string(5) "28490"

     14 ноября 2015 г. в Москве состоялся 6-й Всероссийский конгресс с международным участием «Управляй болью», в рамках которого Академия интервенционной медицины при поддержке компании «Вёрваг Фарма» провела cимпозиум «Боль в спине – назад в будущее».
     В первом выступлении «Эволюция парадигмы: вспомнить все» доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова А.Н. Баринов рассказал об изменении взглядов на причины боли и методы ее лечения с древности до современности. Многие факты из истории медицины вызвали живой интерес аудитории.
     Главные принципы врачевания в дохристианской Руси основывались на том, что болезнь считалась явлением магического порядка. С точки зрения наших предков, болезней было всего двенадцать, выглядели они, как двенадцать разноцветных старух с крыльями летучих мышей, которые летали по миру и охотились на людей. Звали сестер «лихорадками» – «радующимися злу». Злые пакости лечились травами, заговорами, баней и ношением оберегов. И в наши дни многие больные верят, что их исцелит ношение чудодейственных браслетов (нефритовых, бяньши и т. п.) и поясов из особой шерсти или с космическими дисками и другими псевдовысокотехнологичными амулетами.
     В других странах широко использовались ритуальные жертвоприношения. В самой большой лечебнице дохристианской эпохи – Асклепионе в городе Эпидавр больные после жертвоприношения отправлялись спать в Абатон (священное усыпалище), где им являлся бог врачевания Асклепий и либо сразу исцелял их, либо подсказывал путь к исцелению, который наутро трактовали жрецы, составляя программу лечения из арсенала имевшихся у них средств. 
     В более поздний период развития цивилизации считалось, что жизнь в организме человека поддерживается возбуждением. Слишком сильное или слишком слабое возбуждение ведет к болезни. Желудочно-кишечное воспаление считалось наиболее часто встречающейся патологией. Поэтому в основе всякого лечебного процесса лежало промывание различных отделов желудочно-кишечного тракта рвотными и слабительными средствами. Gilbertus Anglicus, автор Compendium Medicine (1230 г.), рекомендовал клизмы, кровопускания и прижигание затылка и макушки. Иногда использовались чудодейственные снадобья, например, изготовленные из желчи голодного хряка или уксуса, проглотить которые было совершенно невозможно, поэтому они вводились ректально. 
     Затем были открыты антипиретические и обезболивающие свойства отвара коры ивы, из которой A. Myers в 1876 г. выделил действующее вещество – салицин. Однако, будучи весьма горьким, салицин не находил своего широкого потребителя вплоть до 1897 г., пока F. Hoffmann не улучшил его вкус путем ацетилирования. Сейчас ацетилсалициловая кислота и ее производные являются основными обезболивающими препаратами, хотя в начале ХХ в. предпочтение отдавалось препаратам опия и листьев коки.
     Представление о полезности кровопусканий с детально разработанной техникой такого «лечения» достигло расцвета после XI в. В медицинском университете города Салерно был создан специальный «кодекс здоровья» (Regimensanitatis Salernitanum), считающийся лучшим памятником тысячелетнего существования Салернской медицинской школы. В этом кодексе кровопускание указывалось как практически единственное средство лечения всех болезней. В медицинских школах при госпиталях епископских кафедр (в Париже, Шартре, Лилле, Туре) составлялись рецептарии – руководства по кровопусканию, компедиумы (пособия для студентов) из античных сочинений, атласы точек кровопусканий. Кровопускание делилось врачами на два вида: деривативное и ревульсивное. Ревульсия предполагала, что кровь берется из области, наиболее отдаленной от пораженной зоны, а деривация – рядом с пораженной зоной. Придумывались все новые и новые инструменты для деривативных кровопусканий, обрела второе дыхание техника, известная с давних пор, – скарификация (нанесение шрамов на тело), широко применялись пиявки. Кровопускание считалось настолько авторитетным методом лечения, санкционированным самими Парацельсом и Галеном, что те немногие врачи, которые возражали против его применения, получали статус шарлатанов и утрачивали всякую практику. Известны случаи, когда за неприменение кровопускания врачи подвергались даже уголовному преследованию. Впрочем, повсеместно эта процедура выполнялась и людьми без медицинского образования: цирюльниками, кузнецами, палачами, священнослужителями, унося жизней не меньше, чем войны и эпидемии. И в современном мире не утихает интерес к «магии крови» – начиная от гирудотерапии и заканчивая плазмолифтингом и внутривенным «облучением», когда псевдонаучные методы используются без доказательной базы.
     Наиболее распространенными методами лечения боли, пришедшими из глубины веков, можно назвать физические или мануальные воздействия на больной участок тела. Упоминания о мануальной терапии встречаются у древних народов Средиземноморья, Индии, Центральной и Восточной Европы. Гиппократ уже в V в. до н. э. с помощью «рахитотерапии» лечил заболевания позвоночника и внутренних органов. До нашего времени дошли приемы мануальной терапии и аппараты для вытяжения позвоночника, рекомендованные Гиппократом в его трактате «О мышцах, костях и суставах». В XIX в. были созданы метод лечения заболеваний позвоночника подвешиванием (Л. Сейр, 1877 г.) и спинальный аппарат (Кларк, 1878 г.), но они не получили широкого признания и распространения. Да и современные аппараты для сухого и подводного вытяжения позвоночника не рекомендованы для лечения боли в спине из-за недоказанной эффективности и высокого риска осложнений.
     Со 2-й половины XIX в. мануальная терапия получает новое научное обоснование в учениях хиропрактиков и остеопатов (от греч. хиро – рука, ос – кость). В 1882 г. А. Стилл в г. Кирсквилле (США) основал первую медицинскую школу остеопатии, а Д. Палмер в Айове открыл школу хиропрактики. Во время Второй Мировой войны американские врачи обучили приемам мануальной терапии европейских докторов (К. Левит), а в послевоенные годы эту методику взяли на вооружение и советские неврологи. Основываясь на собственном научном и клиническом опыте, Я.Ю. Попелянский с коллегами создал уникальную парадигму остеохондроза, которая вытеснила необоснованные представления об инфекционном генезе боли в спине и доказала абсурдность идеи лечения всех болевых синдромов антибактериальной терапией (пенициллином и солями висмута). Многие методы лечения боли, разработанные советскими вертеброневрологами, актуальны по сей день. 
     Далее слово взял доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии А.И. Исайкин, рассказавший в своем докладе «Радикулопатия: реМИССИЯ невыполнима?» о современных взглядах на роль грыжи межпозвоночного диска в генезе боли в спине.
     Корешковый синдром, или радикулопатия (устаревшее название – радикулит, радикулоишемия) – это симптомокомплекс, возникающий в результате сдавления или раздражения спинномозговых корешков, включающий в себя болевой синдром в позвоночнике и/или конечности, симптомы натяжения и дефицитарную неврологическую симптоматику в соответствующем пораженному корешку дерматоме и/или миотоме. Помимо радикулопатии боль в спине и конечности может возникать при многочисленных миофасциальных синдромах, дисфункции фасеточных и крестцово-подвздошных суставов, а также при тоннельных невропатиях, что требует дифференциальной диагностики. В настоящее время в мире, в т. ч. и в России, наблюдается избыточная и необоснованная хирургическая активность в лечении болей в спине. Оптимизм нейрохирургов, основанный на клинической практике быстрого и эффективного обезболивания в результате хирургического вмешательства, приводит к широкому использованию «относительных показаний» к проведению оперативного лечения боли в спине, среди которых основным является длительный или рецидивирующий болевой синдром, а не наличие неврологического дефицита вследствие компрессии корешка нерва. Абсолютными показаниями для проведения оперативного лечения радикулопатии являются прогрессирующий парез иннервируемых пораженным корешком мышц конечности и тазовые нарушения, что встречается не более чем у 1% больных.
     Гипердиагностика показаний к оперативному лечению дискогенных радикулопатий в США приводит к 500 тыс. дискэктомий ежегодно, это составляет 1 операцию на 600 жителей Северной Америки в год. В среднем каждый 10-й гражданин США в течение жизни переносит дискэктомию, но при этом в 20% случаев болевой синдром у оперированных пациентов сохраняется или усиливается, несмотря на устранение анатомического дефекта. В экономически менее развитых странах показатели хирургической активности на душу населения значительно ниже, но при этом частота неэффективных диск-эктомий, по оценкам разных авторов, выше – например, в России в некоторых учреждениях она достигает 47%. Рецидив боли после анатомически успешной дискэктомии обозначается терминами «синдром неудачно оперированного позвоночника» (FBSS – failed back surgery syndrome) или «постдискэктомический синдром» и крайне плохо поддается лечению, обрекая большинство больных на пожизненный прием анальгетиков (в т. ч. и наркотических) в постоянно возрастающих дозах. Отдаленные результаты хирургического лечения межпозвонковых грыж значительно уступают ближайшим. А через 2 года после операции число и длительность госпитализаций не отличаются от дооперационных. По мере увеличения сроков, прошедших после оперативного вмешательства, число обострений в год приближается к дооперационному. С плохим результатом оперативного вмешательства ассоциированы наличие у пациентов невропатической боли, тревожно-депрессивных расстройств. И, наконец, целесообразность дискэктомии становится весьма сомнительной в тех случаях, когда болевой синдром не связан с диско-радикулярным конфликтом и вообще никакого отношения к грыже межпозвоночного диска не имеет.
     Бессимптомные грыжи межпозвонковых дисков встречаются во много раз чаще межпозвоночных грыж, вызывающих боль в спине, а точнее – в спине и конечности (радикулопатию). И размер здесь также не имеет значения! Главными определяющими факторами, обусловливающими наличие и характер болевого синдрома, являются: 
1. Выраженность аутоиммунной воспалительной реакции организма в ответ на компоненты пульпозного ядра, пролабировавшие через дефект фиброзного кольца.
2. Направление, в котором пролабирует грыжа. Если грыжа направлена в тело позвонка (грыжа Шморля) или центр позвоночного канала (центральная грыжа), то диско-радикулярный конфликт не возникнет. Боли в спине у таких пациентов будут, скорее всего, связаны со снижением высоты межпозвоночного диска, ухудшением его амортизирующей функции и перераспределением нагрузки на фасеточные суставы пораженного позвоночного двигательного сегмента, что приводит к прогрессированию остеоартроза из-за функциональной перегрузки и деформации сустава с рефлекторными мышечно-тоническими синдромами. Только латеральные и фораминальные грыжи, вызывающие диско-радикулярный конфликт, обусловленный механическим повреждением корешка нерва и/или вторичным асептическим и дизиммунным воспалением, по-настоящему опасны в отношении развития радикулопатии.
     Заподозрить радикулопатию можно, если боль из спины распространяется в руку или ногу и сопровождается слабостью и чувствительными расстройствами в конечности, симптомами натяжения корешка. Но и такая грыжа не является показанием к дискэктомии. Современные медицинские технологии позволяют проводить лечение таких состояний с применением препаратов для терапии невропатической боли (Габагамма 900–1800 мг/сут) и локальным введением анестетиков с глюкокортикоидами в зону диско-радикулярного конфликта путем трансфораминальных или эпидуральных блокад или (при недостаточной по времени эффективности блокад) малоинвазивными методами: лазерной вапоризацией, холодно-плазменной аблацией. При консервативной терапии радикулопатий наблюдается типичная ситуация: через несколько дней или недель на фоне лечения (или даже без него) боль исчезает, при этом грыжа остается прежних размеров и на прежнем месте. Возможность регресса корешковой боли при сохранности анатомического дефекта межпозвонкового диска (грыжи) может свидетельствовать против необходимости хирургического устранения данного дефекта (дискэктомии). Проспективные наблюдения за пациентами с компрессионной радикулопатией показывают достоверное уменьшение грыж и компрессии неврального содержимого даже при отсутствии терапии. Определение целесообразности оперативного лечения радикулопатии у пациента с грыжей межпозвоночного диска должно являться прерогативой невролога, но окончательное решение о тактике лечения все равно остается за больным. Немаловажными факторами, способствующими достижению положительного результата, могут быть желание пациента сделать блокаду или быть прооперированным, а также его убежденность в пользе данного метода лечения при условии предоставления полной информации лечащим врачом. Если больным положительно воспринимаются более инвазивные методы лечения или если ему требуется (по социально-экономическим причинам) более быстрое восстановление, то применение хирургического лечения является оправданным. 
     В любом случае: и при оперативном, и при консервативном лечении радикулопатии для активации регенеративных процессов в периферических нервах используются нейротропные комплексы, содержащие большие дозы витаминов группы В. Одновременное применение тиамина (В1), пиридоксина (В6) и цианокобаламина (В12) влияет на стимуляцию аксоплазматической части транспорта структурных элементов мембраны или миелиновой оболочки, например холина. Тиамин способствует ремиелинизации через активацию фосфолипазы-A, что усиливает гидролиз эфиров жирных кислот, кроме того, посредством усиления энергообеспечения в форме АТФ поддерживает аксоплазматический транспорт, что особенно важно для восстановления трофической функции нерва при множественном аксоплазматическом сдавлении (МАС-синдроме). Пиридоксин участвует в синтезе транспортных белков и сфингозина – структурного элемента мембраны нервного волокна и нейромедиаторов антиноцицептивной системы (серотонина, норадреналина). Цианокобаламин обеспечивает доставку жирных кислот для клеточных мембран и миелиновой оболочки. Применение витамина В12 способствует не только ремиелинизации (за счет активации реакции трансметилирования, обеспечивающей синтез фосфатидилхолина мембран нервных клеток), но и снижению интенсивности болевого синдрома, что связано с собственным антиноцицептивным действием высоких доз цианокобаламина. Таким образом, нейротропные компоненты Мильгаммы увеличивают скорость проведения нервного импульса, улучшают репаративные процессы в периферическом нерве. Анестетик лидокаин в составе Мильгаммы предназначен для обеспечения безболезненности процедуры инъекции, что повышает комплаентность больных. Применяется схема лечения тоннельных невропатий, включающая курс из 10 в/м инъекций Мильгаммы с последующим переходом на драже Мильгамма композитум 3 р./сут в течение 2–8 нед. (в зависимости от тяжести невропатии). В отличие от инъекционной формы Мильгаммы, драже Мильгамма композитум не содержит В12, длительный прием которого сопряжен с развитием ряда побочных эффектов (аллергизация организма, рост новообразований за счет гиперстимуляции кроветворения). Поэтому Мильгамма композитум может применяться в течение нескольких месяцев. Имеются двойные слепые контролируемые исследования, свидетельствующие о целесообразности использования антиоксидантов – препаратов тиоктовой кислоты (например, Тиогамма 600 мг утром натощак за 30 мин до еды в течение 2 мес.) в патогенетическом лечении чувствительных и двигательных расстройств у больных с радикулопатиями. Наивысшую доказательную базу антиоксиданты и витамины группы В имеют в лечении неврологических осложнений сахарного диабета и алкоголизма. Их потенциал в лечении дискогенных радикулопатий требует дальнейшего изучения.
     В конце симпозиума состоялся диалог экспертов, в ходе которого А.Н. Баринов и А.И. Исайкин на клинических примерах доказали, что ни один из отдельно применяющихся методов хирургического, фармакологического, физического или психологического лечения боли в спине не может сравниться по своей эффективности с мультидисциплинарным подходом. При таком подходе все вышеуказанные методы, назначенные комплексно, потенцируют друг друга. Внимание к мелочам при обследовании больных позволяет установить правильный диагноз и выбрать оптимальный метод лечения, дабы избежать ненужных трат и осложнений.

Обзор подготовлен к.м.н. А.Н. Бариновым, доцентом кафедры нервных болезней Первого МГМУ имени И.М. Сеченова