Базовые аспекты вторичной профилактики когнитивных расстройств при церебральном инсульте

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №29 от 06.11.2012 стр. 1474
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Киспаева Т.Т., Кудеринова Б.К. Базовые аспекты вторичной профилактики когнитивных расстройств при церебральном инсульте // РМЖ. 2012. №29. С. 1474

Когнитивные нарушения (КН), развивающиеся при остром церебральном инсульте (ЦИ), являются одним из самых частых и прогностически неблагоприятных осложнений [10,15,26,28,31,34,36,38,45,51]. По выражению Roman [46], это явление получило статус пандемии ХХ века: широкое распространение, позднее выявление клинически выраженных форм (включая сосудистую деменцию) и, как следствие, отсутствие ранней превентивно–терапевтической коррекции, снижение эффективности проводимой реабилитации, сокращение продолжительности и снижение качества жизни – вот далеко не полный перечень «эффектов» КН, развившихся у пациентов, перенесших ЦИ. Отсутствие ранней своевременной диагностики латентных форм КН, впоследствии (спустя месяцы) развившихся до инкурабельных деменций, обусловливают актуальность разработки их ранней диагностики и адекватного превентивно–терапевтического лечения. Последнее побудило исследователей к активному поиску точек приложения в коррекции данного состояния. В то же время, учитывая мультифакторность процесса КН, причинно–следственная связь формирования и прогрессирования которых представляется трудно прогнозируемой и зависит от множества факторов внешней и внутренней среды организма, можно выделить немаловажный вектор в решении данной проблемы.

Известно, что артериальная гипертензия (АГ), длительное течение которой неизбежно приводит к различной степени выраженности КН [3,7,11,12,16,17,21,22, 48,52], является широко распространенным патогенетическим фактором формирования и развития когнитивных расстройств. Многими исследователями подчеркивается обратная зависимость состояния когнитивных функций от уровня артериального систолического и диастолического давления [3,20,23,33,48,52]. Особое значение представляет тот факт, что повышенное диастолическое и систолическое артериальное давление (АД) у пожилых лиц старше 70 лет является фактором риска возникновения КН независимо от пола, уровня образования и наличия других факторов риска – курения, сахарного диабета, цереброваскулярных заболеваний в анамнезе [18,24,30,43,53].
Проведенные эпидемиологические исследования, такие как Systolic Hypertension in Europetrials, PROGRESS, LIFE, SCOPE, MOSES, убедительно показали, что значимым фактором риска развития и прогрессирования когнитивных расстройств является АГ [33,39,41,44, 53]. Это объясняется высокой распространенностью АГ среди лиц как молодого, так и преклонного возраста, а также специфическим действием на сосуды головного мозга. Согласно статистическим данным, стойкому повышению АД подвержены более одного миллиарда людей в мире. В Европе АГ наблюдается у 44% взрослого населения, в США и Канаде – у 28%. В Российской Федерации этот показатель варьирует от 40 до 52%. Повышение систолического АД (особенно выше 140 мм рт. ст.) вызывает развитие определенных патологических процессов в стенках сосудов преимущественно микроциркуляторного русла. Постепенно снижается мозговой кровоток и нарушаются связи между лобными отделами головного мозга и подкорковыми структурами. Все это в совокупности с другими факторами ведет к появлению нарушений когнитивных функций, степень которых зависит от тяжести и длительности АГ. Согласно проведенным исследованиям, повышение АД на 10 мм рт. ст. в молодом и среднем возрасте увеличивает риск развития сосудистых когнитивных расстройств на 40% в старшей возрастной группе [6,8,9].
Общеизвестно, что основным фактором риска развития сосудистых заболеваний головного мозга при всех их многофакторных теориях патогенеза является АГ. По данным статистики, в России у 40% взрослого населения уже диагностирована АГ [16,27]. При этом распространенность острых и хронических цереброваскулярных заболеваний в России – 31,7% [23,27], в случае повторного инсульта повышается риск возникновения выраженных КН – сосудистой деменции, которая диагностируется у больных, перенесших инсульт, в 6–32% случаев [35]. У лиц с хронической ишемией головного мозга наличие АГ в анамнезе ускоряет формирование нейродегенеративных изменений, характерных для болезни Альцгеймера [5,6,9].
Как установлено по данным зарубежных и отечественных исследователей, стойкое снижение АД на 5–6 мм рт. ст. приводит к уменьшению риска развития ЦИ на 35–40% [4,17,18,23,33,43]. По данным других исследований, было установлено снижение риска развития инсульта при активном лечении АГ до 37–48,4%. Поскольку АГ может протекать бессимптомно, по данным статистики выявлено, что знают о наличии у себя АГ только 37–57% обследованных, по данным других исследователей, 60–80% больных, при этом лечатся только 21,6–45,5%, а эффективность терапии наблюдалась лишь у 5,7–17,5% пациентов [52].
АГ, являясь одной из основных причин сосудистых катастроф, прямо и косвенно является этиологическим фактором не только первичных ЦИ, но и их повторов. Как известно, общий риск повторного нарушения мозгового кровообращения в первые два года составляет от 4 до 14% [15]. После ишемического инсульта риск развития повторных нарушений остается высоким в течение первых нескольких недель и месяцев: у 2–3% больных в течение месяца, у 10–16% – в течение первого года, затем частота составляет около 5%, превышая в 15 раз частоту инсультов в общей популяции [15,20].
Таким образом, АГ прямо и косвенно влияет на формирование мультиинфарктной деменции, развивающейся на фоне первых и повторных ЦИ [29,38, 50,51]. Так, рядом исследователей установлено, что АГ, являясь независимым фактором риска формирования КН, играет немаловажную роль в их дальнейшем прогрессировании до сосудистой деменции [3,7,21,35,38, 48,52]. Играя ведущую роль в формировании деменции Альцгеймера путем различных метаболических сдвигов в результате хронического нарушения мозгового кровообращения, длительная АГ вызывает развитие энергодефицита, внутриклеточное накопление кальция, лактатзависимый внутриклеточный ацидоз, интенсификацию процессов перекисного окисления липидов, ингибирование системы антиоксидантной защиты, активацию протеаз, которые в свою очередь запускают процесс апоптоза [20,39].
Между тем многолетние исследования показали, что на фоне антигипертензивной терапии достоверно уменьшается частота деменции не только сосудистого, но и Альцгеймеровского типа, при этом было выявлено достоверное снижение риска КН у пациентов с ЦИ в анамнезе на 45% и без ЦИ – на 9%, снижение риска деменции у пациентов с ЦИ в анамнезе – на 34% и без ЦИ – на 1% [8]. Таким образом, лечение АГ имеет не только симптоматический, но и этиопатогенетический аспект.
Таким образом, принимая во внимание обилие патогенетических предпосылок для формирования пандемически распространенных постинсультных когнитивных расстройств, нельзя не учитывать, что АГ является одним из тех немногих этиологических факторов, на который можно эффективно воздействовать тем или иным путем [8,17,21,24,30]. Проводимые в последнее десятилетие крупномасштабные научные исследования свидетельствуют, что одним из перспективных направлений профилактики развития когнитивных расстройств может быть адекватная антигипертензивная терапия [13,36,40,41]. Многочисленные исследования подтвердили, что устойчивая нормализация АД приводит к улучшению когнитивных функций [11,15,17,20,22]. При этом выбор препаратов антигипертензивной терапии имеет не только терапевтическое, но и превентивное значение: риск развития КН и деменции при своевременном введении адекватных гипотензивных препаратов снижается во много раз [9,36,41].
Современная фармакотерапия АГ представлена как рядом широко распространенных препаратов с основным антигипертензивным эффектом (диуретики, β–блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов к ангиотензину 2 и α–адреноблокаторы), так и препаратами, имеющими на фоне антигипертензивного действия и церебропротективный эффект.
Уже более 40 лет представлен разработанный компанией «Гедеон Рихтер» (Венгрия) препарат из группы церебропротективных средств – Кавинтон – этиловый эфир аповинкаминовой кислоты, синтетическое производное винкамина – естественного алкалоида барвинка малого, применяемый в качестве эффективного средства как для профилактики первичных и повторных ЦИ, так и для превентивно–терапевтических мер развития инициальных и хронических форм недостаточности мозгового кровообращения. Несмотря на «долгожительство» препарата на фармацевтическом рынке, возможность использования Кавинтона не только не устарела, но и в связи с растущим перечнем современных методов лабораторно–инструментального исследования раскрываются все новые механизмы действия данного препарата.
Как подтверждено результатами многолетних исследований в различных странах, препарат Кавинтон обладает многочисленными эффектами: нейропротективным, ноотропным, метаболическим, вазотропным, антиоксидантным, мембраностабилизирующим, гемореологическим и др. Его ноотропный эффект реализуется через блокаду кальциевых и натриевых каналов, усиление захвата глутамата и торможение NMDA– и АМРА–рецепторов, повышение уровня допамина. Как показали исследования, на фоне приема препарата Кавинтон отмечается достаточно выраженная положительная динамика всех показателей: уменьшается количество жалоб пациентов на снижение памяти и умственной работоспособности, нарушение ориентации на местности, трудности в выполнении рабочих заданий, забывчивость на имена и телефоны, улучшаются результаты выполнения нейропсихологических тестов [12,49]. При этом авторами было замечено, что раннее начало лечения церебропротективными препаратами комплексного действия пациентов с КН, в том числе на фоне АГ, а именно препаратом Кавинтон форте в совокупности с гипотензивными средствами, улучшает качество жизни пациентов с АГ и является профилактикой прогрессирования КН. При этом адекватная доза препарата (30 мг/сут.) в течение длительного срока (не менее 12 нед.) позволяет повысить эффективность терапии и ускорить процесс реабилитации [12].
Метаболический эффект Кавинтона реализуется через улучшение метаболизма глюкозы, активацию энергетического обмена нейронов и повышение внутриклеточного уровня цАМФ. Было замечено, что при лечении препаратом Кавинтон улучшается метаболизм глюкозы, верифицируемый параклиническими методами исследования [1,14,32]. Авторы отмечают, что терапия препаратом увеличивала доставку глюкозы (одновременно захват и высвобождение) через гематоэнцефалический барьер [22]. Вазотропный эффект связан с ингибированием захвата аденозина, приводящим к вазодилатации, повышению внутриклеточного уровня цГМФ в гладкой мускулатуре сосудистой стенки. Антиоксидантный эффект основывается на повышении устойчивости клеток мозга к гипоксии путем уменьшения окислительного стресса и синтеза эндогенного пероксида при ишемии. Недавно выявленными фармакологическими эффектами Кавинтона являются мембраностабилизирующий, а также стимуляция норадренергической системы восходящей ретикулярной формации, участие в процессах синаптогенеза [23,37,42,43].
Известно, что в процессе изучения нейропластичности, достаточно широко отраженном в современной литературе, было выявлено, что способность нервной ткани к процессам нейрогенеза, синаптогенеза сохраняется в течение всей жизни и может быть активизирована путем различных методов стимуляции. Ввиду вышеуказанного немаловажный интерес представляют данные о возможностях влияния на процессы нейро– и синаптогенеза посредством тех или иных методов. В свете вышеизложенного особую актуальность приобретают вопросы использования препаратов, влияющих на синаптогенез, к которым и относится Кавинтон. Так, исследователями установлено активное участие Кавинтона в механизмах нейропластичности путем не только активации нейрометаболических процессов, но и влияния препарата на формирование и рост шипиков дендритов нейронов головного мозга [47].
Помимо вышеуказанных эффектов препарат также может оказывать воздействие на регуляцию гомеостаза в виде торможения агрегации тромбоцитов и нормализации формы эритроцитов, что является немаловажным аспектом в терапии пациентов с ишемическим ЦИ.
Проведенные клинические исследования помимо эффективности препарата доказали также его благоприятный профиль безопасности [23]. Подтвержденные многочисленными исследованиями в Венгрии, Германии, Италии и Японии эффективность и безопасность длительного использования препарата (1–2 года) обусловлены отсутствием свойств кумуляции и накопительных токсических эффектов [19,25]. Говоря о переносимости препарата, можно отметить, что за 30 лет его применения, как отмечают исследователи, не было зарегистрировано ни одного случая интоксикации при пероральном приеме [2]. Зафиксированные неблагоприятные явления при приеме препарата имели легкий характер и регистрировались в достаточно низком проценте случаев. Так, исследователями на основании статистической обработки более чем 1000 индивидуальных карт были выявлены неблагоприятные явления при приеме препарата Кавинтон в 7,1% случаев, среди которых в подавляющем большинстве (более 55%) констатировалось наличие неблагоприятных явлений, не связанных с применением самого препарата [23]. При этом, как показали работы, за все время его использования не обнаружено дозозависимого, онкологического, тератогенного и мутагенного эффектов, а также неблагоприятного влияния на половую функцию у мужчин и женщин, что позволяет применять его в любом возрасте и при длительных курсах лечения [2].
Таким образом, Кавинтон, обладая комплексным механизмом действия на когнитивную сферу, у пациентов с ЦИ может являться препаратом первого ряда с нейропротективным действием, имеющим оптимальный эффект в отношении профилактики и лечения КН различной степени выраженности.
Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что лица с КН, страдающие АГ, особенно имевшие в анамнезе перенесенный ЦИ, должны быть подвергнуты облигатной коррекции антигипертензивными препаратами, дополнительно оказывающими нейропротективный эффект, что позволит, комплексно воздействуя на данную нозологию, предупредить явление полипрагмазии, имеющей не только медико–биологический, но и социально–экономический аспект. Подобным, оптимально зарекомендовавшим себя в практике как терапевтов, так и врачей–неврологов, является препарат Кавинтон, использование которого позволит не только улучшить качество, но и увеличить продолжительность жизни данной категории больных. Возможность проведения превентивно–терапевтической коррекции когнитивных функций препаратом Кавинтон при остром ЦИ обусловит внедрение рациональной доступной фармакотерапии постинсультных когнитивных расстройств с целью совершенствования организации диагностики, терапии и реабилитации данного контингента больных. 

Литература
1. Амелин А.В., Карпов О.И. Кавинтон в патогенетической фармакотерапии цереброваскулярных заболеваний // Качественная клин. практика. – 2004. – № 2. – С. 1–5.
2. Блохин А.Б. Кавинтон – достигнутый успех и перспективы применения/Материалы конгресса 17 июня 2001 г., № 12. – С.527–533.
3. Киландер Л., Ниман Н., Боберг М. и др. Взаимосвязь артериальной гипертензии с когнитивными нарушениями: Результаты 20–летнего наблюдения 999 пациентов. //Обзоры клинической кардиологии. – 2005. – № 2. – С. 37–49.
4. Старчина Ю.А., Парфенов В.А., Чазова И.Е. и др. Гипотензивная терапия, основанная на применении ИАПФ, во вторичной профилактике инсульта // Пожилой больной. Качество жизни: тезисы X Международной научно–практической конференции, Москва.– 2005.– Т 11.– № 9.–С.45.
5. Дамулин И.В. Значение сосудистых нарушений в патогенезе болезни Альцгеймера у пожилых //Лечащий врач. – 2002. – № 12. – С.72–76.
6. Дамулин И.В. Когнитивные нарушения сосудистого генеза: клинические и терапевтические аспекты // Трудный пациент. – 2006. –№ 7. – С.8–11.
7. Сервилла Д.А., Принс М., Лавстоун С и др. Долгосрочные предикторы результатов оценки когнитивных функций в когорте пожилых лиц, страдающих артериальной гипертензией //Обзоры клинической кардиологии. – 2005. – № 2. – С.2–12.
8. Захаров В.В. Всероссийская программа изучения эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте (ПРОМЕТЕЙ) // Неврол. журн. – 2006. – № 2. – С. 27–32.
9. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. – М., 2005. – 71с.
10. Климов Л.В. Когнитивные расстройства при полушарных инфарктах: автореф. дисс… канд. мед. наук. – М., 2005. – 22 с.
11. Старчина Ю.А., Парфенов В.А., Чазова И.Е. и др. Когнитивные расстройства у больных с артериальной гипертензией: тезисы IX Всероссийского съезда неврологов, Ярославль. – 2006. – С.79.
12. Дадашева М.Н., Касаткин Д.С., Вишнякова Т.И. и др. Когнитивные расстройства у больных с артериальной гипертензией: ранняя диагностика, возможности оптимизации фармакотерапии //Consilium medicum. – 2011. – Т. 1. – № 9. – С.78–82.
13. Старчина Ю.А., Парфенов В.А, Чазова И.Е. и др. Когнитивные функции и эмоциональное состояние больных, перенесших инсульт, на фоне антигипертензивной терапии // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. Инсульт (прилож. к журн.). – 2005.– вып. 15.– C.39–44.
14. Лечение кавинтоном: ПЭТ–доказательства. Гедеон Рихтер А.О. 2003; 6.
15. Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Нарушение когнитивных функций при цереброваскулярной патологии. – СПб.: ВМедА, 2006. – 158с.
16. Ощепкова Е.В., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И. Регистр артериальной гипертонии // Тер. арх. – 2007. – Т. 79 (1). – С. 46–48.
17. Парфенов В.А., Старчина Ю.А. Лечение когнитивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией // Фарматека. – 2006. – № 5.– С.88–92.
18. Поворинская Т.Э. Факторы риска инсульта и цереброваскулярная патология при изолированной систолической артериальной гипертонии у лиц пожилого возраста: дисс… канд. мед. наук, 2002. – 123 с.
19. Путилина М.В. Роль нейропротекторных препаратов в лечении сосудистых заболеваний головного мозга // Справочник поликлинического врача. – 2010. – № 4.
20. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта – М.: ПАГРИ, 2002. – 120 с.
21. Старчина Ю.А. Ранняя диагностика и лечение когнитивных расстройств при артериальной гипертензии: автореф. дисс.. канд. мед. наук. – М., 2006. – 26 с.
22. Старчина Ю.А., Парфенов В.А. Когнитивные расстройства у пациентов с артериальной гипертензией // Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения: тезисы Российской конференции с международным участием, Москва. – 2005. – С.100.
23. Чуканова Е.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения хронической ишемии мозга у больных с артериальной гипертонией (Российская многоцентровая клинико–эпидемиологическая программа КАЛИПСО)// Consilium Medicum. – 2011. – Т. 13. – № 2. – С. 58–63.
24. Чуканова Е.И., Ходжамжаров Б.Э., Чуканова А.С. Хроническая ишемия мозга (этиология, патогенез, лечение). Профилактика инсульта и сосудистой деменции // РМЖ. Неврология. – 2012 . – № 10. – С. 517–522.
25. Шамалов Н.А., Шетова И.М. Современные возможности комплексной терапии цереброваскулярных заболеваний //Справочник поликлинического врача. – 2010. – № 11.
26. Шкловский В.М. Концепция нейрореабилитации больных с последствиями инсульта // Журнал неврол. и психиатрии. Инсульт (прилож. к журналу). – 2003. – Вып.8. – С.10–23.
27. Чуканова Е.И. Эффективность кавинтона в лечении пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения. Российская многоцентровая клинико–эпидемиологическая программа (КАЛИПСО) // Журн. Неврол. и психиатрии. – 2010. – № 12. – С. 49–52.
28. Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения при инсульте. – М.: Антидор, 2006. – 214 с.
29. Tzourio C., Dufouil C., Ducimetiere P. et al. Cognitive decline in individuals with high blood pressure: a longitudinal study in the elderly. EVA Group // Neurol. – 1999. – Vol. 53. – P.1948–1952.
30. Starchina J., Parfenov V., Chazova I. et al.Cognitive functions, quality of life and antihypertensive treatment in patients with a cerebrovascular disease // 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (VAS–COG), Abstract book, Florence, Italy. – 2005. – P. 88.
31. Patel M.D., Coshall C., Rudd A.G. et al. Cognitive impairment after stroke: clinical determinants and its association with long–term stroke outcomes // J. Am. Geriatr. Soc. – 2002. –Vol. 50. – P. 700–6.
32. Gulyas B., Halldin C., Sovago J. et al. Drug distribution in man: a positron emission tomography study after oral administration of the labeled neuroprotective drug vinpocetine // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. – 2002. – Vol. 29. – P.1031–1038.
33. Skoog I., Lithell H., Hansson L. et al. Effect of baseline cognitive function and antihypertensive treatment on cognitive and cardiovascular outcomes: Study on cognition and prognosis in the elderly (SCOPE) //Am. J. Hypertens. – 2005. – Vol.18. – P. 1052–1059.
34. Tang W.K., Chan S.S., Chiu H.F. et al. Frequency and clinical determinants of poststroke cognitive impairment in nondemented stroke patients // J. Geriatr. Psychiatr. Neurol. –2006. – Vol. 19. – P. 65–71.
35. Haan E.H., Nys G.M., Van Zandvoort M.J. Cognitive function following stroke and vascular cognitive impairment // Curr. Opin. Neurol. – 2006. – Vol. 19(6). – P. 559–564.
36. Henon H., Pasquier F., Leys D. Poststroke dementia // Cerebrovasc. Dis. – 2006. – Vol. 22. – P. 61–70.
37. Ley Beth M. Vinpocetine: revitalize your brain with periwinkle extract. – BL Publications, Detroit Lakes, MN. – 2000. – Vol. 17.
38. Leys D., Henon H., Mackowiak–Cordoliani M.A., Pasquier F. Poststroke dementia // Lancet Neurol. – 2005. – Vol. 4(11). – P.752–759.
39. Schrader J., Luders S., Kulschewsky A. et al. Mortality and morbidity after stroke. Eprosartan compared with Nitrendipine for secondary prevention. Principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES) // Stroke. – 2005. – Vol. 36 – P.1218–1226.
40. O'Brien John T. Vascular Cognitive Impairment // Neurol. – 2004. – Vol. 63. – P.1618–1623.
41. Forrette F., Seux., Staessen J.A. et al. Prevention of dementia in randomized double–blind placebo–controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst–Eur) trial // Lancet. – 1998. – Vol. 352. – P. 1347–1351.
42. Solanki P., Prasad D., Muthuraju S. et al. Preventive effect of piracetam and vinpocetine on hypoxia–reoxygenation induced injury in primary hippocampal culture //Food Chem. Toxicol. – 2011. – Vol. 49(4). – P. 917–922.
43. Goldstein L.B., Adams R., Becker K. et al. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association // Stroke. – 2001. – Vol. 32. – P. 280–299.
44. PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of a perindopril–based blood–pressure–lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke of transient ischemic attack // Lancet. – 2001. – Vol.358. – P. 1033–1041.
45. Ballard C., Rowan E., Stephens S. et al. Prospective follow–up study between 3 and 15 months after stroke: Improvements and decline in cognitive function among dementia–free stroke survivors >75 years of age // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P. 2440–2444.
46. Roman G.S. Stroke, cognitive decline and vascular dementia the silent epidemic of 21st century // Neuroepidemiol. – 2003. – Vol. 22, № 3. – P.161–164.
47. Sahay A., Hen R. Adult hippocampal neurogenesis in depression // Nat. Neurosci. – 2007. – Vol. 10(9). – P. 1110–1115.
48. Sing–Manoux A., Marmot M. High blood pressure was associated with cognitive function in middle–age in the Whitehall II study // J. Clin. Epidemiol. – 2005. – Vol.58. – P. 1308–1315.
49. Szatmari S.Z., Whitehouse P.J. Vinpocetine for cognitive impairment and dementia. //Cochrane Database Syst. Rev. – 2003. – 1: CD003119.
50. Tham W., Auchus A.P., Thong M. Progression of cognitive impairment after stroke: one year results from a longitudinal study of Singaporean stroke patients // J. Neurol. Sci. – 2002. – Vol. 203–204. – P. 49–52.
51. Nys G..M., van Zandvoort M.J., de Kort P.L. et al. The prognostic value of domain–specific cognitive abilities in acute first–ever stroke // Neurol. – 2005. – Vol. 64(5). – P. 821–827.
52. Cacciatore F., Abete P., Ferrara N. et al. The role of blood pressure in cognitive impairment in an elderly population // J. Hypertens. – 2002. – Vol.15. – P. 0135–0142.
53. West of Scotland Coronary Prevention Study: identification of high–risk groups and comparison with other cardiovascular intervention trials // Lancet. – 1996. – Vol. 348. – P. 1339–1342.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak