Афобазол в терапии вегетативных проявлений тревоги и дезадаптации у больных неврологической и общесоматической практики

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 27.01.2007 стр. 100
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Акарачкова Е.С., Шварков С.Б., Мамий В.И. Афобазол в терапии вегетативных проявлений тревоги и дезадаптации у больных неврологической и общесоматической практики // РМЖ. 2007. №2. С. 100

Распространенность тревожных расстройств у пациентов общемедицинской сети достигает 15% [16], среди которых преобладают ситуационно обусловленные личностные реакции, нозогенные расстройства, генерализованное тревожное или смешанное тревожно–депрессивное расстройство. У женщин подобные состояния встречаются в два раза чаще, и у них по сравнению с мужчинами более вероятна хронификация [7]. Реактивные виды тревоги связаны с неадекватной, чрезмерной реакцией на жизненные стрессорные ситуации, тяжелым заболеванием или с тяжелым острым стрессом (авиакатастрофы, войны и известия о них, землетрясения, захват в заложники и др.) [2]. Большая часть подобных пациентов обращается к врачам–терапевтам, кардиологам, гастроэнтерологам, пульмонологам, дерматологам, онкологам и др. [8]. Это связано с различными соматическими (вегетативными) проявлениями тревоги, которые являются следствием вегетативной дизрегуляции с последующим нарушением адаптации к условиям внешней среды [2,7,9,10]. Клинические симптомы, как правило, полиморфны и отражают дисфункцию многих органов и систем организма [2]. У этих больных тревога проявляется в психических, поведенческих и соматических (вегетативных) нарушениях (табл. 1).

Облигатной особенностью соматических проявлений тревоги является полисистемный характер этих нарушений. Заинтересованность различных систем организма обусловлена функциональным вегетативным дисбалансом, возникающим при тревожных расстройствах и формированием психовегетативного синдрома. Среди соматических проявлений тревоги лидируют сердечно–сосудистые и дыхательные.
Учитывая, что пациенты с соматическими проявлениями тревоги обращаются за помощью к терапевтам, часто истинная причина возникновения этих жалоб без активного расспроса ускользает от внимания врача. В итоге терапевтические усилия сводятся к симптоматическим и направлены на лечение доминирующего симптома. Оптимальная лечебная тактика подобных больных должна в первую очередь включать средства, способствующие снижению тревоги и нормализации психовегетативных соотношений, повышению стрессоустойчивости организма [2,12,14,15].
До сих пор популярными противотревожными препаратами остаются транквилизаторы бензодиазепинового ряда, обладающие широким спектром действия благодаря быстрому развитию неспецифического тормозного ГАМК–ергического действия, за счет которого уменьшаются эмоциональное напряжение, страх, тревога, а также наступает миорелаксация, купирование судорог и спазмов, противоболевой и вегетостабилизирующий эффекты [5]. В связи с этим они применяются во многих областях медицины. Однако, обладая выраженным противотревожным свойством, большинство препаратов из этой группы часто вызывают излишнюю седацию, миорелаксацию и не могут применяться более 2–х месяцев из–за возможности развития лекарственной зависимости [1,4]. Это ограничивает терапевтические возможности многих бензодиазепинов. Их применение рекомендуется короткими курсами, что противоречит принципу долгосрочной терапии тревожных расстройств, т.к. при несвоевременном прекращении их приема частота рецидивов достигает 40–60% [15,18]. Поэтому активное практическое применение нашли так называемые «дневные транквилизаторы». Из этой группы препаратов хорошо себя зарекомендовал препарат Грандаксин. Он является атипичным бензодиазепиновым транквилизатором, не вызывающим седации и миорелаксации. Препарат применяется в соматической и неврологической практике для коррекции вегетативных проявлений тревоги около 20 лет [3]. Рекомендуемая длительность приема, как и других транквилизаторов не более 2–х месяцев. При лечении Грандаксином возможно развитие повышенной возбудимости, что требует отмены препарата или уменьшения дозы.
Несмотря на большой арсенал современных противотревожных средств, до сих пор ведется поиск идеального анксиолитического средства, которое должно устранять патологическую (неадекватную) тревогу, т.е. оказывать успокаивающее действие, а также уменьшать нервное напряжение, не влияя на другие функции мозга. В нашей стране на протяжении нескольких десятилетий разрабатывалась концепция адекватных противотревожных препаратов, которые можно было бы без опасения применять в амбулаторной общесоматической практике. Российскими учеными на базе НИИ фармакологии РАМН и РГМУ имени Н.И. Пирогова был разработан препарат Афобазол – производное 2–меркаптобензимидазола. Препарат не является агонистом бензодиазепиновых рецепторов. Он препятствует развитию мембранозависимых изменений в ГАМК–рецепторе. Это селективный анксиолитик, свободный от нежелательных эффектов бензодиазепинов, и поэтому пригодный к длительной терапии, особенно при тревожных расстройствах с выраженными психовегетативными расстройствами у лиц со сниженной стрессоустойчивостью и при этом не вызывающий избыточной психостимуляции [6,7,8,11,13,17,19].
Мы провели 6–недельное исследование влияния монотерапии селективным небензодиазепиновым анксиолитиком Афобазолом на психосоматические проявления тревоги у пациентов с невротическими расстройствами. В исследование вошли 30 больных, испытывающих эмоциональный стресс, страдающих невротическими расстройствами, сопровождающимися выраженными симптомами вегетативной дистонии. Им был назначен Афобазол в дозе 30 мг в сутки (по 10 мг 3 раза в день). Группу сравнения составили 30 пациентов с расстройствами того же круга и принимающих монотерапию Грандаксином в дозе 100 мг в сутки (по 50 мг 2 раза в день).
Методы исследования:
1. Клинико–неврологическое обследование для уточнения характера процесса с применением баллированных анкет, разработанных в Отделе патологии ВНС ММА имени И.М. Сеченова: вегетативная (ВА) [Вейн А.М., Колосова О.А., Соловьева А.Д., 1981], анкета оценки наличия степени выраженности гипервентиляционного синдрома (ГВС) [Вейн А.М, Молдовану, 1991], клинической характеристики сна (Сон) [Вейн А.М., Левин Я.И., 1998].
2. Анкета качества жизни.
3. Тест Холмса и Рея – оценочный каталог жизненных событий для выявления стрессодоступности.
4. Анкета самочувствия, активности, настроения [Доскин В.А., Лаврентьев Н.А., Мирошников М.П., Шарай В.Б., 1973].
5. Психологическое исследование:
• шкала Гамильтона для оценки уровней тревоги и депрессии (адаптирована Дробижевым М.Ю., 1993);
• тест Спилбергера для определения уровней реактивной (ситуационной) и личностной тревожности (в модификации Ю.Л. Ханина, 1976);
• моделирование психологического стресса с помощью корректурной пробы Бурдона.
6. Исследование резервных функциональных возможностей организма с помощью спектрального анализа ритма сердца и показателей АД и ЧСС в покое и при проведении активной ортопробы с оценкой деятельности сегментарных и надсегментарных структур вегетативной регуляции [Мамий В.И., Хаспекова Н.Б., 1996–2006]. В анализ были включены следующие спектральные и временные характеристики сердечного ритма: ТР – общая мощность спектра, в мс2, VLF% – процентный вклад в ритм сердца надсегментарных влияний, LF% – процентный вклад сегментарных симпатических влияний, HF% – процентный вклад сегментарных парасимпатических влияний, LF/HF – индекс симпато–парасимпатических отношений, SDNN – вариабельность сердечного ритма в мс. Оценивались не только абсолютные значения показателей, большую роль играют их взаимоотношения, направленность сдвигов в нагрузках при сравнении с исходными данными.
7. Математическая обработка материала.
Результаты
Обследовано 30 амбулаторных больных (15 женщин и 15 мужчин) в возрасте от 18 до 55 лет, средний возраст составил 40±8 лет. В группу сравнения вошли 30 пациентов, средний возраст которых составил 42±11 года, средняя длительность заболевания в основной группе – 7±2,6 месяцев, в группе сравнения – 7,9±2,1 месяцев.
Все пациенты основной группы завершили курс лечения. Из 30 больных группы сравнения всего завершили исследование и были включены в окончательный анализ 26 человек (86%). Двое больных (7%) после 2–недельного приема отказались от лечения, считая, что у них отсутствовал эффект от приема Грандаксина. У двоих пациентов (7%) отмечалось усиление тревоги, что потребовало отмены препарата. При осмотре больные обеих групп предъявляли различные жалобы (табл. 2).
Из таблицы видно, что по частоте предъявляемых жалоб обе группы пациентов не отличались. Преобладающими были жалобы на раздражительность, снижение настроения, активности, общего самочувствия, работоспособности. Больные были недовольны качеством своего ночного сна, отмечали повышенную метеочувствительность и потливость. У большинства встречались также жалобы на дыхательный и сердечный дискомфорт, лабильность артериального давления, головокружение, головные боли, усиливающиеся на фоне эмоциональных переживаний или после физических нагрузок. Через 2 недели приема Афобазола жалобы на плохое настроение, раздражительность и головные боли были достоверно реже. Через 2 недели приема Грандаксина у пациентов сохранялись жалобы на раздражительность, астению, нарушения сна. Через 4 недели терапии больные обеих групп достоверно не отличались, их состояние достоверно улучшилось. К концу курса лечения состояние пациентов основной и сравниваемой группы стабилизировалось, жалобы достоверно регрессировали.
При неврологическом осмотре у обследованных больных отмечались объективные изменения, свидетельствующие о наличии вегетативной дисфункции. К ним относились гиперемия на шее и лице (у 55% пациентов), кистей и стоп (у 30%), генерализованная потливость (у 21%), наличие гипервентиляционного синдрома (у 50%), повышенная нервно–мышечная возбудимость – симптом Хвостека II–III степени (у 55%). Болезненное напряжение мышц головы и шеи, в механизме возникновения которого ведущую роль играет тревога. Оценка влияния препаратов позволила выявить динамику симптомов, схожую с субъективной. На фоне приема Афобазола вышеперечисленные проявления достоверно снизились уже ко 2–й неделе терапии и наблюдались только у 11% больных, при приеме Грандаксина – к концу 4–й недели и сохранялись у 15% пациентов.
Таким образом, терапия обоими препаратами оказывала положительное влияние на субъективный и объективный компоненты тревоги. Однако дискретная оценка состояния больных показала, что на фоне приема Афобазола улучшение наступало в более ранние сроки (через 2 недели) терапии. Рядом предыдущих исследований было показано, что достоверное улучшение состояния больных отмечалось уже к 3–5 дню терапии [6,7,11,17].
С помощью баллированных анкет было выявлена динамика психовегетативных нарушений (табл. 3).
По уровню психовегетативных расстройств группы были однородны. Все пациенты исходно отличались от практически здоровых людей. Из таблицы видно, что на фоне умеренно высоких баллов по шкале жизненных событий и тревоги пациенты характеризовались наличием выраженной вегетативной дисфункции и гипревентиляционными нарушениями, снижением качества ночного сна, уровня самочувствия, активности, настроения, что приводило к ухудшению качества жизни. Оценка психовегетативных расстройств до и после лечения выявила достоверное положительное влияние препаратов на их динамику. Применение дискретного анализа показателей через 2 и 4 недели приема препаратов выявило особенности и различия их терапевтического влияния. У больных основной группы Афобазол через 2 недели терапии приводил к редукции тревоги и ее вегетативных проявлений, к улучшению самочувствия, качества сна, которое проявлялось в уменьшении частоты ночных пробуждений, сновидений, а также в повышении качества сна и утреннего пробуждения. Через 2 недели приема Грандаксина уровень тревоги оставался прежним, у больных сохранялись высокие показатели вегетативной дисфункции, гипервентиляции, сниженного качества сна, самочувствия и активности. Через 4 недели терапии состояние пациентов достоверно улучшалось. Отмечалось снижение тревоги, вегетативной дисфункции, повышение самочувствия, активности, настроения, качества сна и жизни пациентов. Однако показатель вегетативной анкеты был лучше в основной группе, чем в группе сравнения. По другим показателям отличий не было.
Афобазол и Грандаксин не оказывали прямого антидепрессивного влияния. Средний показатель депрессии у пациентов обеих групп исходно был незначительно повышен по сравнению с нормой и, скорее всего, носил реактивный характер. Поэтому уменьшение выраженности психовегетативного синдрома на фоне терапии сочеталось и со снижением уровня депрессии.
Влияние тревоги на уровень внимания мы оценивали с помощью пробы Бурдона, позволяющей моделировать психологический стресс. Достоверные динамические изменения на фоне приема Афобазола и Грандаксина выявлены не были. Все пациенты исходно характеризовались высоким уровнем внимания и точности выполнения задания, на которые оба препарата не оказывали выраженного влияния. Это еще раз показывает, что выбранные нами пациенты характеризовались тревожными расстройствами легкой и умеренной степени выраженности.
Физиологической составляющей работы явилось применение методов, оценивающих вегетативный тонус и адаптационные возможности организма человека в разных функциональных состояниях. Степень и направленность этих приспособительных реакций дает информацию о состоянии функционального резерва организма, как показателя адаптации к изменяющимся условиям внешней среды. При эмоциональном стрессе, не только остром, но особенно при хроническом, функциональные резервы исчерпываются, и при новых нагрузках реакция оказывается недостаточной или инвертированной. Для оценки адаптационных возможностей мы исследовали показатели гемодинамики и вариабельности ритма сердца в покое и ортопробе, кардиоваскулярные соотношения (проба 30:15) в переходном функциональном положении в 2–х группах в сравнении с нормой. На рисунках 1 и 2 представлены спектральные составляющие сердечного ритма пациентов обеих групп в сравнении со здоровыми людьми до и через 2 недели лечения.
В норме в состоянии покоя–расслабленного бодрствования, симпато–парасимпатические соотношения уравновешены или смещены в сторону преобладания парасимпатических влияний. При этом церебральные влияния (VLF) минимальны, невысокие величины ЧСС сочетаются с высокой вариабельностью (SDNN) и мощностью (ТР) ритма сердца. Ортостаз у здоровых людей обеспечивался за счет перераспределения сегментарной активности: увеличивался вклад симпатических влияний на фоне снижения парасимпатических, в сочетании с приростом диастолического АД, ЧСС, снижения вариабельности и мощности ритма сердца. Оценка кардиоваскулярной пробы подтвердила высокую парасимпатическую активность в покое с адекватной адаптацией сердечно–сосудистой системы к предъявляемым нагрузкам.
Обе группы пациентов исходно отличались от здоровых людей. У них преобладала симпатикотония (высокий уровень показателей VLF, LF, LF/HF и низкий HF). Это в сочетании с достоверно высоким показателем вариабельности (SDNN), повышенными надсегментарными влияниями (VLF), АД и ЧСС свидетельствовало о наличии выраженного вегетативного дисбаланса, эмоциональной напряженности и тревожности пациентов. При проведении ортопробы у пациентов отмечалась неадекватная активация приспособительных механизмов. Сегментарные механизмы не обеспечивали ортостаз. У больных сохранялись высокие церебральные влияния. И весь этот комплекс изменений свидетельствовал о ригидности сердечного ритма, АД и ЧСС при предъявлении нагрузочной пробы у больных с исходной симпатикотонией. Показатели пробы «30:15» также свидетельствовали, что у пациентов исходно имела место вагальная недостаточность (1,2±0,2 при норме более 1,35).
На фоне терапии Афобазолом отмечалось достоверное снижение симпатического тонуса и достоверное повышение парасимпатических влияний через 2 недели приема. На фоне приема Грандаксина симпатикотония в первые 2 недели терапии сохранялась, что проявлялось в низком уровне вариабельности и мощности ритма сердца, а также в отсутствии изменений уровня АД. Через 4 недели показатели пациентов, принимающих Грандаксин, улучшились. Обе группы больных не отличались друг от друга. На фоне терапии усиливались вагальные влияния в покое, в ортопробе направленность изменений была адекватной и соответствовала таковой здоровых людей. Этот комплекс изменений мы рассматривали, как хороший прогностический признак терапии данных больных, развивающийся в более ранние сроки на фоне терапии Афобазолом.
Таким образом, у всех пациентов имело место состояние неудовлетворительной адаптации, когда сниженные функциональные возможности организма не способны компенсировать изменения в результате предъявляемых нагрузок. Возможно, дальнейшее негативное влияние эмоционального или физического стресса привело бы к срыву адаптации, как заключительному этапу патогенеза уже соматических заболеваний, начальными проявлениями которых в настоящее время являлись клинические проявления тревоги в виде синдрома вегетативной дистонии.
В целом терапия пациентов обеих групп на протяжении 6 недель позволила улучшить их состояние, нормализовать психовегетативные соотношения и повысить качество жизни. Однако больные отмечали, что субъективно самочувствие при приеме Афобазола улучшалось, начиная с 4–го дня, при приеме Грандаксина – с 10–го. На фоне терапии Афобазолом побочных эффектов выявлено не было. На фоне терапии Грандаксином у 2 больных (7%) в первые дни отмечалось усиление тревоги, что потребовало отмены препарата.
Заключение
В результате проведенного сравнительного исследования Афобазола и Грандаксина подтверждены ранее полученные данные о том, что Афобазол является высокоэффективным лекарственным средством при лечении больных с легкими и умеренно тревожными расстройствами, сочетающимися с выраженной вегетативной дисфункцией. Применение дискретного комплексного клинико–психо–физиологического подхода позволило выявить, что:
1) клинический эффект при приеме Афобазола наступал в более ранние сроки по сравнению с Грандаксином;
2) препарат способствовал быстрому повышению резервных возможностей и формированию адекватной адаптации к стрессам;
3) на фоне терапии Афобазолом не было выявлено значимых побочных эффектов и негативного влияния на когнитивную сферу.
Полученные данные, свидетельствующие о высокой клинической эффективности и безопасности Афобазола, позволяют рекомендовать его применение в широкой терапевтической практике у больных с соматической патологией, пожилых пациентов, а также у лиц с психовегетативными проявлениями дезадаптации.











Литература
1. Бородин В. И. Побочные эффекты транквилизаторов и их роль в пограничной психиатрии // Психиатр. и психофармакол. – 2000. – № 3. – С. 72–74;
2. Вейн А.М. с соавт. Неврология для врачей общей практики.//Эйдос Медиа,2001.–504 с.;
3. Вейн. А.М., Рябус М.В. «Грандаксин в лечении эпизодической головной боли напряжения»/Лечение нервных болезней.–№1.–200–.14–16;
4. Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н. Побочные эффекты лекарственных веществ//Клиническая фармакология: В 2 т. / Пер. с англ. – М.: Медицина, 1993. – Т. 1 – С. 254–294. – Т. 2.– С. 54–80;
5.Мосолов С.Н. Основы психофармакологии.–М.–Восток.–1996.–288 с.;
6. Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Чумаков Д.В. и др. Результаты клинического изучения селективного анксиолитика афобазола, Экспер.клин фармакол.,64 (2), 2001, С.15–19;
7. Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Чумаков Д.В., Маметова Л.Э. Новый селективный анксиолитик афобазол// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.–2005;105: 4: 35–40;
8. Середенин С.Б., Воронина Т.А., Незнамов Г.Г. и соавт. Фармакогенетическая концепция анксиоселективного эффекта // Вестник российской АМН, 1998, 11, С.3–10;
9. Торопина Г.М. Кардиалгии в структуре психовегетативного синдрома//Автореф.дисс.кмн.–М.–1992.–24 с.;
10. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли/Пер. с англ. – М.: Медицина, 1989. – Т. 1. – С. 15–239;
11. Чумаков Д.В., Клинико–фармакологическая характеристика нового анксиолитика афобазола, Дисс к.м.н., 2004;
12. Cottraux J. Recent developments in the research on generalized anxiety disorder. Curr Opin Psychiatry 2004; 17:49–52;
13. Kolotilinskaya N.V., Badyshtov B.A., Makhnycheva A.L. et al. Phase–I investigation of selective anxiolytic afobazole// European Neuropsychopharmacology, Moscow, S161, 2005;
14. Rouillon F. Long term therapy of generalized anxiety disorder. Eur J Psychiatry 2004; 19 (2): 96–101;
15. Roy–Byrne PP, Katon W. Generalized anxiety disorder in primary care: the precursor/modifier pathway to increased health care utilization. J Clin Psychiatry 1997;58 (Suppl 3):34–38;
16. Strine T.W., Chapman D.P., Kobau R. et al. Associations of self–reported anxiety symptoms with health–related quality of life and health behaviors.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005 Jun; 40(6), Р.432–8;
17. Syunyakov S.A., Chumakov D.V., Mametova L.E. New selective anxiolytic afobazole: profile and efficiency for treatment of different structures of anxiety disorders// European Neuropsychopharmacology, Moscow, S167, 2005;
18. Wittchen HU, Essau CA, Krieg JC. Anxiety disorders: similarities and differences of comorbidity in treated and untreated groups. Br J Psychiatry, 1991; 159: 23–33;
19. Yarkova M.A., Anxiolytic properties of afobazol in comparizin with diazepam // S145, 2005.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak