Гиполипидемическая терапия и профилактика инсульта. Практические рекомендации

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №28 от 21.12.2015 стр. 1660-1664
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Гиполипидемическая терапия и профилактика инсульта. Практические рекомендации // РМЖ. 2015. №28. С. 1660-1664

Статья посвящена вопросам гиполипидемической терапии и профилактике инсульта. Приведены практические рекомендации по ведению пациентов

Для цитирования. Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Гиполипидемическая терапия и профилактика инсульта. Практические рекомендации // РМЖ. 2015. No 28. С. 1660–1664. 

     Современная концепция гетерогенности ишемического инсульта базируется на представлении о многообразии причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга [1]. К наиболее частым причинам ишемического инсульта относят нарушения, обусловленные атеросклерозом. Известно, что атеросклероз сонных артерий независимо ассоциируется с повышенным сердечно-сосудистым риском [2]. Кроме того, при атеросклерозе поражение сердечно-сосудистой системы, как правило, не ограничивается одной артерией или одним артериальным бассейном. И даже если клинически атеросклероз манифестирует локальной симптоматикой (ишемическая болезнь сердца (ИБС) либо ишемия нижних конечностей), существует высокая вероятность его мультифокальности, что было доказано результатами международного регистра REACH (The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) [3]. В задачи этого исследования входила оценка частоты классических факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на фоне терапии, влияющей на исходы, у амбулаторных больных со стабильными на момент включения проявлениями атеротромбоза или множественными ФР. Было обнаружено, что распространенность ИБС в выбранной популяции составила 40 258 (60%) больных, при этом у 75% из них ИБС была единственным проявлением атеросклеротического поражения, а у 25% больных сочеталась с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) и поражением периферических артерий. Пациентов с ЦВЗ насчитывалось несколько меньше – 18 843 (28%), однако полиорганное поражение у них регистрировалось чаще: у 40% лиц были диагностированы коронарная патология, периферический атеросклероз или сочетание этих процессов. Еще более выраженная клиническая картина генерализации атеротромботического процесса отмечалась у пациентов с поражением периферических артерий. Так, среди 8273 (12%) больных у 60% имелись ЦВЗ, ИБС и их сочетания. В процессе годичного наблюдения было обнаружено, что вовлечение в атеротромботический процесс более одного сосудистого бассейна сопровождается значительным возрастанием частоты серьезных осложнений, таких как инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и сердечно-сосудистая смерть. 

Резюме
1. Атеросклероз вне зависимости от клинических проявлений, как правило, носит генерализованный характер с одномоментным либо поочередным вовлечением коронарного, цервикального, церебрального и периферического сосудистого русла.
2. Наличие коронарной патологии у 25% больных ассоциируется с документированным церебральным или периферическим атеросклерозом.
3. У 40% больных с ишемическими ЦВЗ может иметь место коронарный и периферический атеросклероз.
4. Наличие периферического атеросклероза у 60% больных сочетается с коронарным либо церебральным атеросклерозом.

Гиполипидемические средства в первичной профилактике ишемического инсульта 
     Своевременная коррекция нарушений липидного обмена является важнейшим компонентом профилактики ишемического инсульта в рамках общей стратегии борьбы с ССЗ. Воплощение этой идеи прошло длинный путь поиска оптимальных решений от немедикаментозных воздействий до выбора безопасного и эффективного лекарственного режима. Немедикаментозные воздействия, и в первую очередь диета, показали вполне обнадеживающий результат и подтвердили, что любое снижение уровня холестерина (ХС) в крови способно положительно влиять на вероятность сердечно-сосудистых осложнений. Наиболее убедительными были результаты Oslo Study, в котором соблюдение строгой диеты в сочетании с отказом от курения привело к снижению уровня ХС на 13% и сопровождалось уменьшением вероятности инфаркта миокарда (ИМ) на 47% [4]. Однако стало очевидным, что достаточно радикальные изменения образа жизни здорового человека требуют больших усилий для их реализации, а пропаганда таких мер является не столько медицинской, сколько общегосударственной задачей.
     Весьма привлекательным для решения задачи снижения уровня ХС в крови и первичной профилактики ССЗ, включая ишемический инсульт, выглядело назначение лекарственных средств самого разного механизма действия, начавших появляться с середины XX в. С этой целью использовались многочисленные гиполипидемические средства. Однако, за исключением статинов, убедительная эффективность различной липидмодифицирующей терапии в отношении снижения риска ишемического инсульта не была доказана [5]. Никотиновая кислота в форме замедленного высвобождения (ниацин) у мужчин, перенесших ИМ, повышала уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и снижала концентрацию липопротеина (а), уменьшала риск повторного ИМ, но продемонстрировала лишь тенденцию к снижению смертности от инсульта. Лечение с помощью фибратов (гемфиброзил) в одном исследовании, включившем мужчин с коронарной патологией и низкими значениями ХС ЛПВП, сопровождалось снижением риска ИМ и всех инсультов, в основном за счет ишемического инсульта. Однако в других исследованиях лечение фибратами (безафибрат, фенофибрат) не ассоциировалось со снижением рисков ИМ, внезапной сердечной смерти, а также ишемического инсульта. В клинических исследованиях применение секвестрантов желчных кислот (холестерамин) сопровождалось снижением уровня ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и достоверным уменьшением риска ИМ, но не инсульта. Следует, однако, отметить, что возможность длительного применения секвестрантов желчных кислот значительно ограничивается плохой переносимостью лечения. Данные о влиянии эзетимиба на конечные сердечно-сосудистые точки в настоящий период времени отсутствуют [6]. Основные доказательства эффективности базируются на результатах комбинированного использования эзетимиба и статинов, сопровождающегося более существенным снижением уровня ХС ЛПНП по сравнению с монотерапией каждым средством в отдельности. Исследований, продемонстрировавших снижение риска инсульта при лечении эзетимибом, к настоящему времени не выполнено. Сегодня эзетимиб зарегистрирован в качестве средства дополнительной терапии к статинам для снижения уровня общего ХС и ХС ЛПНП [7]. 
     В последние десятилетия XX в. в клиническую практику были внедрены статины, являющиеся структурными ингибиторами фермента 3-гидрокси-3-метилглютарил-ацетил-коэнзим А редуктазы, регулирующего биосинтез ХС в гепатоцитах. Один из первых метаанализов исследований влияния терапии статинами на риск ишемического/геморрагического инсульта был опубликован в 1997 г. и включал данные 16 исследований с участием 29 000 пациентов, которые получали лечение статинами в среднем около 3,3 года. Было показано достоверное снижение относительного риска (ОР) инсульта (независимо от этиологии) на 29% наряду со снижением общей смертности на 22%. Снижение общей смертности было связано с убедительным снижением количества сердечно-сосудистых смертей на 28%, при этом не наблюдалось роста «несердечной» смертности. Важно подчеркнуть, что ни в этом метаанализе, ни в последующих не отмечено роста смертности от онкологических заболеваний [8, 9]. 
     Гипотеза воспалительной теории прогрессирования атеросклероза и повышенного уровня С-реактивного белка (СРБ) как маркера этого процесса была положена в основу одного из исследований, посвященных эффективности статинов в первичной профилактике ССЗ. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании JUPITER (2009 г.) участвовали клинически здоровые мужчины (в возрасте 50 лет и старше) и женщины (в возрасте 60 лет и старше), которые не имели ни ССЗ, ни выраженной гиперхолестеринемии, но характеризовались увеличением показателей СРБ до 2,0 мг/л и выше [10]. После рандомизации участники получали розувастатин (20 мг/сут) или плацебо. В качестве первичного комбинированного исхода учитывали развитие нефатального ИМ, нефатального инсульта, госпитализацию в связи с нестабильной стенокардией, вмешательство по поводу реваскуляризации артерий или документированную смерть вследствие сердечно-сосудистой причины. В группе получавших розувастатин отмечено достоверное снижение частоты всех компонентов первичного комбинированного исхода. Так, частота нефатального ИМ уменьшилась на 65%, всех случаев ИМ – на 54%, нефатального инсульта и всех случаев инсульта – на 48% [10]. 
     При оценке влияния статинов на риск сердечно-сосудистых осложнений у лиц без явных признаков ССЗ особое внимание было уделено дозозависимым аспектам эффективности. Так, при лечении статинами пациентов низкого сердечно-сосудистого риска отмечено достоверное снижение смертности от всех причин на 10%, причем при лечении высокими дозами статинов (например, аторвастатин 80 мг/сут) ОР смертельных исходов снижался на 15%. В целом риск инсульта независимо от его причины снизился на 17%, а при лечении высокими дозами статинов снижение ОР составило 30%. Снижение риска фатального инсульта также было более значительным при назначении высоких доз статинов (-50%), чем при лечении низкими дозами (-5%). Это свидетельствует в пользу того, что степень снижения уровня ХС ЛПНП должна являться главной мишенью терапии [11]. 
     В одном из последних метаанализов (2013 г.) исследований по первичной профилактике (19 исследований, 56 934 пациента) было показано, что лечение статинами сопровождается снижением общей смертности на 14%, фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений – на 27% и фатальных и нефатальных инсультов – на 22%. При этом увеличения риска развития геморрагического инсульта не отмечено [12].
     Основное значение в предупреждении развития инсульта при лечении статинами имеет, по-видимому, замедление прогрессирования атеросклероза в артериях, кровоснабжающих головной мозг. Этот факт был доказан в наблюдениях, основанных на повторных ультразвуковых исследованиях сонных артерий. Использование статинов почти в 2 раза уменьшает потребность в проведении каротидной эндартерэктомии, поскольку замедляет прогрессирование и стабилизирует атеросклеротическую бляшку [13]. Кроме основного действия статинов, проявляющегося снижением уровня общего ХС и ХС ЛПНП, обсуждается и ряд других возможных механизмов, приводящих к уменьшению риска повторного инсульта. Так, снижение частоты развития ИМ и фибрилляции предсердий приводит к уменьшению частоты развития кардиогенной эмболии. Длительное применение статинов вызывает дополнительное снижение артериального давления, что также может сопровождаться уменьшением риска инсультов. Кроме прочего, отмечаются улучшение функции эндотелия, уменьшение агрегации тромбоцитов. Несомненно, значение имеет и противовоспалительный эффект статинов, поскольку в патогенезе и прогрессировании атеросклероза важная роль отводится процессам воспаления [14]. 
     Результаты исследований не позволяют утверждать, что какой-либо статин обладает определенными преимуществами в снижении риска инсульта перед другими представителями этого класса. В клинических исследованиях использовались практически все существующие на сегодняшний день препараты этой группы (за исключением флювастатина). Было доказано, что длительное применение статинов относительно безопасно, поскольку не были выявлены серьезные побочные действия статинов, препятствующие их массовому применению [15, 16].
     Таким образом, данные многочисленных крупномасштабных исследований свидетельствуют о том, что, назначая статины практически здоровым лицам, но в то же время имеющим повышенный риск ССЗ, можно существенно повлиять на судьбу этих людей в дальнейшем. При повышении уровня ХС у внешне здоровых людей целесообразность гиполипидемической терапии определяется индивидуально и обосновывается наличием повышенного суммарного 10-летнего риска сердечно-сосудистой смерти, составляющего 5% и более (шкала SCORE). 
     В 2013 г. были выпущены обновленные рекомендации ACC/AHA (опубликованы в 2014 г.) по гипохолестериновой терапии с целью уменьшения сердечно-сосудистого риска [17]. В данных рекомендациях предложена оценка индивидуального риска кардиоваскулярных осложнений, наиболее вероятно обусловленных атеросклерозом (atherosclerotic cardiovascular diseases (ASCVD)), на основании новой шкалы, учитывающей пол, возраст, расовую принадлежность, уровень общего ХС и ХС ЛПВП, наличие сахарного диабета (СД), антигипертензивной терапии и статуса курения [17]. Расчетный 10-летний риск всех кардиоваскулярных осложнений ≥ 7,5% принято считать высоким. При наличии ASCVD, включая ишемический инсульт либо транзиторную ишемическую атаку (ТИА), острый коронарный синдром в анамнезе, перенесенный ИМ, стенокардию, операцию реваскуляризации, расчетный риск оценивать не рекомендуется, т. к. эти пациенты, по существу, составляют группу высокого риска. Расчет индивидуального риска по шкале ASCVD производится с помощью электронного калькулятора, который доступен на сайте http://tools.cardiosource.org/ASCVD-Risk-Estimator.

Рекомендации 
1. Терапия статинами среди всех возможных методов коррекции нарушений липидного обмена остается единственным эффективным способом первичной профилактики ишемического инсульта. Главной мишенью гиполипидемической терапии является достижение целевых значений ХС ЛПНП либо степень снижения его уровня.
2. Использование статинов для первичной профилактики ишемического инсульта и всех сердечно-сосудистых событий наряду с диетой рекомендуется больным с ИБС, СД, доказанным атеросклерозом, умеренной или тяжелой хронической болезнью почек, выраженной гиперхолестеринемией (ХС ЛПНП ≥ 4,9 ммоль/л) и лицам, имеющим 10-летний риск сердечно-сосудистой смерти ≥ 5% (SCORE) и сердечно-сосудистых осложнений ≥ 7,5% (ASCVD).
3. Другие липидкорригирующие средства (фибраты, секвестранты желчных кислот, препараты никотиновой кислоты и эзетимиб) можно применять наряду со статинами при невозможности достигнуть целевых значений ХС и ХС ЛПНП либо при толерантности к статинам, однако эффективность данных медикаментозных режимов в отношении снижения риска ишемического инсульта не продемонстрирована. 
4. Фибраты могут использоваться у пациентов с гипертриглицеридемией, но эффективность данного лечения в профилактике ишемического инсульта убедительно не доказана. 
5. Препараты никотиновой кислоты могут применяться у больных с низкими значениями ХС ЛПВП или повышением уровня липопротеина (а), но польза от данной терапии в отношении снижения риска ишемического инсульта не показана.
6. Достижение в процессе лечения целевых значений ХС ЛПНП вне зависимости от выраженности снижения этого показателя не сопровождается увеличением риска геморрагического инсульта.

Гиполипидемическая терапия у пациентов, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку
     Вопрос о целесообразности и эффективности использования гиполипидемических средств c целью профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения также длительное время оставался предметом дискуссий, т. к. гиперхолестеринемия не рассматривалась в качестве основного фактора риска повторного инсульта, патогенез которого разнообразен и не всегда обусловлен атеросклерозом. Гипотетически уменьшения риска рецидива при лечении гиполипидемическими препаратами можно было бы ожидать в первую очередь при инсульте, ассоциированном с атеротромботическими осложнениями. Однако имеются доказательства снижения общего кардиоваскулярного риска при лечении статинами пациентов с ишемической цереброваскулярной патологией различного генеза. Более того, уже в 2003 г., когда отсутствовали убедительные доказательства снижения риска повторного инсульта на фоне лечения статинами, симвастатин был рекомендован в США больным, перенесшим ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) с учетом несомненной пользы в отношении снижения риска всех сердечно-сосудистых осложнений в постинсультном периоде [18]. Данная рекомендация базировалась главным образом на понимании системного характера атеросклеротического процесса. 
     Несмотря на многочисленные положительные эффекты лечения статинами пациентов с коронарной патологией, атеросклерозом сонных артерий и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, до недавнего времени клиницисты не располагали убедительными доказательствами необходимости назначения статинов больным, перенесшим ишемический инсульт и не имеющим коронарной патологии. Еще недавно при ишемическом инсульте назначение статинов рекомендовалось лишь отобранным пациентам с повышенным уровнем ХС, сопутствующей ИБС и другими клиническими проявлениями атеросклероза с целью уменьшить риск не столько повторных цереброваскулярных событий, сколько кардиоваскулярных осложнений [19]. 
     Впервые возможности липидснижающей терапии в предупреждении инсульта у пациентов с инсультом либо ТИА в анамнезе были изучены в исследовании HPS [20]. Необходимо отметить, что ранее, в конце 1990–х гг., наряду с отсутствием доказательств пользы назначения статинов после инсульта, существовало мнение о возможных на фоне снижения уровня ХС рисках, в первую очередь в связи с опасением внутричерепных кровотечений. Поэтому для того времени планирование подобного исследования было серьезным испытанием, посвященным не только эффективности, но и безопасности терапии. В рамках исследования HPS отдельно были проанализированы 3280 больных, ранее перенесших ТИА или инсульт, из которых у 1821 пациента не имелось анамнестических указаний на наличие ИБС [20]. При лечении этих больных в течение 5 лет было достигнуто достоверное снижение риска ИМ, но при этом не выявлено снижения частоты развития повторного инсульта, который зарегистрирован у 10,4% больных в группе симвастатина и у 10,5% – в группе плацебо. Однако следует отметить, что в исследование были включены пациенты, перенесшие инсульт в среднем 4,3 года назад. Известно, что в столь отдаленный период риск повторного инсульта становится менее существенным, тогда как риск острых коронарных осложнений, напротив, увеличивается. Поэтому возможно, что данная группа больных не могла отреагировать существенным уменьшением частоты повторного инсульта на снижение уровня ХС ЛПНП. Более того, как отмечалось выше, ишемический инсульт представляет собой гетерогенное заболевание, причиной которого не всегда выступает атеросклероз. Вопрос, является ли ишемический инсульт самостоятельным показанием к назначению статинов, оставался без ответа вплоть до 2006 г., когда были обнародованы результаты исследования SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels).
     В широкомасштабном плацебо-контролируемом исследовании SPARCL в качестве основной цели было выдвинуто изучение риска повторного инсульта на фоне лечения статинами и агрессивного снижения уровня ХС. В течение 4,9 года под наблюдением находились 4730 пациентов, перенесших некардиоэмболический инсульт или ТИА (не позже 6 мес. от развития нарушения мозгового кровообращения) и не страдавших ИБС [21]. Пациенты с геморрагическим инсультом в анамнезе могли быть включены в исследование, если, по мнению исследователя, у них имел место риск развития ишемического инсульта или ИБС. Критериями исключения являлись наличие фибрилляции предсердий, механических протезов клапанов сердца, ИБС или субарахноидального кровоизлияния. Помимо антитромботической, антигипертензивной терапии больные получали аторвастатин в дозе 80 мг/сут либо плацебо. При включении в исследование уровень ХС ЛПНП у участников варьировал от 1,9 до 3,3 ммоль/л. К концу периода наблюдения уровень ХС ЛПНП снизился на 38% в группе статина и на 7% – в группе плацебо. В результате в группе активного лечения статистически значимо (на 16%) снизилась частота первичной конечной точки – повторного инсульта. Кроме того, в группе аторвастатина была достоверно ниже частота ишемического, фатального и нефатального инсульта. На фоне приема аторвастатина также на 26% снизилась частота вторичных конечных точек: ТИА и коронарных событий. Позитивный эффект лечения аторвастатином был отмечен как у молодых, так и у пожилых пациентов, мужчин и женщин и при различных подтипах ишемического инсульта. Единичные случаи рабдомиолиза регистрировались со сходной частотой в группе активного лечения и плацебо. Повышение уровня печеночных аминотрансфераз наблюдалось у 2,2% больных, получавших аторвастатин [21]. 
     Вместе с тем в группе аторвастатина по сравнению с плацебо отмечено достоверное увеличение числа пациентов, перенесших в ходе наблюдения геморрагический инсульт: 2,3% против 1,4% больных соответственно. Это увеличение риска наблюдалось преимущественно у больных мужского пола, пожилого возраста, ранее перенесших геморрагический инсульт, страдавших АГ. Важно подчеркнуть, что риск геморрагических осложнений не зависел ни от исходного уровня общего ХС и ХС ЛПНП, ни от достигнутых в процессе лечения их значений. Сами авторы не считают связь лечения статинами с геморрагическими инсультами доказанной, поскольку этих событий в исследовании наблюдалось очень мало и анализ типа инсульта не был включен в определение конечной точки. Тем не менее исследователи SPARCL рекомендуют с осторожностью (взвесив потенциальный риск и пользу) назначать статины больным с геморрагическим инсультом в анамнезе [21]. 
     Не менее важным результатом исследования SPARCL стало значимое снижение риска основных коронарных событий (кардиальная смерть, нефатальный ИМ, остановка сердца, потребовавшая реанимационных мероприятий) на 35% в группе активного лечения. Напомним, что в наблюдение включались больные, не имевшие клинических проявлений ИБС. Данные результаты еще раз убедительно свидетельствуют о значительной распространенности асимптомной коронарной патологии среди лиц, перенесших инсульт, т. е. о мультифокальности атеросклероза. 
     Один из многочисленных субанализов исследования SPARCL был посвящен сравнительной оценке сердечно-сосудистых исходов у пациентов с атеросклерозом сонных артерий и не имевших его. Из 4731 пациента с инсультом или ТИА в анамнезе, включенного в исследование SPARCL, 4278 участников были обследованы на наличие атеросклероза в сонных артериях; у 1007 пациентов каротидный стеноз был документирован в регистрационных картах исследования [22]. В группе пациентов со стенозами снижение ОР любого инсульта составило 33% (p=0,02; в целом в исследовании – на 18%), а снижение ОР больших коронарных событий – 44% (p=0,006). Необходимость в операции реваскуляризации у пациентов с каротидным атеросклерозом снизилась на 56% (p=0,006). Эти данные еще раз подтверждают необходимость и целесообразность адекватной терапии статинами пациентов с инсультом / ТИА в анамнезе и имеющих каротидный стеноз.
     Данные, полученные в исследовании SPARCL, позволяют рассматривать ишемический инсульт как самостоятельное показание к назначению статинов с целью профилактики повторного ишемического инсульта. Исходя из этого, терапию статинами необходимо рекомендовать подавляющему большинству больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА [23]. Следует учесть еще и то, что у многих пациентов данной категории имеются коронарная патология, СД, атеросклероз других сосудистых бассейнов, и все они априори относятся к категории очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Это является самостоятельным показанием к назначению гиполипидемической терапии. Более того, повышенный уровень ХС не должен считаться обязательным параметром для назначения гиполипидемической терапии. Можно предположить, что, помимо снижения уровня ХС ЛПНП, польза от терапии статинами определяется множественностью их действия: улучшением эндотелиальной функции, умеренным антигипертензивным и антиагрегантным эффектами. Попытки внедрения других липидкорригирующих препаратов с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений не увенчались успехом. 

Выводы
1. Терапия статинами среди всевозможных методов коррекции нарушений липидного обмена остается единственным эффективным способом профилактики повторного ишемического инсульта.
2. Назначение статинов после ишемического инсульта либо ТИА позволяет снизить риск всех сердечно-сосудистых осложнений.

Целевые значения показателей липидного обмена после ишемического инсульта
     В отличие от коронарной болезни сердца при ишемическом инсульте целевые уровни липидов крови еще не определены. В связи с этим интерес представляет дополнительный анализ частоты наступления неблагоприятных событий в зависимости от степени снижения концентрации ХС ЛПНП в исследовании SPARCL [22]. Пациенты были классифицированы в 1 из 3 групп: «без изменения или повышения уровня ХС ЛПНП», «снижение < 50%» и «снижение ≥ 50%». Уменьшение ОР фатального и нефатального инсультов в группе пациентов со снижением уровня ХС ЛПНП ≥ 50% составило 31% и было приблизительно в 2 раза больше по сравнению с 16% во всей группе наблюдаемых. При этом не отмечено увеличения риска геморрагического инсульта. После введения поправок с учетом возраста, пола, систолического АД, курения, СД, использования антигипертензивных и антитромбоцитарных препаратов результаты не изменились. Наряду с данными метаанализа, выполненного ранее, это наблюдение поддерживает гипотезу об уменьшении концентрации ХС ЛПНП как терапевтической цели при использовании статинов для снижения риска развития повторного ишемического инсульта. 
     На основании рекомендаций по вторичной профилактике ССЗ и результатов исследования SPARCL целесообразно достижение следующих значений липидов крови: общий ХС – ≤ 4,0 ммоль/л, ХС ЛПНП – ≤ 1,8 ммоль/л, ХС ЛПВП – ≥ 1,0 ммоль/л (для мужчин) и 1,2 ммоль/л (для женщин), ТГ – ≤ 1,7 ммоль/л (табл. 1). В настоящее время выполняется исследование Treat Stroke to Target (TST), где планируется оценить связь между достигнутым уровнем ХС ЛПНП и частотой сосудистых событий у пациентов с недавно перенесенным ишемическим инсультом либо ТИА.

1660-2.gif

Рекомендации
1. Терапия статинами с интенсивным липидснижающим эффектом рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом / ТИА, имеющим документированный атеросклероз и/или повышение уровня ХС ЛПНП ≥ 2,5 ммоль/л, вне зависимости от наличия ИБС или сахарного диабета (СД) для снижения риска повторного инсульта и кардиоваскулярных осложнений. 
2. Пациентам с атеротромботическим инсультом / ТИА вне зависимости от наличия ИБС или СД необходимо добиваться снижения уровня ХС ЛПНП по крайней мере на 50% либо достигать целевого уровня ≤ 1,8 ммоль/л. При невозможности достичь указанных значений возможна комбинированная терапия статинами с эзетимибом, фибратами либо препаратами никотиновой кислоты.
3. Пациенты с ишемическим инсультом/ТИА, имеющие повышение уровня ХС ЛПНП, ИБС или СД, вне зависимости от причины инсульта должны получать лечение согласно соответствующим рекомендациям, включая модификацию стиля жизни, диету и гиполипидемическую терапию.
4. Пациентам с ишемическим инсультом/ТИА, имеющим низкий уровень ХС ЛПВП и/или высокий уровень ТГ, может быть назначена терапия с помощью препаратов никотиновой кислоты либо фибратов, однако польза от данного лечения не продемонстрирована. 
5. Достижение целевого уровня ХС ЛПНП у пациентов с ишемическим инсультом/ТИА позволяет уменьшить риски повторного ишемического инсульта, общей и коронарной смертности, серьезных коронарных осложнений, кардиоваскулярных интервенционных вмешательств.
6. Статины не рекомендованы больным, перенесшим геморрагический инсульт, за исключением случаев документированного атеросклероза и высокого риска атеротромботических осложнений.

Заключение
     Гиполипидемической терапии по праву принадлежит ведущая роль в современной стратегии первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта, а средством выбора являются статины. Широкое использование статинов позволяет уберечь население от первого инсульта и повторных цереброваскулярных катастроф. При этом даже при нормальных исходных значениях показателей липидного обмена, но высоком риске сердечно-сосудистых осложнений следует рекомендовать статины. Необходимо отметить, что не только их липидмодифицирующее действие, но и множественные плейотропные эффекты играют решающую роль в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений. Это редкое свойство, присущее немногим лекарственным препаратам, возможно, в будущем позволит доказать необходимость применения статинов как обязательного компонента лечения при остром ишемическом инсульте. Однако уже сегодня без препаратов этого класса лечение больных, перенесших ишемический инсульт, представляется недопустимым. Широкое внедрение принципов медикаментозной липидкорригирующей терапии в практическую деятельность врачей, занимающихся кардиоваскулярной профилактикой и лечением пациентов с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями, позволит оградить большое число лиц от сердечно-сосудистых катастроф.
Литература
1. Суслина З.А. Сосудистая патология головного мозга: итоги и перспективы // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007. № 1. С. 10–16.
2. Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Статины в профилактике и лечении ишемического инсульта // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2014. № 1. С. 49–55.
3. Панченко Е.П. (по поручению участников регистра REACH в РФ). Результаты трехлетнего наблюдения за амбулаторными больными с клиническими проявлениями атеротромбоза (анализ российской популяции регистра REACH) // Кардиология. 2009. № 10. С. 9–15.
4. Hjermann I., Velve Byre K., Holme I., Leren P. Effect of diet and smoking intervention on the incidence of coronary heart disease. Report from the Oslo Study Group of a randomized trial in healthy men // Lancet. 1981. Vol. 2. Р. 1303–1310.
5. Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Профилактика ишемического инсульта. Практические рекомендации / под ред. З.А. Суслиной. М.: Спецкнига, 2012. 40 с.
6. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр. М., 2012. 50 с.
7. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. № 6 (приложение 2). С. 3–64.
8. Brugts J.J., Yetgin T., Hoeks S. et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomized controlled trial // BMJ. 2009. Vol. 338. Р. 2376.
9. Mullard A.J., Reeves M.J., Jacobs B.S. et al. Lipid testing and lipid-lowering therapy in hospitalized ischemic stroke and transient ischemic attack patients: results from a statewide stroke registry // Stroke. 2006. Vol. 37. Р. 44–49.
10. Carter N.J. Rosuvastatin. A review of its use in the prevention of cardiovascular disease in apparently healthy women or men with normal LDL-C levels and elevated CRP levels // Am J Cardiovasc Drugs. 2010. Vol. 10. Р. 383–400.
11. Сусеков А.В., Блохин А.Б., Лугинова З.Г. с соавт. Статины в профилактике ишемического инсульта // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013. № 9. С. 409–416.
12. 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2014. Vol. 129 (25 Suppl 2). Р. 1–45.
13. Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Профилактика ишемического инсульта. Рекомендации по гиполипидемической терапии. М.: ИМА-Пресс, 2015. 60 с.
14. Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Плейотропные эффекты статинов на современном этапе их изучения (фокус на аторвастатин). Ч. I // Кардиосоматика. 2012. № 3. С. 55–63.
15. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Шандалин В.А. Кардионеврология. Справочное руководство с обзором клинических исследований / под ред. З.А. Суслиной и А.В. Фонякина. М.: ИМА-Пресс, 2011. 264 с.
16. Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендации ВНОК, 2011 // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011. № 5. Приложение. С. 2–72.
17. 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2014. Vol. 129 (25 Suppl 2). Р. 1–45.
18. Cholesterol Treatment Trialists` (CTT) Collaborators Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomized trial of statins // Lancet. 2005. Vol. 366. Р. 1267–1278.
19. Amarenco P., Labreuche J., Lavallee P., Touboul P.-J. Statin in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and meta-analysis // Stroke. 2004. Vol. 35. Р. 2902–2909.
20. The Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial // Lancet. 2002. Vol. 360. Р. 7–22.
21. The SPARCL Investigators. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack // N Engl J Med. 2006. Vol. 355. Р. 549–559.
22. Amarenco P., Goldstein L.B., Szarek M. et al. Effects of intense low-density lipoprotein cholesterol reduction in patients with stroke or transient ischemic attack. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial // Stroke. 2007. Vol. 38. Р. 3198–3204.
23. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R. et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack. A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2014. Vol. 45. Р. 2160–2236.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak