string(5) "33473"

Для цитирования. Зайцев Л.В., Шаров М.П. Дисфункциональная тазовая боль: мультидоменная парадигма // РМЖ. 2016. No 7. С. 423–423.

     Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – наличие постоянных или повторяющихся эпизодов боли в структурах таза. Она нередко ассоциирована с симптомами нижних мочевыводящих путей, сексуальной, кишечной, гинекологической дисфункцией или нарушением функции тазового дна при отсутствии инфекции и другой очевидной патологии (EAU, 2012, IASР, 2012). Хронический простатит (ХП)/СХТБ характеризуется наличием хронической боли в промежности, головке полового члена, мошонке и над лоном, которая нередко усиливается при мочеиспускании или эякуляции. Больные с синдромом болезненного мочевого пузыря/интерстициальным циститом (СБМП/ИЦ) испытывают мучительную тазовую боль, возрастающую при наполнении мочевого пузыря, а также отмечают императивные позывы к мочеиспусканию как в дневное, так и в ночное время. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что ХП/СХТБ встречается у 5–8% мужчин, а СБМП/ИЦ – примерно у 2% женщин и 1% мужчин. В настоящее время произошел фундаментальный поворот в нашем понимании подхода к изучению и лечению этих состояний. Они не рассматриваются больше как орган- центрические заболевания, а характеризуются наличием разнообразных клинических фенотипов, что позволяет разрабатывать более рациональную, ориентированную на пациента междисциплинарную, мультимодальную терапевтическую стратегию.
     СБМП/ИЦ относится к наиболее частым причинам хронической тазовой боли (ХТБ) у женщин наряду с эндометриозом, синдромом раздраженного кишечника (СРК) и наличием спаек в полости малого таза. Две наиболее часто встречающиеся причины ХТБ у женщин – СБМП/ИЦ и эндометриоз могут сочетаться у одной пациентки в 38–80% случаев. Эти заболевания имеют нередко похожую клиническую картину, являясь «близнецами», что затрудняет их своевременную диагностику и лечение. По данным 3-х сравнительных исследований чувствительность УЗИ при эндометриозе составляет от 58 до 88,5%, МРТ – 56–91,5%. В одном исследовании при гистологическом подтверждении эндометриоза чувствительность лапароскопии составила 85,7% [1].
    XП – первичный диагноз у половины мужчин с СБМП/ИЦ, далее следует доброкачественная гиперплазия простаты. Результаты исследования показали, что в США количество мужчин, страдающих ХП/СХТБ, составляет 1 986 972 человека, а СБМП/ИЦ – 2 107 727 человек. Совпадение заболеваний выявлено в 17% случаев. Клинически очень трудно диагностировать СБМП/ИЦ у мужчин, т. к. симптомы ХП/СХТБ и СБМП/ИЦ похожи. Ключевым различием является наличие патологических изменений в мочевом пузыре при СБМП/ИЦ. Больным с ХП/СХТБ в ряде случаев показана цистоскопия. По мнению некоторых специалистов, лучшая стратегия – предполагать СБМП/ИЦ у всех пациентов при отсутствии эффекта от лечения ХП/СХТБ [2].
     В настоящее время предлагается использование в клинической практике системы для фенотипирования и определения оптимального индивидуального лечения пациентов с ХТБ (СБМП/ИЦ и ХП/СХТБ). «Гипотеза снежинки», предложенная в 2009 г. в отношении СБМП/ИЦ и XП/СХТБ, основывается на концепции, что нет двух одинаковых пациентов, как и похожих снежинок, хотя они все остаются снежинками, и снежная масса выглядит однородной. На основании этого Nickel, Shoskes и Irvine-Bird предложили пилотную систему UPOINT, состоящую из 6 доменов (координат): мочевые симптомы, психосоциальная дисфункция, органспецифический, инфекционный, неврологический/системный и мышечно-спастический. Каждый домен имеет клиническое определение, связан с определенным механизмом появления или распространения симптомов и ассоциирован с определенным видом лечения [3].
     Пациенты с хроническими тазовыми болевыми синдромами в урологии имеют различные и нередко множественные причины боли. Во многих случаях необходима мультимодальная терапия. Система UPOINT разработана не для диагностики СБМП/ИЦ или ХП/СХТБ, но позволяет классифицировать пациентов с предположительным наличием этих синдромов на клинически значимые фенотипы, облегчающие проведение рациональной терапии.
     В течение многих лет в изучении проблемы ХТБ внимание исследователей было направлено на периферические, органные механизмы: воспаление и инфекционные процессы. Экспериментальные и клинические исследования показали, что многие механизмы хронических болевых синдромов у этих больных находятся в центральной нервной системе (ЦНС). Периферические стимулы, например воспаление, могут инициировать развитие ХТБ, однако в дальнейшем она может сохраняться в результате модуляции ЦНС, независимо от первоначальной причины. Так же, как и боль, центральные механизмы находятся в связи с различными другими сенсорными, функциональными, поведенческими и психологическими феноменами. Большой интерес сегодня представляют данные различных методов нейровизуализации (функциональная МРТ, воксельная морфометрия, диффузионно-тензорная визуализация, магнитно-резонансная спектроскопия), которые выполняются с целью получить функционально-структурный коннектом человеческого мозга. «Каждый человеческий мозг содержит 100 миллиардов нейронов, между которыми протягивается 100 тысяч миль нервных отростков, число соединяющих их синаптических передач лежит между 100 триллионами и квадрильоном — и всё это человеческий коннектом» (Sebastian Seung). Необходимо более глубокое понимание механизмов инициации и поддержания ХТБ, а церебральные корреляции могут стать новыми многообещающими терапевтическими целями.