В среднем лечение составляет 6–12 месяцев.
Комбинированная терапия. Большинство экспертов считают, что пациенты с тревожно–депрессивными нарушениями и цереброваскулярной недостаточностью нуждаются в дополнительных терапевтических стратегиях. В литературе активно обсуждаются тактики сочетанного использования психотропной терапии и сосудисто–метаболической терапии, направленной на улучшение перфузии головного мозга. Антиоксидантные препараты, обладающие мембранопротекторным действием, могут рассматриваться в качестве препаратов, усиливающих эффекты психотропной терапии.
В частности, в аспекте синергии психотропных эффектов значительный интерес представляет этилметилгидроксипиридина сукцината (Мексиприм), относящийся к водо–растворимым антиоксидантам биогенного типа и являющейся структурным аналогом соединений группы витамина В6 [5]. Мексиприм ингибирует перекисное окисление липидов, повышает активность супероксидоксидазы, повышает соотношение ли­пид–бе­­лок, уменьшает вязкость мембраны, увеличивает ее текучесть. Дополнительным важным эффектом Мексиприма является модуляция активности мембраносвязанных ферментов (кальцийнезависимая фосфодиэстераза, аденилатциклаза, ацетилхолинэстераза), рецепторных комплексов (бензодиазепинового, ГАМК, ацетилхолинового), что усиливает их способность связывания с лигандами, способствует сохранению структурно–функциональной организации биомембран, транспорта нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи. Именно синоптическая нейропластичность, активированная Мексипримом, может способствовать усилению психотропных эффектов антидепрессивной терапии.
Кроме того, Мексиприм обладает собственным стресспротективным и анксиолитическим действием. Исследования демонстрируют, что месячный курс применения Мексиприма у пациентов с цереброваскулярной болезнью приводит к купированию тревоги и депрессии, как по клинической оценке, так и по психометрическим шкалам [6]. Экспериментальные исследования показали, что Мексиприм повышает содержание в головном мозгe дофамина [6]. Эта особенность механизма действия дает Мексиприму определенные преимущества, особенно при лечении депрессии, ассоциированной с цереброваскулярной болезнью у пожилых лиц. Поскольку снижение когнитивных функций коррелирует с недостаточностью дофамина. Во многих работах показано, что Мексиприм улучшает мыслительные возможности пациента: память, ориентацию в пространстве, обучаемость, счет и другие [6–8]. Таким образом, Мексиприм может воздействовать на когнитивные симптомы сосудистой депрессии, которые наиболее плохо отвечают на антидепрессанты.
С учетом представленных клинических эффектов Мексиприма при его комбинации с антидепрессивной терапией следует начинать лечение с высоких доз, а затем переходить на поддерживающую терапию. На­при­мер, в инициальный период лечения можно использовать внутривенное введение препарата 200 мг в сутки (4,0 мл 5% раствора на 250,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно) в течение 14 дней. Затем проводить поддерживающую терапию в виде перорального приема препарата в дозировке 125 мг 3 раза в день. Напротив, лечение антидепрессантом начинают с минимальных доз, а затем увеличивают до среднетерапевтических дозировок. Такая тактика позволяет минимизировать побочные эффекты антидепрессивной те­ра­пии, в частности, индуцированную тревогу в инициальном периоде лечения.

Литература
1. Van Straaten ICW, Scheltens P. Imaging abnormalities and depression in the elderly. // Medicographia 2003;25:68–71
2. Kumar A, Schweizer E, Jin Z, et al. Neuroanatomical substrates of late–life minor depression. A quantitative magnetic resonance imaging study. // Arch Neurol 1997;54:613–617
3. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, et al. Vascular depression hypothesis. // Arch Gen Psychiatry 1997; 54:915–922
4. Baldwin RC, Chiu E, Katona C, Graham N. Guidelines on Depression in Older People // Martin Dunitz Ltd 2002
5. Дюмаев К.М., Воронина Т.А., Смирнов Л.Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологий ЦНС. – М., 1995.
6. Кукес В., Шилер Л., Хаджиева Б., Беляева С. Применение препарата «Мексиприм» в терапии цереброваскулярной болезни. // Врач 2008;3:31–34
7. Танашян М.М., Лагода О.В., Федин П.А, Кшова И.И., Родионова Ю.В. Антиоксидантная терапия хронических цереброваскулярных заболеваний. // РМЖ 2010;10 (№6):1–3
8. Костенко Е.В., Петрова Л.В., Зайцев К.А., Батышева Т.Т., Бойко А.Н. Опыт применения антиоксидантной терапии (Мексиприм) при лечении больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта полушарной локализации. // РМЖ 2010;18 (№22):1–5

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak