Алгоритмы и клинические рекомендации по применению препарата Нейромультивит в неврологической практике

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №31 от 29.12.2014 стр. 2186
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Куцемелов И.Б., Беркут О.А., Кушнарева В.В., Постникова А.С. Алгоритмы и клинические рекомендации по применению препарата Нейромультивит в неврологической практике // РМЖ. 2014. №31. С. 2186

История применения растительных препаратов в лечебных и профилактических целях охватывает несколько тысячелетий. Так, в Древнем Египте (III тысячелетие до н. э.) при терапии целого ряда болезней пациентам назначались финики, виноград, гранатовый сок, пиво, мед. В качестве мочегонных средств египетские жрецы использовали арбуз и дыню, а свежие овощи – при запорах. В Древнем Риме Гален (129–200 гг. н. э.) впервые создавал и описывал настои, отвары трав, растений, которые успешно применял в терапевтических целях. Арабский ученый Ибн-Сина (980–1037 гг. н. э.) систематизировал и описал более 600 препаратов растительного происхождения.


Название «витамины» произошло от латинского слова «vita», т. е. жизнь. Многие витамины были открыты эмпирическим путем. Например, в Древнем Египте (1500 г. до н. э.) нарушение сумеречного зрения («куриную слепоту») лечили с помощью прикладывания жареной печени к глазам. В XIX в. была описана «бразильская офтальмия» – болезнь, поражающая истощенных рабов. А в начале XX в. было показано, что содержащийся в сливочном масле и курином желтке витамин A предотвращает развитие ксерофтальмии (высыхание конъюнктивы и роговицы), снижает восприимчивость к инфекции. Также мореплаватели в средние века обязательно брали с собой в длительное плавание запас сушеных фруктов, овощей, чтобы не допустить развития цинги. Вещество, предохраняющее от этой болезни, и получило в XX в. название «витамин C». В эпоху Средневековья в Западной Европе широкой известностью пользовался «Салернский кодекс здоровья» – поэма о пищевом поведении [1]. Основные строки данного произведения не утратили значимости и в XXI в.:

 Ужин чрезмерный отнюдь не полезен для наших желудков,
 Чтобы спокойно спалось, перед сном наедаться не надо.
Ты за еду не садись, не узнав, что желудок
 Пуст и свободен от пищи, какую ты съел перед этим…


Однако только своевременность и количество питательных веществ не являются в настоящее время основой здорового питания. В целом, с развитием прогресса, можно отметить закономерное изменение принципов пищевого потребления с отчетливой тенденцией включения антиоксидантов, витаминов и витаминоподобных веществ в рацион современного человека.
Витамины группы B в природных комплексах никогда не встречаются в изолированном виде, а находятся в комплексе. Они обеспечивают клетки тела необходимой энергией, участвуют в процессах тканевого обмена, активируют жировой, белковый и углеводный обмен.

Тиамин (витамин B1) в организме человека участвует в окислительном декарбоксилировании кетокислот (пировиноградной и молочной), синтезе ацетилхолина, процессах проведения нервного возбуждения в синапсах, в обеспечении аксонального транспорта, определяющего регенерацию нервной ткани. Дефицит тиамина приводит к накоплению в крови пировиноградной кислоты и повышению ее концентрации в нервной системе. Следствием такого нарушения обмена веществ является развитие энцефалопатии Вернике, корсаковского психоза, миелопатии или полинейропатии, а также заболеваний сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия, нарушение ритма сердца). Основными причинами недостаточности тиамина считаются постоянное употребление в пищу очищенного риса, зерна которого не содержат витамин B1, алкоголизм, заболевания ЖКТ, сахарный диабет (СД). Препятствуют нормальному всасыванию тиамина газированные напитки, табак, продукты питания, содержащие лимонную кислоту и углекислоту.

Пиридоксин (витамин B6) – вещество с универсальными свойствами, поскольку благодаря ему сохраняется баланс калия и натрия в жидких средах организма. Витамин B6 необходим для нормального функционирования органов кровообращения, иммунной и нервной системы. Пиридоксин в фосфорилированной форме участвует в обмене аминокислот, в синтезе белка, гемоглобина, простагландинов, фолиевой и соляной кислот, важнейших нейромедиаторов (адреналин, норадреналин, допамин, гистамин и γ-аминомасляная кислота). Витамин B6 содержится преимущественно в крупах, постном мясе, орехах, пророщенных зернах пшеницы. Недостаток данного витамина может приводить к болезням сердечно-сосудистой, костно-суставной, нервной системы, печени, дерматитам.

Цианокобаламин (витамин B12) характеризуется высокой биологической активностью, способствует созреванию эритроцитов, участвует в синтезе лабильных метильных групп, образовании метионина, холина, миелина, нуклеиновых кислот (РНК, ДНК), фосфолипидов, церебризидов, улучшая таким образом метаболизм различных тканей, в т. ч. нервной и мышечной. Коферментные производные витамина B12 (метилкобаламин и аденозилкобаламин) способствуют репликации и росту клеток. Кроме того, цианокобаламин обладает анальгезирующим эффектом. Витамин B12 вместе с метионином и витамином C образует своего рода «рабочую группу», которая специализируется в основном на работе мозга и всей нервной системы, участвует в обмене веществ при выработке моноаминов [2]. Основные проявления дефицита цианокобаламина – пернициозная анемия, деменция, атаксическое изменение походки, симметричная полинейропатия с парестезиями и снижением болевой и температурной чувствительности, астенические нарушения и психозы («мегалобластное безумие»), глосситы, зрительные нарушения (амблиопия, макулярная дегенерация).

Основными причинами недостатка витаминов группы B являются экзогенные факторы в виде нарушения режима питания при вегетарианской или других типах диет (например, «кремлевской» – белковой диете), алкоголизм, когда суточный калораж формируется преимущественно за счет производных этанола, ограниченный режим питания у людей с низким экономическим статусом. Также внешнее негативное воздействие может реализовываться после хирургических операций на ЖКТ, при применении лекарственных препаратов (антибиотики, противотуберкулезные медикаменты). К основным эндогенным факторам относят нарушение абсорбции при заболеваниях ЖКТ, заболевания поджелудочной железы, печени, щитовидной железы (тиреотоксикоз), нарушение водно-электролитного баланса и поражение печени при алкоголизме. Недостаточность витаминов группы B может сопутствовать хроническому стрессу и вызывать психопатологические симптомы [3]. Классическую работу в области исследования влияния хронического стресса на человеческий организм опубликовал в середине 1930–х гг. Г. Селье [4]. Он предложил концепцию различных фаз компенсации состояний, возникающих при хроническом дистрессе. Так, общий адаптационный синдром может включать последовательные фазы тревоги, сопротивления (устойчивости) или адаптации и истощения [5].

Дальнейшее развитие медицины в значительной степени подтвердило и дополнило первоначальную работу Г. Селье. Были выделены основные анатомические и биохимические пути и участвующие в них медиаторы, а также их влияние на различные звенья патогенеза стресса. Важнейшая роль в реализации ответа на стресс принадлежит гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе (ГГНС). Она включает в себя первичные мессенджеры: кортикотропин-рилизинг гормон и вазопрессин, которые синтезируются в гипоталамусе головного мозга, адренокортикотропный гормон передней доли гипофиза и семейство гормонов кортикостероидов, образуемых корой надпочечников.

Наиболее часто упоминаемый кортикостероид – это глюкокортикоид кортизол, но минералокортикоиды (например, альдостерон) и надпочечниковые андрогены (например, дегидроэпиандростерон и андростендион) также задействованы в этом сигнальном пути. Механизм отрицательной обратной связи между гормонами обеспечивает контроль реакции на стресс [6, 7]. Другие основные участники контроля оси ГГНС включают цитокины (например, интерлейкины 1 и 6 и фактор некроза опухоли α), а также многочисленные гормоны, в т. ч. окситоцин, предсердный натрийуретический пептид (синтезируемый и секретируемый кардиомиоцитами предсердия) и пролактин [8]. Другие, связанные со стрессом молекулы, которые были ассоциированы с немедленной реакцией симпатической нервной системы, включают катехоламины (адреналин и норадреналин). Многие мессенджерные молекулы, связанные с осью ГГНС, и их рецепторы были найдены в других частях организма, прежде всего в ЖКТ, а также в нервной и иммунной системах [9, 10]. Действительно, сферы влияния определенных систем могут частично перекрываться, поэтому психонейроиммунология и служит общим термином для данной области исследований [11].

Как уже отмечалось, витамины группы B в природе всегда встречаются в комплексном виде. При терапии большинства заболеваний патогенетически обосновано применение комбинации основных витаминов указанной группы. Решающую роль в данном применении витаминов этой группы играет то обстоятельство, что области применения витаминов группы B перекрещиваются и дополняют друг друга. По существу, один из используемых витаминов группы B является ведущим, а другие синергично дополняют его и оказывают положительное действие на функциональное состояние структур нервной системы. Таким комбинированным препаратом, включающим витамины В1 (тиамина гидрохлорид 100 мг), В6 (пиридоксина гидрохлорид 200 мг), В12 (цианокобаламин 200 мкг), является Нейромультивит, фармакологическое действие которого определяется свойствами входящих в его состав витаминов [12]. Указанные витамины в Нейромультивите находятся в лечебных дозировках. Кроме того, установлено, что при большинстве заболеваний терапевтический эффект применения лекарственной формы выпуска Нейромультивита превосходит таковой инъекционной формы комбинации витаминов группы B. Также при лечении, например, корсаковского психоза или острой алкогольной энцефалопатии после парентерального лечения в стационарных условиях большими дозировками тиамина целесообразно переводить пациентов на пероральный прием Нейромультивита.

Основные патогенетические механизмы действия Нейромультивита представлены на рисунке 1. Данные многообразные профилактические и лечебные эффекты обусловливают обоснованность применения Нейромультивита при многих заболеваниях центральной и периферической нервной системы. Основные зарегистрированные показания к применению Нейромультивита: алкогольная, диабетическая и дистальная сенсорная периферическая полинейропатия; многообразные клинические проявления дегенеративных изменений позвоночника (корешковый синдром, люмбаго, люмбоишиалгия, ишиас, радикулопатия); плексопатия, мононейропатия, межреберная невралгия, невралгия тройничного нерва, парез лицевого нерва. Способ применения: внутрь после еды по 1 таблетке 1–3 р./сут., не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости. Не рекомендуется прием больших доз препарата более 4 нед. Препарат снижает эффективность леводопы [13, 14].

Широкий спектр фармакологического действия Нейромультивита используется в лечении многих заболеваний периферической нервной системы. Этому способствует прежде всего анальгезирующая активность и нейротропный эффект комбинации витаминов группы B, которые активируют синтез миелиновой оболочки нервного волокна и транспорта белков в аксонах. Так, одной из наиболее частых точек приложения Нейромультивита является множественное поражение периферических нервов – полинейропатия. Для данной группы повреждений периферической нервной системы характерны моторные нарушения в виде снижения или выпадения сухожильных рефлексов, слабости и/или атрофии мышц, снижения или извращения чувствительности, алгии в дистальных отделах конечностей, а также многообразные вегетативные расстройства сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, ЖКТ, нарушения потоотделения и сексуальной функции. Этиологически полинейропатии разделяют на эндокринные (диабетическая, гипо- или гипертиреоидная), токсические (алкогольная, лекарственная), системные (при системной красной волчанке, склеродермии), метаболические (уремическая, печеночная), инфекционные (дифтерийная, при СПИДе) и паранеопластические.

Наиболее распространенными заболеваниями являются диабетическая и алкогольная полинейропатии. Первая может быть представлена дистальной симметричной сенсорной, проксимальной моторной формами и вегетативной формой с минимальными сенсорными и моторными нарушениями. Распространенность нейропатических нарушений при СД колеблется от 15 до 90%. [15]. Данные осложнения при СД не всегда диагностируются вовремя, часто проявляются тяжелыми болевыми синдромами, двигательными и вегетативными нарушениями. Все это способствует значительному снижению качества жизни пациентов, инвалидизации в молодом трудоспособном возрасте. При лечении диабетических форм полинейропатии Нейромультивитом основная роль принадлежит тиамину, который подавляет основные биохимические механизмы патогенеза индуцированного гипергликемией поражения сосудов [16]. Данный препарат за счет своих нейропротективных и регенерирующих свойств используется в качестве патогенетической терапии, а противоболевой механизм действия способствует симптоматической противоболевой терапии. Кроме того, применение Нейромультивита способствует стабилизации показателей глюкозы, гликозилированного гемоглобина крови [17, 18]. Результаты его применения свидетельствуют о снижении болевых ощущений, улучшении тактильной и вибрационной чувствительности и возрастании скорости нейронального проведения. Также длительное применение Нейромультивита (3 мес.) в дозировке 3 таблетки/сут достоверно снижает риск развития трофических язв стопы [19, 20]. Таким образом, алгоритм назначения Нейромультивита при диабетической полинейропатии включает в себя ранние сроки назначения, длительное курсовое лечение в составе комплексной терапии, адекватную дозировку.

Алкогольная полинейропатия часто развивается подостро и в зависимости от длительности злоупотребления производными этанола вызывает выраженный двигательный дефект. Быстро развивается атрофия и гипотония парализованных мышц, нарушение ходьбы за счет поражения малоберцового нерва c формированием перонеальной походки. Течение заболевания сопровождается нейропатическими болями, трофическими и вазомоторными расстройствами нижних конечностей: гипергидроз, отечность, изменение цвета кожи, дистрофические изменения ногтей. У части больных отмечаются тахикардия покоя, ортостатическая гипотензия, затруднение мочеиспускания, импотенция. В отдельных случаях полинейропатия при алкоголизме может сочетаться с поражением ЦНС (корсаковский амнестический психоз, алкогольная дегенерация мозжечка, хроническая алкогольная энцефалопатия). Считается, что алкоголь нарушает защитный барьер периферической нервной системы, с одной стороны, и может быть фактором риска развития хронической гипергликемии, нарушая утилизацию витаминов группы B, с другой [21]. Применение Нейромультивита при алкогольной полинейропатии обычно более длительное – 6 мес. При остро прогрессирующей, тяжелой неврологической симптоматике (энцефалопатия Вернике) лечение начинают с парентерального введения тиамина, а затем переходят на длительный прием комбинированных форм витаминов B.

Полинейропатия при метаболических, системных, паранеопластических заболеваниях может возникать как вследствие самого патологического процесса, так и являться результатом повреждения печеночной, почечных систем, а также после проведенного лечения (препараты золота, цитостатики). Клинически может отмечаться поражение одного нерва, множественная мононейропатия, но чаще – это симметричная сенсорная или сенсоромоторная полинейропатия.

В соответствии с общими принципами терапия проводится с учетом этиологического, патогенетического и симптоматического компонента. Однако надо учитывать, что в ряде случаев этиологию полинейропатии установить не удается, а, например, при мышьяковой или дифтерийной полинейропатии, когда ведущий патологический фактор уже сыграл свою роль, воздействовать на него бесполезно [22]. Поэтому применение Нейромультивита в среднетерапевтических дозировках в срок до 4 нед. в курсовом режиме является обоснованным и клинически доказанным.

Нейромультивит рекомендуется применять при различных клинических проявлениях дегенеративных изменений позвоночника и остеоартрозе. Проведенные экспериментальные работы на животных моделях [23], клинические исследования с точки зрения доказательной медицины показали эффективность комбинированных витаминов группы B в лечении боли при данной патологии [24]. Причем витамины группы В не только способны оказывать свое анальгетическое действие, но и потенцируют анальгетический эффект нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Режим дозирования и сроки терапии в зависимости от конкретного клинического синдрома могут подбираться индивидуально (например, при люмбаго, люмбоишиалгии) или в стандартных среднетерапевтических дозировках при курсовом лечении (табл. 1). В то же время Нейромультивит успешно применяется и при терапии нейропатический боли (тригеминальная нейропатия, корешковый синдром). Так, была показана большая эффективность в лечении невралгии тройничного нерва при комбинированном применении витаминов группы B и карбамазепина [25]. При тяжелом длительном болевом синдроме сроки применения Нейромультивита могут увеличиваться. Важнейшим представляется то обстоятельство, что применение Нейромультивита позволяет уменьшить у пациентов с болью в нижней части спины дозировку принимаемых НПВП, а также снижает риск хронизации и развития повторных обострений поясничной боли [26].

В соответствии с мультидисциплинарным развитием медицинской науки важным представляется использование Нейромультивита в комплексной терапии больных с мигренью с гипергомоцистеинемией, признанной независимым фактором риска развития тромбоваскулярной болезни. Выявленные при мигрени наследственные тромбофилии (генетический дефект MTHFR) способствуют развитию тромбозов, тромбоэмболий, т. е. могут приводить к инсультам в молодом трудоспособном возрасте [27, 28]. Повышение уровня гомоцистеина в крови может приводить к поражению сосудистой стенки, усилению коагуляционных свойств крови и оказывает нейротоксическое действие. Метаболизм гомоцистеина протекает по 2-м основным витаминно-кофакторным путям: метилирования и транссульфирования, в которых главное значение имеют ферменты метионин-синтаза и цистатионин-β-синтаза при участии витаминов-кофакторов B6, B12 и фолиевой кислоты [29]. Назначение комплексной терапии с использованием фолиевой кислоты и Нейромультивита способствует значительному снижению уровня гомоцистеина в крови, а также – профилактическому лечению мигрени [30].

Таким образом, Нейромультивит является высокоэффективным патогенетическим и симптоматическим препаратом в терапии целого ряда заболеваний центральной и периферической нервной системы (табл. 1). Режимы дозирования и сроки лечения могут модифицироваться в зависимости от степени неврологического дефицита, тяжести болевого синдрома, предполагаемых прогнозов исхода заболевания.




Литература
1. Салернская школа и «Салернский кодекс здоровья» – памятники средневековой медицины и фармации // РМЖ. 2004. № 9.
2. Воробьева А.А. Диабетическая нейропатия: некоторые вопросы распространенности, патогенеза и лечения // РМЖ. 2009. № 11. С. 748–750.
3. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: в 79 2-х т. Т. 2 / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М.: Медицина, 2001. С. 351–359.
4. Selye H.A syndrome produced by diverse nocuous agents: 1936 // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1998. Vol. 10 (20). P. 230–231.
5. Selye H. Forty years of stress research: principalremaining problems and misconceptions // Can. Med. Assoc. J. 1976. Vol.115 (1). P.53–56.
6. Guyton A.C., Hall J.E. Adrenocortical hormones // Guyton A.C., Hall J.E., eds. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier, 2006. P. 944–960.
7. Beme R.M., Levy M.N. Adrenal cortex // Berne R.M., Levy M.N., eds. Principles of Physiology. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby, 2000. P. 559–571.
8. McCann S.M., Antunes-Rodrigues J., Franci C.R. et al. Role of the hypothalamic pituitary adrenal axis in the control of the response to stress and infection // Braz. J. Med. Biol. Res. 2000. Vol. 33(10). P.1121–1131.
9. Beme R.M., Levy M.N. Adrenal medulla // Beme R.M., Levy M.N., eds. Principles of Physiology. 3rd ed. St Louis, MO: Mosby, 2000. P. 572–578.
10. Ziemssen T., Kem S. Psychoneuroimmunology: cross talk between the immune and nervous systems // J. Neurol. 2007. Vol. 254 (Suppl. 2). II8–II11.
11. Irwin M.R. Human psychoneuroimmunology: 20 years of discovery // Brain Behav. Immun. 2008. Vol. 22 (2). P.129–139.
12. Нейромультивит. http://neuromultivit.ru/
13. Нейромультивит. Инструкция по применению: http://sibastro23.narod.ru/index/0-19
14. Нейромультивит. Инструкция по применению: http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_1643.htm
15. Мохорт Т.В. Нейропатия при сахарном диабете: современные принципы лечения // Мед. новости. 2008. № 1. С. 40–47.
16. Ziegler D. // Current diabetes Rewiews. 2011. Vol. 7. №3.
17. Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б. Возможности использования Нейромультивита в комплексной терапии полинейропатии у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2001. Т.11. № 2. С. 33–35.
18. Манушарова Р.А., Черкезов Д.И. Применение Нейромультивита при диабетической периферической полинейропатии // Мед. совет. 2011. № 1–2. С. 68–71.
19. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова. М, 2002.
20. Толмакова А.Ю., Доронина Л.П., Страхова Г.Ю. Хронические раны и сахарный диабет: современная концепция и перспективы консервативного лечения // Сахарный диабет. 2010. №4. С. 63–68.
21. Грацианская А.Н. Нейромультивит в лечении полинейропатии // Фарматека. 2007. № 15. С. 37–41.
22. Курушина О.В., Барулин А.Е. Полинейропатии при соматических заболеваниях: роль невролога в диагностике и лечении // РМЖ. 2013. № 36.
23. Roch-Gonzalez H.I., Teran-Rosales F., Reyes-Garcia G. et al. B vitamins increase the analgetic effect of diclofenac in the rat // Proc. West Pharmacol. Soc. 2004. Vol. 47. P. 84–87.
24. Magana-Villa M.C., Rocha-Gonzalez H.I., Fernandez del Valle-Laisequilla C. et al. B-vitamin mixture improves the analgesic effect of diclofenac in patients with osteoarthritis: a double blind study // Drug Res (Stuttg). 2013. Vol.63. № 6. Р. 289–292.
25. Kopruszinski C.M., Reis R.C., Chichorro J.G. B vitamins relieve neuropathic pain behaviors induced by infraorbital nerve constriction in rats // Life Sci. 2012. Vol. 91. № 23–24. Р. 1187–1195.
26. Шавловская О.А. Витамины группы B в неврологической практике // РМЖ. 2013. №30.
27. Corral J., Iniesta J.A., Gonzalez-Cjnejero R. et al. // Cephalagia. 1998. Vol. 18(5). P. 257–260.
28. Kowa H., Yasui K., Takeshima et al. // Am. J. Med. Genetics. 2000. Vol. 96. P. 762–764.
29. Kelly P.J., Rosand J., Kistler J.P // Neurology. 2002. Vol. 59. P. 778–779.
30. Тадтаева З.Г., Кацадзе Ю.Л. Казанский медицинский журнал. 2007. №1. С. 16-20.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak