string(5) "23734"

Наиболее частыми причинами болей в спине являются заболевания позвоночника, прежде всего дегенеративно-дистрофические (остеохондроз, деформирующий спондилез) и перенапряжение мышц спины [4]. Следует иметь в виду, что различные заболевания органов брюшной полости и малого таза, в т. ч. опухоли, могут вызвать те же симптомы, что и грыжа межпозвонкового диска, сдавливающая спинномозговой корешок.
Среди вертеброгенных синдромов, вызывающих боль в пояснице, выделяют компрессионный (корешковый) синдром, связанный со сдавлением нервного корешка грыжей диска, и рефлекторные синдромы.
Боли в спине могут быть острыми (длительность от нескольких дней до 4 нед.) и хроническими (боль существует более 3 мес.). Всем пациентам с болевым синдромом длительностью более 1 мес. показана компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника для уточнения состояния структур позвоночника и определения дальнейшей тактики ведения пациента [5].

Компрессионные синдромы
Для корешковых компрессионных синдромов поражения периферической нервной системы (радикулопатий) характерны:
• развитие в остром периоде болей и парестезий в зоне, иннервируемой пораженным корешком;
• симптомы натяжения;
• в дальнейшем присоединение нарушений чувствительности (гипалгезия), снижение силы в иннервируемых корешком мышцах. Гипотрофия мышц.
Наиболее частой причиной болей в пояснице является поражение корешка LV (диск LIV-LV) и S1 (диск LV–S1).
Для поражения корешка LV характерны:
• боли, иррадиирующие от поясницы в ягодичную область по наружному краю бедра, по передненаружной поверхности голени до внутреннего края стопы и первого пальца;
• парестезия и гипалгезия в вышеупомянутых зонах дерматома;
• снижение силы разгибателя первого пальца;
• гипотрофия передней большеберцовой мышцы, затруднения при стоянии на пятках.
При поражении корешка S1 наблюдаются:
• боли, иррадиирующие от поясницы и ягодицы по наружнозаднему краю бедра, по наружному краю голени до наружного края стопы и пятого пальца;
• парестезии, а затем гипалгезия в упомянутых выше зонах дерматома;
• гипотрофия икроножной мышцы;
• снижение силы трехглавой мышцы голени и в сгибателях пальцев стопы, затруднение при стоянии на носках;
• снижение или выпадение ахиллова рефлекса;
• положительный симптом Ласега.
Люмбалгию (боли в пояснице) Я.Ю. Попелянский (1989) и другие сторонники вертеброгенной теории относили к рефлекторным синдромам. В 1980–1990 гг. стала преобладать теория преимущественного миогенного происхождения дорсалгии. Многие считают, что почти в 90% случаев боли в спине – это проявление миофасциального синдрома.
К факторам риска развития дорсалгий относят:
• тяжелое физическое перенапряжение, часто сочетающееся с перерастяжением мышц;
• перегрузку нетренируемых мышц;
• неудобную, антифизиологическую рабочую позу;
• длительную иммобилизацию мышц;
• травмы;
• охлаждения, сквозняки;
• злоупотребление алкоголем;
• профессиональные вредности (высокая температура воздуха в горячих цехах, резкие колебания температуры, работы, связанные с переносом тяжестей, в холодных и сырых помещениях, вибрация и т. д.);
• болезни внутренних органов и суставов;
• депрессию и тревогу.

Миофасциальный болевой синдром – хроническая мышечная боль, связанная с локализованной зоной изменения болевой чувствительности, вызываемой триггерными пунктами (точками).
Триггерный пункт представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы, локализованную в мышечной ткани или ее фасции. Миофасциальная боль может проявляться локальной или отраженной болью. По определению Международной ассоциации по изучению боли, миофасциальный болевой синдром – хронический болевой синдром, возникающий от одного или нескольких триггерных пунктов одной или нескольких мышц позвоночника. Это определение сужает понятие миофасциального болевого синдрома.

Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника и внутренних органов. В ряде случаев локализованный мышечный спазм может быть защитным физиологическим механизмом, ограничивающим подвижность заинтересованных отделов позвоночника. Однако затем спазмированные мышцы становятся вторичным источником боли, который запускает порочный круг «боль – мышечный спазм – боль», способствующий формированию миофасциального болевого синдрома.
К ведущим патогенетическим механизмам миофасциального болевого синдрома (независимо от этиологического фактора) относятся локальная вазомоторная дисфункция и рефлекторные тонические изменения всей мышцы или ее ограниченного участка.

Кроме дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника боли в пояснице может вызывать и другая позвоночная патология:
• болезнь Бехтерева (хроническое воспалительное поражение малоподвижных суставов и связок позвоночника);
• туберкулез и другие инфекционные причины (сифилис, бруцеллез, брюшной тиф) спондилита;
• остеомиелит позвоночника;
• эпидурит;
• опухоли позвоночника.
Поясничные боли, напоминающие вертеброгенную радикулопатию, могут наблюдаться при различных заболеваниях брюшной полости и малого таза, таких как:
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• панкреатиты;
• холециститы;
• мочекаменная болезнь;
• заболевания матки и придатков, предстательной железы, прямой кишки.
Лечение люмбалгии
Основными задачами в острой стадии заболевания являются:
• снятие боли;
• снятие мышечного тонуса;
• разгрузка позвоночника;
• нормализация эмоционального состояния.
1. Обезболивающая терапия.
Наболее целесообразным для снятия боли считается использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих хорошим обезболивающим и противовоспалительным эффектом. НПВП могут вводиться внутрь, парентерально, а также в свечах. Все НПВП подавляют активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ), что в результате ведет к угнетению синтеза простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. В настоящее время в клинической практике используется 2 класса НПВП – неселективные и селективные НПВП (ингибиторы ЦОГ-2).
К группе неселективных НПВП относят диклофенак, лорноксикам, кетопрофен, индометацин и др.
К селективным НПВП относят нимесулид и мелоксикам, высокоселективным – коксибы.
Селективные ингибиторы ЦОГ реже вызывают побочные явления по сравнению с неселективными. Основными побочными явлениями при применении НПВП являются эрозивно-язвенные поражения ЖКТ и желудочно-кишечные кровотечения. При необходимости длительного приема НПВП их следует принимать с противоязвенными препаратами – ингибиторами протонной помпы: омепразолом по 20 мг, пантопразолом 40 мг, лансопразолом 30 мг, рабепразолом 20 мг, эзомепразолом 20 мг.

Популярность среди врачей и больных заслуженно приобрел нимесулид. Нимесулид обладает многофакторным действием:
• противовоспалительным и анальгетическим – он легко проникает и накапливается в очагах воспаления. Так, по данным исследователей, нимесулид в дозе 200 мг/сут имеет сходный эффект в купировании боли по сравнению с более высокими дозами диклофенака (150 мг/сут) и напроксена (1000 мг/сут) [7];
• хондропротективным – препятствует разрушению хрящевой ткани за счет подавления синтеза интерлейкина-6 и фактора апоптоза хондроцитов, ингибирования синтеза металлопротеаз;
• низкой гастротоксичностью и безопасностью применения.
A. Conforti et al. (2001) проанализировали 10 608 сообщений о побочных действиях НПВП в течение 12 лет. Было показано, что осложнения со стороны ЖКТ у лиц, принимавших нимесулид, наблюдались лишь в 10,4% случаев, в то время как при приеме диклофенака – в 21,2%, кетопрофена – в 21,7%. На фоне приема нимесулида опасность серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы не превышает таковую при использовании других НПВП, при этом он существенно меньше влияет на артериальное давление (по сравнению с диклофенаком) [9].
Отмечена эффективность нимесулида как при острой, так и при хронической боли. Показано, что доза нимесулида, при которой проявляется противовоспалительная активность, существенно ниже дозы, при которой он вызывает желудочное кровотечение [10]. Назначают нимесулид в дозе 100 мг 2 р./сут в течение 10–14 дней.
С целью обезболивания применяют также:
• местно мази, содержащие красный перец, НПВП, нанопласт форте;
• хлорэтиловые орошения триггерных точек;
• блокады (новокаиновые или лидокаиновые, иногда с добавлением дексаметазона или гидрокортизона, витамина В12) в область триггерных точек;
• физиотерапию (ультрафиолетовое облучение, низкочастотная магнитотерапия, чрескожная электронейростимуляция, применение синусоидальных модулированных токов, диадинамических токов, электростатический массаж полем от аппарата «Хивамат»).
2. Снятие мышечного спазма.
С целью уменьшения мышечного спазма используют миорелаксанты: тизанидин, толперизон, компрессию (сильное надавливание пальцем) триггерных точек. Согласно современным клиническим рекомендациям, миорелаксанты назначают либо в виде монотерапии, либо в дополнение к НПВП.
3. Разгрузка позвоночника.
Непременным условием лечения болевого синдрома в острой стадии является разгрузка позвоночника, для чего применяется иммобилизация пораженных позвоночно-двигательных сегментов на короткое время (в течение 2–3 дней). В случаях люмбалгии или люмбо­ишиалгии в остром периоде рекомендуются покой, фиксация поясничного отдела позвоночника с помощью корсета или бандажа. Однако длительное ношение их может привести к слабости мышц и снижению позной стабильности позвоночника [11].
По мере стихания болей к реабилитационным мероприятиям подключается лечебная гимнастика. Для уменьшения мышечного спазма и укрепления мышечного корсета используются упражнения в изометрическом режиме, упражнения на активное расслабление различных мышечных групп.
4. Нормализация эмоционального состояния.
Боль, особенно сильная, вызывает значительное снижение качества жизни и обычно сопровождается чувством тревоги, снижением настроения, что в ряде случаев может привести к фиксации всего внимания больного на своих болезненных ощущениях и способствовать хронизации болевого синдрома [12]. Одним из наиболее эффективных антидепрессантов, обладающих антиноцицептивным эффектом, является амитриптилин (средняя суточная доза 50–75 мг/сут). Если амитриптилин плохо переносится больными, назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин и др.).

При хронической люмбалгии к лечению подключают витамины группы В [13], антидепрессанты в сочетании с некоторыми противосудорожными препаратами (карбамазепин или габапентин, или прегабалин), лечебную гимнастику, включая занятия в бассейне, бальнеолечение, мануальную терапию с элементами градуированной экспозиции, хондропротекторы, рациональную и когнитивно-поведенческую психотерапию [14].
Приблизительно у 5% больных возникают показания к нейрохирургическому лечению. В настоящее время спинальная хирургия применяет микрохирургические, эндоскопические, перкутанные и транскутанные методики, которые вызывают минимальную травматизацию тканей. Все методики направлены прежде всего на максимально раннюю активизацию пациента, его быструю социальную и трудовую адаптацию [15].

Литература
1. Ассоциация ревматологов России, Российское межрегиональное общество по изучению боли. Неспецифическая боль в нижней части спины. Диагностика, лечение, предупреждение. Клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики / Под ред. Ш.Ф. Эрдес и др. М., 2008. С. 12.
2. Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain // Am. Fam. Physician. 2007. Vol. 75. P. 1181–1188.
3. Манвелов Л.С., Кадыков А.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение) // РМЖ. 2009. № 17. С. 11.
4. Deyo R.A., Weinstain J.N. Low Back pain // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. P. 5.
5. Алексеев В.В., Баринов А.Н., Кукушкин М.Л. и др. Боль. Руководство для врачей и студентов / Под ред. Н.Н.Яхно. М: МЕДпресс-информ, 2009. 303 с.
6. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989. 464 с.
7. Rainsford K. Nimesulide – a multifactorial approacb to inflammation and pain: scientific and clinical consensus // Curr. Med. Res. Opin. 2006. Vol. 22(6). P. 1161–1170.
8. Conforti A., Leone R., Moretti U. et al. Adverse drug reactions related to the use of NSAIDs with a focus on nimesulide: results of spontaneous reporting from a Nortbern Italian area // Drug. Saf. 2001. Vol. 24. P.1081–1090.
9. Каратеев А.Е. Применение НПВП: схематический подход // РМЖ (Ревматология). 2011. № 19 (25). С. 1558–1561.
10. Schnitzer T.J., Ferraro A., Hunsche E. et al. A comprehensive review of clinical trials on the efficacy and safety of drugs for the treatment of low back pain // J. Pain Symptom. Manag. 2004. Vol. 28. P. 72–95.
11. Епифанов В.А., Мошков В.Н., Антуфьева Р.И. и др. Лечебная физическая культура. Справочник. М. Медицина, 1987. 528 с.
12. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2014. С. 223–267.
13. Данилов А.Б. Лечение острой боли в спине: витамины группы В или НПВП? // РМЖ. 2010. № 18. Специальный выпуск «Болевой синдром».
14. Григорьева В.Н., Тхостов А.Ш. Психологическая помощь в неврологии. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2009. 443 с.
15. Кащеев А.А., Гуща А.О., Арестов С.О. Общие принципы лечения и реабилитации пациентов после операций по поводу дегенеративно-дистрофических поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника // РМЖ. 2012. № 31. С. 1548–1551.