Алгоритм лечения пациентов с болями в области поясницы

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №31 от 20.11.2012 стр. 1540
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Арестов С.О., Гуща А.О., Кащеев А.А. Алгоритм лечения пациентов с болями в области поясницы // РМЖ. 2012. №31. С. 1540

По данным ВОЗ, около 22% людей трудоспособного возраста обращаются к врачам по поводу хронических или острых болей в области поясницы. По данным Американского центра контроля и профилактики заболеваний, 1 из 10 людей старше 30 лет испытывает затруднения при передвижении на короткие расстояния из–за болей в области поясницы [1]. Каждый такой человек сталкивается с достаточно сложной проблемой поиска нужного врача, чтобы избавиться от боли. При обращении к врачам поликлиники или частных клиник таким пациентам обычно ставится диагноз «остеохондроз», и они проходят длительный и, к сожалению, не всегда эффективный курс лечения. Несмотря на такую частую заболеваемость, до сих пор между врачами разных специальностей не достигнуто консенсуса и не разработано четкого алгоритма, когда и как лечить такого пациента, какие ключевые симптомы являются предвестниками проблем, приводящих часто к инвалидизации людей трудоспособного возраста, и, наконец, врачи каких специальностей должны обязательно участвовать в лечении этих пациентов. И, действительно, несмотря на прогресс в технологии и методах лечения и диагностики, а также внедрение более мощных препаратов и лучших методов хирургического лечения, вопрос болей в области поясницы всегда рассматривается с двух основополагающих и по–своему правильных точек зрения: со стороны анатомии и неврологии. Диагностика и интерпретация симптомов с применением каждого из этих подходов будут по–своему правильными и обоснованными, однако это может не принести пациенту облегчения. К сожалению, во всем мире финансовая составляющая лечения и проведения дорогостоящих процедур часто затрудняет постановку диагноза и назначение адекватного лечения.

Целью данной статьи является попытка обобщения опыта лечения пациентов с болями в области поясницы и представление алгоритма действий врача по лечению данного состояния.
Дифференцированный подход
к диагностике боли
в области поясницы
Первым шагом в постановке диагноза является определение возможной причины боли. Обычно боль в области поясницы возникает по трем наиболее возможным причинам:
1. Нейрогенная боль (корешковая боль).
2. Боль, вызванная проблемой связочного или опорно–двигательного аппарата в позвоночнике.
3. Боль невыясненной этиологии, точно не связанная с первыми двумя причинами.
Уже сама попытка отнесения причины боли к одной из этих категорий может помочь спрогнозировать дальнейшее течение заболевания, определить основное направление лечебных мероприятий, возможность хронизации процесса и пути предотвращения этого. Данные общего и неврологического осмотра пациента, а также анамнестические данные обычно достаточны для отнесения боли к одной из этих категорий. Разграничение причин боли также снижает риск ошибки диагностического поиска и, в некоторых случаях, может спасти пациенту жизнь (разрыв аневризмы брюшной части аорты). Кроме того, в процессе поиска причины боли в области поясницы можно установить, острая ли это боль или хроническая, что также помогает сузить спектр дифференциального поиска и дает возможность более точно спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания.
Острая боль в области поясницы длится от нескольких дней до нескольких недель. Однако в большинстве случаев она исчезает под действием лечения или без него в течение 4 нед. Те пациенты, у которых боль не исчезла полностью в течение указанного срока, отмечают улучшение в течение 3 мес. с момента ее возникновения. Наиболее частыми причинами острых или внезапных болей в области поясницы обычно являются (в порядке убывания частоты выявления): мышечный спазм (миозит), перелом (как следствие травмы или на фоне остеопороза), фасеточный болевой синдром, дискогенный болевой синдром, радикулоишемия на фоне стеноза позвоночного канала [2].
Важно обратить внимание на ключевые симптомы, переводящие обычную боль в области поясницы в разряд экстренных состояний. К ним относятся нарушение функции тазовых органов, снижение силы в ноге, признаки инфекции в области позвоночника (спондилит, спондилодисцит) и другие, представленные в таблице 1.
Если хотя бы один из этих симптомов присутствует, то следует обратить особое внимание на данного пациента и рассмотреть возможность проведения оперативного вмешательства. Не следует пренебрегать оценкой психоэмоционального статуса пациента. К примеру, психоэмоциональная лабильность может быть причиной боли в области поясницы, и своевременная коррекция состояния пациента (применение антипсихотических средств) может привести к полному исчезновению всех симптомов.
К хронической боли в области поясницы принято относить боль, существующую более 3 мес. Эта группа включает в себя как пациентов, не проходивших лечение, так и с неудачным лечением боли в области поясницы. Следует также обратить особое внимание на наличие ключевых симптомов у этих пациентов, т.к. они могут проявляться спустя длительное время. Больной может долгое время не обращать внимания на появление и постепенное прогрессирование боли. Возможные диагнозы при хроническом течении боли в области поясницы такие же, как и при острой боли, однако частота выявления другая. Так, хроническая боль менее характерна для травмы, чем для опухолевого процесса, при котором причиной болей является не столько перелом позвонка, сколько экспансивный рост опухоли [2].
По данным Американского центра контроля и профилактики заболеваний, примерно 85% пациентов на первичном приеме врач не может поставить определенный диагноз [1]. При отсутствии неврологической причины боли и опасных для пациента симптомов он должен быть отнесен к категории неопределенной боли в области поясницы. Эта категория пациентов не нуждается в дополнительном обследовании. На этом этапе возможности лечения должны быть обсуждены с пациентом с описанием цели каждого вида лечения. Больной должен быть заинтересован в собственном излечении и полностью информирован о нем для достижения положительного результата. При необходимости может быть целесообразным привлечение психоневролога или психотерапевта.
Принципы лечения пациентов
По данным американских авторов [3], для пациентов без какого–либо проводимого лечения как первоочередные меры могут быть рекомендованы соблюдение охранительного режима и продолжение физической активности, т.к. ее отсутствие может привести к снижению защитного мышечного тонуса и, как следствие, ухудшить прогноз течения заболевания (табл. 2).
Наличие боли не является противопоказанием к назначению активной лечебной физкультуры, и степень активизации пациентов должна быть максимально возможной, необходимо убеждать их в необходимости продолжения обычной физической активности. Упражнения на растяжку и увеличение гибкости существенно ускоряют восстановление [3].
В современной медицине «золотым стандартом» терапии состояний, сопровождающихся болями в пояснице, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При этом приоритет отдается НПВП, избирательно ингибирующим ЦОГ–2 (нимесулид, мелоксикам), которые в отличие от неселективных ингибиторов обладают значительно менее выраженными побочными эффектами. Так, препарат Найз (нимесулид) – НПВП нового поколения из класса сульфонамидов, который оказывает выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие. Основной механизм действия Найза – ингибирование ЦОГ–2. К дополнительным механизмам противовоспалительной активности препарата относят подавление функции нейтрофилов и взаимодействия лейкоцитов с эндотелием сосудов, ингибицию активации фактора транскрипции NF–kВ, регулирующего синтез провоспалительных медиаторов.
Нимесулид (Найз) ингибирует интерлейкин–1b и фактор апоптоза хондроцитов, подавляет активность металлопротеаз. Эти дополнительные механизмы действия препарата обусловливают его высокое защитное действие в отношении хряща, что особенно важно при болях в спине, возникающих в результате поражения суставного аппарата позвоночника.
Нимесулид также влияет на продукцию и действие окислительных радикалов и других компонентов нейтрофильной активации, что усиливает противовоспалительный и анальгетический эффекты и снижает ульцерогенный эффект. Дополнительным преимуществом нимесулида является быстрое развитие действия. Найз значительно реже вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ, сердечно–сосудистой системы, почек в сравнении с неселективными НПВП.
Как указывалось ранее, контрольный период эффективности лечения составляет 4 нед. При улучшении катамнестическое наблюдение должно быть продолжено в течение 1 мес. Если улучшения не наступает, необходимо пересмотреть правильность постановки диагноза и произвести дополнительное обследование (МРТ, функциональные спондилограммы и т.д.) с целью выявления морфологического субстрата патологии.
Пациентам, классифицированным как с неопределенной причиной боли в области поясницы, показано назначение фармакотерапии и альтернативной терапии наряду с охранительным режимом. Для пациентов с острой болью в области поясницы показано назначение препаратов, указанных в таблице 2, и проведение мануальной терапии, а для пациентов с хронической болью – необходимо добавить акупунктуру и другие методы альтернативной терапии, также указанные в таблице 2. Контрольный период также составляет 4 нед., а при положительном результате терапии показано катамнестическое наблюдение в течение 1 мес. [3]. При неэффективности проводимого лечения целесообразно назначение интенсивного курса реабилитации в специализированном реабилитационном центре.
Заключение
Несмотря на то, что на первый взгляд лечение боли в области поясницы кажется сложной и зачастую невыполнимой задачей, придерживаясь стандартизированной схемы лечения пациентов (рис. 1), можно добиться хорошего клинического результата и, главное, – повысить эффективность применения отдельных методов лечения, используя их в момент наибольшей эффективности. К примеру, при острой боли в области поясницы применение сразу хирургических методов лечения может быть нецелесообразным, т.к. фармакотерапия в течение 4 нед. может быть даже более эффективной без вмешательства. И, напротив, проводимая в течение нескольких месяцев консервативная терапия без клинического результата может привести к появлению или нарастанию неврологического дефицита, чего можно было бы избежать своевременным проведением хирургического вмешательства.

Таблица 1. Ключевые симптомы, на которые необходимо обратить внимание врачу

Рис. 1. Алгоритм лечения пациента с болями в области поясницы

Таблица 2. Начальный этап лечения боли в области поясницы

Литература
1. Brault M. Americans with disabilities: 2005, current population reports. – Washington, DC: US Census Bureau, 2008. P. 70–117. Available at: http://www.cdc.gov/ Features/dsAdultDisabilityCauses/.
2. Chou R., Qaseem A., Snow V. et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the Amer– ican Pain Society // Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 147. P. 478–491.
3. Sprouse R. Treatment: current treatment recommendations for acute and chronic undifferentiated low back pain // Primary Care: Clinics in office practice. 2012. P. 481–486.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak