Эпидемиология
Периферические и автономные невропатии – одно из самых частых осложнений сахарного диабета (СД), в то же время диабетическая невропатия (ДН) – самая распространенная невропатия в странах Европы и Северной Америки. Поражения периферических и/или автономных нервов, в т. ч. субклинически, могут быть определены у 10–100% пациентов с СД в зависимости от выбранных критериев диагностики и исследуемой популяции пациентов, у 10–18% имеются признаки поражения нервов уже на момент постановки диагноза. На основании больших эпидемиологических исследований можно заключить, что у 50% пациентов с диагностированным СД через некоторое время развивается ДН [1–3]. Ее распространенность вносит вклад в высокую заболеваемость пациентов с СД, т. к. приводит к развитию язв и инфекций. Вероятность частичной ампутации нижней конечности у пациента с СД через 25 лет от начала заболевания составляет 11% [2].Классификация
Классификация невропатий основана на неврологическом топическом диагнозе поражения, однако при использовании данной классификации на практике необходимо помнить, что различные синдромологические формы могут сочетаться у одного пациента. Как в случае СД 1-го типа (СД 1), так и в случае СД 2-го типа (СД 2) обширность и тяжесть поражения нервной системы оказываются пропорциональны длительности и тяжести гипергликемии.Классификация клинически проявляющихся ДН согласно UpToDate.com, 2016 [4] приведена в таблице 1.
![Таблица 1. Классификация симптомных диабетических невропатий [4]](/upload/medialibrary/f11/1639-1.png "Таблица 1. Классификация симптомных диабетических невропатий [4]")
Наиболее часто встречающиеся формы поражения – это дистальная симметричная полиневропатия (50% пациентов с СД), вегетативная невропатия (7%), поражение корешков спинальных нервов грудного и поясничного уровней (не более 3%), мононевропатии (наиболее часто с вовлечением глазодвигательного и срединного (до 25%) нервов), множественная мононевропатия с поражением нескольких отдельных периферических нервов [1].
Дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия
Дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия характеризуется прогрессирующим нарушением чувствительности по типу «носков» и «перчаток» с последующим развитием слабости в дистальных отделах конечностей. Поражением волокон большого диаметра (миелинизированных волокон альфа и бета А-типов ) обусловлены такие симптомы, как онемение, ноющая боль, слабость и нарушение суставно-мышечного чувства, при вовлечении же малых миелинизированных и немиелинизированных волокон (А дельта-волокна и С-волокна) появляются чувство жжения, интенсивная колющая боль, аллодиния, гипералгия и гиперестезия.Вегетативная невропатия
Вегетативная невропатия может приводить как к тяжелой дисфункции одного органа, так и к мультиорганным и мультисистемным расстройствам. Наиболее частыми проявлениями вегетативной невропатии при СД оказываются постуральная гипотензия, гастропарез, энтеропатия, сопровождающаяся констипацией или диареей. Широкая вариабельность клинической картины, отсутствие селективного диагностического маркера делают данный диагноз диагнозом исключения и требуют высокого профессионализма от всех врачей, работающих с данной группой пациентов [5, 6].Полирадикулопатии
Клиническая картина диабетической полирадикулопатии настолько вариабельна, что для отдельных ее форм в литературе можно встретить специальные термины, как, например, «диабетическая амиотрофия» и «диабетическая полирадикулопатия грудного отдела». При СД наиболее часто поражаются корешки грудного и верхнего поясничного уровней, часто встречается несимметричное поражение с двигательными нарушениями и гипотрофиями на одной стороне и контрлатеральным болевым синдромом. Пациенты с грудной формой патологии часто наблюдаются у терапевтов и хирургов по поводу жалоб на боли в груди и животе, однако диагностировать соответствующую патологию органов грудной клетки или брюшной полости не удается. Для диабетической амиотрофии, радикулопатии поясничного уровня характерно острое начало с асимметричного болевого синдрома. Позже могут присоединяться слабость в проксимальных отделах ног, вегетативные расстройства и гипотрофии. Прогрессирование развивается в течение нескольких месяцев, восстановление у большинства пациентов происходит лишь частично [7, 8].Мононевропатии
Различают периферические и черепные мононевропатии. Из черепных нервов наиболее часто поражаются нервы, иннервирующие глазодвигательные мышцы: глазодвигательный, отводящий и блоковый нервы (в порядке уменьшения частоты поражения). Также у пациентов с СД выше, чем в популяции, вероятность развития невропатии лицевого нерва. Из периферических нервов наиболее часто при СД поражается срединный нерв на уровне запястья. По оценкам разных специалистов, патология срединного нерва, в т. ч. субклиническая, может быть определена в 1/4 – 1/3 случаев диагностированного СД. Также случаются невропатии локтевого нерва как на уровне кубитального канала, так и запястья. Из нервов нижних конечностей наиболее часто поражается малоберцовый нерв, в большинстве случаев невропатия малоберцового нерва сочетается с полиневропатией или радикулопатией [1, 9, 10].Диагностика
Для диагностики ДН в зарубежной практике на настоящий момент наиболее часто применяются скрининговые тесты, разработанные в Великобритании [11] и США [12].Дифференциальную диагностику ДН следует проводить особенно тщательно в случае нетипичного течения патологии (дебют с двигательных нарушений, острое развитие синдрома), а также в случае анамнестических или клинических признаков сопутствующих патологий, которые также могут приводить к подобным симптомам. Основные патологии, с которыми наиболее часто необходимо проводить дифференциальную диагностику, приведены в таблице 2.
Также необходимо иметь в виду, что у пациентов, страдающих ДН, вероятность ряда невропатий, развивающихся по другому механизму, выше, чем в популяции. К таким распространенным «недиабетическим» невропатиям у пациентов с СД относятся: хроническая воспалительная полиневропатия, невропатия на фоне дефицита цианокобаламина, невропатии на фоне гипотиреоидита или уремии. Важно помнить и о таких редких формах болевых синдромов у пациентов с СД, как индуцированная гипогликемической терапией невропатия, диабетическая невропатическая кахексия, диабетическая анорексия. Данные редкие формы, как правило, дебютируют остро, характеризуются также выраженным вовлечением вегетативных волокон. Неврологический дефицит при этом, как правило, обратим, регресс происходит в течение нескольких месяцев [11–15].
Лечение диабетических невропатий
Терапевтические мероприятия при ДН можно разделить на немедикаментозные и медикаментозные. К немедикаментозным относятся коррекция питания, физического режима, физиотерапия. По результатам исследований у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе регулярные физические упражнения приводят к увеличению интраэпидермальной плотности нервных волокон, что уменьшает риск развития полиневропатии [16]. На занятиях с физиотерапевтом пациенты должны быть обучены снижать риск падений ввиду слабости в ногах и атаксии. Тотальный контроль гликемии снижает риск развития полиневропатии у пациентов с СД 1 на 78%, для пациентов с СД 2 эффект такого контроля менее значительный [17, 18]. В случаях усиления терапии важно помнить о риске развития индуцированной гипогликемической терапией невропатии. Рекомендован темп терапии, при котором снижение гликированного гемоглобина не превышает 1% в месяц.Симптоматическая терапия ДН заключается главным образом в купировании болевого синдрома. На настоящий момент наиболее эффективными препаратами, применяющимися с этой целью, являются капсаицин, антиконвульсанты, антидепрессанты и опиоидные анальгетики. Аппликации капсаицина 8% приводят к уменьшению боли, улучшению качества жизни пациентов через 3–6 мес. после выполнения первой аппликации. Высказывались опасения относительно возможного повреждения кожных волокон типа С непосредственно под аппликацией, однако случаев усугубления онемения зафиксировано не было [19, 20].
Из антиконвульсантов наиболее часто применяются модуляторы потенциалзависимых кальциевых каналов, прегабалин или габапентин. Также эффективен в отношении нейропатической боли топирамат, при этом препарат улучшает сон, по результатам ряда исследований стимулирует интраэпидермальный рост волокон [21, 22].
Применение антидепрессантов ограничено высокой вероятностью развития побочных эффектов, таких как сухость во рту, нечеткость зрения, констипация, задержки при мочеиспускании, нарушение ритма сердца. В случае противопоказаний к назначению трициклических антидепрессантов могут быть использованы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, эффективность которых также показана в исследованиях [23–25].
Опиоидные анальгетики назначаются в случае неэффективности других препаратов. С целью уменьшения вероятности развития привыкания могут быть использованы атипичные опиоидные анальгетики, например трамадол и тапентадол. Согласно данным ряда исследований, комбинированное применение препаратов с различным механизмом действия может привести к более быстрому и выраженному эффекту, однако сопряжено с большей частотой побочных эффектов.
До настоящего момента обсуждается роль витаминотерапии при лечении ДН. С одной стороны, препараты витаминов группы В широко применяются в клинической практике, назначаются при ДН ведущими отечественными и зарубежными экспертами. Эффективность препаратов данной группы показана в многочисленных исследованиях in vivo и in vitro. Однако в больших клинических исследованиях данные медикаменты не показали положительного влияния на выраженность, степень регресса или вероятность возникновения невропатии. С учетом минимальной вероятности развития побочных эффектов, доступности препаратов, высокой вероятности развития у пациентов с СД сопутствующих дефицитных состояний (из-за строгости соблюдаемой диеты) витамины группы В продолжают широко применяться в клинической практике и исследоваться как потенциальный нейропротекторный медикамент. Наиболее обоснованным на настоящий момент представляется назначение комбинированных витаминных препаратов, содержащих витамины В1, В6, В12. На отечественном рынке одним из примеров такого препарата является Нейробион, содержащий рациональное соотношение активных веществ, выпускаемый как в инъекционной (тиамина гидрохлорид 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 100 мг, цианокобаламин 1 мг), так и в таблетированной форме (тиамина дисульфид 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 100 мг, цианокобаламин 2 мкг) [26–28].
В настоящее время продолжаются исследования вариантов лечения СД, большинство из препаратов являются модуляторами уровня гликемии, другие изменяют чувствительность клеток организма к гликемии или воздействуют на выработку инсулина поджелудочной железой. В области же патогенетического лечения такого осложнения диабета, как нейропатия, по всей видимости, существенные изменения будут связаны с прорывом в области исследования нейродегенеративных процессов.
