ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 04.05.1999 стр. 4
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Вознесенская Т.Г., Вейн А.М. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ // РМЖ. 1999. №9. С. 4

Головные боли - одна из самых частых жалоб больных. Около 70% населения страдают от периодически возникающих головных болей. Не все из них попадают в поле зрения врачей, так как предпочитают заниматься самолечением. Однако, если головные боли нарастают по частоте или интенсивности и начинают мешать нормально жить и работать, больной все же обращается в медицинское учреждение, имея подчас длительный стаж бессистемного приема различных обезболивающих препаратов. Несвоевременное обращение к врачу несомненно затрудняет лечение. Причины, которые могут вызвать головную боль, очень многочисленны. Среди них есть весьма безобидные головные боли, например:


   - головная боль, возникающая при ношении тесных шапок, тугих головных повязок;
   - холодовая головная боль, после приема холодной пищи или напитков;
   - головная боль, связанная с пищевыми пристрастиями - крайне нерегулярное питание с длительными периодами голодания, или из-за лишения привычного кофеина у кофеманов;
   - доброкачественная головная боль после непривычных физических нагрузок и т.д.
   В подобных случаях правильный врачебный совет поможет больному избавиться от головных болей или существенно их облегчить. Но далеко не всегда головная боль бывает доброкачественной, за жалобой на головную боль могут скрываться тяжелые неврологические или соматические заболевания, распознать которые не всегда легко. Головные боли могут быть первым симптомом целого ряда болезней:
    - черепно-мозговой травмы с посткоммоционным синдромом, эпи- или субдуральной гематомой;
   - заболеваний сердечно-сосудистой системы (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, транзиторные ишемические атаки, артериальная гипертензия, артериальная гипотония);
   - повышенного внутричерепного давления (опухоли, абсцессы, гематомы, окклюзионная гидроцефалия, доброкачественная внутричерепная гипертензия);
   - инфекционных процессов (менингиты, энцефалиты, остеомиелит костей черепа);
   - эндокринных нарушений (акромегалия, гипотиреоидизм, предменструальный синдром, идиопатические отеки);
   - метаболических нарушений (гипоксия, гиперкапния);
   - интоксикаций алкоголем, окисью углерода, целым рядом лекарственных препаратов, среди которых лидирует бесконтрольный прием анальгетиков. При указании на прием более 4-6 анальгетических препаратов в день в течение нескольких месяцев следует прежде всего подумать о возможности абузусной головной боли;
   - заболеваний глаз, ушей, придаточных пазух носа, зубов, височно-нижнечелюстного сустава, шейного отдела позвоночника.
   Перечисленные головные боли относят к симптоматическим и составляют они всего от 5 до 8% всех головных болей. Подавляющее же большинство головных болей относят к самостоятельным заболеваниям, в них входят: наиболее распространенная головная боль напряжения, составляющая около 70% всех головных болей; мигрень, на долю которой приходится от 20 до 30%; достаточно редко встречающаяся пучковая или кластерная головная боль.

Основные признаки симптоматической головной боли:
   
- апоплектиформное начало головной боли;
   
- диффузная головная боль интенсивно нарастающая день ото дня;
   
- выраженная зависимость интенсивности головной боли от положения головы и тела;
   
-сопровождающая головную боль многократная рвота без тошноты;
   
-утренние головные боли;
   
- головные боли, никогда не меняющие локализацию (упорная односторонность);
   
- нарастание головной боли параллельно нарастанию температуры тела;
   
- сопровождающий головную боль подъем артериального давления выше 200/120 мм рт.ст.;
   
- постоянные, нереммитирующие многомесячные головные боли, не поддающиеся терапии;
   
- менингеальные знаки;
   
- наличие очаговой неврологической симптоматики;
   
- изменение параклинических данных: исследования крови, мочи, глазного дна, М-Эхо, ЭЭГ.

   Несмотря на то, что симптоматические головные боли наблюдаются относительно редко, первоочередной задачей врача является прежде всего исключение именно этого типа головных болей. Помочь в постановке диагноза могут так называемые настораживающие симптомы, наличие которых нацеливает врача на поиск основного заболевания, вызвавшего симптом головной боли. Присутствие одного из указанных симптомов требует детального дообследования больного для исключения текущего органического неврологического заболевания с помощью КТ, МРТ, доплерографии.
   После исключения симптоматической головной боли следует провести тщательный анализ клинической феноменологии для определения самостоятельной патологической формы головной боли: мигрени или головной боли напряжения. По принятой на сегодняшний день международной классификации 1988 г. выделяют мигрень без ауры или простую мигрень и мигрень с аурой, при которой перед приступом головной боли или на ее высоте возникают локальные неврологические симптомы.
   Мигрень без ауры определяют по следующим дифференциально-диагностическим признакам:
   - преимущественно односторонняя локализация боли (при этом болевая сторона может меняться от приступа к приступу, боль может распространяться и на другую сторону);
   - по характеру боль должна быть пульсирующей;
   - боль достаточно интенсивная, она очевидно снижает активность больного и усиливается при обычной физической нагрузке;
   - во время головной боли наблюдается хотя бы один из следующих симптомов: тошнота, рвота, фонофобия, фотофобия;
   - длительность приступа головной боли составляет от 4 до 72 ч;
   - для постановки диагноза необходимо наличие по меньшей мере 5 типичных мигренозных атак в анамнезе.
   Критерии диагноза мигрени с аурой дополняются еще несколькими необходимыми признаками:
   - аура не должна длиться более 1 ч;
   - все симптомы ауры полностью обратимы;
   - приступ боли должен следовать за аурой со свободным интервалом, длящимся менее 60 мин (при этом возможно начало головной боли до ауры или одновременно с ней);
   - для постановки диагноза мигрени с аурой достаточно двух предшествующих типичных приступов.
   Чаще в клинической практике встречается простая мигрень без ауры, которая составляет от 60 до 70% всех мигреней.
   В 1991 г. А.М. Вейном, О.А. Колосовой и    В.В. Осиповой описана еще одна форма мигрени - "паническая" мигрень. Специфика этой формы связана с появлением на фоне типичной мигренозной атаки симптомов вегетативного криза (панической атаки): тахикардии, чувства нехватки воздуха, страха смерти, ознобоподобного гиперкинеза, похолодания конечностей, диффузного гипергидроза, полиурии или диареи. Причем наличие первых трех клинических симптомов обязательно. "Паническая" мигрень наиболее характерна для женщин, чаще всего бывает правосторонней и достаточно тяжело протекает, между приступами отчетливо представлены психопатологические и психовегетативные расстройства, которые еще больше нарушают социальную адаптацию больных.
   Мигренью чаще страдают женщины, обычно мигренозные атаки начинаются в периоде пубертата, с достижением менопаузы самостоятельно проходят или явно снижаются по частоте и интенсивности, чаще всего удается выявить наследственный характер мигрени.
   Лечение мигрени возможно разделить на две части: профилактика приступов и купирование уже начавшейся мигренозной атаки.
   Профилактические мероприятия кроме фармакологической терапии включают целый ряд советов по изменению неправильного образа жизни больного. Эти советы основаны прежде всего на анализе провоцирующих мигренозную атаку факторов. К этим факторам относят: эмоциональный стресс (приступ начинается не на высоте стресса, а в период послестрессовой релаксации); физическое перенапряжение; неправильный пищевой стереотип с большими перерывами между приемами пищи и с пристрастием к тираминсодержащим продуктам (орехи, копчености, какао, бобовые, цитрусовые, яйца, шоколад, консервы и т.д.); прием алкоголя; курение; длительные поездки на транспорте; изменения погоды; неправильный режим сна (бессонные ночи или избыточно длительный сон в выходной день); прием некоторых лекарственных препаратов (нитроглицерин); резкий свет, избыточный шум, неприятные или чересчур резкие запахи. На основании наличия тех или иных провоцирующих факторов у конкретного больного проводят поведенческую терапию, ее целью является помощь больному в организации правильного режима работы, сна, питания, отказе от вредных привычек, что позволяет предупреждать приступы. Конечно, ликвидировать действие таких провоцирующих факторов, как эмоциональный стресс или изменения погоды, невозможно, но усилить профилактические мероприятия именно в эти периоды вполне реально.
   Фармакотерапия в межприступный период достаточно многообразна. Возможно назначение на несколько месяцев антагонистов серотонина (метисергид, сандомигран, ципрогептадин). Метисергид применяют в суточной дозе 2-4 мг. Терапию следует начинать с дозы не более 1 мг в день и постепенно увеличивать ее до рекомендуемой. Суточная доза сандомиграна обычно составляет 1,5-3 мг, а ципрогептадина 12-16 мг в сутки.
   Эффективна профилактика приступов b-адреноблокаторами. Наиболее эффективен пропранолол. С профилактической целью его назначают в дозе от 80 до 160 мг сут, разделив суточную дозу на 4 приема. Повышать дозу до клинически значимой рекомендуется постепенно, начиная с приема 10 мг анаприлина 3 раза в день.
   В последние годы хорошо зарекомендовали себя блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, верапамил). Нимодипин применяется по  30 мг 3 раза в день в течение 1,5-2 мес. Наилучший эффект наблюдается при мигрени с аурой. Верапамил рекомендуется применять в дозе  160 мг/сут.
   Наши исследования показали хорошее профилактическое действие аспирина. Его следует применять в дозе 500 мг в день.
   Весьма эффективным является назначение в межприступный период психотропных препаратов, предпочтительны антидепрессанты (амитриптилин, миансерин, флуоксетин, тианептил) или атипичные бензодиазепины (клоназепам, алпразолам). Особенно эффективно назначение психотропных средств при "панической" мигрени.
   Дозы антидепрессантов должны быть достаточны, так, амитриптилин назначают в дозе не менее 75 мг сут. При этом дозу наращивают постепенно, начиная с приема 1/2 таблетки   (12,5 мг) на ночь. Миансерин принимают в дозе 15 мг 2 раза в день. Флуоксетин рекомендуется назначать 1 капсулу в день (20 мг), а тиансептин по 12,5 мг 3 раза в день. Следует иметь в виду, что клинический эффект всех антидепрессантов отставленный и не наблюдается ранее чем через   2 нед их приема.
   Профилактическое лечение антидепрессантами надо проводить не менее 6 нед, оптимально назначать курс антидепрессантов на 2-3 мес. В конце терапии следует постепенно снижать дозу антидепрессанта, чтобы избежать синдрома отмены. Одномоментно возможна отмена лишь флуоксетина, так как он относится к антидепрессантам пролонгированного действия.
   При менструальной мигрени за неделю до начала менструации назначают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен, нурофен, вольтарен). При мигрени с аурой рекомендуются курсы вазоактивных средств (трентал, сермион). Кроме фармакотерапии, используют психотерапию и биологическую обратную связь. Значение нефармакологических методов профилактики мигренозных атак весьма велико. Их основная задача - повысить стрессоустойчивость организма, выработать активные стратегии преодоления боли, добиться повышения социальной адаптации больного. Перечисленные фармакологические и нефармакологические методы профилактического лечения возможно и даже желательно комбинировать друг с другом. Лечение самого приступа должно начинаться как можно раньше. При легких приступах возможно назначение простых анальгетиков (аспирин, парацетамол) или комбинированных препаратов (седалгин, пенталгин, спазмовералгин, солпадеин и др.). При среднетяжелых приступах рекомендуются эрготаминовые препараты (дигидроэрготамин, ригетамин, дигидроэрготамина мезилат) и комбинированные средства (кофергот, тонопан, мигрекс). Наиболее эффективным признан дигидроэрготамина мезилат, применяющийся в виде назального спрея. При назначении препарата следует строго соблюдать рекомендемые дозы. Этот препарат купирует приступ боли через 20-30 мин, а также ликвидирует сопровождающие приступ тошноту и рвоту. Наконец, при неэффективности упомянутых средств прибегают к назначению наиболее сильнодействующих препаратов - агонистов серотонина: суматриптан, золмитриптан. Суматриптан применяется по 50-100 мг внутрь (не более 3 таблеток в сутки), возможно его подкожное применение в дозе 6 мг. Золмитриптан обладает максимальной эффективностью и минимальными побочными действиями. В большинстве случаев приступ купируется после применения одной таблетки (2,5 мг).
   Среди всех головных болей наиболее часто встречаются головные боли напряжения (ГБН). Ранее у ГБН существовало много синонимов. Их называли психалгиями, стрессогенными головными болями, идиопатическими, эссенциальными, ГБН мышц скальпового апоневроза, "невротической каской". Во всех этих названиях отражена сущность ГБН, которую определяют как головную боль, возникающую в ответ на психическое напряжение, появляющееся в результате острого или хронического стресса. При этом психическое напряжение может сочетаться с напряжением перикраниальных мышц (лобных, височных, затылочных), которые натягивают шлем головы. Распространенность ГБН в популяции достигает 70%. ГБН могут наблюдаться у больных всех возрастных групп. Несколько чаще ГБН страдают женщины. Международная ассоциация по головной боли предлагает следующие диагностические критерии ГБН:
   - Длительность эпизода головной боли должна быть не менее 30 мин. При эпизодической ГБН - от 30 мин до 7 дней. При хронической ГБН возможны и ежедневные практически не прекращающиеся головные боли.
   - Головная боль характеризуется как сжимающая, стягивающая, сдавливающая, монотонная. Пульсирующие боли не специфичны.
   - По локализации головная боль диффузная, двусторонняя. При этом интенсивнее может болеть одна из сторон. Больные достаточно образно описывают локализацию своих болей: "голову стянуло шлемом, обручем, каской, капюшоном".
   - Головная боль не усиливается от привычной повседневной физической деятельности.
   - На высоте головной боли могут появляться сопровождающие симптомы: фонофобия или фотофобия, анорексия или тошнота. Сопровождающие симптомы, как правило, не представлены все вместе, а наблюдаются изолированно и клинически неярко выражены.
   Однако иногда у больных с тяжелым течением хронических ГБН во время усиления головной боли наблюдаются одновременно фонофобия, фотофобия, анорексия и тошнота, но без рвоты.
   К эпизодическим ГБН относят такие, при которых количество дней с головной болью не превышает 15 в месяц или 180 в год. При хронических ГБН количество дней с головной болью превышает 15 в месяц или 180 в год. Подобное разделение весьма условно. Наши исследования показали, что наибольшие отличия наблюдаются в группах больных с ГБН, при которых головные боли наблюдаются менее 10 и более 20 дней в месяц. В 1-й группе эпизодические ГБН имеют менее тяжелое течение - интенсивность головной боли по десятибальной визуальной аналоговой шкале обычно не превышает 4 баллов. При этом типе головных болей лидируют тревожные расстройства. Во 2-й группе с хроническими ГБН, с частотой головной боли более 20 дней в месяц первостепенное значение в развитии болевого синдрома имеет депрессия. Хронические головные боли всегда интенсивнее, больные оценивают их в 5-6 баллов и более, как правило, эти боли нарушают социальную активность больных, снижают их работоспособность, ухудшают качество жизни.
   Как эпизодические, так и хронические ГБН разделяются на подгруппы: с напряжением перикраниальных мышц и без такового. Выделение подгрупп прежде всего необходимо для адекватного выбора терапевтической тактики.
   Широкая распространенность ГБН в популяции прежде всего обусловлена многочисленными причинами, вызывающими ее. Среди причин ГБН на первом месте стоят реакция на психосоциальный стресс и аффективные состояния - тревога и депрессия. При этом депрессия может не быть очевидно клинически выражена, а представлена в атипичной, скрытой форме. В подобных случаях у больных нередко первыми жалобами помимо боли являются повышенная раздражительность, постоянное чувство усталости, быстрая утомляемость, нарушены сон и аппетит. Собственно депрессивная симптоматика бывает скрыта за этим кругом жалоб.
   К причинам ГБН также относят длительное напряжение мышц в антифизиологических позах. Чаще всего это бывает связано с определенной профессиональной деятельностью - длительная работа за компьютером, за пишущей машинкой, вождение автомобиля. Могут играть роль и неудобные позы во время сна.
   Весьма значительную роль среди причин ГБН играет лекарственный фактор. Так, избыточный длительный прием анальгетиков (например, более 45 г аспирина в месяц) может стать причиной ГБН. Это же касается и избыточного приема транквилизаторов. Существенно, что длительный прием как анальгетиков, так и транквилизаторов может индуцировать не только усиление болей и переход их в хроническую форму, но и развитие депрессивного состояния.
   Как правило, причин головной боли у каждого больного бывает несколько, причем возможны любые их сочетания. Иногда, несмотря на тщательный сбор анамнеза, врачу все же не удается выявить конкретные причины ГБН. В этих случаях необходимо подумать о скрытой, маскированной депрессии и постараться ее выявить, целенаправленно расспрашивая больного.
   К факторам, провоцирующим очередное усиление боли при ГБН, надо отнести смену погоды, сильный ветер, вынужденное голодание, работу в душном помещении, бессонные ночи, прием алкоголя, длительное физическое и умственное перенапряжение.
   Клиническая феноменология больных с ГБН всегда многообразна, и кроме головных болей у них наблюдаются и другие алгические синдромы - это могут быть кардиалгии, абдоминалгии, боли в шее или спине. Болевой синдром нередко сочетается с выраженными психопатологическими и психовегетативными проявлениями.
   Лечебную тактику целесообразно начинать с профилактических мероприятий. Предотвратить ГБН могут прежде всего правильный режим дня, умение вовремя отдыхать, расслабляя мышцы и достигая психического покоя, удобные условия работы, а главное - высокая стрессоустойчивость и умение вовремя решать жизненные проблемы.
   Подход к лечению эпизодических и хронических ГБН различен. При редких эпизодических ГБН можно рекомендовать анальгетики и/или транквилизаторы. Если эпизодическая ГБН сопровождается напряжением мышц, бывает эффективно назначение мышечных релаксантов типа тизанидина в виде монотерапии или в сочетании с анальгетиками. При редких ГБН назначать профилактические курсы фармакотерапии нецелесообразно. Можно рекомендовать курсы расслабляющего массажа, постизометрической релаксации, занятия аутогенной тренировкой, лечебной физкультурой. Однако и эпизодические ГБН могут нарушать социальную адаптацию больного и требуют целенаправленного фармакологического лечения. Возможно назначение атипичных бензодиазепинов: клоназепам - 0,002 г 2 раза в день или алпразолам по 0,25 мг 3 раза в день в течение месяца с постепенным снижением дозы. Достаточно эффективны и двух-трехнедельные курсы сирдалуда по 4 мг в сутки. Одновременно назначают описанные выше нефармакологические методы лечения.
   Лечение хронических ГБН - задача более сложная. Современный подход к лечению хронических ГБН практически обязательно предполагает назначение антидепрессантов. Международная ассоциация по головным болям рекомендует назначение трициклических антидепрессантов (ТЦА), в частности, амитриптилина в дозе не менее 75 мг/сут на протяжении   2-3 мес. Дозу следует наращивать постепенно, начиная с четверти таблетки в день и увеличивать ее вдвое каждые три дня, также медленно следует и прекращать прием препарата. Однако при назначении ТЦА врач всегда сталкивается с проблемой плохой переносимости препарата, так как рекомендуемые дозы ТЦА могут вызывать выраженные побочные явления, что весьма затрудняет или делает вовсе невозможным проведение полноценного курса лечения. В настоящее время все большую актуальность приобретают антидепрессанты нового поколения, а именно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинапрической мембране. Препараты этого класса действуют только на серотонинергические системы, их антидепрессивное действие не уступает ТЦА и при этом они лишены многочисленных побочных проявлений, свойственных ТЦА. К этим препаратам относятся флуоксетин, пароксефин, серталин. Наши исследования показали высокую эффективность флуоксетина, назначаемого по 1 капсуле в сутки (20 мг) в течение не менее 2 мес. Высокая эффективность обнаружена и у норадренергического антидепрессанта миансерина. Его назначают по 15 мг 2 раза в сутки. Дозу рекомендуется наращивать постепенно. Возможно применение тианептина по 12,5 мг 3 раза в день.
   Противоболевое действие антидепрессантов имеет несколько механизмов. Во-первых, анальгетический эффект достигается благодаря снижению депрессии. Во-вторых, антидепрессанты потенцируют как экзогенные, так и эндогенные анальгетические вещества, в основном опиоидные пептиды. В-третьих, антидепрессанты с серотонинмиметическим действием активируют нисходящие противоболевые антиноцицептивные системы. Причем анальгетический эффект антидепрессантов наступает быстрее и при меньших дозах, чем эффект антидепрессивный. Рекомендуемый курс лечения антидепрессантами обычно составляет 2 мес. Резко прерывать курс лечения не рекомендуется, напротив, всегда следует постепенно снижать дозы антидепрессантов. Использование в лечении хронических ГБН исключительно фармакотерапии не оправдано. К лечению антидепрессантами необходимо подключать курсы психотерапевтического лечения, методики биологической обратной связи, массаж. Курсы комбинированного фармакологического и нефармакологического лечения должны быть достаточно продолжительными (не менее 3-4 мес).

Используемая литература:

   1. А.М. Вейн, М.Я. Авруцкий и др. Боль и обезболивание. М.1997;277.
   
2. А.М. Вейн, О.А. Колосова и др. Головная боль. М. 1994;280.
   
3. А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев, Г.М. Дюкова. Депрессия в неврологической практике. М. 1998;128.
   
4. В.А. Карлов, Яхно Н.Н. Мигрень, пучковая головная боль, головная боль напряжения. В кн. Болезни нервной системы под.ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. М. Медицина, 1995; т.2, 13:325-337.
   5. Beau J.N. Migraine, clinical, theraupeutic conceptual and research aspects. -Charman and Hall.- London,1987.
   
6. Classification and Diagnostic Criteria for HD in Cephalalgiа 1988;8;7.
   7. Fuller RW. Serotonin uptake inhibitor...Progress in Drug Research 1995; 45, (167-204).
   8. 5-HT mechanisms in Primary Headaches. Ed. Jes Olesen.-PR. Saxena, Raven Press. 1992; 384.
   


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak