Диагностика и фармакотерапия нейропатической боли

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №20 от 03.09.2009 стр. 1389
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Данилов А.Б., Давыдов О.С. Диагностика и фармакотерапия нейропатической боли // РМЖ. 2009. №20. С. 1389

Болевые синдромы – одно из наиболее часто встречающихся состояний в практике врачей многих специальностей. До последнего времени считалось, что основную часть болевых синдромов составляет ноцицептивная боль и лишь приблизительно 1–1,5% популяции страдает хронической нейропатической болью любой этиологии [1]. Однако последние исследования, проведенные в этой области, вынуждают изменить эти представления. Масштабное эпидемиологическое исследование, проведенное в Европе в 2005 г., показало, что распространенность нейропатической боли в разных странах колеблется в диапазоне 6–7,7%. Так, во Франции она составила 6,4%, в Германии – 6%, в Великобритании – 7,5% и в Испании – 7,7% [2].

В 2008 г. в России завершилось многоцентровое клинико–эпидемиологическое исследование нейропатической боли [3]. Согласно его результатам, распространенность любой боли среди пациентов, обратившихся к врачу неврологу, составила 39%, а нейропатической боли или ее компонета – 18% от всех пациентов на амбулаторном приеме. Очевидно, что нейропатическая боль широко распространена и встречается, по–видимому, не только на неврологическом приеме, но и в практике врачей самых разных специальностей.
В тоже время диагностика нейропатической боли нередко представляет для лечащих врачей сложную задачу. Трудности могут быть связаны с различными факторами, включая разноплановую клиническую картину и отсутствие четких диагностических критериев.
Диагностика нейропатической боли проводится с помощью целого ряда специальных подходов, из которых наиболее важными являются методы клинической оценки. Серьезным подспорьем для практического врача может стать применение вопросников и шкал для верификации и количественной оценки боли. Другой акцент внимания при обследовании пациента с нейропатической болью должен делаться прежде всего на диагностике основного заболевания, явившегося причиной болевого синдрома.
Для выявления нейропатического болевого синдрома предложен подход, образно называющийся принципом трех «С».
Первое С – слушать больного внимательно, отмечая характерные элементы описания нейропатической боли.
Второе С – смотреть, т.е., необходимо выявить и оценить локальные нарушения чувствительности.
Треть С – соотносить характер предъявляемых жа­лоб с результатами объективного осмотра.
Данный принцип применим к большинству сложных диагностических ситуаций и лишь подчеркивает необходимость тщательного анализа жалоб и клинической картины.
Данные анамнеза. Собирая анамнез, врачу чрезвычайно важно слушать рассказ пациента о боли. Необходимо предложить больному как можно подробнее описать свои болевые ощущения. Именно анализ характеристик боли, указываемых самим пациентом, помогает заподозрить нейропатический тип боли. Также следует выяснить локализацию боли, ее распространенность, интенсивность и длительность. В результате последних исследований было показано, что для нейропатической боли характерна большая длительность болевого синдрома и его интенсивность. Кроме того, подробный расспрос позволит выделить спонтанные и вызванные компоненты болевого синдрома, что также важно для диагностики. Заподозрить нейропатический тип боли можно на основании неэффективности предшествующей терапии ненаркотическими анальгетиками и НПВП.
Пациенты могут описывать свои болевые ощущения самыми различными словами: неприятные, колющие, кинжальные, жгучие, ошпаривающие, ноющие, как от удара электрическим током или глубокие мучительные боли. Для ряда состояний характерна аллодиния, вызванная прикосновением холодных предметов. В этом случае боль будет описываться как холодная, влажная, ледяная или даже такими парадоксальными словами, как жгуче–ледяная, или жгуче–теплая. Некоторые пациенты с центральной постинсультной болью жалуются на болевые ощущения, провоцирующиеся движением. Они характеризуются стягивающими, сжимающими и жгучими ощущениями в коже. У части пациентов боль может носить пароксизмальный характер и описываться как колющие, стреляющие или ланцинирующие боли.
Не всегда пациенты могут полно и правильно описать свои болевые ощущения. В этом случае врачу необходимо помочь им подобрать те слова, которые наиболее полно и четко характеризуют боль.
Клиническое обследование. Проводя клиническое обследование прежде всего следует оценить локализацию, качество и интенсивность боли. Необходимо четкое понимание возможных типов негативных (например, потери чувствительности) и позитивных (например, парестезии) симптомов и признаков. Нейропати­ческая боль может быть спонтанной («независимые от раздражителя» или «спонтанные» боли) или вызванной («зависимые от раздражителя» или «вызываемые раздражителем» боли). Спонтанная боль часто описывается как постоянное ощущение жжения, однако она может также характеризоваться периодическими стреляющими, кинжальными или болями по типу прохождения электрического тока и дизестезиями и парестезиями. Боли, вызываемые раздражителем, провоцируются механическими, термическими или химическими раздражителями. Гипералгезия – это повышенная болевая реакция на раздражитель, обычно вызывающий боль, тогда как аллодиния — это болевое ощущение, вызываемое раздражителем, который обычно не вызывает боли, и, таким образом, свидетельствующее об изменении качества ощущения. Наиболее легко проверяемая механическая аллодиния дополнительно делится на динамическую (вызываемую кисточкой) или статическую (вызываемую давлением).
Конкретные клинические методы количественной оценки позитивных и негативных симптомов при нейропатической боли представлены в таблицах 1 и 2 [4,5].
Кроме количественной оценки, неврологическое обследование пациентов с подозрением на нейропатическую боль должно включать в себя картирование двигательных, сенсорных и вегетативных феноменов с целью идентификации всех признаков неврологической дисфункции. Неврологическое обследование желательно завершать оценкой чувствительности. Полезно вести детальную запись всех чувствительных нарушений (предпочтительно в форме диаграммы), дающую возможность сравнивать изменения при повторных обследованиях. Тактильную чувствительность лучше всего оценивать с помощью кусочка ваты или монофиламента, чувствительность к уколу – с помощью тупой иглы, температурную чувствительность – с помощью теплых и холодных предметов (например, металлических термороликов) и чувствительность к вибрации – с помощью камертона 128 Гц.
Сравнительно недавно международные эксперты под руководством R.D. Treede [6] для диагностики нейропатической боли предложили воспользоваться критериями градации вероятности диагноза (рис. 1)
Диагностика с использованием данного алгоритма базируется на 4 критериях. Прежде всего, необходимо определить, локализуется ли боль в нейроанатомической зоне. Например, при нейропатической боли периферического характера боль и сенсорные нарушения должны соответствовать зоне иннервации соответствующих нервов, сплетений и корешков. Вторым шагом предлагается установить взаимосвязь между анамнезом заболевания, вызвавшего нейропатическую боль, и локализацией и нейроанатомическим распределением самой боли и сенсорных расстройств. Третий критерий – наличие позитивных и негативных сенсорных симптомов, методы их оценки подробно разобраны выше. И, наконец, необходимо по возможности подтвердить объективно поражение соматосенсорной нервной системы (КТ или МРТ, ЭНМГ или ВП). Если у пациента имеются в наличии все 4 критерия, то диагноз нейропатической боли достоверен. Диагноз нейропатической боли высоковероятен, когда в наличии имеются критерии 1 и 2 плюс один из двух оставшихся, т.е. 3 или 4. Наличие у пациента нейропатической боли расценивается как возможное в том случае, если подтверждаются только критерии 1 и 2. Согласно предложенному алгоритму, диагноз нейропатической боли следует считать полностью подтвержденным только тогда, когда он соответствует градациям достоверен и высоковероятен. Схема практического использования критериев представлена на рисунке 2.
По мнению самих разработчиков, предложенные критерии диагностики могут значительно сузить круг пациентов, имеющих строго подтвержденный диагноз нейропатической боли. Это касается прежде всего разграничения нейропатического и ноцицептивного компонента при болях в спине, где не всегда возможно объективно подтвердить поражение соматосенсорной нервной системы. Кроме того, можно предположить, что ряд пациентов с хронической болью будут отнесены в группу с возможным (только критерии 1 и 2) диагнозом нейропатической боли. Тем не менее, проводя диагностику нейропатической боли, следует принимать во внимание данный алгоритм и приложить все усилия, чтобы максимально объективизировать диагноз с помощью клинического выявления сенсорных нарушений и/или дополнительных методов обследования.
Шкалы для диагностики и оценки нейропатической боли. Для оценки интенсивности боли наиболее часто используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Кроме шкалы ВАШ, на практике применяется и 11–балльная шкала Ликерта (NRS) [7].
Для целей экспресс–диагностики в мире было разработано, валидировано и опубликовано более 10 вопросников, предназначенных и объективизации характеристик именно нейропатической боли [8]. Основные из них представлены в таблице 3.
Большинство из указанных вопросников направлено на выявление позитивных и негативных, а также спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли, а анкетирование проводится врачом. Несколько вопросников имеют версию для самостоятельного заполнения пациентом. Следует отметить, что ни один из перечисленных вопросников не подменяет детального клинического осмотра пациента. Эти методы могут и должны использоваться в качестве удобного вспомогательного метода диагностики и дифференциальной диагностики болевых синдромов. Наибольшей популярностью сегодня пользуются опубликованные в России опросники DN4 и painDETECT [4,5,8].
Инструментальные методы диагностики, такие как электронейромиография, регистрация вызванных потенциалов, компьютерная и магнитно–резонансная томография, микронейрография, исследование ноцицептивных рефлексов и биопсия являются вспомогательными, позволяя в большей степени оценить уровень и выраженность поражения нервной системы. Однако их нельзя рассматривать как методы диагностики и оценки нейропатической боли.
Лечение нейропатической боли. В последнее время в терапии нейропатической боли чаще всего предлагается использовать комплексный подход. Даже в рамках амбулаторной помощи может быть начато лечение несколькими разными методами. На сегодняшний день существует недостаточное количество доказательных данных о пользе применения консервативных немедикаментозных методов лечения (например, физиотерапии, физических упражнений, чрескожной электронейростимуляции). Однако, учитывая относительную безопасность этих методов, при отсутствии противопоказаний не следует исключать возможность их применения.
Наиболее признанной в лечении нейропатической боли на сегодняшний день является фармакотерапия.
Ниже приведены рекомендации Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) по терапии некоторых состояний, сопровождающихся нейропатической болью [9]. Эксперты этой федерации провели поиск всех клинических исследований по нейропатической боли, зарегистрированных в Кокрановской библиотеке (база данных доказательных клинических исследований), начиная с 1966 года. В результате были отобраны исследования с высоким уровнем доказательности, и на их основании построены европейские рекомендации по фармакотерапии, которые приведены в таблице 4.
При постгерпетической невралгии может быть назначено местное лечение 5%–ным лидокаином в виде пластыря. Считается, что действие лидокаина основано на блокировании движения натриевых ионов через клеточную мембрану нейронов. Это стабилизирует клеточную мембрану и предотвращает распространение потенциала действия и соответственно уменьшает боль. Следует иметь в виду, что уменьшение боли при местном применении обезболивающих средств не распространяется за пределы площади и продолжительности контакта с пораженной областью тела. Это может быть удобным для пациентов с небольшой зоной распространения боли. Лидокаин 5% в виде пластыря показан для снятия нейропатической боли при постгерпетической невралгии (ПГН). Побочные реакции в виде жжения и эритемы могут наблюдаться в месте наклеивания при длительном применении.
В 2009 г. были опубликованы данные исследования эффективности и безопасности применения комбинации 5% лидокаина и прегабалина. Было показано, что у пациентов с диабетической полинейропатией и тригеминальной невралгией и недостаточным ответом на монотерапию комбинация прегабалина (300–600 мг/сут.) и 5%–ного лидокаина значительно улучшает результаты лечения боли [10].
При тригеминальной невралгии препаратами первого выбора являются карбамазепин и окскарбазепин. Лечение карбамазепином следует начинать со 150 мг в сутки, поделенных на 3 приема. Препарат титруется до средней эффективной дозы, которая составляет 600–800 мг/сут. В случае неэффективности монотерапии карбамазепином и окскарбазепином возможна замена на другой антиконвульсант или рациональная комбинация антиконвульсантов с различными механизмами действия. Так, например, было проведено годовое открытое исследование прегабалина у 53 пациентов с тригеминальной невралгией. Прегабалин (Лирика) в этом исследовании показал высокую эффективность (средняя доза составила 270 мг/сут.) при невысокой частоте побочных эффектов: 74% пациентов ответили на терапию препаратом, а 25% полностью избавились от боли через 8 недель терапии. Согласно дизайну исследования, пациентам, не ответившим на монотерапию прегабалином, к лечению был дополнительно добавлен карбамазепин или ламотриджин, что позволило дополнительно улучшить результаты лечения боли в целом по группе [11].
При нейропатической боли другого происхождения рекомендуется начать пероральную монотерапию прегабалином или габапентином, трициклическим антидепрессантом или смешанным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина. Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают прегабалин и габапентин. Эти препараты характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и сравнительно невысокой частотой развития нежелательных явлений. Однако по сравнению с габапентином прегабалин, обладая линейной фармакокинетикой и значительно более высокой биодоступностью (90%), оказывает быстрый положительный дозозависимый эффект: в проведенных исследованиях достоверное снижение боли более 60% от исходного уровня было достигнуто в течение 1–3 дней лечения и сохранялось на протяжении всего курса терапии [12,14]. Быстрота редукции боли напрямую коррелирует с улучшением сна и настроения. Удобный режим дозирования прегабалина повышает комплайентность пациентов при лечении и способствует ускоренному улучшению качества жизни. Дозировка прегабалина от 300 до 600 мг/сут. показала себя наиболее эффективной по сравнению с плацебо, значительно уменьшая боль и нарушения сна. Препарат можно принимать до, во время или после еды. При лечении нейропатической боли стартовая доза может составлять 150 мг/сут. в 2 приема. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно увеличить до 300 мг/сут. через 3–7 дней. При необходимости дозу повышают до максимальной (600 мг/сут.) через 7–дневный интервал. В соответствии с опытом применения препарата, при необходимости прекращения приема рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели. Прегабалин не метаболизируется в печени и не связывается с белками плазмы, поэтому он практически не взаимодействует с другими лекарствами. Прегабалин хорошо переносится. Наибо­лее частыми побочными реакциями являются головокружение и сонливость.
Эффективность прегабалина (Лирики) была доказана в ходе рандомизированных, плацебо–контроли­руемых исследований в терапии нейропатической боли при диабетической полинейропатии и постгерпетической невралгии [13,14]. На фоне терапии прегабалином интенсивность боли снижалась на 50% и более у 60% пациентов. Терапия Лирикой имела достоверное отличие от плацебо в отношении купирования болевого синдрома, а также вызывала улучшение качества жизни этих больных. Опубликованы также положительные результаты длительного, более 15 мес., применения препарата [14].
Описан также широкий опыт применения препарата в условиях реальной клинической практики. В ходе проведенного в Германии открытого несравнительного исследования эффективности применения Лирики у пациентов с нейропатической болью наблюдалась у 15 300 пациентов. Среди них более 4 тыс. больных с болями в спине с нейропатическим компонентом, более 5 тыс. пациентов с диабетической полинейропатией и другими болевыми нейропатическими синдромами. Препарат назначался в дозах 150–600 мг в сутки. На фоне приема Лирики отмечалось значительное, более 60% от исходного уровня, снижение интенсивности болевого синдрома [15].
На сегодняшний день имеются результаты исследований, посвященных возможности применении прегабалина у пациентов с болями центрального происхождения (в частности при поражении спинного мозга и центральной постинсультной боли), болевыми синдромами сочетанного происхождения [16].
Трициклические антидепрессанты также эффективны и гораздо менее дороги; однако при их применении более высока вероятность развития побочных эффектов. Более того они относительно противопоказаны при сердечно–сосудистой патологии (перед назначением трициклических антидепрессантов рекомендуется проведение ЭКГ), ортостатической гипотензии, задержке мочи и закрытоугольной глаукоме. Из имеющихся трициклических антидепрессантов в Европе предпочтение отдают нортриптилину и дезипрамину, так как их применение сопровождается меньшим количеством побочных эффектов. Считается, что более современные смешанные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (например, венлафаксин и дулоксетин) характеризуются лучшей переносимостью по сравнению с трициклическими антидепрессантами.
На сегодняшний день неизвестно, является ли неэффективность одного препарата предиктором не­эффективности другого или всей последующей медикаментозной терапии. В том случае, если первый назначенный препарат оказался неэффективным или плохо переносился пациентом, следует переключаться на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда (табл. 3). Если все препараты первого ряда оказались неэффективными или плохо переносимыми, рекомендуется начать монотерапию трамадолом или его комбинацией с парацетамолом либо опиоидным анальгетиком. К сожалению, это не всегда возможно, т.к. назначение опиоидных препаратов ограничено специальными требованиями, предъявляемыми к выписке этих препаратов.
В связи с разнообразием механизмов возникновения боли лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано с учетом заболевания, явившегося причиной боли, а также клинических особенностей самого болевого синдрома. Кроме того, следует принимать во внимание множество факторов, таких как общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний (например, депрессии или наркомании/токсико­мании, заболеваний печени и почек и т.д.), безуспешность/успешность предшествующей терапии, а также доступность препаратов в аптеке или больнице. При разработке индивидуального подхода к лекарственному лечению помимо непосредственного анальгетического эффекта должны быть учтены другие положительные эффекты выбранного препарата (например, уменьшение тревоги, улучшение сна, настроения и качества жизни), а также такие факторы, как его переносимость и возможность развития серьезных побочных эффектов. Пациенты с нейропатической болью нуждаются в постоянной психологической поддержке. Рациональная психотерапия в этом случае может играть ключевую роль. Информация о причинах заболевания, о реальных прогнозах лечения и планируемых терапевтических мероприятиях также крайне важна для пациентов.
Лечение нейропатической боли – длительный процесс, который требует регулярного контроля состояния здоровья пациента и выполнения врачебных назначений. В начале терапии особое внимание следует обращать на правильное титрование дозы препаратов и отслеживать возможность развития лекарственных взаимодействий. В процессе лечения требуется регулярно опрашивать пациента о соблюдении им схемы лечения, решать вопрос о необходимости продолжения приема препарата и оценивать его эффективность. Учитывая долгосрочность терапии, следует контролировать и, по возможности, предотвращать развитие отдаленных нежелательных явлений (таких, например, как гепато– и гастротоксичность, изменения со стороны системы крови и др.), возникающих на фоне приема некоторых лекарственных средств.
Перед началом терапии следует провести разъяснительную беседу с больным и его родственниками о том, что лечение может быть длительным и уменьшение боли будет происходить постепенно. При нейропатической боли даже при правильной программе лечения редко удается достичь 100% обезболивания. Таким образом, врач должен определенным образом формировать адекватные ожидания пациента и его близких по поводу лечения. В специальной работе было показано, что снижение интенсивности боли на 30% оценивается самими больными как удовлетворительный результат. Эту цифру следует иметь в виду при оценке эффективности проводимого лечения и решении вопросов о переходе на другой препарат или присоединении нового лекарства к уже принимаемому (рациональная полифармакотерапия).
Таким образом, лечение нейропатической боли на сегодняшний день остается сложной задачей. Представленные выше принципы и алгоритмы лечения могут помочь врачу проводить наиболее эффективное и безопасное лечение пациентов с нейропатическим болевым синдромом. В будущем успех и перспективы лечения связывают с разработкой препаратов, воздействующих на конкретные патофизиологические механизмы данного синдрома.







Литература
1. Wall PD, Melzack R, eds.Textbook of Pain. 4th ed. London, England: Churchill Livingstone; 1999.
2. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Эпидемиология нейропатической боли. Ж. Боль №4(17) 2007. С. 12–16.
3. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С. и др. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности нейропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу–неврологу. Боль. 2008. 3. 24–32.
4. Методические рекомендации по диагностике и лечению нейропатической боли / Под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. М.: Изд–во РАМН, 2008.
5. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.: Боргес, 2007. С. 11, 37–45.
6. Treede et al, Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008 Apr 29;70(18):1630–5.
7. Строков И.А., Баринов А.Н., Новосадова М.В. и соавт. Клинические методы оценки тяжести диабетической полинейропатии / Неврологический журнал. 2000: 5. С. 14–19.
8. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Диагностические шкалы для оценки нейропатической боли. Ж. Боль №3(16). 2007. С. 11–15.
9. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J of Neurology, 2006 (13), 1153–69.
10. Baron R, Mayoral V, Leijon G, et al. Efficacy and safety of combination therapy with 5% lidocaine medicated plaster and pregabalin in post–herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy. Curr Med Res Opin. 2009 Jul;25(7): 1677–87
11. Obermann M, Yoon MS, Sensen K , et. al. Efficacy of pregabalin in the treatment of trigeminal neuralgia Cephalalgia, 2007, 28, 174–181
12. Wesche D, Bockbrader H. A pharmacokinetic comparison of pregabalin and gabapentin. http://www.ampainsoc.org/abstract/2006 /data/ /index.html.
13. Sabatowski R, Ga’levz R, Cherry DA et al. Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood disturbances in patients with post–herpetic neuralgia: Results of a randomized, placebo–controlled clinical trial. Pain 2004 ; 109 : 26 –35 .
14. Ritcher R.W., Portenoy R., Sharma U. et al. Relief of painful diabetic neuropathy with pregabalin: a randomized, placebo–controlled trial. Pain.2005 Apr;6(4):235–60.
15. Brasser M., Mallison R., Tilke C. Efficacy and Tolerability of Pregabalin in Patients with Peripheral Neuropathic Pain in Real–Life Settings. Poster, presented at EFNS, 2006 .
16. Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A, Griesing T, Chambers R, Murphy TK. Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: a placebo–controlled trial. Neurology. 2006, 67 (10): 1792–1800.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak