В Отделе патологии вегетативной нервной системы был разработан «Опросник для лиц, много печатающих на компьютере» [Шавловская О.А., Шварков С.Б., 2009] с целью выявления несостоятельности двигательной функции кисти и других нарушений вследствие профессиональных нагрузок и разработки рекомендаций по профилактике выявленных нарушений.
Методом анкетного опроса были обследованы 239 машинисток машинописного бюро: 113 женщин – сотрудниц компании (1–я группа) и 126 учащихся колледжа машинописи (2–я группа). Средний возраст женщин по группе составил 20,1±7,8 лет. Достоверные различия между группами были получены по следующим параметрам: возрасту на момент заполнения анкеты (1–я гр.– 22,9 г., 2–я гр. – 17,8 лет), возрасту на момент начала работы на печатном устройстве (1–я гр. – 15,3 лет, 2–я гр. – 13,7 лет), количеству печатных листов в день (1–я гр. – 8,6 лист., 2–я гр. – 5,2 лист.), количеству рабочих часов в день (1–я гр. – 3,7 ч., 2–я гр. – 2,9 ч.), длительности лет на данной работе (1–я гр. – 5,3 лет, 2–я гр. – 2,8 лет). Преимущественное большинство (97,7%) женщин в обеих группах обучались машинописи. При сравнении женщин по параметру «обучались – не обучались машинописи» достоверных различий получено не было.
Результаты исследования
Признаки моторного и сенсорного дискомфорта в области кисти в виде изменений чувствительности и слабости в большом пальце в анкете отметили 18 из 239 опрошенных, в указательном пальце – 23, в среднем пальце – 24, в безымянном пальце – 42, в мизинце – 49 (рис. 1). Слабость в отдельных пальцах, чувствительные изменения в них могут быть косвенными признаками нейропатий, преимущественно локтевого нерва. Данные признаки преобладали у женщин во 2–й группе. Машинистки 1–й группы имеют достоверно большую степень нагрузки в течение дня (количество печатных листов, время печати в течение дня) и стаж работы, и очевидно то, что слабость в кисти и онемение пальцев беспокоят их в конце дня больше, чем женщин во 2–й группе. Однако машинистки, обучающиеся в колледже машинописи (2–я группа), предъявили большее количество симптомов дискомфорта, и в течение рабочего дня, и в конце.
Количество отмеченных в анкете симптомов в области кисти и пальцев на одну опрошенную составило в среднем 2,7±2,1 (от 1 до 14). 82 женщины из 239 (34,3%) не указали никаких признаков дискомфорта в области кисти, ни в момент печати, ни в конце рабочего дня. Скованность в кисти и пальцах в момент печати отметили 42 (17,6%) опрошенных, одинаково в обеих группах (1–я гр. – 17,7%, 2–я гр. – 17,5%). Данный признак можно рассматривать как аналог дистонического симптома – спазма машинисток [6,7].
Многосторонняя оценка состояния мелкой моторики кисти включала в себя также наличие признаков нарушения акта письма, количество симптомов составило от 1 до 4. Количество признаков нарушения акта письма в 1–й группе в 1,5 раза больше, чем во 2–й (рис. 2А, 2В). Совокупность отдельных признаков нарушения акта письма, указанных в опроснике, является критериями фокальной дистонии кисти – писчего спазма [8,9]. 145 женщин (60,7%) не отметили никаких трудностей при письме.
Особого внимания заслуживают 9 (3,8%) испытуемых, которые имели сочетание 3–4 симптомов, что может быть расценено как косвенные признаки фокальной дистонии кисти – писчего спазма. К таким признакам относятся: снижение скорости письма, изменение характерных черт почерка, неправильное удержание ручки (часто меняют, подбирают ручки), непроизвольная неестественная установка пальцев при письме («пальцы не слушаются», иногда сами подгибаются). Пациенты с фокальными дистониями кисти испытывают неловкость, нарушение координации в пальцах рук при выполнении определенных заданий, напряжение мышц или непроизвольное скручивание кисти при попытке инициировать действие [10,11]. Одной из основных характеристик писчего спазма является этапность развития, когда первые симптомы кажутся не столь очевидными, а зачастую попросту игнорируются [9].
Помимо оценки функции кисти при машинописи и письме оценивалось наличие дополнительной моторной нагрузкой на мелкую моторику кисти в домашних условиях (рукоделие) в 1–й и 2–й группах (рис. 3А, 3В) и игру на музыкальных инструментах (рис. 4А, 4В). Неожиданным было то, что, имея достаточную нагрузку на кисти и пальцы на работе, 13 (5,4%) из опрошенных указали, что регулярно играют на 2 музыкальных инструментах (12 – фортепиано и гитаре, 1 – на фортепиано и скрипке), 43 (18%) занимаются несколькими видами рукоделия (вязание на спицах или крючком, бисероплетение, вышивание, шитье, макраме), из них 20 (8,4%) – 3–4 видами рукоделия. На одну женщину в среднем приходится около 2 разных видов рукоделия. Кроме того, 41 (17,2%) из опрошенных женщин отметили одновременно и игру на музыкальных инструментах, и рукоделие.
При оценке косвенных признаков недостаточности периферического (дистальные отделы рук) вегетативного обеспечения (рис. 5А, 5В) было получено, что 162 из 239 опрошенных женщин (67,8%) имели в среднем по 2 симптома, свидетельствующих о недостаточности периферического вегетативного обеспечения дистальных отделов рук в виде «холодных» (влажных или сухих) ладоней.
Анализ данных по уходу за руками после работы показал, что только 230 (96,2%) женщин активно ухаживали (массаж пальцев, теплые ванночки для рук и др.) за своими руками, а 9 (3,8%) женщин никак не ухаживали. Преобладание того или иного признака в группах не отмечено (рис. 6А, 6В). Массаж кисти регулярно после рабочего дня делали 110 (46%) опрошенных, но 35 (14,6%) из них не отметили никакого дискомфорта ни в момент печати, ни в конце рабочего дня. Полученный факт свидетельствует о наличии симптомов в области кисти, о которых испытуемые не стали сообщать.
Анализ данных по уходу за руками в холодное время года показал, что подавляющее большинство, 223 (93,3%) из 239 опрошенных женщин, активно защищают свои руки в холодное время года, используя теплые перчатки и варежки (рис. 7А, 7В).
Кроме признаков нарушения функции кисти некоторые женщины самостоятельно внесли в анкету наличие других симптомов – например болит спина (тянет, немеет, затекает поясница) – 26 (10,9%), в конце рабочего дня устают, болят, краснеют глаза – 15 (6,3%), болит шея – 8 (3,3%), болит голова – 5 (2,1%), испытывают чувство сонливости, вялости, разбитости в течение рабочего дня – 5 (2,1%), болит плечо – 4 (1,7%).
Обсуждение
Анализ анкетного опроса большого числа женщин–машинисток показал, что в 27,2% случаев имеются косвенные признаки нейропатии локтевого нерва, в 21,4% случаев – признаки фокальной дистонии кисти (3,8% писчий спазм, 17,6% спазм машинисток), в 14,2% случаев – мышечно–тонический синдром (10,9% боли в спине, 3,3% боли в шее) вследствие длительного пребывания в вынужденном положении в течение всего рабочего дня, в 6,3% случаев выявлены признаки зрительных нарушений к концу рабочего дня. Вышеуказанные проявления в основном касаются женщин из 2–й группы (учащиеся колледжа машинописи). В 67,8% случаев были отмечены признаки, свидетельствующие о недостаточности периферического вегетативного обеспечения дистальных отделов рук («холодные» руки).
Дополнительная нагрузка на кисть и пальцы в домашних условиях выявлена у 53,6%, женщин, увлекающихся рукоделием, и у 30,1% женщин, постоянно играющих на музыкальных инструментах. В 18% случаев отмечено существенное возрастание нагрузки на мелкую моторику дома в виде сочетания нескольких видов рукоделия и в 17,2% – сочетание игры на музыкальных инструментах и рукоделия.
В большинстве своем женщины активно ухаживают за своими руками: 96,2% использует разные виды ухода за руками, из них 46% регулярно после рабочего дня делают массаж кисти и пальцев, 93,3% защищают руки в холодное время года.
Выявленные косвенные признаки туннельной нейропатии, как на уровне запястного канала, так и на уровне кубитального канала, и мышечно–тонических синдромов являются результатом не только монотонной деятельности, но и нарушения эргономики (неправильная поза, неудобное положение конечности во время работы) [12], хронической микротравматизации вследствие часто повторяющихся движений (как у машинисток). Таким образом, женщины–машинистки, у которых существенно возрастает нагрузка на мелкую моторику кисти, как на работе, так и дома, представляют собой группу риска по развитию дисфункции мелкой моторики кисти. Следовательно, для данной группы обследованных, имеющих высокую профессиональную нагрузку, требуется разработка мер профилактики и / или коррекции выявленных факторов.
Заключение
В настоящее время недостаточно отработаны лечебно–оздоровительные мероприятия, меры профилактики и коррекции провоцирующих факторов для практически здоровых лиц на рабочем месте. Все разработанные рекомендации касаются пациентов поликлиник и отделений стационаров неврологического профиля [13–15].
С учетом выявленных признаков предлагаются следующие мероприятия для профилактики и коррекции:
1) использовать специальные вспомогательные приспособления для работы на компьютере (коврик для компьютерной мыши с гелевой подушкой; гелевая подушка под запястье для клавиатуры); мягкие гелевые валики способствуют приподниманию области сгиба запястного сустава над поверхностью стола и нивелируют влияние дополнительных провоцирующих факторов, способствующих изменению мышечного тонуса в заинтересованной области;
2) менять моторный стереотип (вид деятельности) в течение рабочего дня – каждые 30–40 мин. делать короткие (3–5 мин.) перерывы в работе за компьютером; необходимо вставать со своего рабочего места и совершать в свободном ритме вращающие движения и наклоны тела, чтобы снять нагрузку с поясничного отдела позвоночника, позволять глазам немного передохнуть, также в течение рабочего проводить самомассаж пальцев и использовать ладонный массажер – шарик с шипами для массажа ладонной поверхности кисти и эластичное пружинное колечко для массажа пальцев;
3) соблюдать здоровьесберегающий режим – «моторные каникулы» для рук в выходные дни: минимизировать нагрузку на кисть и пальцы (исключить, по возможности, рукоделие, игру на музыкальном инструменте), особенно в период повышенной нагрузки на работе; избегать ношения тяжелых сумок; надевать теплые перчатки и варежки в холодное время года;
4) правильно организовать рабочее пространство (эргономика – минимизация затрат): ставить клавиатуру на край стола прямо под экраном монитора; набирая текст, сгибать локти под прямым углом, держать руки параллельно друг другу; использовать коврик с оптимальной степенью скольжения; отрегулировать глубину установки, высоту и наклон монитора;
5) контролировать рабочую позу при выполнении заданий (положение головы, туловища, бедер, голеней, ступней, плеч, локтей, предплечий, кистей); сохранять правильную осанку; отрегулировать наклон спинки кресла и высоту сидения.
Литература
1. Pujol J., Rosen–Llobet J., Rosines–Cubells D. et al. Brain cortical activation during guitar–induced hand dystonia studied by functional MRI // Neuroimage. – 2000. – Vol. 12. – P. 257–67.
2. Joubrel I., Robineau S., Petrilli S., Gallien P. Musculoskeletal disorders in instrumental musicians: epidemiological study // Ann Readapt Med Phys.–2001.– Vol. 44. – № 2. – Р. 72–80.
3. Chana–Cuevas P., Kunstmann–Rioseco C., Rodriguez–Riquelme T. Guitarist’s cramp: management with sensory re–education // Rev Neurol. – 2003. – Vol.37. – № 7. – P. 637–40.
4. Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. Руководство для врачей. М., Эйдос Медиа. – 2002. – 832 с.
5. Сколько в мире компьютеров? // По данным Интернет сайта http://www.gartner.com /technology/
6. Hughes L.E., Babski–Reeves K., Smith–Jackson T. Effects of psychosocial and individual factors on physiological risk factors for upper extremity musculoskeletal disorders while typing // Ergonomics. – 2007. – Vol. 50. – № 2. – P. 261–74.
7. Keith N., Ericsson K.A. A deliberate practice account of typing proficiency in everyday typists // J Exp Psycho. – 2007. – Vol. 13. – № 3. – P. 135–45.
8. Вейн А.М., Голубев В.Л., Орлова О.Р., Шавловская О.А. Писчий спазм (клиника, диагностика, лечение) // Пособие для врачей. М., МЗ РФ. – 2003. – 39 с.
9. Шавловская О.А. Клинико–физиологический анализ писчего спазма // Дисс… канд. мед. наук. – М., 2002. – 168 с.
10. Byl N.N. Nonpharmacologic therapies // In: Dystonia: etiology, clinical features, and treatment. Ed., Brin M.F., Comella C.L., Jankovic J. – Lippincott. Philadelphia, – 2004. – Chapter 5A. – P. 41–65.
11. Wilson F., Wagner C., Homberg V. Biomechanical abnormalities in musicians with occupational cramp/focal dystonia // J Hand Ther. – 1993. – Vol. 6. – P. 298–307.
12. Основы эргономики. Человек, пространство, ннтерьер: справочник по проектным номам: пер. с англ. / Панеро Дж, Зелник М. – М., АСТ: Астрель.– 2006. – 319.
13. Белова А.Н. Нейрореабилитация. Руководство для врачей. М., Антидор.– 2000.– 568 с.
14. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпоронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М., МЕДпресс–информ. – 2008.– 560 с.
15. Лечебная физкультура: Справочник / Под ред. проф. В.А. Епифанова . – 2–е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина.– 2001. – 592 с.
