Трудно переоценить значение боли для адаптации организма к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды. В широком смысле боль является предупреждающим сигналом и ограждает нас от наносящих вред воздействий, а также предупреждает о нарушениях, возникших внутри самого организма, и открывает путь к распознаванию и лечению многих заболеваний.
Нечувствительный к боли человек полностью беззащитен так как не способен выработать правильную стратегию поведения и избегать последующих столкновений с окружающей средой: ожогов, порезов и др. У такого пациента черезвычайно трудно распознать наличие какого-либо острого заболевания, требующего немедленного врачебного вмешательства, например, отсутствие боли при воспалении червеобразного отростка может привести к перитониту, безболевой инфаркт миокарда - к тяжелым осложнениям, угрожающим жизни пациента. В то же время большинство врачей сталкиваются с проблемой подавления боли при зубной боли, головных болях, боли в спине, альгоменоррее и т.д.).
Боль - понятие клинически и патогенетически очень сложное. В организме имеется мощная ноцицептивная система, постоянно воспринимающая и анализирующая боль, а также антиноцицептивная, контролирующая уровень болевых ощущений. Именно взаимодействие этих двух систем и определяет в конечном счете восприятие боли. На любое болевое раздражение организм отвечает мгновенной реакцией, реализующейся на уровне спинного мозга. Однако ощущение боли всегда имеет эмоциональную окраску, изменяет поведение, что связно с участием ряда церебральных систем ствола мозга, таламуса, лимбико-ретикулярного комплекса, коры больших полушарий. Болевое ощущение не всегда формируется при наличии афферентного болевого раздражения с периферии, оно может возникать и в самих церебральных системах, например, центральные или таламические боли.
Клинически выделяют два вида боли: острую и хроническую. Это подразделение черезвычайно важно для понимания самого феномена боли. Острая и хроническая боли имеют разные физиологический смысл и клинические проявления, в их основе лежат различные патофизиологические механизмы и, наконец, используются различные фармакологические и нефармакологические методы лечения. Лечение боли врач может начинать только после того, как станет ясно, какая боль у пациента - острая или хроническая.
Развитие острой боли непосредственно связано с повреждением поверхностных или глубоких тканей. Длительность острой боли определяется временем действия повреждающего фактора. Таким образом, острая боль является сенсорной реакцией с последующим включением эмоционально-мотивационных, вегетативно-эндокринных, поведенческих факторов, возникающих при нарушениях целостности организма. Острые боли чаще всего носят локальный характер, хотя интенсивность и особенности болевых ощущений даже при сходном местном патологическом процессе, вызвавшим их, могут быть различны. Индивидуальные различия определяются целым рядом наследственных и приобретенных факторов. Имеются высокочувствительные к болевым раздражениям люди, которым свойственен низкий болевой порог. Боль всегда эмоционально окрашена, что также придает ей индивидуальный характер.
Хроническая боль - это боль, которая перестала зависеть от основного заболевания или повреждающего фактора и развивается по своим законам. Международная ассоциация по изучению боли определяет ее как "боль, которя продолжается сверх нормального периода заживления" и длится более 3 мес. По критериям DSM-IV хроническая боль длится не менее 6 мес. Главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, биохимические, психологические и клинические соотношения. Формирование хронической боли в большей степени зависит от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического воздействия. Так, например, интенсивность посттравматической хронической головной боли (ГБ) не коррелирует с тяжестью травмы и даже отмечены в ряде случаев обратные соотношения: чем легче черепно-мозговая травма (ЧМТ), тем более упорный хронический болевой синдром может сформироваться после нее. Вариантом хронической боли являются психогенные боли, где периферическое воздействие может отсутствовать или играть роль запускающего или предрасполагающего фактора определяя локализацию боли (кардиалгия, абдоминалгия, ГБ).
Клинические проявления хронической боли и ее психофизиологически компоненты определяются особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, прошлым "болевым опытом" пациента. Главными клиническими характеристиками хронических болей являются их длительность, монотоннность, диффузный характер. У пациентов с такой болью часто наблюдаются сочетания различных локализаций: ГБ, боль в спине, животе и т. д. "Болит все тело", - так часто характеризуют они свое состояние. Особую роль в возникновении хронической боли играет депрессия, и этот синдром обозначают как депрессия-боль. Часто депрессия протекает скрыто и не осознается даже самими пациентами. Единственным проявлением скрытой депрессии может быть хроническая боль.
Хроническая боль является излюбленной маской скрытой депрессии. Тесная связь депрессии с хронической болью объясняется общими биохимическими механизмами.
Недостаточность монаминергических механизмов, особенно серотонинергических, является общей основой для формирования хронических алгических и депрессивных проявлений. Это положение подтверждает высокая эффективность антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина при терапии хронической боли.
Не все хронические боли обусловлены психическими нарушениями. Онкологические заболевания, болезни суставов, ишемическая болезнь сердца и др. сопровождаются хроническими болями, но чаще ограниченной локализации. Однако следует учесть возможность возникновения и на этом фоне синдрома депрессия-боль. Например, депрессия, возникшая у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, как реакция на болезнь, может усилить болевые ощущения и существенно трансформировать их, что необходимо учитывать в терапии.
Наиболее важным механизмом контроля боли являются эндогенные опиатные системы. Опиатные рецепторы обнаружены в окончаниях чувствительных волокон, нейронах задних рогов спинного мозга, ретикулярных ядрах ствола, таламусе, лимбической системе. В последние годы идентифицированы нейропептиды (эндорфины и энкефалины), специфически действующие на эти рецепторы и дающие в связи с этим морфиноподобный эффект. Их высвобождение вызывает как восходящие периферические ноцицептивные, так и нисходящие, контролирующие боль системы. Активация чувствительных волокон обусловливает выделение из их окончаний субстанции Р, при этом действие эндорфинов и энкефалинов блокирует выделение субстанции Р и уменьшает болевые ощущения. Существенное значение в усилении активности антиноцицептивных систем играет серотонин. Большое количество серотонинергических нейронов содержится в околоводопроводном сером веществе (ОВС), большом и дорсальном ядрах шва. Снижение уровня серотонина приводит к понижению болевых порогов и усилению боли. Другим медиатором, действие которого опосредует усиление антиноцицептивных систем организма, является норадреналин. Таким образом, нисходящие антиноцицептивные системы имеют как серотонинергические, так и норадренергические волокна.
Терапия острой боли
Главной задачей при лечении больных с острой болью является уменьшение ее интенсивности. Основные группы лекарственных препаратов, используемых для обезболивания, подразделяют на анальгетики (наркотические и ненаркотические) и анестетики (местные и общие). Кроме того, имеется обширная группа препаратов способствующих обезболиванию, т.е. средств, обладающих опосредованным анальгетическим действием.
Выбор метода фармакологического воздействия основан на следующем принципе. Прежде всего, интенсивность боли определяет использование препаратов различных фармакологических групп. При слабой боли используют ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), вспомогательную терапию.
При умеренной боли - слабые опиаты (кодеин), вспомогательную терапию. Сильная боль является показанием для использования сильных опиатов (морфин), вспомогательной терапии. Ряд авторов рекомендуют использовать комбинированную терапию различными группами препаратов, в частности, сочетание опиоидных анальгетиков с НПВП, что позволяет избегать привыкания, замедляет формирование наркотической зависимости, позволяет использовать меньшие дозы препаратов и добиваться хорошего анальгезирующего эффекта.
При выборе препарата для обезболивания оценивают не только фармакологические свойства, но и путь, которым он будет введен в организм, поскольку от этого зависят биодоступность, время начала терапевтического эффекта, побочные действия препарата. К последним достижениям следует отнести интерназальное введение препарата в виде спрея. Проведенные нами исследования клинической эффективности назального спрея "Дигидергот" при мигрени и пучковой ГБ показали положительный эффект у 85% пациентов. Была отмечена быстрота действия препарата при всасывании через слизистую оболочку носа и его безопасность.
Опиоидные анальгетики остаются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения острой боли. Благодаря высокой эффективности по сравнению с другими обезболивающими лекарственными средствами опиоидные анальгетики наиболее часто используют при сильной боли травматического, сосудистого происхождения, у пациентов со злокачественными новообразованиями, а также в послеоперационном периоде (А.П. Голиков, 1994; Р.Н. Лебедева, 1994; Н.А. Осипова, 1994).
Выделяют несколько подтипов опиоидных рецепторов, исходя из различного взаимодействия опиоидов с определенным подтипом рецептора, опиоидные анальгетики разделяют на 4 группы.
Полные агонисты опосредуют анальгетический эффект путем связывания с опиоидными рецепторами. К их числу относятся: фентанил, альфентанил, суфентанил, ремифентанил, морфин, притрамид, мепиридин, промедол, просидол, кодеин, омнопон, трамадол. Полные (чистые) агонисты при связывании в основном с опиоидными рецепторами вызывают их активацию, что приводит к развитию максимального анальгетического эффекта. Частичные агонисты (бупренорфин) слабее активируют опиоидные рецепторы. Агонист-антагонисты связываются преимущественно с опиоидными одного типа и блокируют опиоидные рецепторы другого. Представителями этой группы являются пентазоцин, буторфанол и албуфин. Полный антагонист налоксон при связывании с опиоидными рецепторами блокирует их, устраняя эффекты агонистов (М.Я. Авруцкий, 1997).
В российской клинической практике в отделениях интенсивной терапии и реанимации, бригадами скорой помощи традиционно используются наркотические анальгетики: морфин, промедол, омнопон. Однако они способны угнетать дыхание, моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вызывать рвоту, привыкание и зависимость. В Великобритании и Германии в связи с этим за последнее десятилетие нашли более широкое применение опиоидные анальгетики, обладающие смешаным типом действия, агонисты-антагонисты: пиритрамид, бупренорфин, пентазоцин, петидин, налбуфин. К наиболее частым побочным явлениям, наблюдаемым при применении наркотических анальгетиков, относится наблюдаемый почти у половины больных седативный эффект. Другие побочные проявления, какие как тошнота и рвота, потливость, чувство жара, ГБ, галлюцинации и головокружения, наблюдаются, по данным различных авторов, с частотой, не превышающей 5% для каждого препарата.
Одной из наиболее серьезных проблем, возникающих при применении наркотических препаратов, является возниковение наркотической зависимости. Известный исследователь проблем боли J.J. Bonica (1986) призывает медицинский персонал не бояться назначать наркотические анальгетики прежде всего тем пациентам, кому они жизненно необходимы: при острой боли (травматическая, постоперационная), а также при хронической боли у инкурабельных онокологических пациентов.
Необходимо четко отличать медицинские аспекты назначения анальгетиков от социальных проблем, вызываемых использованием наркотических средств в быту. Физическую зависимость у пациентов в большей степени формируют истинные опиаты (морфин и его аналоги), в то время как опиоиды, относящиеся к группе агонистов-антагонистов, в значительно меньшей степени провоцируют физическую зависимость.
Терапия боли с помощью НПВП имеет более чем столетнюю историю. Они назначаются, как правило, пациентам при слабых и средней интенсивности болях. Эти средства чаще всего используют по поводу зубной, головной, мышечной боли, артралгиях, болях в костях, альгоменоррее и постоперационных болях. При болях сильной интенсивности в виде монотерапии их используют редко, в таких случаях их комбинируют с опиоидными анальгетиками, что поз-воляет снизить дозы последних на 20-60%
(Н.А. Осипова, 1994) - опиоидсберегающий эффект. Все НПВП в той или иной степени обладают противовоспалительным, жаропонижающим, анальгетическим эффектами. Основной механизм действия этих средств связан с торможением ими синтеза простагландинов и угнетением киногенеза, являющихся медиаторами боли и модуляторами воспаления. НПВП угнетают метаболизм арахидоновой кислоты в поврежденных клетках, за счет подавления активности циклооксигеназы - фермента, участвующего в синтезе простагландинов и близких ему веществ. Под общим названием НПВП объединяются разнообразные по химическому строению вещества. В различной степени НПВП блокируют в тканях изоферменты циклооксигеназы. Например, аспирин необратимо угнетает циклооксигеназу тромбоцитов на весь период их жизни (от 8 до 11 дней).
Успехи фармакологии за последние три десятилетия привели к созданию новых представителей НПВП в различных лекарственных формах, в том числе и для внутривенных инъекций, обладающих сильной анальгетической активностью. Синтезирован растворимый аспирин для внутривенных инъекций (аспизол), который с успехом используется для купирования мигренозных атак. Такие препараты, как лорноксикам, кетопрофен, кторолак, имеют также инъекционную лекарственную форму для внутривенного введения и могут использоваться как в терапии острой боли, так и для "упреждающей" аналгезии перед операцией.
Побочное действие НПВП главным образом связывают с поражением ЖКТ и почек. Практически все они при достаточно продолжительном применении вызывают диспепсию, эрозии слизистой оболочки желудка, формирование пептических язв и желудочно-кишечные кровотечения. Влияние их на функцию почек, по данным большинства исследователей, вызывает необратимое снижение клубочковой фильтрации, крайним проявлением которой служит интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность (М.Д. Машковский, 1993; М. Woodley, A. Whelan, 1992).
Ацетилсалициловая кислота (АСК) является наиболее известным (используется 100 лет) в клинической практике препаратом этой группы. Применяется для лечения острой боли слабой интенсивности и как жаропонижающее средство. Противопоказаниями к назначению АСК являются эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ, указания в анамнезе на возникновение аллергических реакций (отек Квинке, бронхоспазм, крапивница), гемофилия, геморрагический диатез, гипопротромбинемия, выраженные нарушения функции почек, повышенная чувствительность к препарату.
Анальгин является производным пиразолона. Этот препарат проявляет свое действие на уровне спинного мозга, снижая в нем образование простагландинов. Анальгин обладает спазмолитическим действием, расслабляет гладкую мускулатуру сфинктера Одди, желчного пузыря и мочевых путей. Результаты сравнительных исследований 3 500 пациентов, у которых купировали коликообразные боли опиоидными анальгетиками и анальгином показали преимущество последнего. Однако во многих Европейских странах (например, в Швеции) с 1972 г. полностью отказались от использования анальгина из-за возможности развития агранулоцитоза. Проведены специальные исследования для определения причинной связи между приемом того или иного анальгетика и развитием агранулоцитоза. Из 221 пациента изменения со стороны крови были обнаружены у 51 больного, принимавшего анальгин, 43 - салицилаты, 25 - парацетамол. Таким образом, учитывая влияние анальгина на состояние кроветворной системы, а также его широкое распространение в России, назначать этот препарат нужно с острожностью. Он противопоказан пациентам старше 60 лет, а также имеющим заболевания крови.
Парацетамол ингибирует простагландины в спинном и головном мозге и не угнетает синтез простагландинов в периферических тканях, благодаря чему он лишен многих нежелательных проявлений, в том числе ульцерогенного и влияния на агрегацию тромбоцитов. Это расширяет показания к его применению в терапии острой боли, в том числе у пациентов с коагулопатиями. Кроме того, препарат можно применять в сочетании с НПВП или опиоидами.
Диклофенак натрия является производным фенилуксусной кислоты. Его используют у пациентов с острой болью в травматологии, ортопедии в качестве "упреждающей" аналгезии, в неврологической практике - при болях в спине. Диклофенак оказывает преимущественно альгетическое и противовоспалительное действие. При длительной терапии необходимо помнить о его повреждающем влиянии на слизистую ЖКТ, особенно у пожилых больных. Профилактика сводится к одновременному с диклофенаком приему антацидных средств, сукральфата, мизопростола, Н2-блокаторов.
Ибупрофен представляет собой производное пропионовой кислоты. В суточной дозе 1200 мг и ниже он действует преимущественно как анальгетик. Препарат обладает также жаропонижающим и противовоспалительным действием. Механизм действия объясняется его способностью ингибировать синтез простагландинов в периферических тканях. Ибупрофен значительно безопаснее аспирина, так как его использование связано с значительно меньшим риском развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ.
Солпадеин - сложный препарат. Является эффективным анальгетиком, благодаря входящим в его состав парацетамолу (500 мг), кодеину (8 мг) и кофеину (30 мг).
К вспомогательной терапии относятся мероприятия, направленные на ускорение процессов заживления и уменьшение болевой афферентной импульсации; противовоспалительная, противоотечная терапия, спазмолитики, сосудистые и миорелаксирующие препараты обладают опосредованным анальгетическим действием, относятся к средствам, способствующим обезболиванию, и широко используются в комплексной терапии, особенно - при острой боли. Например, кортикостероиды устраняют или ослабляют болевые ощущения благодаря своему противовоспалительному действию. Наиболее выражен эффект кортикостероидов при их внутрисуставном или местном применении в случаях поражения суставов, развития тендовагинитов и т.д. (M. Shipley, 1995). Спазмолитики (атропин, платифилин, дротаверин и др.) вследствие влияния на гладкую мускулатуру органов и тканей также применяют в клинике при лечении спастических болей.
Миорелаксанты, воздействующие на поперечнополосатую скелетную мускулатуру, используют для снятия боли, обусловленной спазмом этих мышц при мышечно-тонических и миофасциальных синдромах. Наиболее эффективными являются миорелаксанты баклофен и сирдалуд. Баклофен относится к бензодиазепиновым препаратам, миорелаксантное действие которого основано на воздействии на ГАМК-ергические рецепторы ЦНС. Сирдалуд уменьшает выброс возбуждающих аминокислот аспартата и глутамата на уровне спинного мозга, кроме того, препарат обладает собственным антиноцицептивным действием, усиливая активность норадренергических антиноцицептивных систем (агонист a2-рецепторов).
Антигипертензивные средства центрального a-адреноблокирующего действия (клофелин, гуанфацин) в последнее время стали применять для повышения эффективности общей аналгезии и лечения хронической боли.
Для лечения острой боли используют также анестезирующие препараты (анестетики), лекарственные средства, клинический эффект которых обусловен снижением чувствительности периферических нервных окончаний (местные анестетики) или обеспечением общей анестезии за счет центральных влияний (общие анестетики).
Лечение хронической боли
Основной задачей при лечении хронической боли является воздействие на факторы, способствующие хронификации болевого синдрома, а не на первичные запускающие механизмы.
Важнейшим фактором хронификации боли является присоединенение депрессии. При лечении хронической боли необходимо всегда использовать антидепрессанты, независимо от ее локализации, характера, патогенетических факторов. Врачу следует знать одно правило: хроническая боль сама по себе служит показанием для назначения антидепрессантов (Т.Г. Вознесенская, 1998). Противоболевой эффект антидепрессантов достигается двумя путями: первый - в связи с уменьшением депрессивной симптоматики. Этот механизм особенно значим, если маской депрессии является хроническая боль. Второй - за счет способности антидепрессантов потенцировать действие как эндогенных анальгезирующих факторов, так и экзогенных опиоидных и неопиоидных анальгетиков. Анальгетическое действие антидепрессантов связано с активацией ими антиноцицептивных серотонинергических и норадренергических антиноцицептивных систем. Известно, что анальгетический эффект антидепрессантов достигается меньшими дозами и, как правило, предшествует антидепрессивному.
Таким образом, применение антидепрессантов при хронической боли патогенетически оправдано. Эффективность антидепрессантов при лечении хронических болевых синдромов достаточно высока и в среднем при использовании различных типов антидепрессантов составляет 75%. Для достижения терапевтического эффекта необходимо соблюдать два обязательных условия: во-первых, антидепрессанты следует назначать в терапевтических дозах (амитриптилин 50-75 мг/с, миансерин 30-60 мг/с, флуоксетин 20 мг/с и т.д.). Использование меньших доз препаратов, особенно амитриптилина, с целью избежания побочных действий препарата (выраженная сонливость, слабость, сухость во рту и головокружение) не оправдано. Во-вторых, лечение антидепрессантами нужно проводить не менее 6 нед, а в отдельных случаях более длительно, что определяется интенсивностью хронической боли. Антидепрессанты могут использоваться как при монотерапии, так и входить в схему комплексного лечения. Выбор терапевтической тактики зависит от конкретной клиники болевого синдрома. Наиболее актуальными в неврологической практике являются цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии и боли в спине хронического характера.
К хроническим болевым синдромам относят также и повторяющиеся болевые состояния: невралгии, мигренозные ГБ и др. В этих случаях боль носит пароксизмальный характер. В патогенезе пароксизмальных болей участвуют, как правило, периферические и центральные факторы. При пароксизмальных болях используют профилактическую терапию, задачей которой является уменьшение количества приступов, их интенсивности, и лечение, направленное на купирование болевой атаки. В качестве профилактических средств наиболее часто назначают антидепрессанты. Выбор препарата для купирования болевой атаки основан на конкретных патогенетических факторах, вызывающих боль: невралгия, сосудистые боли, боли воспалительного или мышечного генеза.
Известно, что традиционные анальгетики малоэффективны при невралгиях. Эффект противосудорожных препаратов связан с особенностями фармакологии антиконвульсантов и возможностями их воздействия как на периферический, так и на центральный компонент патогенеза невралгии (Н.Н. Яхно, 1994). Воздействие на периферический компонент обусловлено способностью тормозить распространение импульсов, угнетая сегментарное возбуждение и облегчая торможение (H.'Ollat, 1992). При невралгии тройничного нерва действие антиконвульсантов в ЦНС основано на торможении распространения судорожноподобных разрядов из источника патологически усиленного возбуждения, возникшего в оральном отделе ядра тройничного нерва под влиянием патологической импульсации с периферии. Кроме того, они способны воздействовать на эмоционально-аффективный компонент боли, обладая анксиолитическим и антидепрессивным действием.
Наиболее эффективным для лечения невралгии тройничного нерва являются карбамазепин и клоназепам, их эффективность достигает 60-80%. Карбамазепин взаимодействует с ГАМК-рецепторами, ограничивает распространение высокочастотных разрядов по аксону, тормозит проведение возбуждения в спинномозговом ядре тройничного нерва. Средняя лечебная дозировка составляет 600-800 мг, редко возникает необходимость повышения ее до 1200-1800 мг. Клоназепам взаимодействует с ГАМК-рецепторами, вызывает гиперполяризацию постсинаптической мембраны, предотвращает распространение судорожноподобных разрядов. Кроме того, он увеличивает концентрацию серотонина в мозге, на чем и основано его противоболевое и антидепрессантное действие. При невралгиях клоназепам эффективен в высоких дозах (6-8 мг/сут).
Дифенин менее эффективен, купирует болевой синдром у трети больных с невралгией тройничного нерва. Препарат влияет на транспорт ионов натрия, кальция и тем самым ограничивает распространение высокочастотных разрядов по аксону. Средняя доза при невралгиях составляет 300-400 мг/сут. Используют также вальпроаты (ацедипрол), которые повышают концентрацию ГАМК, важнейшего тормозного медиатора, препятствуя ее метаболизму, уменьшают частоту судрожных разрядов. Суточная доза ацедипрола составляет 600-900 мг.
Помимо невралгий, антиконвульсанты могут применяться при хронических болях, обусловленных невропатией. Невропатической болью называют боль, возникающую в результате повреждения или изменений в соматосенсорной системе (периферической и/или центральной). Невропатическая боль может возникнуть не только при нарушении в периферических чувствительных нервах, но и при патологии соматосенсорных систем на всех уровнях от периферического нерва до коры больших полушарий. Антиконвульсанты назначают при наличии болей, возникших в результате невропатии периферических нервов, корешкового поражения, при поражении спинного мозга, фантомных болях, атипичных лицевых и центральных постинсультных болях. Следует помнить, что при длительном назначении антиконвульсантов развивается привыкание к препарату, для преодоления которого рекомендуют менять его каждые 6 мес. В ряде случаев целесообразно сочетание антиконвульсантов с антидепрессантами, как с целью потенцирования их аниноцицептивного действия, так и для уменьшения вторичной дпрессии, возникшей как реакция на тяжелое хроническое заболевание.
Наиболее эффективными при мигренозной атаке являются препараты, обладающие сосудосуживающим действием: производные эрготамина (дигидроэрготамин мезилат) и триптаны. Активность этих препаратов основана на взаимодействии с серотониновыми рецепторами, локализованными в церебральных сосудах (агонисты серотонина), препятствии выделению субстанции Р в окончаниях тройничного нерва и предотвращении нейрогенного воспаления, обусловливающего боль.
Дигидроэрготамин мезилат связывается с серотониновыми, адренергическими и допаминергическими рецепторами, является неизбирательным агонистом серотониновых рецепторов. Используется в виде таблеток, инъекций и назального спрея ("Дигидергот"). В настоящее время синтезировано одиннадцать разновидностей селективных агонистов серотониновых рецепторов - триптанов, используемых для купирования мигренозной атаки (S.D. Silberstein, 1998). Механизм действия основан на пресинаптическом ингибировании серотониновых рецепторов сенсорных окончаний тройничного нерва, 1d типа, блокаде выделения нейропептидов SP и CGRP и предотвращении нейрогенного воспаления, обусловливающего боль во время мигренозной атаки. В России в настоящее время имеются 2 препарата: суматриптан в таблетках по 100 мг и инъекциях 6 мг и золмитриптан в таблетках по 2,5 мг.
Золмитриптан в отличие от суматриптана проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому обладает не только периферическим действием на уровне пресинаптических окончаний тройничного нерва, но и центральным действием на уровне ствола мозга, снижая возбудимость ядра тройничного нерва и усиливая активность серотонинергических антиноцицептивных систем. В этом он сходен с дигидроэрготамином, который также проникает через ГЭБ.
К наиболее перспективным препаратам, которые в будущем могут занять важное место в лечении хронической боли, являются антагонисты глютаматных NMDA-рецепторов. Использование кетамина и декстрометорфана нарушает центральную передачу болевых импульсов и приводит к ослаблению как острой, так и хронической боли. Обнаружен синергетический анальгетический эффект NMDA - антагонистов и опиоидных анальгетиков. В настоящее время имеются лишь отдельные публикации о положительном терапевтическом эффекте небольших доз кетамина при лечении хронической нейропатической боли, боли при онкологических заболеваниях, постгерпетической невралгии (Р.Н. Лебедева, 1998). Более широкое использование кетамина в клинической практике ограничено побочными психическими проявлениями препарата.
Нитрооксид (НО) является сильным вазодилататором, у животных обнаружено под действием НО выделение белка кальцитонина в периваскулярных нервных окончаниях. НО играет важную роль в прередаче болевых импульсов в результате взаимодействия с NMDA-рецепторами в ЦНС, в результате чего развивается гипералгезия. Можно предположить, что НО играет важную патогенетическую роль в механизме развития мигренозной боли. Клиническим подтверждением этого предположения является повышенная чувствительность пациентов с мигренозными и пучковыми ГБ к нитроглицерину. В настоящее время разрабатываются новые методы купирования мигренозных атак с помощью ингибиторов нитрооксидсинтетазы. Показана их высокая эффективность при лечении мигренозных приступов: купировано 10 приступов из 15, а с помощью плацебо 2 из 14 (L.H. Lassen, 1997).
Снижение ионизированного магния в плазме крови обнаружено у пациентов с различными ГБ средней и значительной интенсивности: мигрени без ауры, пучковой ГБ, хронической ГБ напряжения. Это объясняет вновь возросший интерес клиницистов к хорошо известному препарату магнезии (сульфат магния). Исчезновение или ослабление боли наблюдается у 80% пациентов через 15 мин после инъекции 1 г магнезии. Усиление боли или ее повторное возникновение у 56% больных не наблюдается в течение 24 ч (S.D. Silberstein, 1998).
Таким образом, старый препарат может в ближайшее время стать новым эффективным средством для лечения хронических ГБ, как перманентного, так и пароксизмального течения.
Вторым важнейшим фактором хронификации боли, особенно ГБ, является злоупотребление лекарственными препаратами. Абузусная боль, вызванная обратным эффектом анальгетиков, является болезнью современного общества. Доступность, самолечение с передозировкой анальгетиков, использование их в качестве основного средства для лечения хронических болей привели к тому, что лекарственная боль стала важнейшей медицинской проблемой и составляет 20% среди других видов ГБ.
Отрицательный эффект лекарственной терапии может быть заподозрен у всех пациентов, предъявляющих жалобы на ежедневные ГБ. Привычка принимать анальгетики по нескольку раз в день подтверждает это прдположение.
Международные диагностические критерии определяют, что абузусные боли появляются через 3 мес или более от начала приема высоких доз препаратов; число дней, в течение которых пациента беспокоит головная боль, уменьшается на 50% через 14 дней после отмены лекарственного средства. Определено приблизительное количество препаратов, которое может дать обратный эффект: аспирин - 45-50 г в месяц (3-4 таблетки в день); кофеин - 15 г в месяц, эрготамин - 2 мг в день при оральном приеме и 1 мг при ректальном введении.
Известно также, что абузусные боли могут легко вызывать смеси анальгетиков с барбитуратами, кофеином, а также седативные препараты (диазепам).
Наиболее эффективным методом лечения абузусной ГБ является полная отмена анальгетиков и назначение антидепрессантной терапии. Положительный эффект при назначении амитриптилина наблюдается у 72% больных, в отличие от 43% при простом сокращении приема анальгетиков.
Используемая литература:
1. Авруцкий М.Я., Смольников П.В. Фармакологические методы обезболивания. В кн.: Боль и обезболивание. -М.: Медицина, 1997;193-225.
2. Вознесенская Т.Г. Антидепрессанты в неврологической практике. В кн.: Депрессия в неврологической практике. А.М. Вейн с соавт. Москва 1998;28-39.
3. Голиков А.П. Боль и обезболивание в неотложной кардиологии. Вестн. интенсив. терапии. 1992;62-5.
4. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.: Издательство "Аир Арт", 1998;184.
5. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Опиоидные анальгетики - дифференцированный подход в использовании у больных с острой болью. Тер. архив 1994;66 (10):3-5.
6. Осипова Н.А. Современные принципы клинического применения анальгетиков центрального действия. Анест. и реаниматол. 1994;4:16-20.
7. Осипова Н.А. и др. Нестероидные противовоспалительные препараты (ацелизин) в постоперационном обезболивании и интенсивной терапии. Анест. и реаниматол. 1994;4:41-5.
8. Яхно Н.Н. Применение противосудорожных препаратов для лечения хронических неврогенных болевых синдромов. В кн.: Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. Под ред. А.М. Вейна и С.Н. Мосолова. Медицинское информационное агенство Санкт-Петербург. 1994;371-25.
9. Филатова Е.Г. Лекарственная (абузусная) головная боль. Медицина для всех. 1998;4 (10):14.
10. Bonica J.J., Foreword. In Pain Management in Emergency Medicine. Paris PM, Steward RD. (Eds). Norwalk, CT, Appeleton and Lange. 1988;12.
11. Lassen L.H., Ashina M., Christiansen I., Uirich V., Olesen J. Nitric oxide synthase inhibition in migraine. Lancet 1997;349 (9049):399-400.
12. Ollat H. Traitment pharmacologique de la dooler neuropatique. Rev. Neurol., 1992;148 (8/9):521-31.
13. Shipley M. Боли в области кисти и запястья. Рус. мед. журн. 1995;2 (4):221-6.
14. Silberstein S.D., Migraine: Acute treatment. AASH annual scientific meeting. San Francisco 1998;83-124.
