Дорсопатии: актуальная проблема практикующего врача

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 02.08.2012 стр. 964
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Рачин А.П., Анисимова С.Ю. Дорсопатии: актуальная проблема практикующего врача // РМЖ. 2012. №19. С. 964

Термин «дорсопатия» употребляется для обозначения болевых синдромов в области спины невисцеральной этиологии, связанных с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Боль в спине – одна из наиболее актуальных проблем современной медицины. На протяжении жизни дорсалгия возникает у 70–90% населения в развитых странах и ежегодно отмечается у 20–25% людей. Несмотря на то, что эпизод боли в спине часто бывает кратковременным, примерно у 25% пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая служит причиной длительной нетрудоспособности [5,10].

Боль в спине следует классифицировать, основываясь на диагностических критериях, что необходимо для полного и наиболее точного структурирования диагноза.
Прежде всего следует обратиться к Международной классификации болезней 10–го пересмотра (МКБ–10), где неспецифические болевые синдромы, локализованные в области спины, относятся к классу XIII «Болезни костно–мышечной системы и соединительной ткани» и разделены на следующие подгруппы:
1. Деформирующие дорсопатии (М40–М43).
2. Спондилопатии (М45–М49).
3. Другие дорсопатии, которые включают симптоматические болевые синдромы в области спины.
Принимая решение о постановке диагноза, учитывают предполагаемые этиологические факторы. В этой связи выделяют:
1. Первичные (вертеброгенные), к которым относятся дегенеративные изменения позвоночника (межпозвоночных дисков, дугоотросчатых, реберно–поперечных суставов), компрессионные переломы тел позвонков, опухоль позвонка и др.
2. Вторичные (невертеброгенные), связанные с различными симптоматическими факторами [9]: врожденные аномалии, спондилолиз/спондилолистез, остеопороз, травмы, заболевания внутренних органов, тел позвонков, гематологические поражения, психогенные причины.
3. Другие состояния: инфекционные поражения, первичные опухоли и метастатические поражения.
Иногда к возникновению дорсалгий может привести раздражение миофасциальных ноцицепторов, находящихся в паравертебральных соединительнотканных структурах (связках, мембранах, параартикулярных капсулах, мышцах). Часто вследствие хронически протекающего воспалительного процесса начинают формироваться очаги миофиброза, уплотнение фасций, возникают триггерные зоны, т.е. формируется типичный миофасциальный синдром с соответствующими болевыми проявлениями, мышечным спазмом, локальными уплотнениями, которые быстро возникают при раздражении триггерных точек. Это может быть и длительное пребывание в неудобной, вынужденной позе (например, в процессе выполнения профессиональной деятельности, при стрессах, поднятии тяжестей и т.д.). Если в этот период пациент не получит адекватного лечения, то будет происходить дальнейшая хронизация процесса, связанная с повышенным образованием коллагена в зоне воспалительных изменений аксонов нервных клеток вследствие выработки противовоспалительных цитокининов [4,11].
Нередко дорсопатия сопровождается группой рефлекторных синдромов, связанных с раздражением задней продольной связки позвоночника из–за раздражения ее ноцицепторов продуктами воспаления. При этом происходит блокировка соответствующего двигательного сегмента позвоночника за счет стойкого мышечного спазма на этом уровне, который тоже вызывает боль, т.е. формируется патологический порочный круг: боль – спазм – боль, и чем дольше развивается болезненный процесс, тем труднее он поддается лечению. Как уже упоминалось выше, эти синдромы могут быть нейрососудистыми, нейродистрофическими и мышечно–тоническими (например, синдром плечо–кисть, периартроз, синдром передней лестничной мышцы и т.д.).
Достаточно часто при дорсопатиях диагностируются компрессионные синдромы, связанные c механической микротравматизацией непосредственно спинного мозга, его корешков, оболочек, сосудов патологически измененным межпозвонковым диском, его грыжевым выпячиванием и/или краевыми остеофитами. В зависимости от локализации компримируемого участка клинические проявления могут носить корешковый, спинальный (миелопатический) или нейрососудистый характер (например, синдром позвоночной артерии).
Известны три основных варианта дегенеративных изменений позвоночника: остеохондроз, спондилез, спондилоартроз. Различные патоморфологические варианты могут сочетаться друг с другом [1].
Остеохондроз – заболевание позвоночника, характеризующееся дегенерацией межпозвонкового диска со значительным снижением его высоты, склерозированием дисковых поверхностей позвонков и реактивным разрастанием краевых остеофитов.
Пораженная остеохондрозом хрящевая ткань дисков постепенно перерождается и превращается в подобие костной. Затвердевший диск уменьшается в размерах, теряет свойства амортизатора между позвонками и начинает давить на нервные окончания, что и приводит к появлению болезненных ощущений.
Спондилез – заболевание позвоночника, характеризующееся деформацией позвонков за счет разрастания костной ткани на поверхности в виде выступов и шипов. За счет развития спондилеза фиксируется участок, подвергающийся перегрузке и вызывающий раздражение нервных окончаний связки.
Спондилоартроз является частной формой остеоартроза, представляющего собой гетерогенную форму заболеваний, различных по клинической картине и исходам, в основе которых лежит поражение всех составляющих элементов сустава: хряща, субхондральной кости, связок, капсулы и периартикулярных мышц [6].
Протрузия и грыжа диска не являются признаками остеохондроза, причем чем менее выражены дегенеративные изменения в позвоночнике, тем более «активным» является диск (то есть тем более реально возникновение грыжи).
Диагностические критерии дорсопатий:
• вертеброгенный болевой синдром;
• чувствительные расстройства, двигательные нарушения в мышцах, иннервируемых пораженным корешком, снижение или выпадение сухожильных рефлексов;
• наличие биомеханических нарушений компенсации двигательного акта;
• данные электромиографии и электронейрофизиологического исследования;
• данные КТ, МРТ или рентгенографического исследования [1].
Лечение
Терапия болевых синдромов и неврологических осложнений проводится с учетом патогенетического фактора, клинической формы и стадии заболевания. Асимптомные дорсопатии не требуют специального лечения, рекомендуются профилактические мероприятия.
С точки зрения выработки терапевтической тактики при дорсопатии важным является представление об источниках болевой импульсации. Речь идет не об условиях ее возникновения, а о локализации морфологического субстрата болевых ощущений. При вертеброгенном дегенеративно–дистрофическом заболевании боль может исходить как из позвоночника, так и из других структур: суставов, связок, мышц, периферических нервов, нервных корешков, чувствительных и вегетативных ганглиев, спинного мозга. Независимо от источника болевого импульса каскад патофизиологических и регуляторных процессов затрагивает всю ноцицептивную систему – от тканевых рецепторов до корковых нейронов.
Необходимо отметить, что существует множество методов лечения дорсопатии, однако только ограниченное их количество применимо с точки зрения доказательной медицины. Особая актуальность проблемы улучшения качества помощи пациентам, страдающим дорсалгией, заключается в грамотном подборе эффективных и безопасных лекарственных препаратов, способствующих быстрому восстановлению нарушенных функций организма.
Наиболее часто при дорсопатии применяют следующую тактику лечения:
• иммобилизация в течение нескольких дней (от 2 до 5);
• применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
• применение миорелаксантов;
• локальная терапия (гели, мази, кремы);
• блокада местными анестетиками при миофасциальном болевом синдроме;
• применение витаминов группы В;
• лечебная физкультура;
• психологическая коррекция.
За последние десятилетия на фармацевтическом рынке появилось большое количество лекарственных препаратов, применяемых при болях в спине. Для купирования острой боли особенно эффективен лорноксикам (Ксефокам). Обезболивающий эффект лорноксикам оказывает в рекомендуемой дозе 8 мг 2 р./сут. Данный препарат примерно в одинаковой степени блокирует ЦОГ–1 и ЦОГ–2, занимая промежуточное положение в классификации НПВП, построенной по принципу селективности. Кроме того, лорноксикам (Ксефокам) угнетает высвобождение активных форм кислорода, способствует замедлению процессов образования интерлейкина–6 и синтеза индуцибельной NO–синтазы, стимулирует выработку эндогенных эндорфинов и не подавляет синтез лейкотриенов, что приводит к активации физиологической антиноцицептивной системы.
Анальгезирующий эффект Ксефокама складывается из нарушения генерации болевых импульсов и ослабления восприятия боли (особенно при хронических болях). Таким образом, препарат обладает выраженным анальгезирующим и противовоспалительным действием [1,2,4,7,8].
Наряду с традиционно используемыми НПВП при дорсалгии доказана целесообразность назначения миорелаксантов. Их применение способствует не только существенному снижению гипертонуса, но и уменьшению выраженности болевого синдрома, предотвращению формирования контрактур, улучшению функциональной способности опорно–двигательного аппарата, облегчению возможности проведения широких реабилитационных мероприятий, сохранению трудоспособности пациента и его активности в повседневной жизни.
Толперизон является миорелаксантом центрального Н–холинолитического действия. Он оказывает избирательное угнетающее действие на каудальную часть ретикулярной формации ствола мозга и тем самым приводит к снижению миорелаксирующей активности. Этот препарат обладает мембраностабилизирующим действием. Он также блокирует спинномозговые моно– и полисинаптические рефлексы.
Баклофен тоже оказывает миорелаксирующее действие. Как и другие лекарственные препараты этой группы, баклофен обладает умеренной антиспастической и анальгезирующей активностью. Препарат является аналогом g–аминомасляной кислоты (ГАМК). Он связывается с пресинаптическими ГАМК–рецепторами, приводит к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавляет моно– и полисинаптическую активность на спинальном уровне, что и вызывает снижение мышечного тонуса.
Наряду с традиционно используемыми НПВП, миорелаксантами применение комплекса витаминов группы В повышает эффективность консервативной терапии при боли в спине.
Препарат Нейробион в высоких лечебных дозах содержит комбинацию нейротропных витаминов группы В: тиамин (B1), пиридоксин (В6) и цианокобаламин (В12). Они играют особую роль в качестве коэнзимов в промежуточном метаболизме, протекающем в ЦНС и периферической нервной системе.
Комбинированное применение витаминов группы В ускоряет процессы регенерации поврежденных нервных волокон. Доказано, что эффективность комбинации превосходит эффективность отдельного компонента. Подобно другим витаминам, витамины группы В являются незаменимыми питательными веществами, которые не могут синтезироваться непосредственно в организме.
Терапевтическое применение этих витаминов при различных заболеваниях нервной системы направлено на то, чтобы компенсировать существующую недостаточность (возможно, из–за увеличенной потребности организма, обусловленной имеющимся заболеванием) и стимулировать естественные механизмы восстановления функции нервных тканей. Также доказано анальгезирующее действие комплекса витаминов группы В, оказывающее благоприятное влияние на терапевтический результат [12].
В случаях выраженного болевого синдрома лечение Нейробионом целесообразно начинать с внутримышечного введения 3 мл/сут. (1 ампула) до снятия острых симптомов, после их улучшения или в случаях умеренной тяжести – 1 ампула 2–3 р./нед. в течение 2–3 нед. Для поддерживающей терапии, профилактики рецидива или продолжения курса лечения рекомендуется препарат Нейробион в другой лекарственной форме (таблетки, покрытые оболочкой).
В период вне обострения эффективно применение таких видов терапии, как массаж, физиотерапевтическое лечение и мануальная терапия.
Таким образом, в диагностике и лечении дорсопатии необходимо использовать индивидуальный подход в зависимости от этиопатогенетической причины боли в спине, формы процесса и его локализации.

Литература
1. Алексеев В. В. Диагностика и лечение болей в пояснице //Consiliummedicum. – 2002. – T.2. – №2 – С.96 – 102.
2. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М., 2000, 262.
3. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). – М.:Медпресс–информ,2003. – 245 с.
4. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Нестероидные противовоспалительные средства (методическое руководство). Смоленск: СГМУ. 2000. 54 с.
5. Федин А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика). Атмосфера. Нервные болезни, 2002, №2, 2–8.
6. Шеметов Д.А. Клинико–гемодинамические показатели при спондилезе (спондилоартрозе), осложненном болями в нижней части спины, и их динамика в процессе терапии. Автореферат дисс. канд. мед.наук, Москва, 2001, с. 1–24.
7. Balfour JA, Fitton A, Barradell LB. Lornoxicam. A review of its pharmacology and therapeutic potential in the management of painful and inflammatory conditions. Drugs. 1996 Apr;51(4):639–57.
8. Berry H, Ollier S. Lornoxicam in clinical practice. Postgrad Med J. 1990;66 Suppl 4:S41–5.
9. Herrmann WA, Geertsen MS. Efficacy and safety of lornoxicam compared with placebo and diclofenac in acute sciatica/lumbo–sciatica: an analysis from a randomised, double–blind, multicentre, parallel–group study. Int J Clin Pract. 2009 Nov;63(11):1613–21.
10. Radhofer–Welte S, Rabasseda X. Lornoxicam, a new potent NSAID with an improved tolerability profile. Drugs Today (Barc). 2000 Jan;36(1):55–76.
11. Patel A., Ogle A. Diagnosis and Management of Acute Low Back Pain.//Am Fam Physician, 2000.–V.61. P. 1789–1790.
12. Janka H.U., Rietzel S., Mehnert H. The influence of Neurobion on temperature sensibility in patients with diabetic polyneuropathy // Pharmakologie und Klinische Anwendung hochdosierter B–Vitamine. — Darmstadt, 1991. — P. 87–97.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak