Джетлаг: новый термин – новые подходы

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 02.07.2013 стр. 831
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Бузунов Р.В., Царева Е.В. Джетлаг: новый термин – новые подходы // РМЖ. 2013. №16. С. 831

Определение и эпидемиология

Определение и эпидемиология
Под джетлагом (от англ. jet – реактивный, lag – задержка) понимается расстройство сна, которое развивается вследствие быстрого пересечения 2-х и более часовых поясов, когда внутренние биологические часы сбиваются с суточного циркадианного ритма, и это ведет к бессоннице или избыточной дневной сонливости [1]. В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) джетлаг вместе со всеми циркадианными расстройствами сна отнесен к группе «Нарушения цикличности и бодрствования» (код G47.2) [2]. В Международной классификации расстройств сна этой проблеме уделено большее внимание, и джетлаг выделен в отдельную нозологию (код 307.45-0) [1]. В медицинской литературе также можно встретить синонимы джетлага: десинхроноз при трансмеридианном перелете (или авиапутешествиях), трансмеридианный дисхронизм [1].
Следует заметить, что понятие «десинхроноз», несмотря на несомненно более точное отражение патологического состояния организма, было введено в медицину значительно раньше, как минимум несколько десятилетий назад, хотя вплоть до настоящего времени и применялось крайне редко, оставаясь большей частью уделом узкого круга специалистов хрономедицины и биоритмологии. Под десинхронозами понимается неблагополучие организма, патологический синдром, сопровождающий десинхронизацию, т.е. рассогласование ритмов [52].
Вместе с тем, нельзя не согласиться с мнением ряда клиницистов, что данный термин, описывая, по сути, уже последствия, не указывает на первопричину возникновения такого состояния человека, что немаловажно в плане выработки конкретного терапевтического подхода. Представляя собой разновидность реакции организма на стресс, десинхроноз может быть вызван разными причинами, как биологическими (соматическим заболеванием, приемом фармпрепаратов), так и социальными (сменным графиком работы, переводом стрелок часов) факторами. Из этого становится очевидным, что при всех достоинствах существующего определения данного синдрома оно не может считаться полностью универсальным, поскольку, с одной стороны, является слишком общим, а с другой, по этой же причине, столь же и малоинформативным, и, вероятно, поэтому сравнительно редко используется в современной практической медицине.
В этом отношении, когда речь заходит о десинхронозах, вызванных быстрым пересечением часовых зон, англоязычный термин джетлаг, на наш взгляд, имеет ряд явных преимуществ. Прежде всего, он отражает причину возникшего десинхроноза, сразу настраивая и врача, и, что особенно важно, пациента на необходимость заблаговременной предполетной профилактики. Пугающее ярого русофила отсутствие русских слов в данном случае можно также расценивать как положительное свойство: немалое число дальних авиационных маршрутов связано как раз с пересечением границ стран, где это словосочетание уже давно стало устойчивым и повсеместно используется и в обиходе, и в научной медицине, в т.ч. мировыми экспертами ВОЗ. Кроме того, иностранный незнакомый термин является, в целом, нейтральным для нашего языка и не носит стигматизирующего характера, подчеркивая обратимость и естественность возникшего расстройства. И, наконец, значительно удобнее произносить два коротких емких слова вместо длинных фраз типа «десинхроноз – синдром, вызванный быстрой сменой часовых поясов». Таким образом, термин джетлаг вполне может занять достойное место в отечественной практической медицине, однако, само собой разумеется, правоту и обоснованность такой позиции сможет показать только время.
Заболеваемость джетлагом неизвестна, но можно предположить, что он ежегодно поражает не менее 30 млн путешественников, совершающих перелеты из США с пересечением пяти или более часовых поясов [3].
При разнице в 2 часа и более между временем засыпания и пробуждения в рабочие и выходные дни наблюдаются те же симптомы, что и при синдроме смены часовых поясов. В современной западной литературе это состояние получило название социального джетлага. Впервые данный термин был предложен М. Wittmann и соавт. в 2006 г. после исследования 35 тыс. человек в Германии, Швейцарии и Австрии. В ходе исследования выяснилось, что до половины работающего населения Германии испытывают социальный джетлаг [4]. Около трети популяции имеют социальный джетлаг на 2 и более часов и около 69% – на 1 час [5]. Несмотря на более широкое распространение по сравнению с синдромом смены часовых поясов, на данный момент в современной классификации не выделено отдельной нозологии для этого состояния.
Отчасти такое невнимание к актуальнейшей проблеме современной цивилизации также можно объяснить несогласованностью терминологии: когда нет единого понятия, то исследователям достаточно непросто изучать явление и делать какие-то обобщающие выводы. Для примера: в русскоязычной литературе можно встретить самые различные описания этого, по сути, одного и того же состояния: бессонница выходного дня, послеотпускной синдром, сессионная бессонница у студентов, последствия сменной работы, «синдром понедельника» и т.д. Все перечисленные определения имеют в своей основе один и тот же комплекс симптомов, так же как и в случае с джетлагом, возникающих в ходе нарушений привычного ритма сон–бодрствование, но только уже не вследствие перемещения в пространстве, а других причин социального характера [52]. И точно так же, как и с джетлагом, предложенный немецким исследователем M. Wittmann англоязычный термин социальный джетлаг (social jet lag) был призван помочь медицинской общественности разных стран объединить свои усилия в выработке единых рекомендаций по борьбе с этим широко распространенным явлением.
Этиология и патогенез
Джетлаг. Люди, которые регулярно путешествуют туда и обратно через временные зоны (например, летный состав авиакомпаний, дипломаты, руководители межнациональных корпораций), относятся к группе риска развития джетлага. Систематических данных о влиянии других предрасполагающих факторов на развитие джетлага нет, но некоторые исследования указывают на то, что люди старше 50 лет чаще испытывают данное состояние, чем более молодые. Четкой связи с полом и наследственными факторами не выявлено [1].
Циркадианный часовой механизм, расположенный в супрахиазматическом ядре гипоталамуса, обычно синхронизирован с солнечным ритмом смены дня и обеспечивает бодрствование днем и сон ночью и энергетический баланс этих процессов. С патофизиологической точки зрения после быстрой смены часовых поясов наступает рассогласованность внутреннего циркадианного ритма и солнечных суток в месте пребывания, поскольку биологические часы остаются ориентированными на домашнее время [1, 6]. В норме внутренние часы способны к перестройке на новый цикл сон–бодрствование, однако этот процесс требует длительной адаптации.
Как правило, после перелетов на запад возвращение фазы сна к исходной идет со скоростью 60 мин./сут., а после перелетов на восток – 90 мин./сут. [1]. В результате до момента окончательной перестройки циркадианных ритмов эндогенные сигналы сна и бодрствования будут не совпадать с местным ритмом дня и ночи и солярным циклом [6]. Это служит причиной появления вторичных нарушений сна (попытки засыпания во время фазы бодрствования, внезапное бодрствование в фазу сна). При джетлаге также наблюдается рассогласованность и других циркадианных ритмов организма, ряд из которых адаптируется быстрее цикла сон–бодрствование. Наряду с нарушениями сна это приводит к появлению дневных симптомов [1].
Социальный джетлаг (на примере бессонницы выходного дня). На развитие бессонницы выходного дня влияют социальные факторы (возможность продлить сон в выходные дни или во время отпуска, вечернее обучение, развлечения в ночное время и т.д.) [1]. Технический прогресс приводит к изменению среды обитания человека, что также способствует широкому распространению состояний этого рода. Влияние естественных времязадавателей, таких как солнечный свет, уменьшилось, особенно в промышленных районах. Это связано с тем, что люди стали гораздо меньше бывать на свежем воздухе и больше использовать искусственное освещение дома и на работе. Даже с учетом того, что интенсивность искусственного света в тысячи раз меньше естественного освещения, общая продолжительность светового дня увеличивается [7]. В связи с этим период активной деятельности вечером продлевается, а фаза сна смещается на более позднее время. Несмотря на это, время пробуждения остается прежним, поскольку оно обусловлено социальной необходимостью. В результате, человек в течение рабочей недели не высыпается, а в выходные получает возможность отоспаться.
В группу риска по развитию бессонницы выходного дня входят учащиеся и лица, работающие полную пятидневную рабочую неделю (офисные работники). Для пожилых людей социальный джетлаг менее характерен, в большей степени это люди в подростковом и зрелом возрасте. Среди них проявления расстройства более выражены у индивидов с «поздним хронотипом», так называемых «сов» [8]. К ним относятся люди, которые чувствуют себя и работают лучше, а также наиболее бодры поздним вечером и ночью.
Основой развития бессонницы выходного дня является то, что большая часть активности приходится на вечер и ночные часы. Это приводит к смещению времени засыпания и пробуждения на более позднее время по отношению к общепринятому. В рабочие дни под влиянием социальных обязательств и рабочего графика происходит накопление значительного дефицита сна, который компенсируется в выходные дни и во время отпуска [4].
Другим важным и распространенным, особенно в нашей стране, патогенетическим фактором, резко усугубляющим течение симптоматики социального джетлага, является прием в выходные дни алкоголя – психоактивного вещества, обладающего множественным дисрегуляционным эффектом. К настоящему времени признано, что даже однократный прием этанола вызывает в организме здорового человека преходящие расстройства физиологических ритмов, могущие быть охарактеризованными как типичный сбой «биологических часов», т.е. десинхроноз [53–55].
Восстановление циркадианных механизмов при социальном джетлаге занимает то же время, что и при синдроме смены часовых поясов. С началом выходных запускаются процессы адаптации, как при перелете на запад. С началом рабочей недели в условиях раннего пробуждения восстановление циркадианных ритмов происходит медленнее, как при перелете на восток. Если разница между временем засыпания и пробуждения в рабочие и выходные дни составляет более 5 часов, то полного восстановления биологических часов не происходит, т.к. наступают следующие выходные и все повторяется. Это приводит к отягощению симптомов и хронизации нарушений сна.
Нарушение циркадианных ритмов не только напрямую вызывает расстройство сна, но и ведет к дисбалансу энергетических процессов. Структура сна при социальном джетлаге может оставаться нормальной, и выработка соматотропного гормона и кортизола, ответственных за углеводный и жировой обмен [9], сохранена. Однако снижение общей длительности сна и возможность микропробуждений негативно сказываются на энергетических процессах организма. Исследования выявили, что короткая продолжительность сна является фактором риска ожирения и метаболических расстройств [5, 10–14]. Лабораторные эксперименты по изучению влияния социального джетлага на метаболизм глюкозы выявили связь нарушений сна с развитием метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа [15].
Клиника
Джетлаг. Симптомом джетлага является бессонница в виде сложностей с засыпанием, частых пробуждений и сонливости в течение дня. В зависимости от степени депривации сна во время полета сон может быть субъективно хорошим в первую ночь после перелета и нарушаться только на вторую, иногда – на третью ночь. Перемежающееся повторение хорошего и плохого сна может сохраняться до недели [1]. Также могут наблюдаться разной степени выраженности астения, общее недомогание со слабостью, снижением физической трудоспособности и головной болью, анорексия, снижение фона настроения в виде депрессии или дисфории. Отмечаются когнитивные нарушения, в большей степени связанные со сложностью концентрации внимания.
Характерны и соматические симптомы. Чаще всего это желудочно-кишечные расстройства, в т.ч. диарея и запоры, и менструальные симптомы у женщин [6, 16]. При джетлаге может фигурировать какой-то один из перечисленных симптомов или сочетаться несколько проявлений [16]. Несмотря на то, что этот джетлаг протекает с медицинской точки зрения благоприятно и излечивается самостоятельно, он может спровоцировать серьезные ошибки в коммерческих и профессиональных делах [6], что значимо влияет на качество жизни.
Тяжесть и длительность симптомов может значительно меняться в зависимости от числа пересеченных временных зон, направления (запад или восток) путешествия, времени отлета и прилета. Важно учитывать и условия перелета, приводящие к недосыпанию, доступность местных стимулов адаптации и индивидуальную способность переносить сдвиги циркадианного ритма. При перелетах на восток симптомы обычно отмечаются дольше [1].
Для большинства людей этот синдром представляет собой периодические незначительные неудобства, которые проходят самостоятельно через 2–3 дня нахождения в месте прибытия [17]. В то же время адаптация других циркадных процессов организма (например, выработка гормонов и ферментов) к новому ритму может занимать 8 и более дней [1]. Среди тех, кому приходится летать особенно часто, например у летного персонала и руководителей международных компаний, синдром может стать рецидивирующим или даже хроническим. При этом развиваются симптомы нарушения сна, дневное недомогание, раздражительность и снижение трудоспособности, аналогичные тем, что испытывают работники со сменным графиком работы [1].
Осложнения джетлага. Может отмечаться субъективный дистресс от снижения качества сна и социального дискомфорта из-за вероятности уснуть в неподходящее время. Зачастую это приводит к употреблению большего количества алкоголя, кофеина и энергетических напитков в качестве самостоятельного лечения, что может усугубить клиническую картину. Пациенты с биполярным (маниакально-депрессивным) расстройством могут испытывать обострение с большей склонностью к мании при перелетах на восток и к депрессии – при перелетах на запад [1].
Социальный джетлаг (бессонница выходного дня). При социальном джетлаге наблюдается смещение фазы сна и дневной активности в выходные дни или во время отпуска на несколько часов (от 2 часов и более) аналогично тому, как если бы человек каждый вечер пятницы совершал перелет на запад, а утром понедельника – обратно. Засыпание и пробуждение в выходные дни отмечаются в более позднее время, при этом возможно сохранение общей длительности сна. Начало рабочей недели или окончание отпускного периода являются социальными ограничителями сна. Несмотря на смещение фазы сна, человек вынужден вставать раньше, не имея возможности продлить время своего сна. Это ведет к укорочению продолжительности сна в первые рабочие дни и развитию дневной сонливости и вторичной бессонницы. С наступлением выходных или отпускного периода накопленный дефицит сна компенсируется за счет повторного смещения времени засыпания и пробуждения, а также увеличения длительности сна. Это более выражено у лиц с «поздним хронотипом» («сов»), у которых длительность сна без воздействия социальных ограничителей больше, чем в рабочие дни. В результате появляется еще большая разница в режиме сна и бодрствования между рабочими днями и выходными, что способствует усугублению симптомов и хронизации процесса [4, 18–20].
Тяжесть и длительность симптомов зависят от разницы между продолжительностью сна в выходные и рабочие дни. Для тех людей, которые придерживаются в выходные дни того же режима сна и бодрствования, что и всю рабочую неделю, вероятность развития бессонницы выходного дня минимальна.
Осложнения социального джетлага (бессонницы выходного дня). Для более молодых лиц выявлена связь бессонницы выходного дня со снижением качества жизни и самочувствия в вечерние часы, злоупотреблением алкоголем, особенно пивом. При этом процент курящих людей увеличивается с 20,3% в группе 15–20 лет до 35,4% в группе 20–25 лет и снижается в более старших возрастных группах, как и распространенность социального джетлага [4]. Также отмечены депрессия [18] и употребление большего количества стимуляторов (кофеинсодержащих напитков) [4, 21]. Эти осложнения бессонницы выходного дня гораздо чаще наблюдаются у молодых лиц с «поздним хронотипом» [4, 8]. В данном случае употребление алкоголя и никотина рассматривается в качестве поведенческих симптомов, указывающих на неспособность адаптации к социальным требованиям [22]. Для более старших возрастных групп характерно увеличение потребления вина. Курение в этом случае наблюдается реже. Это объясняется большей уравновешенностью и расслабленностью в вечернее время представителей данной возрастной группы [4].
Вероятность и тяжесть осложнений напрямую зависит от степени смещения фазы сна в выходные дни [4]. Данные закономерности можно проследить на рисунке 1. Особенно четкая связь отмечена для курения.
Была выявлена высокодостоверная обратная корреляция между ИМТ и длительностью сна как в рабочие, так и в выходные дни. При этом коэффициент корреляции для выходных дней был в 2 раза выше, чем для рабочих дней. Эти данные впервые показали, что социальный джетлаг (т.е. сон вне обычного «циркадного окна») может быть фактором развития ожирения [23, 24].
Бессонница выходного дня значимо влияет на увеличение веса у лиц с уже повышенной массой тела, однако пока еще до конца не ясны механизмы влияния на вес у людей с нормальным индексом массы тела [5]. Учитывая, что социальный джетлаг имеет тенденцию к хронизации и охватывает огромное число людей, его можно рассматривать как один из факторов эпидемии избыточного веса и ожирения [5].
Диагностика
Диагностика джетлага основывается на анамнестических данных и жалобах пациента. Международная классификация расстройств сна выделяет четкие диагностические критерии для установления диагноза синдрома смены часовых поясов, которые представлены в таблице 1 [1].
Формулировка диагноза возможна с выделением легкой, умеренной и тяжелой форм джетлага в зависимости от выраженности нарушений сна (табл. 2) и острой, подострой и хронической форм в зависимости от длительности наличия симптомов (табл. 3) [1].
Дополнительные исследования, в т.ч. полисомнографическое, отражают снижение эффективности сна на 10% от исходной, увеличение количества 1-й стадии сна и микропробуждений во время первых 2–3 периодов сна после прилета по сравнению со сном дома. Вне зависимости от направления перелета преимущественно наблюдается нарушение второй половины периода сна. Актиграфия указывает на характерные для джетлага нарушения цикла сон–бодрствование. Также были выявлены нарушения циркадианной ритмичности суточной температуры и биохимических показателей [1].
В большей части случаев синдром смены часовых поясов проходит самостоятельно и не является клинически значимым. Сохранение симптомов джетлага более 2 нед. после перелета предполагает наличие других расстройств, провоцирующих бессонницу или избыточную сонливость, таких как психофизиологическая бессонница или синдром обструктивного апноэ сна [1].
Критерии для социального джетлага были предложены в 2006 г. Основным критерием диагноза является разница между временем засыпания и/или пробуждения в рабочие и выходные дни, которая развивается вследствие влияния социальных факторов. [4]. Т.е. социальным джетлагом (бессонницей выходного дня) будет являться ситуация, при которой в рабочие дни будет наблюдаться раннее пробуждение из-за социальных обязательств человека, а в выходные дни – позднее пробуждение и засыпание в качестве компенсации дефицита сна в течение рабочей недели.
Дифференциальный диагноз
Симптомы джетлага следует отличать от других кратковременных симптомов, возникающих при длительных перелетах: «сухих глаз», раздражения носовых ходов, мышечных судорог, головных болей, тошноты, вздутия в животе, вторичных отеков и преходящего головокружения. Эти симптомы могут быть обусловлены дегидратацией вследствие воздействия очень сухого воздуха и изменений давления в кабине самолета. Данные проявления не являются истинными симптомами джетлага [1, 16].
Синдром смены часовых поясов также часто путают с неспецифической дорожной усталостью, которая возникает и вследствие обезвоживания. Дополнительными факторами выступают длительная гиподинамия, нерегулярный сон и питание и другие факторы, связанные с длительным перелетом независимо от пересечения часовых поясов. Дорожная усталость может редуцироваться в течение 1–2 дней при адекватном питании, отдыхе и режиме сна, тогда как признаки синдрома смены часовых поясов сохраняются, пока не адаптируется циркадианная система [6].
Лечение
Выраженность синдрома смены часовых поясов постепенно снижается по мере адаптации циркадианной системы к новому часовому поясу. Это можно отследить по колебаниям суточного ритма температуры тела. На основании данного индикатора циркадианных ритмов было установлено, что внутренние часы организма способны смещаться к исходным параметрам каждый день в среднем на 90 мин. после перелета на запад и на 60 мин. – после перелета на восток. Данные результаты подтверждены исследованием, где в качестве индикатора циркадианного ритма использовался режим секреции мелатонина [6]. Таким образом, для полной синхронизации внутренних часов и световых суток необходимо около 3,5 сут. при перелете через 5 часовых поясов на запад и около 5 сут. – при перелете через 5 часовых поясов на восток. Процесс адаптации может быть ускорен путем вовлечения механизмов настройки циркадианной системы [6].
Существует несколько подходов к улучшению адаптации к смене часовых поясов. Руководство по лечению синдрома смены часовых поясов, выпущенное Американской академией медицины сна [25], рассматривает в качестве основного метода лечения применение мелатонина. В качестве допустимых видов лечения описываются режим сна, тщательно спланированная световая стимуляция и применение фармакотерапии, в т.ч. стимуляторов [26]. Все эти направления концептуально различны, но могут быть на практике применены как отдельно, так и в сочетании друг с другом [6].
Применение мелатонина. Мелатонин является нейрогормоном, секреция которого осуществляется в основном в эпифизе [27]. Синхронизация выработки этого гормона с суточным циклом осуществляется посредством циркадианных часов, которые регулируются внешними сигналами, в основном степенью освещенности [28]. Его влияние на циркадианную систему противоположно эффекту световой стимуляции [6, 29]. Анатомической локализацией циркадианных часов являются мелатониновые рецепторы супрахиазматического ядра, которые и опосредуют эффект мелатонина [30].
Большая часть позитивного эффекта экзогенного мелатонина при лечении синдрома смены часовых поясов, возможно, связана с переводом внутренних часов, однако ряд авторов отмечают у него и прямое снотворное действие, особенно в дозах 1 мг и выше [6]. Это позволяет ускорить процесс адаптации циркадианных ритмов. Эффективность мелатонина была показана в нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях [31–38]. В метаанализе 4-х исследований также было показано, что выраженность джетлага у пациентов, принимавших мелатонин в дозировках 5–8 мг, была значительно ниже [39].
Указанная дозозависимость полностью согласуется с результатами отечественного исследования мелатонина (Мелаксена) у лиц с алкогольным абстинентным синдромом, выявившего позитивные результаты при назначении повышенных доз препарата – 6–9 (до 12) мг/сут. однократно на ночь. Было высказано предположение, что, видимо, именно эта доза экзогенного мелатонина, восполняя нехватку собственного гормона у больных хроническим алкоголизмом, вызывала наиболее адекватное восстановление утраченных функций. На основании полученных данных были созданы методические рекомендации по применению экзогенного мелатонина в терапии алкогольной абстиненции [56], что, учитывая известную частоту коморбидности в отношении джетлага (и особенно социального джетлага), представляется также весьма актуальным.
В большинстве исследований мелатонин назначался перед сном после перелета на восток [32, 34, 35, 38, 40, 41]. Однако при перелете на запад с пересечением менее 6–8 часовых поясов в связи с эндогенной секрецией [29] наиболее целесообразно принять низкую, краткодействующую дозу (0,5 мг или менее) во второй половине ночи [6]. Не было выявлено значимого преимущества назначения мелатонина за несколько дней до вылета в часы, совпадающие со временем отхода ко сну в регионе прилета [33, 34, 36, 37].
В зарубежных работах чаще всего используется дозировка 5 мг [23, 33, 34, 36, 37, 40], в России мелатонин доступен в виде лекарственной формы Мелаксен в дозе 3 мг. В сравнительном исследовании применения мелатонина в дозе 5 и 0,5 мг не было выявлено значимых различий эффективности, хотя, по субъективной оценке участников, высокая доза обладает большим снотворным эффектом.
Фармакотерапия снотворными препаратами. В рандомизированных исследованиях было показано, что применение снотворных препаратов при бессоннице, связанной с джетлагом, позволяет увеличить общее время сна и его качество и одновременно снизить число пробуждений в течение 3–4 ночей после перелета в восточном направлении с пересечением до 5–9 часовых поясов [32, 47–49]. Предпочтение отдается монотерапии, поскольку комбинация нескольких препаратов может вызвать дневную сонливость и дезориентацию за счет потенцирования действия [32].
Применение гипнотиков обоснованно также в случае ночного перелета и ограничения условий для удобного засыпания (длительное вынужденное полулежачее положение). Предпочтение отдается средствам с коротким временем действия (2–3 ч), например, таким как залеплон. Длительно действующие снотворные препараты, например, золпидем, способны вызывать сонливость, дезориентацию и нарушение координации после прибытия вследствие более длительного периода полувыведения из организма. Применение снотворных во время полета должно проводиться после тестирования дозировки в домашних условиях и обеспечения должной профилактики тромбоза глубоких вен во время перелета и требует исключения алкоголя. Это обусловлено возможными побочными эффектами и противопоказаниями снотворных, а также основным действием препаратов, связанным с расслаблением мышц и длительной гиподинамией во время полета [6, 50].
Стратегия контроля режима сна. При кратковременных путешествиях можно сохранять прежний режим сна и бодрствования, привычный для региона вылета [42], однако это не всегда совместимо с социальной активностью или деловыми обязательствами. В связи с этим рекомендуется смещение периода сна перед вылетом на 1–2 ч в сторону сближения с часовым поясом в регионе прилета [6]. Более выраженная адаптация до перелета наблюдается при комбинации сдвига времени сна и искусственной световой стимуляции, что также не всегда удобно и доступно [43].
Недосыпание после ночного перелета можно уменьшить за счет улучшения условий для сна, например, полет первым или бизнес-классом, в которых легче уснуть. Восстановительный сон и короткий дневной сон в первые 1–2 дня после прибытия также помогают справиться с джетлагом. Длительный дневной сон не рекомендуется, т.к. это может ухудшить сон ночью и снизить восстанавливающий эффект естественного света на циркадианный ритм. Однако, даже несмотря на адекватный ночной сон, дневная сонливость может сохраняться до момента перестройки циркадианной системы [6].
Светотерапия. График светового облучения является наиболее важным фактором синхронизации циркадианных ритмов у человека. Световое воздействие в вечерние часы сдвигает часы на более позднее время, тогда как облучение светом по утрам – на более раннее, компенсируя таким образом любое отклонение от суточного цикла [44].
Предполагается, что интенсивность и время светового воздействия на путешественника после прибытия в другой часовой пояс определяют скорость и направление возврата к суточному ритму. Этот процесс может варьироваться в зависимости от времени и сезона перелета, погодных условий, яркости искусственного освещения в помещении, а также от режима сна и активности субъекта.
Для ускорения адаптации циркадианных ритмов необходимо целенаправленное воздействие яркого света в оптимальное для этого время суток. Простой рекомендацией при перелете на расстояние до 8 часовых поясов будет стимуляция ярким светом по утрам после перелета на восток и по вечерам – после перелета в западном направлении. С другой стороны, может оказаться полезным избегать яркого света, когда он может препятствовать адаптации. Т.е. следует в течение нескольких дней избегать воздействия света в первые несколько часов после рассвета после длительного перелета на восток или на несколько часов перед закатом после перелета в западном направлении [43, 45]. В случае невозможности применения данных рекомендаций альтернативой может стать ношение темных солнечных очков, что было продемонстрировано исследованиями, в которых проводилась симуляция сменной работы [46].
Препараты, повышающие бодрость. Справиться с дневной сонливостью, вызванной джетлагом, позволяет увеличение потребления кофеина. В двойном слепом контролируемом исследовании на фоне приема 300 мг медленно высвобождающегося кофеина отмечалось повышение бодрости и уменьшение прочих симптомов после перелета в восточном направлении через 7 часовых поясов [31]. Однако потребление кофеина зачастую приводит к усилению бессонницы по типу нарушения засыпания, ассоциированной с синдромом смены часовых поясов. В связи с этим прием кофеинсодержащих напитков и препаратов рекомендуется в первой половине дня.
Армодафинил, разрешенный к применению за рубежом, не зарегистрирован для продажи и применения в Российской Федерации. Модафинил, сходный по составу и функциям с армодафинилом, не проходил испытаний в лечении циркадных нарушений сна и также не зарегистрирован в Российской Федерации [6, 51].
Лечение бессонницы выходного дня. Американская академия медицины сна для лечения социального джетлага рекомендует те же принципы, что и для лечения синдрома смены часовых поясов [25], однако больший акцент делается на устранении влияния социальных факторов, приводящих к расстройству.
В первую очередь, это сохранение режима сна и бодрствования в выходные дни и отпускной период или каникулы с тем, чтобы разница во времени подъема в выходные и рабочие дни составляла не более 2 ч [25]. Устранение депрессивных симптомов и курения среди подростков является важным направлением профилактики и борьбы с социальным джетлагом, равно как и с другими нарушениями сна [4]. Употребление кофеина возможно в утренние часы, но рекомендуется ограничить его во второй половине дня. Светотерапия в утренние часы в рабочие дни также помогает вернуть циркадианные ритмы в прежнее состояние [25].
Заключение
Синдром смены часовых поясов (джетлаг) можно по праву отнести к так называемым «болезням цивилизации», при котором желание человека передвигаться быстрее опередило возможности организма к естественной адаптации циркадианных ритмов. В рекомендациях по лечению синдрома смены часовых поясов ведущим направлением признано применение мелатонина как универсального адаптогена, физиологического регулятора циркадианных ритмов. Другие снотворные препараты, имеющие более широкий спектр противопоказаний, необходимо применять с осторожностью и только в случае крайней необходимости. Важным аспектом настройки биологических часов является режим сна и светотерапия.
Социальный джетлаг (бессонница выходного дня) является проблемой, затрагивающей до половины работающего населения. При бессоннице выходного дня важнейшим аспектом лечения является соблюдение одинакового времени подъема в течение всей недели, особенно это касается «сов», которые могут в выходные дни отсыпаться и смещать свои биологические часы на 6–7 ч в одну сторону, а в понедельник мучительно пытаться вернуть их назад. В ряде случаев также возможно применение экзогенного мелатонина в начале рабочей недели, что позволяет синхронизировать биологические часы с астрономическим суточным ритмом, а также восполнить нехватку собственного мелатонина, вызванного неумеренным приемом алкогольсодержащих продуктов.

Рис. 1. Уровень настроения и употребления стимуляторов в зависимости от смещения фазы сна (час):

Таблица 1. Диагностические критерии джетлага [1]

Литература
1. The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. 2nd ed. – Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
2. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems / WHO. - 10th ed. – Geneva: World Health Organization, 1994.
3. Profile of U.S. resident travelers visitingoverseas destinations: 2007 outbound. (Accessed January 13, 2010, at http://tinet .ita.doc.gov/ outreachpages/ download_data_table/ 2007_Outbound_Profile.pdf.).
4. Wittmann M., Dinich J., Merrow M., Roenneberg T. Social jetlag: misalignment of biological and social time // Chronobiol. Int. 2006. Vol. 23(1–2). P. 497–509.
5. Roenneberg T., Allebrandt K.V., Martha Merrow M., Vetter C. Social Jetlag and Obesity // Current Biol. 2012. Vol. 22. P. 939–943.
6. Sack R.L. Jet lag // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 362. P. 440–447.
7. Roenneberg T., Hut R., Daan S., Merrow M. Entrainment concepts revisited // J. Biol. Rhythms. 2010. Vol. 25. P. 329–339.
8. Roenneberg T., Kuehnle T., Pramstaller P.P. et al. A marker for the end of adolescence // Curr. Biol. 2004. Vol. 14. P.R1038–R1039.
9. Rudman D., Feller A.G., Nagraj H.S. et al. Effects of human grouth hormone in men over 60 year // N. Engl. J. Med. 1990. Vol. 323. P. 1–6.
10. Van Cauter E., Spiegel K., Tasali E., Leproult R. Metabolic consequences of sleep and sleep loss // Sleep Med. 2008. Vol. 9. P. S23–S28.
11. Spiegel K., Tasali E., Penev P., Van Cauter E. Brief communication: Sleep curtailment in healthy young men is associated with decreased leptin levels, elevated ghrelin levels, and increased hunger and appetite // Ann. Intern. Med. 2004. Vol. 141. P. 846–850.
12. Jennings J.R., Muldoon M.F., Hall M. et al. Self-reported sleep quality is associated with the metabolic.
13. Broussard J., Brady M.J. The impact of sleep disturbances on adipocyte function and lipid metabolism // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. Vol. 24. P.763–773.
14. Leproult R., Van Cauter E. Role of sleep and sleep loss in hormonal release and metabolism // Endocr. Dev. 2010. Vol. 17. P.11–21.
15. Scheer F.A.J.L., Hilton M.F., Mantzoros C.S., Shea S.A. Adverse metabolic and cardiovascular consequences of circadian misalignment // Proc. Natl. Acad. Sci USA. 2009. Vol. 106. P. 4453–4458.
16. Jet Lag. WHO, Regional Medical Services, Important documents, 2011. URL:http://www.searo.who.int/LinkFiles/Important_Documents_JET_LAG.pdf.
17. Harding R.M., Mills F.J. Aviation Medicine Articles from // BMJ. 1983.
18. Giannotti F., Cortesi F., Sebastiani T., Ottaviano S.J. Circadian preference, sleep and daytime behaviour in adolescence // Sleep Res. 2002. Vol. 11. P.191–199.
19. Roenneberg T., Wirz-Justice A., Merrow M. Life between clocks—daily temporal patterns of human chronotypes // J. Biol. Rhythms. 2003. Vol. 18. P. 80–90.
20. Taillard J., Philip P., Coste O. et al. The circadian and homeostatic modulation of sleep pressure during wakefulness differs between morning and evening chronotypes // J. Sleep. Res. 2003. Vol. 12. P. 275–282.
21. Taillard J.P.P., Bioulac B. Morningness/eveningness and the need for sleep // J. Sleep. Res. 1999. Vol. 8. P. 291–295.
22. Steinhausen H.C., Metzke C.W. Frequency and correlates of substance use among preadolescents and adolescents in a swiss epidemiological study // J. Child. Psych. Allied. Dis. 1998. Vol. 39. P. 387–397.
23. Nielsen L.S., Danielsen K.V., Sorensen T.I. Short sleep duration as a possible cause of obesity: critical analysis of the epidemiological evidence // Obes. Rev. 2011. Vol. 12. P. 78–92.
24. Cizza G., Requena M., Galli G., de Jonge L. Chronic Sleep Deprivation and Seasonality: Implications for the Obesity Epidemic // J. Endocrinol. Invest. 2011. Vol. 34. P. 793–800.
25. Morgenthaler T.I., Lee-Chiong T., Alessi C. et al. Practice parameters for the clinical evaluation and treatment of circadian rhythm sleep disorders: an American Academy of Sleep Medicine report // Sleep. 2007. Vol. 30. P. 1445–1459.
26. Sack R.L.., Auckley D., Auger R.R. et al. Circadian rhythm sleep disorders: part I, basic principles, shift work and jet lag disorders // Sleep. 2007. Vol. 30. P.1460–1483.
27. Altun A., Ugur-Altun B. Melatonin: therapeutic and clinical utilization // Int. J. Clin. Pract. 2007. Vol. 61. P. 835–845 .
28. Roenneberg T., Daan S., Merrow M. The art of entrainment // J. Biol. Rhythms. 2003. Vol. 18. P.183–194.
29. Burgess H.J., Revell V.L., Eastman C.I. A three pulse phase response curve to three milligrams of melatonin in humans // J. Physiol. 2008. Vol. 586. P. 639–647.
30. Dubocovich M.L., Benloucif S., Masana M.I. Melatonin receptors in the mammalian suprachiasmatic nucleus // Behav. Brain Res. 1996. Vol. 73. P.141–147.
31. Beaumont M., Batejat D., Pierard C. et al. Caffeine or melatonin effects on sleep and sleepiness after rapid eastward transmeridian travel // J. Appl. Physiol. 2004. Vol. 96. P. 50–58.
32. Suhner A., Schlagenhauf P., Hofer I. et al. Effectiveness and tolerability of melatonin and zolpidem for the alleviation of jet lag // Aviat. Space Environ. Med. 2001. Vol. 72. P. 638–646.
33. Arendt J., Aldhous M. Further evaluation of the treatment of jet lag by melatonin: a double blind crossover study // Annu Rev. Chronopharmacol. 1988. Vol. 5. P. 53–55.
34. Arendt J., Aldhous M., Marks V. Alleviation of jet lag by melatonin: preliminary results of controlled double blind trial // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1986. Vol. 292. P. 1170.
35. Claustrat B., Brun J., David M. et al. Melatonin and jet lag: confirmatory result using a simplified protocol // Biol. Psychiatry. 1992. Vol. 32. P. 705–711.
36. Petrie K., Conaglen J.V., Thompson L., Chamberlain K. Effect of melatonin on jet lag after long haul flights // BMJ. 1989. Vol. 298. P. 705–707.
37. Petrie K., Dawson A.G., Thompson L., Brook. R . A double-blind trial of melatonin as a treatment for jet lag in international cabin crew // Biol. Psychiatry. 1993. Vol. 33. P. 526–530.
38. Suhner A., Schlagenhauf P., Johnson R. et al. Comparative study to determine the optimal melatonin dosage form for the alleviation of jet lag // Chronobiol. Int. 1998. Vol. 15. P. 655–666.
39. Herxheimer A., Petrie K.J. Melatonin for the prevention and treatment of jet lag // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. Vol. 2: CD001520.
40. Edwards B.J., Atkinson G., Waterhouse J. et al. Use of melatonin in recovery from jet-lag following an eastward flight across 10 timezones // Ergonomics. 2000. Vol. 43. P. 1501–1513.
41. Spitzer R.L., Terman M., Williams J.B. et al. Jet lag: clinical features, validation of a new syndrome-specific scale, and lack of response to melatonin in a randomized, double-blind trial // Am. J. Psychiatry. 1999. Vol. 156. P. 1392–1396.
42. Lowden A., Akerstedt T. Retaining home-base sleep hours to prevent jet lag in connection with a westward flight across nine time zones // Chronobiol. Int. 1998. Vol. 15. P. 365–376.
43. Eastman C.I., Burgess H.J. How to travel the world without jet lag // Sleep. Med. Clin. 2009. Vol. 4. P. 241–255.
44. Khalsa S.B., Jewett M.E., Cajochen C., Czeisler C.A. A phase response curve to single bright light pulses in human subjects // J. Physiol. 2003. Vol. 549. P. 945–952.
45. Waterhouse J., Reilly T., Atkinson G., Edwards B. Jet lag: trends and coping strategies // Lancet. 2007. Vol. 369. P. 1117–1129.
46. Smith M.R., Cullnan E.E., Eastman C.l. Shaping the light/dark pattern for circadian adaptation to night shift work // Physiol. Behav. 2008. Vol. 95. P. 449–456.
47. Reilly T., Atkinson G., Budgett R. Effect of low-dose temazepam on physiological variables and performance tests following a westerly flight across five time zones // Int. J. Sports. Med. 2001. Vol. 22. P. 166–174.
48. Buxton O.M., Copinschi G., Van Onderbergen A. et al. A benzodiazepine hypnotic facilitates adaptation of circadian rhythms and sleep-wake homeostasis to an eight hour delay shift simulating westward jet lag // Sleep. 2000. Vol. 23. P. 915–927.
49. Daurat A., Benoit O., Buguet A. Effects of zopiclone on the rest/activity rhythm after a westward flight across five time zones // Psychopharmacol. (Berl.). 2000. Vol. 149. P. 241–245.
50. Silverman D., Gendreau M. Medical issues associated with commercial flights // Lancet. 2009. Vol. 373. P. 2067–2077.
51. Перечень лекарственных средств, зарегистрированных, внесенных в государственный реестр лекарственных средств и разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации (по состоянию на 28.10.2008 согласно электронной базе государственного реестра ЛС). Ремедиум. [В Интернете] 2008 r. http://www.remedium.ru/legislation/document/sert/ detail.php?ID=21218.
52. Рапопорт С.И. Хрономедицина, циркадианные ритмы. Кому это нужно? // Клин. медицина. 2012. № 8. С. 73–75.
53. Быков Ю.В. Хронобиологический подход к коррекции алкогольного абстинентного синдрома с использованием экзогенного мелатонина: дис….канд. мед. наук. – Волгоград, 2005. 136 с.
54. Eastman C.I., Stewart K.T., Weed M.R. Evening alcohol consumption alters the circadian rhythm of body temperature // Chronobiol. International. 1994. Vol.11. P. 141–142.
55. Анипченко А.В., Быков Ю.В., Григорьев М.Э. Хронобиология при злоупотреблении алкоголем: в фокусе мелатонин // Consilium Medicum. 2012. № 9:14. С. 74–78.
56. Быков Ю.В., Батурин В.А. Применение мелатонина для терапии алкогольного абстинентного синдрома. Методические рекомендации. – Ставрополь: СтГМА, 2005.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak