string(5) "33487"

Жалоба на повышенную утомляемость является одной из самых распространенных на общетерапевтическом и неврологическом приеме. Причем все более часто с подобной жалобой начинают обращаться молодые, социально активные и работающие пациенты. Повышенная утомляемость является одним из симптомов астенического синдрома. Астения не является специфичным состоянием и в связи с этим имеет очень широкую распространенность в популяции – 10–45% [1]. Надо сказать, что утомляемость требует медицинского вмешательства только в том случае, если она выходит за границы физиологической утомляемости, свойственной любому человеку. В норме после периода, требующего мобилизации физических, умственных и психических сил, возникает ощущение усталости. Однако такое физиологическое состояние быстро проходит после отдыха.

В рамках же астенического синдрома утомляемость теряет четкую связь с периодами физического и психоэмоционального напряжения, становится постоянной и не проходит после отдыха. В этом случае можно говорить о патологической утомляемости. Механизм возникновения этого феномена объясняется нарушением регуляторных функций лимбической системы и ретикулярной формации ствола головного мозга, которые обеспечивают уровень внимания, бодрствования, адаптацию к изменяющимся внешним условиям, регуляцию вегетативных функций. С другой стороны, происходит дисфункция основной нейрогормональной системы, задействованной в реализации эффектов в ответ на стрессовое воздействие, а именно оси «гипоталамус – гипофиз – надпочечники» [2]. Как результат, помимо повышенной утомляемости у человека отмечается непродуктивность интеллектуальной деятельности: невозможность сосредоточиться на предмете, неустойчивое внимание, забывчивость, замедление скорости принятия решения, трудности в усвоении новой информации. Появляются ошибки при выполнении сложных видов деятельности, общая неэффективность мышления. Непродолжительный отдых и перерывы в работе не улучшают состояние. У молодых работающих пациентов нередко это приводит к ощущению интеллектуальной несостоятельности и выводу, что работа является слишком сложной и непосильной. Другие проявления астенического синдрома – ощущение слабости, усталость и эмоциональная лабильность. Возникают психическая неуравновешенность, раздражительность, вспыльчивость, колебания настроения с появлением пессимистических мыслей и подавленности со слезливостью. Нередко выявляется и гиперестезия к различным раздражителям. Сон перестает приносить чувство отдыха, может становиться поверхностным с трудностями засыпания и ранними пробуждениями. Кроме этого, при астеническом синдроме могут возникать и вегетативные нарушения, чаще всего со стороны сердечно-сосудистой системы и ЖКТ, а также нарушение либидо у женщин и потенции у мужчин. Несомненно, что наиболее подвержены развитию астенического синдрома пациенты с определенными конституциональными особенностями, которые проявляются склонностью к астеническому реагированию.

Каким должен быть подход к такому пациенту?

1. Исключить органическую (соматогенную) астению.
Известно, что астения в 45% случаев развивается на фоне хронических заболеваний. Среди неврологической патологии наиболее часто астения встречается при черепно-мозговых травмах, сосудистых, демиелинизирующих и дегенеративных заболеваниях головного мозга. Психические заболевания с проявлениями астении могут быть представлены шизофренией, однако это может быть и патология, связанная со злоупотреблением алкоголем и психоактивными препаратами, о чем необходимо обязательно спрашивать на первичном приеме. Часто астения – проявление сердечно-сосудистых, инфекционных, гематологических, онкологических заболеваний, заболеваний ЖКТ, а также эндокринной патологии. Среди последних наибольшее значение имеют нарушение функции щитовидной железы и сахарный диабет, первым проявлением которого может быть повышенная утомляемость. Таким образом, необходимо оценить 3 основные сферы состояния пациента: неврологическую, психическую и соматическую. Зачастую выводы можно сделать, качественно собрав анамнез и прицельно выяснив все жалобы в сочетании с оценкой соматического, неврологического и психического статуса. Это позволяет сопоставить субъективные жалобы и объективные симптомы. При подозрении на наличие лежащего в основе астении другого патологического состояния рекомендуется направить пациента к соответствующему узкому специалисту для прицельной диагностики. Это позволит, помимо назначения антиастенических препаратов, проводить соответствующее лечение основного заболевания, что обычно приводит к существенному ослаблению симптомов астении.

2. Исключить синдром хронической усталости.
При сохранении жалоб на постоянную слабость в течение не менее 6 мес. и при отсутствии лежащего в основе инфекционного, соматического или психического заболевания необходимо исключать синдром хронической усталости, вероятно, связанный с иммунными сдвигами в организме (в иностранной литературе – chronic fatigue syndrome). Это объясняется тем, что ключевая нейрогормональная система (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая) реализует ответ на стресс не только через гормональные, но и через иммунные реакции. В отдельных исследованиях была выявлена ассоциация синдрома хронической усталости с увеличением уровня провоспалительных цитокинов [3], активацией цитотоксических Т-лимфоцитов [4].
Согласно критериям, для диагностики этого состояния (помимо временных границ и исключения сопутствующих заболеваний) в клинической картине должны присутствовать 4 из 8 признаков [5]:
– нарушение памяти и концентрации внимания;
– боли в горле (фарингит);
– болезненность при пальпации шейных или подмышечных лимфатических узлов;
– болезненность или скованность мышц;
– болезненность суставов (без покраснения или опухания);
– вновь возникшая головная боль или изменение ее характеристик (тип, тяжесть);
– сон, не приносящий ощущения восстановления (свежести, бодрости);
– усугубление усталости после физического или умственного усилия, продолжающееся более 24 ч.
Выявление признаков синдрома хронической усталости предполагает изучение иммунного статуса пациента и, при необходимости, его коррекцию.

3. Исключить депрессивные и тревожные расстройства.
Если обратиться к критериям постановки диагноза депрессии и генерализованного тревожного расстройства, то можно увидеть, что проявления астенического симптомокомплекса входят в их структуру.
Согласно критериям DSM-IV [6], для диагностики большой депрессии необходимо наличие подавленного настроения и/или ангедонии в течение не менее 2 нед. в сочетании с ≥5 из нижеприведенных критериев, вызывающих значительный дистресс или нарушение повседневной активности:
– подавленное настроение, дисфория;
– ангедония (снижение возможности получать удовольствие);
– нарушения сна (инсомния или гиперсомния);
– анорексия или повышение аппетита;
– снижение работоспособности;
– чувство вины, пониженная самооценка;
– повышенная утомляемость или отсутствие энергии;
– психомоторная заторможенность;
– суицидальные мысли, размышления о смерти.
Критериями генерализованного тревожного расстройства в DSM-IV является наличие тревоги и беспокойства в сочетании по меньшей мере с 3 из перечисленных симптомов:
– нетерпеливость или ощущение взвинченности;
– повышенная утомляемость;
– трудность концентрации внимания или ощущение пустоты в голове;
– раздражительность;
– мышечное напряжение;
– нарушения сна.
Длительность заболевания должна составлять не менее 6 мес., симптомы должны вызывать значимый дистресс или влиять на социальную, профессиональную и другие сферы деятельности.
Таким образом, не всегда возможно провести четкую границу между астеническим и тревожно-депрессивным синдромом. Если состояние пациента удовлетворяет критериям депрессии или тревоги, то в схему лечения должны включаться антидепрессанты и анксиолитические препараты.

4. Исключить нарушение сна, первичное по отношению к астеническому синдрому.
Для 22% населения нарушение сна является клинически значимой проблемой, несмотря на наличие достаточного времени и условий для сна. Инсомния у них приобретает стойкий характер и проявляется нарушением дневного функционирования в виде снижения внимания, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т. д., что напоминает классические симптомы астении. Диагностика расстройства сна и выявление его причин (например, синдром апноэ во сне, синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностей во сне) служат основой для проведения соответствующей терапии, позволяя редуцировать «дневные» симптомы [7].

5. Подтвердить наличие функциональной (реактивной) астении.
Этот вид астении возникает у исходно здоровых лиц при воздействии ограниченных во времени психофизиологических или физических факторов и является обратимым состоянием. Реактивная астения появляется после перенесенных инфекций, операций и травм, может возникать во время беременности и в послеродовый период, а также носить сезонный характер в связи с авитаминозом. Она может быть ассоциирована и с приемом некоторых лекарственных средств: снотворных препаратов, транквилизаторов, нейролептиков, антигистаминных препаратов, бета-адреноблокаторов, антигипертензивных препаратов с центральным механизмом действия. Однако наибольший вклад в формирование синдрома функциональной астении вносит характер жизнедеятельности пациента. Это психофизиологические факторы, связанные с эмоциональным напряжением и недостаточностью адаптационных механизмов, например, период экзаменов или соревнований, работа авиадиспетчера, синхронного переводчика. В настоящее время возросло количество пациентов, предъявляющих жалобы на утомляемость, за счет работников офисов. Особую остроту эта проблема приобрела во время финансового кризиса, когда сотрудникам приходится на себя брать объем работы уволенных коллег. Стрессовыми факторами могут быть зарплата, если она не соответствует самооценке, постоянная «бумажная» работа, конфликты с клиентами, сложные взаимоотношения с руководителем, выполнение работы ниже или выше своей квалификации, нечеткие ролевые обязанности и противоречивые требования руководителя, которые приводят к дополнительной нагрузке, высокая загруженность в течение рабочего дня, когда человек вынужден выполнять параллельно несколько задач, повышенный объем работы в сжатые сроки, ненормированный рабочий день, необходимость брать работу на дом и работа в выходные дни, напряженные отношения в коллективе, нездоровая конкуренция. Также повышенный поток входящей информации в виде электронных писем, сообщений, телефонных звонков, поручений от руководителей прерывает рабочий процесс, требуются дополнительные усилия, чтобы снова войти в него. Таким образом, зачастую работа выполняется в условиях психологического дискомфорта и повышенных умственных нагрузок. Повышению усталости также способствуют сидячий образ жизни, вынужденное положение за компьютером, напряжение зрительного анализатора. Уровень стресса у жителей мегаполиса растет от длительного пребывания в дороге, вероятности опоздания. В результате человек ощущает сниженную продуктивность, плохую концентрацию внимания, снижение памяти, психическую утомляемость, раздражительность, перепады настроения, нарушение сна, что негативно сказывается на эффективности работы. Именно это и объясняет, почему в современном индустриальном обществе продолжает расти количество работающих людей с проявлениями астенического синдрома.

Возможности коррекции реактивной астении с помощью витаминно-минеральных комплексов

При реактивной астении важное значение имеют разъяснение пациенту причины возникновения его жалоб и рекомендации по устранению хотя бы некоторых триггерных факторов. Они могут касаться чередования труда и отдыха, улучшения эргономики рабочего места, нормализации ночного сна, овладения навыками тайм-менеджмента и личной эффективности. Одним из важных элементов лечения астенического синдрома является дозированная физическая нагрузка.
Медикаментозная терапия функциональной астении не является специфической. Она направлена на улучшение адаптации пациента к окружающим условиям. Поэтому оправданным является назначение препаратов, которые улучшают метаболизм головного мозга и энергетические процессы, стимулируют общий обмен веществ, обладают антиоксидантными свойствами.
Традиционно для лечения астении продолжают применяться ноотропы и нейрометаболические препараты с психостимулирующим эффектом. Однако дополнением этим группам препаратов в последние годы стали витаминно-минеральные комплексы (ВМК), что при астеническом синдроме имеет логичное обоснование. Они представлены широкой линейкой препаратов, фармакологическое действие которых обусловлено входящим в состав комплексом витаминов и микроэлементов – потребность в них возрастает при повышенных нагрузках (физических, психических), а также при несбалансированном и неполноценном питании. Среди препаратов этой группы следует выделить Берокку Плюс. Это комбинированный препарат, содержащий витамины группы В (В1, В2, В6, В12, В3, В5), фолиевую кислоту, биотин, витамин С, а также кальций, магний и цинк. Сочетание этих витаминов и минералов оказалось эффективным для лечения астенического синдрома.
Чаще всего положительный эффект на когнитивные процессы объясняют вовлечением витаминов группы В, С, фолиевой кислоты и минералов в важные клеточные процессы. Например, фолиевая кислота и витамины В12 и В6 играют специфическую роль в процессах метилирования и декарбоксилирования ДНК, регулируя ее целостность, а также в синтезе ДНК, протеинов, фосфолипидов [8, 9]. Есть доказательства, что выработка катехоламинов и других моноаминов стимулируется за счет повышения уровня витаминов группы В в организме [8, 10]. Витамины группы В участвуют в метаболизме фолатов, а уровень фолатов коррелирует с уровнем настроения и когнитивными функциями [11]. Есть доказательства, что витамины группы В имеют нейропротекторные свойства и играют ключевую роль в реметилировании, метаболизме и снижении уровня потенциально токсичной аминокислоты гомоцистеина, повышенный уровень которой вносит вклад в развитие нейродегенеративных и психических заболеваний за счет отрицательного влияния на клеточные, сосудистые и окислительные процессы [9]. Витамин С – один из наиболее широко представленных антиоксидантов в головном мозге. Его способность быть донатором электрона делает этот витамин основным кофактором в таких процессах, как созревание клеток, нейропротекция, а также холинергическая, ГАМК-ергическая, дофаминергическая и глутаматергическая нейротрансмиссия [12]. Также и минералы, включая цинк, магний и кальций, необходимы для нормального функционирования головного мозга. От кальция напрямую зависит передача нервного импульса [13]. Кроме того, он является универсальным мессенджером межклеточных сигналов в разных тканях [14]. Магний играет важную роль в различных метаболических реакциях [15] и участвует в обеспечении процессов, требующих больших затрат энергии [16]. Цинк является одним из основных элементов для построения и функционирования протеинов и находится в высокой концентрации в синаптических пузырьках одного из подтипов глутаматергических нейронов, которые максимально сконцентрированы в переднем мозге [17]. Было показано, что в случае дефицита цинка отмечаются нейропсихологические нарушения [18]. Эти минералы участвуют в процессах миелинизации, синтеза нейротрансмиттеров и модуляции активности дофаминергической и аденозинергической нейротрансмиттерных систем [13, 19, 20]. Таким образом, оптимальное функционирование центральной нервной системы зависит от широкого спектра веществ.

К настоящему времени доказанным фактом считается влияние микронутриентов на когнитивные и психические процессы на всем протяжении жизни человека. Недостаточное потребление витаминов может приводить к ухудшению некоторых аспектов когнитивных функций и настроения [21–28]. Есть работы, которые показали, что дефицит водорастворимых витаминов проявляется утомляемостью, усталостью, тревожностью, раздражительностью, нарушением сна и памяти, снижением способности концентрировать внимание [29, 30]. Также было продемонстрировано, что уровень одного или нескольких витаминов группы В и/или гомоцистеина имеет связь с депрессией [31–34] и когнитивной сферой [35–41]. В ряде эпидемиологических исследований с участием лиц пожилого возраста была выявлена взаимосвязь между сохранностью когнитивных функций или развитием деменции и потреблением витамина С [42, 43].

В последние годы отмечается повышенный интерес к изучению возможного модулирующего эффекта поливитаминов на настроение и когнитивные процессы [44, 45]. В случае выраженного дефицита на фоне приема поливитаминов было отмечено улучшение когнитивных функций [23]. В более поздних работах было показано, что даже при отсутствии дефицита витаминов такой прием может улучшать настроение, познавательные функции и производительность. В частности, назначение мультивитаминного комплекса в 8-недельном исследовании DASS сопровождалось снижением балла по шкалам депрессии, тревоги и стресса [45], в 90-дневном исследовании – снижением стресса, связанного с профессиональной деятельностью [46], и в 9-недельном исследовании – улучшением сниженного в ответ на острый стрессорный фактор фона настроения [47]. Что касается более длительных исследований, то было показано, что прием высоких доз ВМК здоровыми добровольцами в течение 12 мес. сопровождался субъективным улучшением настроения по шкале Profile of Mood States, ментального здоровья по опроснику General Health Questionnaire и выполнения тестов на внимание. Однако этот результат был продемонстрирован только у женщин [48, 49]. Кроме того, прием витаминов группы В (фолатов, В6, В12) положительно влиял на такие познавательные процессы, как обработка информации, воспроизведение и речевая активность у здоровых женщин различного возраста [50]. В крупном исследовании 2007 г. было показано, что назначение в течение 3-х лет препарата фолиевой кислоты 818 пациентам 50–70 лет с высоким уровнем гомоцистеина приводило не только к снижению уровня гомоцистеина, но и к улучшению памяти, процессов переработки информации и сенсорно-моторной скорости [51]. Это послужило основанием для проведения пока еще небольшого количества малых исследований назначения витаминов группы В (В6, В9, В12) и С пациентам с когнитивным снижением и деменцией, что требует продолжения работ в этой области [52, 53].

Ряд работ был посвящен непосредственно изучению препарата Берокка, содержащего подобранную комбинацию витаминов группы В, С и минералов. В исследовании 2000 г. комплекс поливитаминов и минералов Берокка назначался 300 здоровым добровольцам в течение 4 нед. В результате было отмечено улучшение по таким показателям, как ощущение стресса, тревога и психологическое благополучие [54]. Подобные результаты также были получены в исследовании D. Carroll et al. (2000): после 4-недельного назначения препарата поливитаминов и минералов Берокка 80 здоровым мужчинам отмечалось ослабление субъективного восприятия стресса по шкале Perceived Stress Scale и тревоги по шкале Hospital Anxiety and Depression Scale [55]. Другим недавним (2010) крупным исследованием препарата Берокка было рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с параллельными группами по изучению его влияния на когнитивные процессы и настроение с участием 215 мужчин в возрасте от 30 до 55 лет и работающих с полной занятостью. Препарат назначался в течение 33 дней. Интересен был дизайн исследования – помимо простого использования шкал до и после лечения использовалась методика с вызыванием утомления с помощью интенсивной умственной нагрузки с помощью специального теста и физической активности. Такая умственная усталость является хорошим фоном, на котором можно более отчетливо увидеть когнитивный эффект. В результате было показано, что в группе активного лечения отмечалось улучшение по показателю стресса (шкала PSS), показателю ментального здоровья (шкала GHQ-12) и уровню «внутренней энергии» (шкала POMS). По сравнению с группой плацебо отмечалось лучшее выполнение когнитивных тестов на исполнительные функции после интенсивной ментальной нагрузки. Кроме того, сами пациенты, получавшие препарат поливитаминов и минералов Берокка, субъективно также отметили меньшую умственную утомляемость после специальной когнитивной нагрузки [10].

В то же время, ряд других работ были посвящены изучению не длительного приема поливитаминов, а их немедленного действия на эмоционально-аффективную и познавательную сферы. Например, через 3 ч после приема поливитаминов у детей было зафиксировано улучшение функции внимания [56]. Немедленный нейрокогнитивный эффект был показан и в исследовании с препаратом поливитаминов и минералов Берокка. При этом для оценки влияния препарата на функции мозга изучались когнитивные процессы одновременно с нейрональной активностью с помощью метода функциональной МРТ (ф-МРТ), которая проводится непосредственно в момент выполнения когнитивных тестов. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании комбинированного ВМК Берокка у молодых здоровых испытуемых (в возрасте 21–39 лет) было показано, что непосредственно после приема препарата при выполнении когнитивной нагрузки с предъявлением зрительных стимулов отмечается не только улучшение выполнения этих тестов, но и повышение активности правой прецентральной извилины и мозжечка по данным ф-МРТ по сравнению с этим показателем в группе плацебо [57]. Более ранние исследования показали, что правая прецентральная извилина участвует в необходимых для когнитивных процессов реакциях ингибирования [58]. Что касается мозжечка, то доказано, что помимо двигательной функции он играет ключевую роль в различных когнитивных процессах, например, внимании, исполнительном контроле и рабочей памяти [59, 60]. Это является нейрофизиологическим подтверждением того факта, что поливитамины и минералы, входящие в состав препарата Берокка, могут улучшать нейрокогнитивные процессы.
Берокка Плюс выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой, или растворимых шипучих таблеток. Рекомендуемая суточная доза – 1 таблетка, а рекомендуемая продолжительность курса лечения составляет 30 дней.

Таким образом, исследования показали, что употребление ВМК может иметь положительные эффекты с точки зрения улучшения функционирования головного мозга, что является перспективным направлением при лечении астенического синдрома. Пока неясно, связано ли это позитивное действие с наличием у человека субоптимального содержания микронутриентов, которое по современным критериям не может быть расценено как дефицит. С учетом того, что в современном обществе питание социально активных людей нельзя назвать сбалансированным, назначение ВМК, таких как Берокка Плюс, может быть полезным и необходимым. Таким образом, можно сделать вывод, что витамины и ноотропы имеют разные механизмы действия, но одну и ту же точку приложения.