Дифференцированный подход к диагностике и лечению компрессионных синдромов остеохондроза

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 02.11.2002 стр. 961
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Якушин М.А., Гилинская Н.Ю. Дифференцированный подход к диагностике и лечению компрессионных синдромов остеохондроза // РМЖ. 2002. №21. С. 961

МОНИКИ



Выпадение межпозвонковой грыжи приводит к наиболее тяжелым, компрессионным проявлениям остеохондроза. Содержимое секвестрированного пульпозного ядра изливается под наружное фиброзное кольцо или заднюю продольную связку, выбухая в просвет спинального канала. В момент выпадения грыжи происходит интенсивное раздражение рецепторов синувертебрального нерва и сдавление спинно–мозгового корешка, что сопровождается:
  • резкой болью в позвоночнике с иррадиацией в дерматом, соответствующий пораженному корешку
  • рефлекторным сокращением сегментарных мышц, формированием первичного и вторичных функциональных блоков, ломкой привычного двигательного стереотипа
  • появлением анталгического сколиоза
  • развитием корешковой симптоматики (симптомы натяжения, чувствительные, двигательные и вегетативные расстройства в соответствующих дерматомах).
Связь радикулопатии с остеохондрозом в каждом конкретном случае требует детального подтверждения. Десятки заболеваний, в том числе опухоли позвоночника и спинного мозга, эпидурит, лимфопролиферативная патология, спондилиты, нарушения спинального кровообращения, зачастую ошибочно принимаются за дискогенную радикулопатию. Ряд клинических признаков должны насторожить клинициста. При наличии хотя бы одного из них целесообразно временно отказаться от физиотерапевтических (особенно, тепловых) процедур, мануальной терапии, массажа, рефлексотерапии, назначения иммуностимулирующих препаратов:
  • Детский, юношеский возраст
  • Травма спины, незадолго до появления радикулопатии
  • Лихорадка, симптомы интоксикации
  • Отсутствие связи с движением в позвоночнике
  • Необычный характер болей: чувство прохождения электрического тока (кордональные боли), вегетативная окрашенность (сверлящие, мозжащие, жгучие и т.д.), приступообразное течение
  • Необычная иррадиация боли (в промежность, живот, прямую кишку, влагалище, в обе ноги, опоясывающие)
  • Связь болей с приемом пищи, дефекацией, половым сношением, мочеиспусканием
  • Сопутствующая задержка, недержание мочи, рвота
  • Аменорея, дисменорея, различного рода выделения из влагалища, появившиеся на фоне люмбалгии
  • Усиление болей в горизонтальном положении, уменьшение в вертикальном (симптом положения Раздольского)
  • Сопутствующие проводниковые расстройства
  • Признаки перемежающейся спинальной хромоты
  • Неуклонное нарастание боли на протяжении недели и более
Симптом Раздольского, кордональные боли, проводниковые расстройства патогномоничны для объемной патологии; исследование целесообразно начать с проведения магнитно–резонансной томографии (МРТ). Если технические возможности не позволяют это сделать, проводится люмбальная пункция (ЛП) с ликвородинамическими пробами. В остальных случаях необходимо:

1. Пропальпировать регионарные лимфоузлы.

2. Провести клинический анализ крови и мочи.

3. Провести рентгенографию позвоночника, а также лучевую, ультразвуковую, а при необходимости, эндоскопическую диагностику органов, находящихся в непосредственной близости от компримированного корешка.

4. Женщинам – проконсультироваться у гинеколога.

Нами разработана компьютерная программа, позволяющая в короткие сроки, в автоматизированном режиме определять происхождение радикулопатии. При ее создании использовался выдвинутый нами принцип индикаторной диагностики, предполагающий учет признаков, вероятностный коэффициент которых соответствует 1 (позитивный индикатоный признак) или 0 (негативный индикаторный признак). К позитивным признакам мы отнесли индикаторные мышцы и индикаторные чувствительные зоны (участки кожи, на которых при поражении соответствующего отдела периферической нервной системы чувствительные нарушения возникают в первую очередь, а исчезают в последнюю); к негативным – мышцы (или участки кожи), в которых никогда не возникает парез (гипестезия) при данном типе поражения.

Индикаторная диагностика не предполагает проведения анализа совокупного спектра клинических проявлений заболевания. Устанавливается основная жалоба, предъявляемая больным, затем проверяются индикаторные признаки, соответствующие каждой нозологической форме, которая может проявляться данным симптомом.

Проведенные исследования доказали высокую эффективность индикаторной диагностики, результативность которой не уступает результативности электрофизиологических методов. Благодаря автоматизированному режиму индикаторная диагностика может осуществляться не только неврологами, но и врачами общего профиля, что в значительной степени повышает эффективность диагностики и позволяет улучшать прогноз заболевания.

Дифференцированный подход к лечению компрессионных проявлений остеохондроза предполагает прежде всего учет стадии заболевания, поскольку каждая стадия имеет индививидуальную патогенетическую структуру. Четкое понимание специфики патофизиологических процессов в каждом конкретном периоде заболевания определяет успех терапевтических мероприятий.

Острый период (стадия эксудативного воспаления)

Продолжительность – 5–7 суток. Грыжевое выпячивание отекает (отек достигает максимума на 3–5 сутки), увеличивается в размерах, сдавливая содержимое эпидурального пространства, в том числе корешки, сосуды, их питающие, а также позвоночное венозное сплетение. Иногда происходит разрыв грыжевого мешка и его содержимое изливается в эпидуральное пространство, приводя к развитию реактивного эпидурита или спускается вниз вдоль задней продольной связки. Боли постепенно нарастают. Любое движение вызывает невыносимые страдания. Особенно тяжело больные переносят первую ночь.

Главный вопрос, который необходимо решить в данной ситуации – нуждается или нет больной в срочном оперативном вмешательстве? Абсолютным показанием к операции являются:

  • миелоишемия или спинальный инсульт;
  • реактивный эпидурит;
  • компрессия двух и более корешков по длиннику;
  • тазовые расстройства.
Миелоишемия проявляется остро (реже – подостро) возникшей слабостью в конечностях, парестезией в ногах или гипестезией по проводниковому типу, а также тазовыми расстройствами центрального или периферического характера. Чаще других компримируется радикуло–медуллярная артерия Депрож–Готтерона, попадающая в спинальный канал через одно из поясничных межпозвонковых отверстий. Она кровоснабжает конус и эпиконус спинного мозга. В момент выпадения грыжи развивается слабость в ногах, онемение в промежности, ступнях и по задней поверхности ног, а также острая задержка мочеиспускания. Анализ анамнестических сведений обычно выявляет наличие приступов перемежающейся спинальной хромоты (слабость, онемение в ногах при ходьбе и интенсивной физической нагрузке, проходящие после кратковременного отдыха).

Реактивный эпидурит развивается вследствие разрыва грыжевого выпячивания с последующим излиянием его содержимого в эпидуральное пространство (в редких случаях эпидуральная клетчатка воспаляется без разрыва грыжи). Клиника характеризуется упорным болевым синдромом, вовлечением в патологический процесс двух и более корешков (синдром «конского хвоста»), тазовыми расстройствами. В первую неделю может присоединиться лихорадка, сипмтомы интоксикации, как проявление асептического воспаления или активизации флоры мочевых путей. Различить эти два состояния можно по наличию или отсутствию септических изменений в крови и моче.

Полирадикулярное поражение, тазовые расстройства являются следствием либо ишемических нарушений, либо реактивного эпидурита и косвенно свидетельствуют о значительных размерах грыжи. Рисковать в данном случае нельзя; больной должен быть направлен к нейрохирургу.

Лечебные мероприятия острого периода:

Покой.

Фиксирующий пояс. За неимением люмбо–сакрального бандажа (который экстренно заказать невозможно, т.к. больной прикован к постели) – из простыни и куска плотного линолеума можно смастерить самодельный пояс.

Анальгетики, вплоть до наркотических. Длительная болевая афферентация, являясь мощным стрессовым фактором, приводит к перераздражению лимбикоретикулярных структур. Некупированные в первые дни боли приводят к необратимому срыву противоболевой системы организма, развитию диэнцефальных, нейроэндокринных расстройств, депрессии, снижению порога болевого восприятия. Только своевременное купирование болей способно прервать этот порочный круг.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Выбранный препарат должен отвечать ряду требований. Во–первых, он должен обладать мощным противовоспалительным, противоотечным и обезболивающим действием. Ацетилсалициловая кислота, нимесулид, пироксикам не соответствуют этому требованию.

Во–вторых, он должен обладать минимумом побочных действий. Абсолютно безвредных НПВП не существует. Все они в той или иной степени оказывают диспептическое, ульцерогенное, гипокоагуляционное, астматическое, аллергическое влияние, большинство из них ухудшают почечный кровоток и увеличивают концентрацию мочевой кислоты. В остром периоде, когда отсутствует аппетит, а желудок наполнен исключительно таблетками, сведение к минимуму риска образования язвы является весьма актуальной проблемой. Производные пиразолона, антраниловой кислоты, индолоуксусной кислоты не удовлетворяют этому требованию.

В–третьих, препарат должен быть быстродействующим. Например, пироксикам начинает оказывать терапевтическое действие лишь к концу 1 недели.

В период экономических потрясений немаловажен фактор дороговизны и доступности. НПВП нового поколения, так называемые селективные ингибиторы циклооксигеназы, соответствуют всем вышеперечисленным требованиям, кроме этого.

В клинике неврологии МОНИКИ было проведено сравнительное исследование эффективности НПВП основных групп. Наиболее эффективной оказалась быстродействующая модификация диклофенака – калиевая соль этой субстанции, выпускаемая Югославским концерном «Хемофарм» под коммерческим названием Раптен рапид. Диклофенак используется врачами различных специальностей давно и является своего рода «золотым стандартом» препаратов группы НПВП. Это означает, что все новые препараты из этой группы сравниваются в первую очередь именно с диклофенаком по степени безопасности, анальгетического и противовоспалительного эффектов. Поэтому диклофенак был внесен в утвержденный МЗ РФ список основных, жизненно важных препаратов. На аптечном рынке до недавнего времени практически невозможно было найти быстродействующий препарат из группы НПВП в пероральной форме, хотя преимущество пероральных средств перед парентеральными (при условии их одинаковой эффективности) очевидны и для врачей, и для пациентов. Исходя из этого нам было интересно апробировать данный препарат в качестве анальгетика при болях, сопровождающих вертеброгенные патологические состояния. В результате исследований выяснилось, что эффективность калиевой соли диклофенака превосходит таковую натриевой. Раптен рапид обладает большей биодоступностью, т.е. лучше всасывается, соответственно меньше раздражает слизистую. Из всех НПВП диклофенак калия – самый быстродействующий. Уже через 20 минут после приема таблетки достигается выраженный анальгетический эффект. Таким образом, он действует так же быстро, как и внутримышечная инъекция. По соотношению эффективность – безвредность – быстрота действия – цена он по праву занимает первое место среди других препаратов из этой группы.

Продолжительность приема НПВП зависит от темпов регресса болевого синдрома и в среднем составляет 2–3 недели.

Анестетики. Эффективным лечебным мероприятием острого периода является внутривенное капельное вливание лидокаина (0,08–0,15 на физорастворе). Противопоказанием для данного метода лечения является нарушение сердечной проводимости.

Противоотечные препараты. Отек, постепенно нарастая на протяжении 3–5 дней, в значительной степени определяет клинику заболевания. В связи с высоким риском регидратации, нецелесобразно назначать препараты короткого действия типа фуросемида. Наиболее адекватно назначение ацетазоламида в дозе 0,25 x 3 раза в день, с постепенным ее снижением до полной отмены препарата в начале второй недели.

Психотропные препараты. Вкупе с анальгетиками и НПВП используются для снижения болевой афферентации.

Из антидепрессантов наиболее приемлемы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Назначение неселективных антидепрессантов ограничивается возможным развитием острой задержки мочеиспускания, особенно у мужчин с заболеваниями простаты. Возникшие дизурические расстройства могут быть неправильно истолкованы, как тазовые, что является абсолютным показанием к операции.

Наиболее приемлемыми антиконвульсантами являются карбамазепин и клоназепам. Последний обладает также хорошим снотворным эффектом, что позволяет больному выспаться.

Сосудистые препараты. Предпочтение отдается лекарствам, улучшающим не только артериальный, но и венозный кровоток, т.к. венозная дисциркуляция при выпадении грыжи выражена в большей степени, нежели артериальная, особенно в случае присоединившегося реактивного эпидурита. Такими свойствами обладают теофиллин и пентоксифиллин. Благоприятный эффект наблюдается также при назначении венотоников.

Корешковые новокаин–дексоновые блокады. Причина ошибок: неправильно рассчитанный уровень поражения. Практические врачи забывают, что несмотря на то, что грыжа L5–S1 сдавливает S1 корешок, через межпозвонковое отверстие L5–S1 выходит корешок L5; проводить блокаду в данном случае необходимо на уровне S1–S2.

Внутрикожные новокаин–дексоновые блокады. До сих пор нет единого мнения по поводу местного назначения сухого тепла и разогревающих растирок в остром периоде. Противники подобного рода терапии исходят из того, что тепло усиливает отек. Мы считаем, что горчичники, перцовый пластырь, шерсть, горячий песок и соль не могут существенно изменить температуру тканей на глубине 10 см, отделенных многочисленными термоизолирующими прослойками, зато способны привести к благоприятным рефлекторным сдвигам – уменьшению болей и мышечного напряжения и, как следствие этого, улучшению микроциркуляции в пораженном двигательном сегменте.

Мы являемся сторонниками назначения рефлексотерапии в остром периоде. Основное требование – безболевой режим проведения сеанса, т.е. пациент должен выдержать 20–30 минут нахождения в неизменной позе.

Магнито–лазерная терапия с использованием высокочастотного импульсного инфракрасного излучения на болевые точки (на каждую – по 1 минуте, всего 4–5 точек). Максимальная доза излучения – 1 Дж. Назначают с первого дня, всего 5–10 сеансов.

На 3–5 сутки для уменьшения боли присоединяют ДДТ (двухтактные волновые) в течение 5–6 мин. или СМТ, как самостоятельно, так и в сочетании с лекарственными препаратами (диадинамофорез дифенгидрамина, СМТ–форез метамизола и димексида). Анальгетический эффект усиливается при сочетанном применениии фонофореза гидрокортизона и СМТ.

В последние годы в остром периоде компрессионных синдромов используют радоновую терапию в виде радоновых b–аппликаторов, диаметром 5 см, с активностью от 2 до 7 мкКu, которые накладываются на 4–6 сегментарных зон.

Выпадение грыжи ни в коем случае не является противопоказанием для назначения мануальной терапии. На пораженном сегменте в первые дни работать нежелательно, т.к. отекшие ткани легко ранимы; лучше дождаться регресса отека (3–7 сутки). На других уровнях манипуляции проводят с первых суток, но с обязательным соблюдением безболевого режима, т.е. с исключением приемов, вызывающих резкое усиление боли.

Подострый период (2–3 неделя)

Эксудативная фаза воспаления сменяется продуктивной. Вокруг грыжи постепенно формируются спайки, которые деформируют эпидуральное пространство, сдавливают корешки, иногда фиксируют их к окружающим связкам и оболочкам.

Стабилизация или уменьшение боли (обычно 3–7 сутки) является сигналом к присоединению постизометрической релаксации (ПИР). Мобилизационные приемы проводят в безболевом режиме из положения на спине (разгибание согнутых в коленном и тазобедренном суставах ног), животе (подъем прямой ноги), боку (вращение таза назад, плеча вперед).

Обезболивающие, противоотечные препараты, антиконвульсанты постепенно отменяют; с парентерального введения сосудистых препаратов переходят на энтеральный, причем, предпочтение отдают венотоникам. Прием Раптен рапида (диклофенака), миорелаксантов и антидепрессантов продолжают до 3 недель.

Периодичность сеансов мануальной терапии и новокаин–дексоновых блокад урежают до одного в двое суток. Если состояние больного позволяет, назначают массаж.

Из физиопроцедур используют:

  • Электрофорез лидокаина, теофиллина, корепазима (последние два особенно эффективны при затянувшемся обострении)
  • В случае выраженной миотонической реакции – электрофорез оксибутирата натрия
  • Для профилактики образования спаек – электрофорез ферментов (лидаза, папаин)
  • Если преобладают чувствительные расстройства – дарсонвализация, ультратонотерапия
  • При наличии парезов – электрофорез прозерина, кальция, дибазола
  • В случае вегетативных нарушений – магнитотерапия, ДМВ–терапия
  • Для улучшения венозного оттока – фонофорез троксерутина с нативным глицерином (в соотношении 1:1), 4,0 на кожу, по 3 мин. на поле, до 4 полей.
Ранний восстановительный период (4–6 неделя)

В конце 3 недели акцент в лечении смещается в сторону физических методов; медикаментозные препараты, кроме психотропных, отменяют. Продолжают мануальную терапию, массаж, расширяют спектр ЛФК (по–прежнему избегая наклонов, поворотов и подъема тяжести).

В конце 3 недели акцент в лечении смещается в сторону физических методов; медикаментозные препараты, кроме психотропных, отменяют. Продолжают мануальную терапию, массаж, расширяют спектр ЛФК (по–прежнему избегая наклонов, поворотов и подъема тяжести).

Если сохраняется выраженное ограничение движений в позвоночнике, анталгический сколиоз, назначают тракционную терапию (30–50% веса пациента).

При наличии парезов используют электростимуляцию; в случае вегетативных расстройств – магнитотерапию или ДМВ–терапию – 30–40 Вт, в течение 10–12 мин.; если имеются чувствительные расстройства – дарсонваль 6–8 мин. на поле. Лечение продолжают до полной или значительной ликвидации болевого синдрома.

Поздний восстановительный период (6 недель – полгода)

Самый непредсказуемый период. Больной ощущает себя здоровым, но диск еще не зарубцевался. Чтобы избежать неприятных последствий, при любых физических нагрузках рекомендуется ношение фиксирующего пояса. Мануальную терапию продолжают в урежающемся режиме: 1 сеанс в неделю, в 2, в 3, в месяц, в 2 и 3 месяца. Больному рекомендуют бальнеотерапию в условиях его родной местности. Неплохо помогает теплолечение: озокерит (t 52–54°) в течение 20 мин. и грязелечение (t 40–42°) в течение 20 мин.

Остаточные боли снимаются с помощью родоновых ванн (40 нKu/л). При сопутствующих артралгиях предпочтение отдают сульфидным (сероводородным) ваннам (100–150 мг/л). На пожилых людей, метеопатов и страдающих сердечной недостаточностью лучше действуют хлоридно–натриевые ванны (2 г/л) с добавлением 100,0 йодобромистого раствора. Для релаксации мышц и обезболивания используют скипидарные ванны.

Поздние компрессионные синдромы. Отсутствие стойкой положительной динамики спустя 2–3 мес. от начала заболевания свидетельствует о прогрессировании продуктивного воспаления, развитии реактивного эпидурита, арахноидита, перирадикулита. В тяжелых случаях происходит полная облитерация дурального мешка. Согласно нашим наблюдениям, подобный исход наблюдается при изначально неправильно выбранной тактике лечения, когда не используется механическое воздействие на позвоночник: мануальная терапия, тракционная терапия, постизометрическая релаксация, ЛФК. Прогрессирование спаечного процесса сопровождается сдавлением магистральных венозных коллекторов, развитием венозной радикуло– или миелопатии. Дифференциальные признаки заболевания:

  • двусторонние корешковые и (или) проводниковые расстройства, возникающие (усиливающиеся) по ночам или с утра и уменьшающиеся после разминки;
  • разлитые, тупые боли, усиливающиеся в лежачем положении и на холоде;
  • симптомы натяжения выражены незначительно или отсутствуют;
  • при осмотре – расширение подкожных вен, особенно в шейно–грудном и пояснично–крестцовом переходе;
  • почти всегда имеются признаки венозной недостаточности других отделов: венозная энцефалопатия, недостаточность клапанного аппарата вен нижних конечностей.
При лечении венозной радикуломиелопатии, помимо механического воздействия на позвоночник (мануальная терапия, тракционная терапия, постизометрическая релаксация, массаж, ЛФК), используют:
  • Фонофорез троксерутина 0,4 Вт/см2 по 5 мин. на поле;
  • СМТ паравертебрально 3–4 род работ, частота 100 Гц, глубина 50% по 5 мин. каждого рода работ, на курс – 5–8 процедур;
  • Магнитотерапию с использованием переменного магнитного поля 30–40 мТл. продолжительностью 15–20 мин;
  • Индуктотермия кабельным индуктором в виде петли вдоль позвоночника;
  • ДМВ–терапия на проекцию шейно–грудных симпатических ганглиев;
  • Электрофорез обзидана паравертебрально, № 10;
  • УЗ или ультрафонофорез теофиллина паравертебрально;
  • Гипербарическую оксигенацию в режиме 1,2–1,5 ата в течение часа, ежедневно, 5–10 процедур;
  • Подводный душ–массаж вдоль позвоночника. Давление струи – не более 1,5–2 ата, 10 мин., через день, № 10–15;
  • Лечебные ванны (родоновые, сероводородные, скипидарные).
Еще более поздним компрессионным осложнением остеохондроза является дисциркуляторная миелопатия, которая возникает вследствие нарушения кровообращения в бассейне передней спинальной артерии. Поскольку чаще поражается шейный отдел спинного мозга, заболевание по–другому называют цервикальной миелопатией. Цервикальная миелопатия характеризуется сочетанием сегментарных и проводниковых двигательных расстройств (синдром бокового амиотрофического склероза).

Сегментарные расстройства:

 

  • асимметричные амиотрофии (чаще – гипотрофия мышц тенара и гипотенара);
  • фасцикуляции;
  • снижение сухожильных рефлексов с рук;
  • в половине случаев – сегментарные гипестезии.
Проводниковые расстройства:

 

  • нижний спастический парапарез.
Лечебные мероприятия включают в себя:

 

  • Мануальную терапию.
  • Гипербарическую оксигенацию – 1,2–1,3 ата ежедневно по 30–60 мин., всего – 5–10 сеансов.
  • Сосудистые препараты.
  • Ноотропные препараты.
  • Магнитотерапию. Индукторы располагают или паравертебрально на шейном уровне (Полюс–2), или по ходу всего позвоночника (соленоиды от аппарата «Алимп–1»). Индукция магнитного поля 25 мТл. или 5 мТл, 15–25 мин., ежедневно, № 10–15.
  • ДМВ–терапия на проекцию шейно–грудных симпатических ганглиев.
  • Электрофорез никотиновой кислоты, магнезии, пропранолона паравертебрально, № 10.
  • УЗ или ультрафонофорез компламина, теофиллина паравертебрально.
  • Подводный душ–массаж вдоль позвоночника. Давление струи – не более 1,5–2 ата, 10 мин., через день, № 10–15.
  • Лечебные ванны (родоновые, сероводородные, скипидарные).
Лечить миелопатию чрезвычайно трудно. Чтобы не допустить ее развития, к любому пациенту с остеохондрозом, даже с начальными проявлениями, необходимо относиться серьезно. Само по себе наличие боли в позвоночнике свидетельствует о многолетней давности патологического процесса, просто протекал он субклинически. При тщательном обследовании наверняка удастся обнаружить изменения во всех отделах позвоночника. И не только позвоночника, но и во многих суставах: они возникают рефлекторно в ответ на формирование первичного блока. Стабильность функциональных блоков в начале заболевания – невысока, поэтому начинать лечение следует как можно раньше. При таком подходе самых неприятных, инвалидизирующих последствий наверняка удастся избежать.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak