К вопросу о профилактике церебрального инсульта

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 15.10.2014 стр. 1582
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Котов С.В., Исакова Е.В., Козяйкин В.В., Белова Ю.А. К вопросу о профилактике церебрального инсульта // РМЖ. 2014. №22. С. 1582

Нарушения мозгового кровообращения представляют собой важнейшую медико-социальную проблему, можно сказать, глобальную эпидемию, угрожающую жизни и здоровью населения. Ежегодно церебральный инсульт поражает от 5,6 до 6,6 млн человек и уносит 4,6 млн жизней. Ежегодная смертность от инсульта в Российской Федерации – одна из наиболее высоких в мире, она составляет 175 на 100 тыс. населения. Вместе с этим инсульт наносит огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. Стоимость лечения одного больного, перенесшего инсульт, включая пребывание в стационаре, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику, составляет 127 тыс. руб. в год, т. е. общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета 450 тыс. случаев в год) составляет 57,51 млрд рублей [1, 4].

Обоснованным считается мнение, что предупредить инсульт легче, чем добиться полного восстановления утраченных функций, а тем более полного излечения пациента. Мероприятия, направленные на первичную профилактику инсульта, базируются на массовой стратегии и стратегии высокого риска.

Стратегия высокого риска заключается в выявлении лиц с факторами риска с последующей коррекцией этих факторов. Эффективность проведения стратегии заключается в достижении целевых уровней основных показателей и дальнейшем их поддержании. Например, уровня АД менее 140/90 мм рт. ст., общего холестерина – менее 5 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности – менее 3 ммоль/л, глюкозы – менее 6,1 ммоль/л, окружности талии у мужчин – менее 102 см, у женщин – менее 88 см.
Профилактика инсульта должна быть индивидуализированной и включать немедикаментозные мероприятия и целенаправленное медикаментозное лечение. Для того чтобы принять меры по предотвращению развития инсульта, необходимо выявить факторы риска его развития. Научной основой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является концепция факторов риска, которая широко используется во всем мире при проведении профилактических мероприятий.
Все факторы риска первого инсульта принято классифицировать в соответствии с возможностью их модификации на модифицируемые и немодифицируемые, с учетом степени доказанности (хорошо документированные, недостаточно документированные).

К немодифицируемым факторам относят пол, возраст, расовую принадлежность, наследственную предрасположенность. Хорошо документированные и модифицируемые факторы риска включают артериальную гипертензию, воздействие сигаретного дыма, сахарный диабет (СД), фибрилляцию предсердий и другую патологию сердца, дислипидемию, стеноз сонной артерии, серповидно-клеточную анемию, гормональную терапию после менопаузы, несбалансированное питание, отсутствие физической активности, ожирение, особенно его абдоминальный подтип.
Менее хорошо документированные или потенциально модифицируемые факторы риска – это метаболический синдром, чрезмерное потребление алкоголя, использование оральных контрацептивов, апноэ во сне, мигрень, гипергомоцистеинемия, повышенная концентрация липопротеина(а), гиперкоагуляция и др. [9].
Профилактика повторного инсульта является не менее важной задачей, чем предотвращение первого острого церебрального эпизода. К сожалению, частота развития повторных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) составляет около 25–30% от общего числа всех новых случаев. Риск повторного инсульта наиболее высок в первые несколько недель от момента его развития, риск повторной транзиторной ишемической атаки (ТИА) – в течение первых 3-х дней.

Вторичная профилактика основывается, равно как и первичная, на коррекции факторов риска. Профилактика повторного инсульта должна начинаться как можно раньше после перенесенного первого или ТИА. Показано, что индивидуализированная вторичная профилактика инсульта уменьшает риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения на 28–30% [4]. Наибольшего результата можно добиться при использовании комплекса профилактических мероприятий. Позиции профилактического направления, как и при первичной профилактике, включают модификацию образа жизни, а именно – отказ от курения, прекращение злоупотребления алкоголем, рациональное питание, ограничение приема поваренной соли, снижение избыточного веса, лечение СД. Немаловажное значение имеет повышение физической нагрузки, однако, в отличие от предписаний первичной профилактики, рекомендуется постепенное достижение того уровня физической активности, который отмечался у пациента до развития церебрального инсульта и его, также постепенное, разумное последующее увеличение, критерием которого служит в первую очередь безопасность состояния пациента [2, 3].

Каждый пациент, перенесший инсульт или ТИА, помимо немедикаментозного воздействия на основные факторы риска инсульта должен получать медикаментозную терапию.
Вторичная медикаментозная профилактика включает проведение антигипертензивной и антитромботической терапии, прием статинов, коррекцию нарушений углеводного обмена. Весьма важное направление вторичной профилактики представляют собой хирургические методы восстановления адекватного церебрального кровотока при стенозирующем атеросклеротическом поражении каротидных артерий.
Программа индивидуализированной вторичной профилактики инсульта разрабатывается в условиях стационара уже в первые сутки заболевания. Сроки начала проведения отдельных направлений профилактических мероприятий определяются характером инсульта, особенностями его течения и тяжестью состояния пациента, наличием стойкого неврологического дефицита или ТИА.
Если вторичная профилактика не была начата в стационаре, то подбор терапии осуществляется на этапе амбулаторно-поликлинической помощи неврологом совместно с терапевтом, кардиологом, эндокринологом на основании результатов обследования, обязательно включающего оценку показателей системной и церебральной гемодинамики, изучение липидного спектра крови, выявление и коррекцию ранних нарушений углеводного обмена (нарушения толерантности к глюкозе и/или нарушения гликемии натощак) и СД.

Одним из ведущих направлений вторичной профилактики является антитромботическая терапия. С целью профилактики повторного ишемического инсульта используются антитромботические препараты, включающие антитромбоцитарные средства и оральные антикоагулянты. В качестве антитромботической терапии после кардиоэмболического инсульта препаратами выбора являются непрямые антикоагулянты, после перенесенного некардиоэмболического инсульта рекомендуются антитромбоцитарные средства.
Повышенная агрегационная способность тромбоцитов представляется значимым условием, предрасполагающим к развитию ОНМК. Несмотря на то, что первые попытки использования тромболитиков и антикоагулянтов в лечении инсульта в начале 60-х гг. прошлого столетия привели к увеличению смертности, в настоящее время существующая доказательная база многоцентровых клинических рандомизированных исследований подтвердила правомочность их использования для эффективного предотвращения развития церебрального инсульта.

В последние десятилетия сформировалось новое направление фармакологической коррекции нарушений при инсульте, основанное на регуляции многогранных свойств тромбоцитов. Изменение функциональной активности тромбоцитов лежит в основе формирования гемостатической пробки. Под термином «функциональная активность тромбоцитов» понимают их способность к адгезии, агрегации и реакции высвобождения. Пусковая роль тромбоцитов в первичном гемостазе предполагает изменения их формы и адгезию к поврежденному эндотелию, что индуцирует высвобождение большого количества биологически активных веществ (АДФ, АТФ, серотонин, ионы кальция, катехоламины, фактор фон Виллебрандта, фибронектин, тромбоцитарный фактор 4 и др.). Перечисленные биологически активные вещества способствуют вовлечению в процесс новых тромбоцитов и активации процесса гемокоагуляции [6].

Препятствуя повышенной активации и агрегации тромбоцитов, являющихся ключевыми, а при большинстве цереброваскулярных заболеваний – пусковыми патогенетическими механизмами, тромбоцитарные антиагреганты улучшают микроциркуляцию, а, следовательно, и мозговую перфузию в целом. Препараты этой группы широко используются как в лечении, так и профилактике повторного ишемического инсульта.
Помимо того, что состояние тромбоцитов, их активность является ключевым фактором в процессе тромбогенеза, эти клетки выполняют еще одну важную функцию, опосредованно влияющую на данный процесс. На сегодняшний день тромбоциты рассматриваются как субстраты, активно синтезирующие гуморальные факторы, медиаторы воспаления. Противовоспалительная стратегия может лимитировать тромбообразование, равно как и антитромботическая терапия способна уменьшить сосудистый воспалительный процесс [6].
Существующие в настоящее время антиагрегантные препараты различаются по своим основным механизмам, но все они являются антагонистами агрегации и активации тромбоцитов в различных точках приложения. В связи с ведущей ролью тромбоцитов в процессах тромбообразования, полиморфизмом их функциональной активности с вовлечением самых разных биологически активных веществ возможно активное вмешательство с лечебной целью на разных стадиях патологической цепочки с целью ее прерывания. В настоящее время существуют несколько разные групп антиагрегантных препаратов, характеризующихся своим механизмом действия, но все они являются антагонистами агрегации тромбоцитов в отличных точках приложения.

Таким образом, спектр препаратов с антиагрегантным действием достаточно широк, что позволяет назначить конкретному больному оптимальное лекарственное средство, учитывая индивидуальные особенности церебральной и системной гемодинамики, сосудистой реактивности, состояния сосудистой стенки. Антитромбоцитарные препараты должны назначаться в соответствии с клиническими показаниями в дозах, эффективность и безопасность которых документирована в крупных контролируемых исследованиях. Метаанализ исследований, посвященных оценке эффективности антитромбоцитарных средств у больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, показал, что длительный (в течение 3-х лет) прием антитромбоцитарных препаратов снижает риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти в среднем на 20% [7].
Согласно Европейским рекомендациям по вторичной профилактике инсульта, доказана эффективность следующих антитромбоцитарных препаратов: ацетилсалициловой кислоты (АСК), клопидогрела, АСК в сочетании с дипиридамолом замедленного высвобождения.

АСК относится к наиболее широко используемым антитромбоцитарным средствам, уменьшающим риск развития повторного ишемического инсульта. Традиционно пользующаяся наибольшей популярностью, в т. ч. в силу ее экономических характеристик, АСК была впервые получена в 1899 г.
АСК на сегодняшний день является и наиболее полно изученным лекарственным средством в мире. Тем не менее, несмотря на более чем 100-летний период, прошедший с момента ее открытия, до раскрытия ее полного терапевтического потенциала и механизма действия еще очень далеко.
Ведущим в механизме действия АСК является влияние на каскад арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы 1 (ЦОГ-1) тромбоцитов, метаболизирующей арахидоновую кислоту до эндоперекисей. АСК необратимо ацетилирует ЦОГ-1 (по аминокислотному остатку серина в положении 529) вблизи ее каталитического центра, препятствуя тем самым образованию метаболитов арахидоновой кислоты, и прежде всего такого мощного активатора агрегации тромбоцитов и вазоконстриктора, как тромбоксан А2. Таким образом, АСК – эффективный препарат, который необратимо ингибирует ЦОГ тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез тромбоксана А2. Помимо снижения синтеза тромбоксана прием АСК приводит к уменьшению образования простациклина [5].
В настоящее время использование АСК с целью первичной профилактики инсульта является дискутабельным. В разные годы в мире проведено шесть крупных рандомизированных клинических исследований, изучавших эффективность АСК в качестве препарата для первичной профилактики инсульта (PHS, BDT, TPT, HOT, PPP, WHS). Было выявлено снижение относительного риска развития инфаркта миокарда на 32%, при этом не отмечено существенного влияния на частоту сосудистой смерти, риск возникновения ишемического инсульта. «Исследование здоровья женщин» (Women Health Study, 2005) выявило 24% снижение риска ишемического инсульта у женщин от 65 лет и старше [4].

В связи с этим рекомендуется назначение АСК женщинам, не имеющим заболеваний ЖКТ, в возрасте от 65 лет и старше в дозе 1 мг/кг и мужчинам для профилактики развития инфаркта миокарда в дозе 1 мг/кг. Возможно назначение АСК в качестве препарата для первичной профилактики у пациентов с несколькими факторами, имеющих высокий риск развития инсульта. Окончательные данные об использовании АСК для первичной профилактики инсульта рассматриваются [9].
При проведении вторичной профилактики, как показали данные метаанализа ряда исследований, на фоне приема АСК отмечалось снижение риска развития инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти в среднем на 18%. Прием АСК снижает риск сосудистых событий независимо от дозы (50–1500 мг/сут), хотя высокие дозы (более 150 мг) увеличивают риск побочных явлений (язвенное поражение ЖКТ, кровотечения).
Впервые сообщения о высокой корреляции между применением АСК и снижением частоты ТИА появились еще в начале 1970-х гг., а первое указание на статистически достоверное преимущество АСК у пациентов с риском инсульта было сделано в отчете Канадской кооперативной исследовательской группы, опубликованном в конце 1970-х гг.

В 2002 г. Antithrombotic Trialists’ Collaboration опубликовало крупнейший метаанализ рандомизированных клинических исследований о преимуществах АСК у пациентов с высоким риском развития осложнений. В метаанализ были включены результаты 287 исследований, в которых принимали участие 135 тыс. пациентов с высоким риском развития осложнений. Результаты данного метаанализа свидетельствуют о том, что назначение АСК этой категории больных позволяет снизить риск развития серьезных сердечно-сосудистых событий (нефатальный инфаркт миокарда + нефатальный инсульт + смертность от ССЗ) примерно на одну четверть.
Проведенные в разные годы исследования, такие как AITIA (Aspirin in Transient Ischemic Attacks, опубликовано в 1977 г.), SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation, 1991), UKTIA (United Kingdom Transient Ischaemic Attack Aspirin Trial, 1991), Dutch TIA Study (1991), убедительно доказали, что длительное назначение различных доз АСК уменьшает частоту повторных ишемических инсультов и показатели смертности от сердечно-сосудистых причин.
Проведение вторичных профилактических мероприятий при ишемическом инсульте с использованием АСК уже с первых часов неразрывно связано с достижением лучших лечебных результатов. Оценке эффективности терапии АСК при ее назначении в первые 48 ч ишемического инсульта было посвящено два крупных исследования: IST (International Stroke Trial, 1997) и CAST (Chinese Acute Stroke Trial, 1997) [10, 11]. Их результаты позволили рекомендовать назначение АСК при ишемическом инсульте в как можно более ранние сроки. Назначение АСК в острой стадии ишемического нарушения мозгового кровообращения представляется логичным и обоснованным, учитывая наибольшую степень активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза с активным высвобождением нейротоксических и тромбогенных эйкозаноидов (ESO, 2008) [8]. При этом следует иметь в виду, что, при прочих равных условиях, применение АСК в остром периоде ишемического инсульта не является альтернативой тромболитической терапии. Также не рекомендовано применение АСК в первые 24 ч после проведения тромболизиса (ESO, 2008) [7].
В последние годы с позиций доказательной медицины выявлена польза назначения АСК для разных категорий больных, однако спектр показаний для ее назначения по-прежнему расширяется, хотя не существует окончательного ответа на вопрос об оптимальных как с позиций эффективности, так и с позиций безопасности дозах АСК.
Прием АСК способствует снижению риска сосудистых событий в широком диапазоне терапевтической дозировки (50–1300 мг/сут), хотя высокие дозы (более 150 мг) не приносят дополнительной пользы и увеличивают риск побочных явлений (язвенное поражение ЖКТ, кровотечения) [8].

Выбор оптимальной дозировки АСК базируется на представлениях о том, что антитромботический эффект препарата, как было указано выше, связан с необратимой блокадой фермента ЦОГ-1 тромбоцитов и почти полным подавлением продукции тромбоксана А2. Особенностью данного фермента является его чрезвычайно высокая чувствительность к действию АСК, которая в десятки раз превышает таковую ЦОГ-2, ответственную за продукцию простациклина в эндотелии сосудов. В связи с этим в малых дозах АСК, блокируя только ЦОГ-1 и оставляя интактным другой фермент, вызывает преимущественно снижение продукции тромбоксана А2, в то время как уровень простациклина, мощного вазодилататора и антиагреганта, сохраняется достаточно высоким. В более высоких дозах АСК вызывает подавление обоих изоферментов, что, естественно, приводит к одновременному снижению продукции простациклина и устранению его благоприятных эффектов на кровяные пластинки и сосудистую стенку [6].
У больных с сосудистыми поражениями синтез простациклина нарушен из-за дисфункции эндотелия сосудов, и, кроме того, АСК ингибирует этот процесс у них в большей степени, чем у здоровых людей. При оценке действия АСК в дозировках 40, 75, 300 и 600 мг/сут на агрегационные свойства тромбоцитов и содержание эндогенных простаноидов у больных с ишемическим инсультом было обнаружено, что оптимальной дозой, оказывающей ингибиторный эффект на тромбоциты и снижение концентрации тромбоксана А2, является доза 50–100 мг/сут АСК, в то время как большие дозы приводят к одновременному значительному снижению синтеза простациклина, а меньшие не обладают значительным антиагрегантным эффектом [6]. В настоящее время АСК для вторичной профилактики рекомендуется в дозе от 50 до 325 мг/сут.
Отдельную проблему представляет резистентность к АСК, которая выявляется примерно у 30% больных. На сегодняшний день большинство из имеющихся лабораторных методов анализа функции тромбоцитов не являются стандартизированными и не используются в широкой практике, что ограничивает возможности контроля лечения, позволяя судить об эффективности только на основании наличия у пациентов повторных острых церебральных эпизодов.

Большинство рекомендаций предполагают длительный, зачастую пожизненный прием препарата. В свете этого необходимо остановиться на таком наиболее часто возникающем побочном действии АСК, как формирование так называемой НПВП-гастропатии, которая отмечается примерно у 30% пациентов, в 1% случаев проявляясь желудочно-кишечным кровотечением. Причиной данного осложнения является блокирование синтеза ПГЕ – мощного гастропротектора, вырабатывающегося в основном в антральном отделе желудка. Для предупреждения возникновения гастропатии на фоне длительного приема препаратов АСК необходимо использование низких ее доз (50–150 мг/сут). Формы АСК, сочетающие в своем комплексе факторы защиты, в частности слизистой оболочки ЖКТ, являются весьма актуальными, учитывая вышеперечисленные сложности использования данного препарата. Также существует ряд лекарственных форм, при использовании которых препарат минимально контактирует со слизистой желудка. Так, таблетка Тромбо АСС покрыта кишечнорастворимой пленочной оболочкой, благодаря которой снижается раздражающее действие на слизистую оболочку желудка. Таблетки выпускаются в дозе 50 и 100 мг. Таблетки препарата Тромбо АСС желательно запивать большим количеством жидкости. Препарат не рекомендуется принимать натощак.

Таким образом, на сегодняшний день достаточно четко определены основные направления профилактических мероприятий по снижению риска развития церебрального инсульта. Определены и сформулированы концепции основных факторов риска, включающие как лекарственные, так и нелекарственные средства. Имеется значительный выбор медикаментозных препаратов, учитывающий состояние пациента, наличие сопутствующей соматической патологии, экономические возможности больного. Утверждены и работают на территории Российской Федерации программы профилактики в рамках Национального проекта «Снижение смертности и заболеваемости от инсультов и инфарктов миокарда в регионах Российской Федерации» и «Здоровье», направленные в т. ч. и на повышение медицинской грамотности населения, приверженности к профилактическому лечению. Все это позволяет надеяться на нормализацию эпидемиологической ситуации по инсульту, снижение высоких показателей заболеваемости и смертности, решение проблемы сосудистых заболеваний в Российской Федерации.

Литература
1. Суслина З.А., Фонякин А.В. Кардионеврология. М.: ООО «ИМА-ПРЕСС», 2010. 304 с.
2. Колчу И.Г., Исакова Е.В. Профилактика церебрального инсульта // Справочник поликлинического врача. 2011. № 9. С. 64–66.
3. Колчу И.Г., Дьячкова Е.Ю., Исакова Е.В. Церебральный инсульт и артериальная гипертония. Особенности течения // Альманах клинической медицины. 2011. № 24. С. 50–53.
4. Котов С.В., Стаховская Л.В. Инсульт. Руководство для врачей. М.: МИА, 2014. 397 с.
5. Парфенов В.А. Профилактика повторного инсульта, оптимизация антитромбоцитарной терапии // Российский медицинский журнал. 2009. Т.17, № 20. С.1361–1365.
6. Танашян М.М., Домашенко М.А. Ацетилсалициловая кислота в лечении и профилактике цереброваскулярных заболеваний // Атмосфера. Нервные болезни. 2012. № 1. С. 13–17.
7. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelit therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patient. Antithrombotic Tralists’ Collaboration // Br. Med. J. 2002. Vol. 324. P. 71–86.
8. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee // Cerebrovasc. Dis. 2008. Vol. 25. P. 457.
9. Goldstein L.B., Bushnell C.D., Adams R.J. et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2011. Vol. 42(2). P. 517–584.
10. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group // Lancet. 1997. Vol. 349. P. 1569.
11. CAST: randomised placebo controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischaemic stroke. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group // Lancet. 1997. Vol. 349. P. 1641.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak