Дефицит витаминов группы В: аспекты диагностики и терапии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 19.05.2016 стр. 442-444
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Менделевич Е.Г. Дефицит витаминов группы В: аспекты диагностики и терапии // РМЖ. 2016. №7. С. 442-444

В статье освещены аспекты диагностики и терапии дефицита витаминов группы В

Для цитирования. Менделевич Е.Г. Дефицит витаминов группы В: аспекты диагностики и терапии // РМЖ. 2016. No 7. С. 442–444.

     В основе большинства неврологических заболеваний лежит дефицит витаминов, что связано с их ролью в качестве коферментов многих каталитических реакций. Наиболее распространенная недостаточность витаминов, приводящая к различным клиническим неврологическим расстройствам, связана с витаминами группы В (В1, В6, В12). Несмотря на длительную историю превентивного назначения витаминов данной группы в клинической практике, реальная диагностика дефицитарных расстройств нервной системы остается на низком уровне. 
     Достаточное содержание этих витаминов в организме в значительной мере зависит от полноценного питания, а избыточное разрушение связано с употреблением алкоголя, никотина, кофе и рафинированного сахара. Существуют многие экзогенные и эндогенные причины развития дефицита витаминов в организме [1, 2]. Эндогенные причины – увеличенная утилизация, недостаточное поступление (связанное с голоданием, а также с избирательным употреблением продуктов (веганы)) или всасывание витаминов. Экзогенные причины витаминодефицита – патология всасывания витаминов в желудке, кишечнике, нарушение печеночного метаболизма, обменные процессы с повышенной потребностью в витаминах. Еще одной причиной витаминодефицита являются последствия бариартрической хирургии. Неврологические осложнения оперативного лечения ожирения все чаще признаются медицинским сообществом, что связано с увеличением распространенности данного явления и возрастающим числом проведенных процедур. 
     Патологии, связанные с недостатком в организме витаминов группы В, могут проявляться комбинированно или изолированно, сопровождаясь различным спектром психических, эмоциональных и неврологических патологий, таких как энцефалопатии, миелопатии, поли- и мононейропатии. В одних случаях развивается дефицит одного из витаминов, в других – комплексная недостаточность, что зависит от этиологических факторов.
     Распространенность дефицита витамина B12 оценивается примерно на уровне 3–16%. В пожилом возрасте низкий уровень содержания В12 (< 300 пг/мл) составляет 21–26%. В современных исследованиях пересмотрен спектр наиболее распространенных причин и проявлений дефицита В12. Так, недостаток мальабсорбции кобаламина обнаруживается только у 30% пациентов с частичной резекцией желудка, меньшая доля неврологических В12-дефицитарных расстройств обусловлена мегалобластной анемией. Наиболее частая причина нарушения всасывания кобаламина связана с развитием злокачественной анемии с атрофией париетальных клеток желудка [3]. Среди других возможных причин: длительное наличие хеликобактерной инфекции, долгосрочная антацидная терапия, прием препаратов протонной помпы и H2-блокаторов, наличие недостаточности пепсина, желудочной секреции или протеолитического расщепления [4, 5]. Дефицит фолатов также может спровоцировать недостаток кобаламина. В то же время широко распространенная практика добавления фолиевой кислоты в пищевые продукты в западных странах является одной из причин, приводящих к тому, что дефицит кобаламина в сыворотке крови не обнаруживается, и, соответственно, недооцениваются и не распознаются В12-дефицитарные неврологические проявления [5]. 
     Основные клинические проявления дефицита В12 сводятся к формированию 2-х групп синдромов: гематологических нарушений и психоневрологических расстройств [2]. До недавнего времени наличие гематологических расстройств служило лабораторным подтверждением роли дефицита витамина В12 в развитии неврологических расстройств. В настоящее время, напротив, установлено, что степень В12-мегалобластной анемии обратно коррелирует с наличием и тяжестью психоневрологических симптомов, и тяжелая анемия редко сопровождается какими-либо неврологическими симптомами [6]. Причины данного явления не совсем ясны. Предполагается, что механизмы, ответственные за неврологическую дисфункцию и гематологические последствия дефицита кобаламина, различаются между собой. В большинстве наблюдений клинические симптомы дефицита В12 могут быть негрубо выраженными. В типичных случаях в первую очередь развивается тот или иной – гематологический или неврологический – классический вариант: мегалобластная анемия или подострая комбинированная дегенерация спинного мозга. В более редких случаях развиваются гемолиз и панцитопения, а психоневрологические осложнения характеризуются развитием атрофии зрительного нерва, а также психических расстройств: деменции, бреда, психоза, мании. 
     Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (ПКДСМ) – наиболее типичное неврологическое осложнение, вызванное недостатком кобаламина [2]. Нижние отделы спинного мозга подвергаются патологии чаще, чем верхние, что объясняет более частое поражение ног. Клиническая картина ПКДСМ характеризуется спастическим пара- или тетрапарезом, симметричной дизестезией и нарушением кожной чувствительности, патологией глубокой чувствительности с превалирующим нарушением вибрационного чувства и возможным развитием сенситивной атаксии. У меньшей части пациентов обнаруживают психические нарушения или вегетативные признаки (нейрогенный мочевой пузырь и эректильная дисфункция). 
     Важным инструментом диагностики ПКДСМ является МРТ, выявляющая линейное изменение сигнала в области задних отделов спинного мозга. Однако адекватная диагностика возможна лишь при использовании высокопольных МРТ-аппаратов, т. к. диагностичность на аппаратах низкого разрешения составляет 14,8% [7]. 
     Витамин B12 играет большую роль в нормальном функционировании ЦНС, выступая в качестве кофактора реакций, необходимых для синтеза и функционирования нейромедиаторов и миелинизации. Предполагается, что даже в тех случаях, когда у пациента имеются клинические проявления только ПКДСМ, недостаток В12 вызывает процессы демиелинизации в головном мозге [8]. 
     Полинейропатия развивается у 25% пациентов с дефицитом витамина В12 и часто комбинируется с ПКДСМ [2, 9]. Среди патологических механизмов отмечается дегенерация аксонов с или без демиелинизации. Нередко признаки полинейропатии выявляются субклинически при ЭМГ-исследовании. Оптическая нейропатия из-за дефицита витамина В12 в основном наблюдается в пожилом возрасте, характеризуется симметричной, безболезненной и прогрессирующей потерей зрения, наблюдается центральная скотома.
     Известно, что определение у больных с деменцией сывороточного содержания В12 является важным тестом при проведении дифференциальной диагностики этиологии когнитивной дисфункции. В большом числе исследований показана корреляция между концентрацией сывороточного кобаламина и когнитивными функциями у здоровых пожилых людей [10, 11]. Обнаружение связи дефицита витамина с уровнем когнитивных расстройств при болезни Альцгеймера позволяет предположить, что недостаток В12 может способствовать развитию данного заболевания. Однако высокая распространенность дефицита кобаламина среди пожилого населения является одним из аргументов в пользу того, что когнитивная дисфункция и В12-дефицит – простое совпадение. Рядом авторов было продемонстрировано нарушение исполнительных функций, которое регрессировало при восполнении дефицита В12. Показана ассоциация В12-дефицита с нарушением зрительно-пространственной ориентации, ухудшением памяти, внимания [2, 8]. Предполагается, что одним из возможных механизмов когнитивных и других психических расстройств является не собственно дефицит В12, а связанная с ним патология накопления метилмалоновой кислоты и гомоцистеина. 
     МРТ-верификация В12-дефицитарного поражения головного мозга является дискуссионной проблемой при обычных режимах исследования. Содержание В12 было связано с тяжестью поражения белого вещества, особенно в перивентрикулярной области. В то же время показаны масштабные изменения микроструктурного уровня в коре головного мозга (лобная, теменная, височная доли, мозолистое тело и связанные с ними волокна) у пациентов с дефицитом витамина B12 при исследовании с помощью МР-спектроскопии и DTI (диффузионная тензорная визуализация). Установлена и корреляция с когнитивными нарушениями, даже если пациенты имели клинические симптомы поражения только спинного мозга [8]. Ассоциация дефицита витамина В12 и депрессивных симптомов у пожилых пациентов была установлена рядом исследователей [12, 13, 14]. Эти данные нацеливают на поиск недостатка В12 при депрессии у пожилых и возможное включение кобаламина в схемы лечения депрессии в клинической практике. Проспективное исследование амбулаторных пациентов с большим депрессивным расстройством показало, что адекватные концентрации витамина B12 коррелируют с лучшей реакцией на лечение депрессии [12].
     Современная диагностика предполагаемых В12-неврологических расстройств не может полностью опираться на лабораторные данные. Так, в случаях клинически очевидных В12-дефицитарных состояний пациентов примерно 5% из них имеют нормальные концентрации В12, а 10% – значения кобаламина в сыворотке на нижней границе нормы (цит. по [2]).
Анализ концентрации в сыворотке крови метилмалоновой кислоты и гомоцистеина может выявить пациентов с пограничными концентрациями B12. Если эти два маркера находятся в пределах нормы, то дефицит кобаламина практически исключен.
Изменение преставлений о клиническом спектре В дефицита в настоящее время связано с более частой неврологической патологией у пациентов с дефицитом кобаламина в сочетании с мягкой или отсутствующей анемией. 
     Витамин В1 (тиамин) – водорастворимый витамин, играющий большую роль в энергетическом метаболизме, организации проведения возбуждения в нервных структурах, участвующий в построении нейрональных мембран. Наиболее часто дефицит тиамина наблюдается у больных алкоголизмом – снижение его концентрации в крови отмечается у 30–80% лиц данной категории. 
     Неврологические проявления недостатка витамина В1 разнообразны. Возможно развитие полинейропатии по типу сухой формы (бери-бери), с ведущими симптомами похудания, снижения вначале болевой, а затем глубокой чувствительности, ослабления сухожильных рефлексов, атактическими явлениями [15, 16]. Часто полиневрит сочетается с хронической и острой энцефалопатией. 
     Развитие острой энцефалопатии Вернике (ЭВ) связано с недостаточностью поступления тиамина при алкоголизме, а также другими причинами: при синдроме мальабсорбции у больных со злокачественными новообразованиями, после операций на желудке и кишечнике, при нервной анорексии, СПИДе, тяжелом токсикозе беременности с неукротимой рвотой [1, 17]. Распространенность ЭВ при алкоголизме составляет 0,75–2,8%, но, вероятнее всего, ее масштаб недооценен. Классическим проявлением ЭВ является триада синдромов: спутанность сознания, офтальмоплегия и атаксия. Трудности диагностики обусловлены наличием у большинства больных лишь одного или двух синдромов из этой триады. Характерным является постепенное развитие спутанности сознания (дни/недели). Отмечаются нарушения внимания и памяти, апатия и дезориентировка. Глазодвигательные расстройства включают горизонтальный или вертикальный нистагм. Атаксия носит преимущественно туловищный характер. Дискоординаторные расстройства в конечностях редки. Другие возможные симптомы: конфабуляции, парез взора, отек диска зрительного нерва, гиперкинезы, снижение слуха, дисфагия, вегетативные нарушения в виде гипотермии и ортостатической гипотензии, кома. 
     Установлено, что запасы тиамина при отсутствии его поступления исчерпываются менее чем через 3–4 нед., а дефицит усугубляется введением глюкозы. В данных условиях поступление в организм углеводов (вливание раствора глюкозы) постепенно истощает запасы тиамина в критически важных зонах таламуса и ретикулярной формации ствола. Течение и исход ЭВ при беременности неутешительны: полное выздоровление наблюдается менее чем в 30% случаев, гибель плода, как спонтанная, так и в результате вынужденного аборта, отмечается в 47,9% случаев. Наиболее быстро регрессируют глазные симптомы. Признанной мировой практикой лечения больных ЭВ с сопутствующим алкоголизмом является введение 100 мг тиамина до в/в вливаний растворов, содержащих глюкозу, в целях профилактики данной энцефалопатии. Лечение алкогольной ЭВ требует применения В1 3 р./сут по 500 мг в/в 2–3 дня, затем по 250 мг в/в, далее перорально по 50–100 мг; при неалкогольной ЭВ – 100–200 мг в/в.
     Хроническая энцефалопатия Корсакова в подавляющем числе случаев является продолжением развития острой алкогольной ЭВ. Нередко симптомы острой энцефалопатии с наличием спутанности сознания, глазодвигательных и иных расстройств недооцениваются или неверно интерпретируются. В связи с этим создается впечатление о развитии первичного синдрома Корсакова. Показано, что только у 1–2% лиц с алкоголизмом диагностируется синдром Корсакова при жизни [18]. В 12–15% аутопсийного исследования больных алкоголизмом выявляют нейропатологические особенности синдрома Вернике – Корсакова [17]. По-видимому, эти пациенты имели те или иные клинические проявления данного синдрома, которые никогда не диагностировались. Типичными клиническими симптомами синдрома Корсакова являются сочетание фиксационной амнезии, псевдореминисценций и конфабуляций. 
     Витамин В6 (пиридоксин) участвует в процессах синтеза белка и обмене энергии, играет важную роль в синтезе ряда нейромедиаторов. Значимость витамина В6 связана с катализацией глутамата, оказывающего патогенное возбуждающее действие на ЦНС и развитие эксайтотоксичности. В настоящее время клинические проявления авитаминоза В6 встречаются значительно реже, чем при недостатке других витаминов группы В. Одной из возможных причин развития депрессии в пожилом возрасте может быть недостаток витамина В6. 
     Развитие энцефалопатии при витаминодефицитарных состояниях происходит в разные сроки: при недостатке тиамина – 1–3 нед., при дефиците фолиевой кислоты – несколько месяцев, кобаламина – несколько лет [19].
     Таким образом, наличие в организме витаминов группы В является важным для неврологического, психического и эмоционального здоровья. В традиционной неврологической практике на протяжении многих десятилетий применяются препараты, содержащие витамины В1, В6, В12, с учетом их эффективности, активного участия в биохимических процессах и наличия нейротропного действия. Частая необходимость комплексного применения витаминов группы В в неврологической практике способствовала разработке комбинированных субстанций. Одним из наиболее признанных препаратов, содержащих оптимальное сочетание витаминов В1, В6, В12, является препарат Мильгамма. Комбинированное применение витаминов в составе препарата Мильгамма восстанавливает нормальную деятельность структур периферической нервной системы при радикулопатиях, мышечно-тонических синдромах, диабетической и алкогольной полиневропатии, различных болевых синдромах [20, 21]. Оптимальное сочетание витаминов обеспечивает нейропротективное действие при ряде поражений головного и спинного мозга. В ампуле объемом 2 мл содержится 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1 мг цианокобаламина и 20 мг лидокаина гидрохлорида. Немаловажными удобствами применения препарата, обеспечивающими приверженность лечению, являются малый объем вводимого раствора, а также местный анестетик лидокаин, входящий в его состав. На начальном этапе лечения целесообразно назначение Мильгаммы раствора в виде 10 ежедневных инъекций, в последующем необходим переход на пероральный прием препарата Мильгамма композитум, содержащего по 100 мг бенфотиамина и пиридоксина, в дозе по 1 драже 3 р./сут на протяжении 6–8 нед. Достоинством препарата Мильгамма также является его хорошая переносимость – при клинических исследованиях не было выявлено побочных эффектов, связанных с приемом этого препарата. Согласно результатам ряда исследований, взаимопотенцирующее действие витаминов группы В в составе Мильгаммы повышает эффективность терапии при болевых синдромах в спине и шейной радикулопатии [20, 21].
     Таким образом, сбалансированный состав Мильгаммы и ее эффективность при лечении как дефицитарных состояний, так и большого круга недефицитарных неврологических расстройств открывают широкие возможности применения данного препарата в неврологической практике.
Литература
1. Менделевич Е.Г., Богданов Э.И., Хусаинова Л.В. Энцефалопатия Вернике у беременных с токсикозом и выраженой рвотой. / Неврологический вестник. 2011; т.43; №1; 104-106.
2. Briani С., Dalla Torre C., Manar V. et al. Cobalamin Deficiency: Clinical Picture and Radiological Findings. // Nutrients. 2013 Nov; 5(11); 4521–4539.
3. Stabler S.P. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. /N. Engl. J. Med. 2013;368;149–160.
4. Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. /Blood. 2008;112; 2214–2221.
5. Lewerin C., Jacobsson S., Lindstedt G., Nilsson-Ehle H. Serum biomarkers for atrophic gastritis and antibodies against helicobacter pylori in the elderly: Implications for vitamin B12, folic acid and iron status and response to oral vitamin therapy. Scand. /J. Gastroenterol. 2008;43;1050–10567
6. Rannelli L., Watterson R, Pandya R. et al. Vitamin B12 deficiency with combined hematological and neuropsychiatric derangements: a case report ./J Med Case Rep. 2014; 8; 277.
7. Jain K., Malhotra H76 Garg R., et al. Prevalence of MR imaging abnormalities in vitamin B12 deficiency patients presenting with clinical features of subacute combined degeneration of the spinal cord. // J. Neur. Sci. 2014; 15; 342.
8. Gupta P., Gupta P., Garg R., et al. DTI Correlates of Cognition in Conventional MRI of Normal-Appearing Brain in Patients with Clinical Features of Subacute Combined Degeneration and Biochemically Proven Vitamin B12 Deficiency . /AJNR Am J Neuroradiol 2014;35; 872–77 May.
9. Saperstein D.S., Wolfe G.I., Gronseth G.S., et al. Challenges in the identification of cobalamin-deficiency polyneuropathy. /Arch. Neurol. 2003;60;1296–1301.
10. Morris M. The role of B vitamins in preventing and treating cognitive impairment and decline. /Adv Nutr 2012;3; 801–12 impairment and decline.
11. Whyte E.M., Mulsant B.H., Butters M.A., et al. Cognitive and behavioral correlates of low vitamin B12 levels in elderly patients with progressive dementia. /Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2002;10;321–327. 15.
12. Hintikka J., Tolmunen T., Tanskanen A., Viinamaki H. High vitamin B12 level and good treatment outcome may be associated in major depressive disorder. /BMC Psychiatry. 2003;3;17.
13. Penninx B.W., Guralnik J.M., Ferrucci L., et al. Vitamin B(12) deficiency and depression in physically disabled older women: Epidemiologic evidence from the women’s health and aging study. /Am. J. Psychiatry. 2000;157;715–721
14. Tiemeier H., van Tuijl H.R., Hofman A., et al. Vitamin B12, folate, and homocysteine in depression: The rotterdam study. /Am. J. Psychiatry. 2002;159;2099–2101.
15. Haupt E, Ledermann H, Kopcke W. Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy – a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP study)./ Int J Clin Pharmacol Ther 2005;43(2);71–77.
16. Woelk H., Lehrl S., Bitsch R., et al. Benfotiamine in treatment of alcoholic polyneuropathy: an 8-week randomized controlled study (BAP I STUDY). /Alcohol&Alcoholism. 1998;33;631–38.
17. Kopelman M. What does a comparison of the alcoholic Korsakoff syndrome and thalamic infarction tell us about thalamic amnesia? /Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2015; 54; 46-56.
18. Harper C., et_al. Are we drinking our neurones away?/ Britih Medical Journal 1987; 294; 534–536.
19. Hillbom M., Martttila M., 2010 Encephalopathies due to vitamin deficiency. / Duodecim. 2010;126(18); 2132-8.
20. Котова О.В., Акарачкова А.С. Боль в шее: распространенность, факторы возникновения, возможности терапии// Фарматека 2014; №9; 1-4.
21. Stratone A., Stratone C, Chiruţă R., et al. The effectiveness of milgamma–n therapy in patients with peripheral diabetic neuropathy the journal of preventive medicine 2002; 10 (4); 37-42.
22. Жестикова М.Г. Оптимизация терапии вертеброгенного болевого синдрома: нейротропная терапия потенцирует эффект НПВС / ЖНиП 2012; т.112; №11; 59-60

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak