Хондропротекторы в лечении болевого синдрома

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 15.10.2014 стр. 1619
Рубрика: Неврология Психиатрия

Для цитирования: Прокопенко С.В., Шанина Е.Г., Петрова М.М. Хондропротекторы в лечении болевого синдрома // РМЖ. 2014. №22. С. 1619

Как известно, в комплексной терапии некоторых болевых синдромов используются препараты хондропротективного действия (медленнодействующие вещества, обладающие симптом-модифицирующим и структурно-модифицирующим эффектом). Назначение данной группы препаратов показано, в первую очередь, при заболеваниях крупных суставов. Под симптом-модифицирующим действием подразумевается уменьшение боли и улучшение функции сустава, под структурно-модифицирующим – уменьшение прогрессирования остеоартроза [1–5].


Суставной хрящ состоит из клеток (хондроцитов), встроенных в матрицу волокнистого коллагена в пределах сконцентрированного водного протеогликанового геля. Целостность этой матрицы определяет биомеханические свойства суставного хряща. Протеогликаны – большие макромолекулы, состоящие из белкового ядра, к которому присоединены множественные цепи гликозаминогликанов и олигосахаридов. Хондроитина сульфат (ХС) – важный класс гликозаминогликанов, необходимых для формирования протеогликанов суставного хряща. Первичная биологическая роль глюкозамина непосредственно обусловлена его способностью стимулировать биосинтез гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты, необходимых для формирования протеогликанов, находящихся в структурной матрице сустава. ХС обеспечивает дополнительный субстрат для формирования здоровой суставной матрицы [6, 7].

Остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее заболевание, характерным признаком которого является наличие деструктивных изменений суставного хряща и субхондральной кости с развитием краевых остеофитов. При ОА происходит деградация хрящевой ткани, что проявляется, прежде всего, разрушением протеогликановых комплексов и последующим обезвоживанием хряща. Изменяется метаболизм в хрящевой ткани, нарушается равновесие между анаболизмом и катаболизмом в сторону преобладания последнего. Снижается биосинтетическая активность хондроцитов, следствием чего является снижение синтеза основных молекул – протеогликанов и коллагена II типа – и повышение синтеза несвойственного здоровой хрящевой ткани коллагена I, III, X типов (короткий коллаген). Матрикс хряща теряет ХС и гиалуроновую кислоту, которые синтезируются клетками хряща – хондроцитами. Деструкцию хряща и развитие ОА связывают, в первую очередь, с профессиональной деятельностью человека, травмами суставов, нарушением обмена веществ и избыточной массой тела, а не с изнашиванием суставов [8, 9].
Наряду с дегенеративными изменениями в развитии и прогрессировании ОА весьма важную роль играет воспаление. В пораженном суставе усиливается продукция «провоспалительных» цитокинов, циклооксигеназы, что инициирует реакции воспаления и усугубляет повреждение хрящевой ткани и окружающих структур сустава. Повышенная продукция оксида азота запускает апоптоз хондроцитов. Поврежденные хондроциты вырабатывают отличные от нормальной хрящевой ткани коллаген и протеогликаны (короткий коллаген, низкомолекулярные мелкие протеогликаны). Развивается протеогликановая недостаточность матрикса, хрящевая ткань теряет гликозаминогликаны [10].

Основной жалобой, с которой обращаются больные ОА за медицинской помощью, является боль в суставе и постепенное снижение его функции. К причинам болевого синдрома относятся воспаление синовиальной оболочки сустава (реактивный синовит) или околосуставных тканей (мышц, сухожилий, сумок), избыточное давление на субхондральную кость, дегенеративные изменения около- или внутрисуставных связок, раздражение окружающих тканей формирующимися остеофитами и др. При прогрессировании заболевания нередко выявляется рефлекторный спазм мышц, сопровождающийся образованием сухожильно-мышечных контрактур, что является одной из причин усиления уже существующего болевого синдрома [8, 11, 12].
Патологический процесс при ОА захватывает все ткани сустава – синовиальную оболочку, суставную капсулу, внутрисуставные связки и околосуставные мышцы. Современная терапия ОА преследует две основные цели – уменьшение патологической симптоматики и предотвращение дальнейшего прогрессирования дегенеративных процессов в суставном хряще и субхондральной кости [13, 14].
Механизм действия хондропротекторов связан со стимуляцией хондроцитов, снижением активности лизосомальных ферментов (металлопротеиназ), увеличением резистентности хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов, активацией анаболических процессов в матриксе хряща и созданием предпосылок для формирования устойчивого хряща [15, 16].
Основные типы хондропротекторов:
1. Препараты на основе хондроитина сульфата.
2. Препараты из костной и хрящевой ткани телят и морских организмов.
3. Средства, содержащие мукополисахариды (артепарон). Препарат имеет большое количество противопоказаний, например, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность, язва желудка.
4. Препараты на основе глюкозамина.
5. Средства с комбинированным составом (Терафлекс®). В комплекс входят глюкозамин и хондроитин.
6. Хондропротекторы, содержащие в своем составе нестероидные противовоспалительные компоненты (Терафлекс® Адванс и др.).
Доказательная база эффективности препаратов хондропротективного действия при лечении ОА (особенно в начальных его стадиях) достаточно солидная и пополняется в течение последних 25 лет. При этом предпочтение отдается лекарственным средствам, содержащим глюкозамин, хондроитин, и комбинированного действия. В частности, доказано, что улучшение клинической картины ОА при использовании ХС обу­словлено восстановлением хондроцитарной активности. Кроме того, ХС приписывают некоторые противовоспалительные свойства, основанные на его способности тормозить хемотаксис лейкоцитов и фагоцитов, защищать плазменную мембрану от кислородного окисления и подавлять циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), экспрессию простагландина E2, продуцируемого хондроцитами. Установлено также, что ХС обладает способностью противодействовать повышению уровню интерлейкина (ИЛ-1b), преобразованию фактора роста в рецепторах хондроцитов. Все это является основой для достижения эффекта в виде снижения интенсивности болевого синдрома и улучшения функционирования поврежденного сустава [15, 17–25].
Глюкозамин (Г) – глюкозамина сульфат или глюкозамина гидрохлорид, является природным аминомоносахаридом. Источником его получения служит хитин, выделенный из панциря ракоообразных. Глюкозамин синтезируется в организме в виде глюкозамин-6-фосфата. В суставах и межпозвонковых дисках он входит в структуру молекул гликозаминогликанов, гепарана сульфата, кератана сульфата и гиалуронана. Глюкозамин необходим для биосинтеза гликолипидов, гликопротеинов, гликозаминогликанов (мукополисахаридов), гиалуроната и протеогликанов [26–28].

Клиническая эффективность глюкозамина сульфата была подробно изучена в многочисленных исследованиях, результаты которых легли в основу метаанализа, опубликованного T.E. McAlindon и T.E. Towheed и соавт. [29–33]. Практическое руководство EULAR по остеоартриту колена [34] приписывает глюкозамина сульфату самый высокий уровень доказательности – 1A – и наиболее убедительную рекомендацию для лечения симптомов заболевания, наряду с 6 из 34 рассмотренных фармакологических и нефармакологических способов лечения [34]. В ряде исследований подчеркивается, что глюкозамина сульфат и глюкозамина гидрохлорид обладают одинаковой эффективностью, во многих работах между ними не делается различий [35].

Многообещающую перспективу использования имеют препараты комбинированного действия – глюкозамина и хондроитина. Комбинация ХС и глюкозамина оказалась наиболее эффективным обезболивающим фармакологическим средством у больных ОА коленных суставов с выраженными и умеренными болями [2, 13, 36–38].
Таким комбинированным препаратом является Терафлекс®, в одной капсуле которого содержится 500 мг глюкозамина гидрохлорида и 400 мг хондроитина сульфата натрия [39–46].
Поскольку механизмы дегенерации межпозвонкового диска, хряща межпозвонковых и периферических суставов являются едиными [4], в базисную терапию хронической боли в спине включаются препараты, обладающие хондропротективной активностью [5, 47]. Эти препараты, с одной стороны, обладают симптом-модифицирующим действием (уменьшают боль и способствуют улучшению функции суставов и позвоночника), а с другой, – структурно-модифицирующим эффектом (задерживают или приостанавливают прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса) [4, 5, 47]. Положительная оценка использования хондропротекторов при болях в спине, обусловленных проявлениями остеохондроза позвоночника, представлена в ряде работ [43, 46, 48–52].

Рекомендуется применение препаратов хондропротективного действия в комплексном лечении проявлений остеохондроза позвоночника (в первую очередь, при болевых синдромах) в качестве мазей, процедур фонофореза, длительного перорального приема, внутримышечных инъекций, медикаментозных блокад, в т. ч. и блокад фасеточных суставов [5, 51, 53–56]. Наиболее эффективными, так же, как и при лечении ОА крупных суставов, являются препараты комбинированного действия – глюкозамина и хондроитина (Терафлекс®). Еще более патогенетически обоснованными представляются препараты комбинированного действия (глюкозамин + хондроитин) в сочетании с малыми дозами нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В частности, к этой группе препаратов относится Терафлекс® Адванс, который помимо комбинации хондроитина и глюкозамина содержит ибупрофен 100 мг в одной капсуле. Доказано, что глюкозамин потенцирует эффект ибупрофена, что приводит к повышению эффективной дозировки последнего в 2,4 раза [57]. Поэтому суточная доза ибупрофена 600 мг (при приеме по 2 капсулы 3 р./сут) обеспечит противовоспалительный и анальгетический эффект с минимальным риском осложнений, связанных с НПВП.
Продолжительность приема препарата Терафлекс® Адванс не должна быть более 3-х нед. После уменьшения интенсивности болевого синдрома рекомендуется перейти на препарат Терафлекс®, длительность приема которого должна составлять от 3 до 6 мес.

Таким образом, применение препаратов хондропротективного действия целесообразно в комплексном лечении проявлений ОА суставов и остеохондроза позвоночника, особенно на ранних стадиях заболевания. Доказанный симптом-модифицирующий эффект на интенсивность болевых синдромов ноцицептивной природы позволяет уменьшить дозы НПВП и анальгетиков, снизить риск осложнений лекарственной терапии. Предпочтение отдается препаратам комбинированного действия, содержащим хондроитин и глюкозамин.

Литература
1. Фетелего О.И. Алфлутоп в локальной терапии периартритов плеча // Тер. архив. 2005. Вып. 77. № 8. С. 57–60.
2. McAlindon T.E. et al. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: asystematic quality assessment and meta-analysis // JAMA. 2000. Vol. 283 (11). Р.1469–1475.
3. Brandt K.D. et al. Intraarticular injection of hyaluronan as treatment of knee osteoarthritis: what is the evidence? // Arthritis Rheum. 2000. Vol. 43. Р.1192–1203.
4. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 8. С. 547–555.
5. Шостак Н.А., Аксенова А.В., Правдюк Н.Г. и др. Боли в нижней части спины при остеохондрозе позвоночника: опыт применения хондропротективного препарата // Тер. архив. 2003. № 8. С. 67–69.
6. Никифоров А.С., Мендель О.И. Дегенеративные заболевания позвоночника, их осложнения и лечение // РМЖ. 2006. Т. 14. № 4. С. 1–7.
7. Wim J. van Blitterswijk, Jos C.M. van de Nes, Paul I.J.M. Wuisman. Glucosamine and chondroitin sulfate supplementation to treat symptomatic disc degeneration: Biochemical rationale and case report // BMC Complementary and Alternative Medicine. 2003. № 3. Р. 2.
8. Лила А.М., Мазуров В.И., Шидловская О.В., Шостак М.С. Терафлекс в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов и остеохондроза позвоночника (результаты клинического исследования) // РМЖ. 2005. № 24. С.1618–1622.
9. Mazieres B., Combe B., Phan Van V. et al. Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo controlled multicenter clinical study // J.Rheum. 2001. Vol. 28. P. 173–181.
10. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Рук-во для практикующих врачей / Под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. М.: Литтерра, 2003. Т. 3.
11. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. К.: Морион, 2003. 448 с.
12. Алексеева Л.И. Медикаментозное лечение остеоартроза. 2002. Т. 10. № 22. С. 996–1002.
13. Беневоленская Л.И., Алексеева Л.И., Зайцева Е.М. Эффективность препарата Терафлекс у больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов (открытое рандомизированное исследование). 2004. 6 с.
14. Мазуров В.И., Онущенко И.А. Остеоартроз. Клиническая ревматология (руководство для практических врачей) / Под ред. В.И. Мазурова. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2001. С. 338–371.
15. Chen L., Ling P.X., Jin Y., Zhang T.M. Hyaluronic acid in combination with chondroitin sulfate and hyaluronic acid improved the degeneration of synovium and cartilage equally in rabbits with osteoarthritis // Drug Discov. Ther. 2011. Vol. 5. № 4. Р. 190–194.
16. Результаты открытого рандомизированного многоцентрового исследования препарата Артрон® Комплекc в России. Unipharm, INC. М., 2005.
17. Буйлова Т.В. Открытое рандомизированное исследование эффективности и безопасности препарата Хондроксид® в комплексном лечении больных с хронической вертеброгенной люмбоишиалгией // РМЖ. 2010. № 17. С. 1678–1686.
18. Майко О.Ю., Багирова Г.Г. Функциональные индексы при оценке эффективности лечения гонартроза препаратами структум и хондролон // Тер. архив. 2006. Т. 78. № 6. С. 47–52.
19. Чичасова Н.В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность // РМЖ. 2009. № 3. С. 170–177.
20. Bian L., Kaplun M., Williams D.Y. et al. Influence of chondroitin sulfate on the biochemical, mechanical and frictional properties of cartilage explants in long-term culture // J. Biomech. 2009. Vol. 42. № 3. Р. 286–290.
21. Шавловская О.А. Обзор зарубежной литературы по применению хондроитина сульфата // РМЖ. 2012. № 34. С.1678–1682.
22. Henrotin Y., Hauzeur J.P., Bruel P., Appelboom T. Intra-articular use of a medical device composed of hyaluronic acid and chondroitin sulfate (Structovial CS): effects on clinical, ultrasonographic and biological parameters // BMC Res. Notes. 2012. Vol. 5. Р. 407.
23. Railhac J.J., Zaim M., Saurel A.S. et al. Effect of 12 months treatment with chondroitin sulfate on cartilage volume in knee osteoarthritis patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI // Clin. Rheumatol. 2012. Vol. 31. № 9. Р. 1347–1357.
24. Schneider H., Maheu E., Cucherat M. Symptom-modifying effect of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials performed with Structum® // The Open Rheumatol. J. 2012. Vol. 6. Р. 183–189.
25. Sugimoto H., Yamada H., Terada N. et al. Intraarticular injection of high molecular weight hyaluronan for osteoarthritis of the knee – prediction of effectiveness with biological markers // J. Rheumatol. 2006. Vol. 33. № 12. Р. 2527.
26. Towheed T., Maxwell L., Anastassiades T.P. et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005. Issue 2. Art. No.: CD002946. DOI: 10.1002/14651858.CD002946.pub2.
27. Филоненко С.П., Ефремова Е. В., Егорова Л. А. и др. Эффективность и переносимость комбинации глюкозамина сульфата при синдроме болей в нижней части спины // РМЖ. 2005. С. 32–34.
28. Leeb B. F., Schweitzer H., Montag K., Smolen J. S. A meta-analysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis // J. Rheumatol. 2000. № 27. P. 205–211.
29. McAlindon T.E., La Valley M.P., Gulin J.P. еt al. Glucosamin and chondroitin for the treatment of osteoarthritis. A systematic quality assessment and meta-analysis // JAMA. 2001. № 357. P. 247–248.
30. Towheed Т.Е., Anastassiades T.S. Glucosamin and chondroitin for treating symptoms of osteoarthritis: evidence is widely touted but incomplete // JAMA. 2000. № 283. P.1483–1484.
31. Голубев Г., Кригштейн О. Молекулярная патология остеоартроза как основа для создания патогенетически обоснованной структурно-модифицирующей терапии // Междунар. журнал мед. практики. 2005. № 2. C. 30–38.
32. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update // Arthritis Rheum. 2000. Vol. 43. P. 1905–1915.
33. Herrero-Beaumont G., Romon J.A., Trabado M.C. et al. Effects of glucosamine sulfate on 6-month control of knee osteoarthritis symptoms vs. placebo and acetaminophen: results from the Glucosamine Unum In Die Efficacy (GUIDE) trial // Arthritis Rheum. 2005. Vol. 52 (Suppl. 9). P. 1203.
34. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. 2003. Vol. 62. P.1145–1155.
35. Qiu G.X., Weng X.S., Zhang K. et al. A multicentr, randomizet, controlled clinical trial of glucosamine hydrochloride/sulfate in the treatment of knee osteoarthritis // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2005. Vol. 85 (43). P. 3067–3070.
36. Сикилинда В.Д., Еникеев М.Р. Отчет о применении Терафлекса в лечении больных с переломами костей, образующих коленный сустав, 2005. 13 с.
37. Richy F., Bruyere O., Ethgen O. et al. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis // Arch. Intern. Med. 2003. Vol. 163 (13). P. 1514–1522.
38. Бадокин В.В. Остеоартроз коленного сустава: клиника, диагностика, лечение // Современная ревматология. 2013. № 3. С. 70–75.
39. Поворознюк, В.В., Дзерович Н.И. Эффективность препарата Терафлекс Адванс в лечении болевого синдрома при остеоартрозе коленных суставов // Здоровье Украины. 2007. № 21/1. C. 74–75.
40. Орлова С.П., Любарский Е.А., Термалаян Н.В., Хозин А.А. Отчет о применении препарата Терафлекс в лечении вертеброгенных болей // Мед. панорама. 2005. № 11. С. 77–78.
41. Насонов Е.Л., Беневоленская Л.И., Чичасова Н.В. и др. Новое направление в лечении остеоартроза – комбинированная терапия хондроитина сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом // Здравоохранение. 2006. № 5. С. 47–50.
42. Беневоленская Л.И., Алексеева Л.И., Зайцева Е.М. Эффективность препарата Терафлекс у больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов (открытое рандомизированное исследование) // РМЖ. 2005. Т.13. № 24. С. 1618–1622.
43. Ратбиль О.Е. Остеохондроз: современное состояние вопроса // РМЖ. 2010. № 26. С. 1615–1618.
44. Чичасова Н.В. Клиническое обоснование применения различных форм препарата Терафлекс при остеоартрозе // Современная ревматология. Фармакотерапия. 2010. № 4. С. 59–64.
45. Алексеева Л.И. Результаты открытого сравнительного рандомизированного исследования эффективности и безопасности 2 схем лечения препаратом Терафлекс у пациентов с остеоартрозом коленного сустава. Клиническое исследование // РМЖ. 2008. Т. 16 (5). С. 316–319.
46. Светлова М.С. Терафлекс в лечении гонартроза ранних стадий // РМЖ. 2010. № 9. С. 592–594.
47. Мазуров В.И., Беляева И.Б. Применение структума в комплексном лечении синдрома болей в нижней части спины // Тер. архив. 2004. № 76(8). С. 68–71.
48. Hutton et al. Analysis of chondroitin sulfate in lumbar intervertebral discs at two different stages of degeneration as assessed by discogram // J. Spinal Disorders. 1997. Vol. 10(1).
49. Leffler C.T., Philippi A.F., Leffler S.G. et al. Glucosamine, chondroitin, and manganese ascorbate for degenerative joint disease of the knee or low back: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study // Mil. Med. 1999. Vol. 164 (2). P. 85-91.
50. Рыбак В.А., Гордеева И.Е., Матохина Н.В. Эффективность нового способа лечения болевых синдромов в области спины – поэтапного микроинвазивного курсового лечения // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных трудов. Волгоград, 2010. С. 80–81.
51. Хабиров Ф.А., Девликамова Ф.И., Кадырова Л.Р., Мавлиева Г.М. Изучение клинической эффективности препарата алфлутоп при коротком курсовом лечении больных остеохондрозом // Вертеброневрология. 2004. Т. 11. № 1–2.
52. Шостак Н.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения болей в спине // Фарматека. 2006. № 7. С. 67–71.
53. Щепетова О.Н. Применение мази хондроксид при лечении больных с остеохондрозом позвоночника // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004. № 4. С. 64–65.
54. Cook F.M., Hassenkamp A. Active rehabilitation for chronic back pain - the patients perspective // Physiother. 2000. Vol. 86. P. 61–68.
55. Fuchs S. Intraarticular Hyaluronic Acid versus Glucocorticoid Injections for Nonradicular Pain in the Lumbar Spine // J. Vascular and Interventional Radiol. 2005. Vol. 16. Issue 11. P.1493–1498.
56. Буйлова Т.В. Использование хондропротекторов в реабилитации пациентов с болью в нижней части спины // РМЖ. 2011. № 12. С. 714–718.
57. Tallarida R.J., Cowan A., Raffa R.B. Antinociceptive synergy, additivity, and subadditivity with combinations of oral glucosamine plus nonopioid analgesics in mice // J.Pharmacol. Exp. Ther. 2003. Vol. 307(2). P. 699–704.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak