Диабетическая нейропатия: некоторые вопросы распространенности, патогенеза и лечения

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 12.05.2009 стр. 748
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Воробьева А.А. Диабетическая нейропатия: некоторые вопросы распространенности, патогенеза и лечения // РМЖ. 2009. №11. С. 748

Сахарный диабет – одно из самых распространенных заболеваний, к концу XX века охватившее от 3 до 15% населения экономически развитых стран, с ежегодным приростом вновь выявленных случаев заболевания, составляющим 6–10%, и удвоением числа больных каждые 10–15 лет. В связи со значительным прогрессом в области контроля гликемии продолжительность жизни больных сахарным диабетом в последние десятилетия существенно возросла. Это привело к увеличению в популяции числа лиц с продолжительным анамнезом заболевания, соответственно возрос процент поздних осложнений сахарного диабета, среди которых одно из центральных мест занимает диабетическая нейропатия, обнаруживаемая у 30–90% больных [1].

Патогенетический механизм

Несмотря на обилие теорий развития диабетической нейропатии, ее основным установленным патогенетическим фактором является гипергликемия (рис. 1). Гипергликемия, недостаток инсулина и вызванные этим нарушения метаболизма становятся пусковым звеном патологического каскада нарушений. Первона­чальные метаболические изменения, возникающие в нервных волокнах, ведут к нарушению функции и последующим структурным изменениям. В настоящее время модель развития диабетической нейропатии представляет собой многостадийный процесс, включающий целый каскад патогенетических механизмов, а именно:

1. Полиоловый путь, снижение активности Na/K–АТФазы

Постоянная гипергликемия активизирует по­лио­ловый путь утилизации глюкозы, что приводит к на­коплению в нервной ткани сорбитола, фруктозы и активизации протеинкиназы С. Механизмы, посредством которых эти вещества могут повреждать нейроны и их отростки, до конца не ясны. Снижение содержания миоинозитола и активности Na+/K+–АТФазы приводит, в конце концов, к дегенерации периферических нервов.

2. Неэнзиматическое гликозилирование белков

Неэнзиматическое гликозилирование белков основано на способности глюкозы, фруктозы и галактозы вступать в реакции гликозилирования с аминогруппами, входящими в структуру белков, липидов и нуклеиновых кислот. Гликозилирование различных молекулярных структур нейронов способствует аксональной атрофии, нарушению аксонального транспорта, демиелинизации нейронов и, как следствие, снижению проводимости.

3. Нарушение обмена жирных кислот

В первую очередь, нарушение обмена дигомо–g–ли­ноленовой и арахидоновой, ведет к нарушениям в циклооксигеназном цикле, снижению продукции вазоактивных субстанций и в результате – к ослаблению эндоневрального кровотока.

4. Нарушение нейротрофики, обусловленное нарушениями синтеза нейротрофных факторов и/или их рецепторов

5. Оксидативный стресс

Избыточное образование свободных радикалов с последующим повреждением мембранных структур нейронов и ДНК, ведущим к нарушению функций нервных клеток. Помимо прямого повреждающего действия, накопление свободных радикалов способствует нарушению энергетического обмена, развитию эндонев­ральной гипоксии. Не следует также забывать, что активация прооксидантных систем организма сопровождается активацией процессов атерогенеза и, следовательно, повышением риска сердечно–сосудистых заболеваний [2].

Лечение

Основным условием лечения и профилактики осложнений сахарного диабета является стойкая компенсация углеводного обмена, но даже тщательный контроль гликемии не всегда препятствует развитию осложнений, и первыми проявлениями диабетических осложнений являются именно симптомы периферической нейропатии [3].

Кроме того, в современном арсенале врачей имеются эффективные средства для дополнительного воздействия на патогенетические звенья и симптомы диабетической полинейропатии. Это препараты α–ли­поевой кислоты, нейротропные витамины и средства, уменьшающие проявления болевого синдрома [4].

α–липоевая кислота усиливает эндоневральный кровоток, предотвращая ингибирование NO–синтетазы, и таким образом предупреждает ишемическое повреждение нервной ткани [5–7]. α–липоевая кислота ускоряет процесс проведения импульса по нерву и нормализует уровни глютатиона [5,7– 9]. Известно, что при оксидативном стрессе происходит активация фактора транскрипции NF– kB, который стимулирует выработку эндотеллина–1 и тканевого эндотелиального фактора (важные составляющие патогенеза диабетической нейропатии) [7,10,11]. α–ли­поевая кислота предотвращает обусловленную свободными радикалами активацию транскрипционного фактора NF–kB [7,12]. Тем самым α–липоевая кислота играет важную роль в предотвращении развития диабетической нейропатии, оказывая защитное влияние на эндотелиальную дисфункцию [7,13]. Также α–липоевая кислота вносит свой вклад в предотвращение повреждения нервов при оксидативном стрессе [9,14,15], увеличивая уровень поглощения глюкозы в эндоневрии [7,16,17], повышая активность супероксиддисмутазы и супероксидкаталазы [7].

Дополнительные перспективы в лечении диабетической нейропатии связаны с разработкой новых лекарственных форм витаминов группы В, которые еще называются нейротропными из–за их специфического влияния на функцию нервной системы [18–21]. Нейро­тропные витамины являются коферментами в различных биохимических процессах, улучшают энергетику нервной клетки, способствуют энергетически оптимальной утилизации глюкозы (т.е. нивелирует отрицательный феномен глюкозотоксичности), препятствуют образованию конечных продуктов гликозилирования белков (AGE), усиливают нейротрофическую защиту нерва и способность нерва к регенерации.

У диабетиков риск развития гиповитаминоза намного выше, чем у людей без этого заболевания. Причиной этой служит контроль уровня глюкозы крови, требующий постоянного строжайшего соблюдения диеты, что может приводить к несбалансированному поступлению витаминов. По этой причине у больных сахарным диабетом целесообразно применение длительной витаминотерапии, причем желательно, чтобы витаминотерапия носила комплексный характер, максимально учитывала особенности взаимодействия всех витаминов.

На российском рынке в настоящее время представлено множество поливитаминных препаратов. Среди них можно выделить Берокку – препарат, представляющий собой научно–обоснованную, клинически испытанную и проверенную многолетним применением формулу, со­сто­ящий исключительно из естественных для организма компонентов. Берокка содержит 9 витаминов (В1, В2, В5, В6, B9, В12, H, PP, С), магний, кальций и цинк, т.е. все нейротропные витамины и потенцирующий их действие витамин С.

Витамин B1 необходим для окислительного декарбоксилирования кетокислот (пировиноградной и молочной), синтеза ацетилхолина, он участвует в углеводном обмене и связанных с ним энергетическом, жировом, белковом, водно–солевом обмене, оказывает регулирующее воздействие на трофику и деятельность нервной системы.

Витамин B2 интенсифицирует процессы обмена веществ в организме, участвуя в метаболизме белков, жи­ров и углеводов. Одним из ценнейших качеств рибофлавина является его способность ускорять в организме превращение пиридоксина – витамина B6 в его активную форму.

Витамин В5 в клетках организма участвует в создании сотен ферментов для ускорения обменных реакций. Одной из таких реакций, осуществляемых с помощью пантотеновой кислоты, является преобразование в мозгу холина в нейротрансмиттер ацетилхолин. Нейро­трансмиттеры играют очень важную роль в головном мозге и всей нервной системе, поскольку с их помощью проходят все связующие сигналы, в том числе импульсы из органов чувств. Именно поэтому так высока концентрация витамина В5 в клетках мозга. В течение суток пантотеновая кислота стимулирует работу мозга, снимает рассеянность, сомнения, забывчивость и легкие депрессивные расстройства.

Витамин В6 играет важную роль в обмене веществ, необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, участвует в синтезе нейромедиаторов. В фосфорилированной форме обеспечивает процессы декарбоксилирования, переаминирования, дезаминирования аминокислот, участвует в синтезе белка, ферментов, гемоглобина, простагландинов, обмене серотонина, катехоламинов, глутаминовой кислоты, ГАМК, гистамина, улучшает использование ненасыщеных жирных кислот, снижает уровень холестерина и липидов в крови, улучшает сократимость миокарда, способствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму.

Витамин B9 активно участвует в поднятии нашего настроения за счет обеспечения эффективного обмена белка метионина. При этом синтезируются нервные возбудители – серотонин и норадреналин. Серотонин успокаивает мозг и нервную систему, сопровождая нас в мир светлых мыслей и снов. Норадреналин заряжает нас оптимизмом на целый день, позволяет с энтузиазмом решать все проблемы. Витамин B9 обеспечивает синтез обоих веществ в головном мозге и регулирует процессы возбуждения и торможения нервной системы.

Витамин В12 участвует в строительстве белковых и жировых структур защитного миелинового слоя. Одной из главных задач витамина B12, как и B9, является производство метионина, который влияет на умственную деятельность, формирует положительные эмоции. Витамин B12, B9 и метионин (а также витамин С) образуют своего рода рабочую группу, которая специализируется в основном на работе мозга и всей нервной системы. Эти «три мушкетера» обмена веществ участвуют в выработке так называемых моноаминов – стимуляторов работы нервной системы, которые производятся только из одной аминокислоты и определяют состояние нашей психики.

Витамин Н играет важную роль в углеводном обмене: он взаимодействует с гормоном поджелудочной железы инсулином и тем самым стабилизирует содержание сахара в крови. Кроме того, он участвует в производстве глюкокиназы – вещества, которое «запускает» процесс обмена глюкозы. Глюкокиназа вырабатывается в печени (там же, где хранится биотин). Это особенно важно для диабетиков, у которых содержание глюкокиназы в печени понижено. Стабильный уровень глюкозы – непременное условие нормального функционирования нервной системы.

Витамин PP оказывает активирующее влияние на функции коры больших полушарий, участвует в первом этапе окислительно–восстановительных процессов – образовании АТФ, источника энергии. Нарушение этого процесса ведет к трофическим расстройствам организма. В результате появляются функциональные нарушения нервной системы.

Витамины содержатся в Берокка® в дозах, допускающих продолжительный прием. Магний, кальций и цинк участвуют в метаболизме данных витаминов, поэтому их потребление также повышает эффективность препарата. Берокка® не содержит кофеина и других «стимуляторов», что позволяет применять его практически у всех пациентов, но особенно следует подчеркнуть, что данный витаминный комплекс не содержит сахара, а следовательно, может применяться и у больных сахарным диабетом.

Препарат представлен в виде двух форм (шипучие таблетки для приготовления напитка с апельсиновым вкусом или таблетки в оболочке), то есть каждый пациент может выбрать ту, которая ему более удобна для применения. Берокку® следует принимать по 1 таблетке в сутки, желательно в утренние часы.

На фоне лечения данным поливитаминным препаратом не только уменьшаются симптомы нейропатии, но и отмечается улучшение внимания, памяти и сна, что, безусловно, повышает качество жизни пациентов с са­харным диабетом.



Литература
1. Котов С., Калинин А., Рудакова И. Диабетическая нейропатия // Медицинская газета.– 2001.– № 41.
2. Sima, Sugimoto. Experimental diabetic neuropathy: an update. // Diabetologia.– 1999.– N.42.– P.773–778.
3. Мкртумян А.М., Подачина С.В. Мильгамма композитум – препарат выбора в лечении диабетической нейропатии // Русский медицинский журнал. .– 2008.– Т.16.– № 30.
4. Кравчун Н.А. Оптимизация медикаментозного лечения диабетической нейропатии: все необходимое доступно. // Здоровье Украины.– 2007.– №15–16.– С.65.
5. Северина Т.И., Тарасов А.В., Трельская Н.Ю., Шилова О.Л., Дрометр А.В. Результаты применения тиоктацида в лечении диабетической нейропатии у больных СД 1 типа // Сахарный диабет.– 2000.– №4.– C.33–35.
6. Строков И.А., Манухина Е.Б., Бахтина Л.Ю., Малышев И.Ю. и др. Состояние эндогенных протекторных систем у больных инсулинзависимым сахарным диабетом с полинейропатией: эффект антиоксидантной терапии. //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.– 2000.– T.130.– №10.– C.437–440.
7. Kempler P. Neuropathies /Pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy/Ed. by P. Kemple – Springer.– 2002.– P.208.
8. Androne L., Gavan N.A., Veresiu I.A., Orasan R. In vivo effect of lipoic acid on lipid peroxidation in patients with diabetic neuropathy. // In vivo.– 2000.– N.14.– P.327–330.
9. Nagamatsu M., Nickander K. et al. Lipoic acid improves nerve blood flow, reduces oxidative stress, and improves distal nerve conduction in experimental diabetic neuropathy. // Diabet Care.– 1995.– N.18.– 1160–1167.
10. Bierhaus A., Chevion S., Hofmann M., Quehenherger P et al. Advanced glycation end product– induced activation of NF–kB is supressed by a–lipoidc acidi in cultured endothelial cells. // Diabetes.– 1997.– N.46.– P.1481–1490.
11. Hofmann M., Bierhaus A., Sernau T., Tritschler H.J., Ziegler R., Wahl P. Nawroth P.P. «AGE’s» und ihr Rezeptor «RAGE.» // Bedeutung bei der Entstehung diabetischer Spatschaden. Diab Stoffw.– 1996.– N.5.– Suppl.3.–P.90–93.
12. Kunt T., Forst T., Wilhelm A., Tritschler H. et al. Alpha–lipoic acid reduces expression of vascular cell adhesion molecule–I and endothelial adhesion of human monocytes after stimulation with advanced glycation endproducts. // Clin Sci.– 1999.– N.96.– P.75–82.
13. Строков И.А., Манухина Е.Б., Бахтина Л.Ю., Малышев И.Ю. и др. Состояние эндогенных протекторных систем у больных инсулинзависимым сахарным диабетом с полинейропатией: эффект антиоксидантной терапии. //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.– 2000.– T.130.– №10.– C.437–440.
14. Halliwell B. Free radicals and the desingn of antioxidants.Implications for the use of lipoic acid (Thioctic acid) in diabetes treatment. // Diabetes und ltoff –wechsel.– 1996.– V.5.– P.85–89.
15. Stary F., Jindal S. et al. Oxidation of alpha – lipoic acid. J. // Organ. Chem.– 1975.– N.40.– P.58–62.
16. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. – М.: Медицина, 2000. – с.45, 139, 150.
17. Low P.A., Nichander K.K., Tritschler H.J. The roles of oxidative stress and antioxidant treatment in experimental diabetic neuropathy. // Diabetes.– 1997.– V.46.– Suppl.2.– P.38–42.
18. Агасаров Л., Привалов А. Нейромультивит при патологии периферической нервной системы. // Ежемесячный научно–практический и публицистический журнал «Врач». –1998.– №8.
19. Варварина Г.Н. Витаминотерапия в комплексном лечении больных сахарным диабетом. // Медицинское обозрение. – 2000. – №11 – T 236.
20. Лечение диабетической полиневропатии и других дистрофическидегенеративных и воспалительных заболеваний периферической нервной системы метаболическими препаратами. Методические рекомендации. –М.: ИД Медпрактика, 2002.– с.36.
21. Привалов А.Н. Нейромультивит – новый эффективный препарат нейротропного действия. // Фарматека. – 1998.– №2.– с.37–38.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak