Ощущение интенсивности, длительности и качества боли зависит не только от места, степени и характера повреждения, но и от условий или обстоятельств, при которых произошло повреждение, от психологического состояния человека. На индивидуальное восприятие боли влияют пол, возраст, социальные и культуральные факторы, этнические особенности.
Боль изначально является жизненно важным биологическим феноменом, в нормальных условиях играющим роль основного физиологического механизма защиты. Она мобилизует все необходимые для выживания организма функциональные системы, позволяющие преодолеть вредоносные воздействия, спровоцировавшие боль, или избежать их. Напротив, неадаптивная (патологическая) боль не дает биологического преимущества, потому что ее невозможно отделить от действия патогенного стимула или восстановления ткани, и обычно она является постоянной или рецидивирующей.
Около 90% всех заболеваний связано с болью. Популяционные исследования, регулярно проводимые во многих странах мира, отмечают неуклонное увеличение числа пациентов с жалобами на различные виды болевых синдромов [1, 3].
Современные представления о формировании боли основаны на представлениях о существовании 2-х систем: ноцицептивной и антиноцицептивной. Ноцицептивная система (восходящая) обеспечивает проведение боли от периферических (ноцицептивных) рецепторов до коры головного мозга. Антиноцицептивная система (нисходящая) предназначена для контроля над болью.
На первом этапе формирования боли происходит активация болевых (ноцицептивных) рецепторов, к чему может привести, например, воспалительный процесс. Это вызывает проведение болевых импульсов к задним рогам спинного мозга.
На сегментарном спинальном уровне происходит модуляция ноцицептивной афферентации, которая осуществляется влиянием нисходящих антиноцицептивных систем на различные опиоидные, адренергические, глутаматные, пуриновые и другие рецепторы, расположенные на нейронах заднего рога. Этот болевой импульс затем передается в вышележащие отделы ЦНС (таламус, кора головного мозга), где происходят обработка и интерпретация информации о характере и локализации боли (рис. 1) [2, 5].
Фундаментальным аспектом проблемы боли является ее разделение на 2 типа: острую и хроническую (табл. 1). Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP, 1994), под острой (преходящей) болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей, скелетных мышц и внутренних органов, нарушением функций гладкой мускулатуры. Длительность острой боли определяется временем восстановления поврежденных тканей и/или нарушенной функции гладких мышц. Ощущение боли формирует целый комплекс защитных реакций, направленных на устранение повреждения. Хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, она продолжается от 1–3 мес. до многих лет [3, 4].
Существуют различные подходы к оценке длительности хронической боли. По мнению экспертов IASP, наиболее подходящий срок – 3 мес. Однако главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения. Хроническая боль в последние годы стала приобретать статус не только синдрома, но и отдельной нозологии. Ее формирование зависит в большей степени от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноцицептивного воздействия. Ее постоянное присутствие имеет множество проявлений, включая: поглощенность пациента болью; ограничение личной, социальной и профессиональной деятельности; аффективные расстройства; использование большего количества медикаментов и частое обращение за медицинской помощью, когда в целом человек сживается с «ролью больного» [5].
Механизмы трансформации острой боли в хроническую до сих пор до конца не выяснены. Вероятно, они связаны с взаимодействием эндокринной, нервной, иммунной систем и прогрессирующией за счет такого взаимодействия центральной и периферической сенситизацией. Однако не исключены воздействия и других факторов.
В наше время лечение наиболее распространенных заболеваний и патологических состояний предполагает непростой выбор среди широкого спектра лекарственных препаратов с близкими или одинаковыми механизмами действия и сходными фармакологическими свойствами.
Правильное и своевременно проведенное этиотропное или патогенетическое лечение способно в большинстве случаев устранить боль. Тем не менее существуют ситуации, при которых показана симптоматическая терапия боли: при выраженном болевом синдроме, требующем немедленного лечения, или в случаях, когда причину боли устранить невозможно. Многие острые и хронические заболевания, медицинские вмешательства и травмы сопряжены с болью, требующей применения анальгетических средств. Современная медицина располагает медикаментами, способными уменьшить воспаление, устранить боль, улучшить обмен веществ и некоторым образом содействовать регенерации ткани. Рассмотрим наиболее популярные группы препаратов, применяемых для лечения боли.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление. Использование в названии термина «нестероидные» подчеркивает их отличие от глюкокортикоидов, которые обладают не только противовоспалительным эффектом, но и другими, подчас нежелательными, свойствами стероидов.
Стероидные противовоспалительные препараты – кортикостероидные (глюкокортикоидные) препараты, являются производными гормонов коры надпочечников. В лечебных дозах глюкокортикоидные препараты широко применяются при многих заболеваниях, т. к. они обладают мощным противовоспалительным и противоаллергическим действием.
Миорелаксанты. Обладают седативным и обезболивающим действием, уменьшают мышечные спазмы и угнетают спинальные рефлексы. Прием мышечных релаксантов способствует повышению эффективности консервативной терапии (массажа, лечебной гимнастики, мануальной терапии).
Антиконвульсанты. Существующие сегодня антиконвульсанты, применяемые для лечения боли, имеют различные точки приложения. Эти препараты подавляют активность потенциал-зависимых натриевых каналов и предотвращают спонтанную генерацию эктопических разрядов в поврежденном нерве.
Наркотические анальгетики – это препараты, которые подавляют боль и при повторных введениях вызывают физическую и психическую зависимость, т. е. наркоманию. Механизм обусловлен взаимодействием наркотических анальгетиков с опиоидными рецепторами, расположенными преимущественно пресинаптически и играющими тормозную роль.
Психотропные препараты. Используются в комплексной терапии для снятия болевого синдрома, т. к. усиливают действие анальгетиков и вызывают расслабление мышечной мускулатуры. Важную роль в современной терапии боли играют трициклические и другие антидепрессанты, обладающие свойством улучшения серотонинергической передачи, дефицитарность которой – немаловажный фактор патогенеза как депрессии, так и хронической боли.
В клинической и амбулаторной практике наиболее широкое распространение по сравнению с другими группами болеутоляющих средств получили НПВП. Их относят к группе ненаркотических анальгетиков, которые применяются для купирования боли слабой и умеренной интенсивности. Представители этой группы препаратов обладают обезболивающим действием, которое сочетается с жаропонижающим эффектом. По масштабам и частоте применения НПВП занимают первое место в мире. Это самые распространенные и популярные препараты для лечения боли, воспаления и гипертермии. Более 30 млн людей в мире используют именно эту группу лекарств. Более 20% пациентов получают НПВП в условиях стационарного лечения [6, 11].
На российском рынке представлен широкий спектр различных НПВП: кеторолак (Кеторол®), ибупрофен, метамизол натрий, парацетамол, диклофенак, кетопрофен и др. Противоболевое действие данных средств обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) и снижением продукции простагландинов E2 и F2α, повышающих чувствительность ноцицепторов как при воспалении, так и при повреждении тканей. Более выраженным анальгетическим, чем противовоспалительным эффектом обладают те НПВП, которые вследствие своей химической структуры нейтральны, меньше накапливаются в воспалительной ткани, быстрее проникают через гематоэнцефалический барьер и подавляют ЦОГ в ЦНС, а также влияют на таламические центры болевой чувствительности [7–9]. Отмечая центральный анальгетический эффект НПВП, нельзя исключить и их периферического действия, связанного с антиэкссудативным эффектом, который приводит к уменьшению накопления медиаторов боли и механического давления на болевые рецепторы в тканях (рис. 2).
Кеторол® как препарат выбора в терапии острой и хронической боли в неврологии
Одним из наиболее эффективных НПВП с выраженным анальгезирующим эффектом является кеторолак (Кеторол®). По силе анальгетической активности он не только превосходит большинство НПВП, таких как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, метамизол натрий, но и сравним с наркотическими анальгетиками; обладает также умеренными противовоспалительными свойствами; оказывает жаропонижающее действие [8, 9]. Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не обладает седативным и анксиолитическим действием; не подавляет активность дыхательного центра, не вызывает эйфории, лекарственной зависимости и спазма гладкой мускулатуры внутренних органов. При приеме внутрь быстро и практически полностью всасывается в ЖКТ. Биодоступность при приеме per os составляет 80–100%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 30–50 мин после приема внутрь, после в/м введения – через 15 мин. Связывается с белками плазмы крови на 99%. В печени подвергается биотрансформации с образованием глюкуронидов. Выводится почками в неизмененном виде (10%) и в виде неактивных метаболитов (глюкурониды) (90%). Продолжительность действия – около 4–6 ч, иногда до 10 ч. Наиболее частыми из них являются диспепсические расстройства. Противопоказания к применению кеторолака: повышенная чувствительность к препаратам группы НПВП, бронхиальная астма, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, гемофилия. Кеторолак выпускается в 3-х формах: таблетки для приема внутрь по 10 мг; раствор для парентерального введения в ампулах по 30 мг / 1 мл; 2% Кеторол®-гель (новая форма выпуска) для местного применения, что удобно как для пациента, так и для врача, определяющего схему лечения [6, 8, 10].
Кеторолак широко применяется в амбулаторно-поликлинической, скоропомощной практике, в стационарах терапевтического, особенно неврологического, хирургического, онкологического, стоматологического, травматологического и других профилей. Продолжительность применения кеторолака (Кеторол®) парентерально и перорально не должна превышать 5 дней.
У врача-невролога кеторолак – препарат выбора для купирования острой боли сильной и умеренной выраженности различного происхождения. Терапевтический потенциал кеторолака доказан для всех неврологических пациентов, ургентной аналгезии, в режиме монотерапии по своему эффекту он сопоставим с наркотическими анальгетиками [8–10].
В ряде исследований кеторолак продемонстрировал высокую обезболивающую эффективность [F. Barber, D. Gladu, 1998., D. McGuire et al., 1993, G. Larkin et al., 1999, C. Eberson et al., 1999, J. Perez-Urizar et al., 2000]. Кеторолак применяется не только для купирования острой интенсивной боли различного происхождения. Его кратковременное использование возможно и при обострении хронической боли: у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, ревматоидным артритом, остеоартрозом и т. д. Так, при выраженной боли в спине, по данным двойного слепого проспективного исследования, проведенного K. Veenema et al. (2000), эффективность кеторолака была сравнима с эффектами меперидина, а седативное действие и побочные эффекты были менее выражены. При почечной колике в/в введение 30 мг кеторолака оказывало такой же обезболивающий эффект, как и в/в введение 2,5 г метамизола натрия в комбинации со спазмолитиками при меньшем количестве побочных эффектов [C. Martin Carrasco et al., 1993]. В многоцентровом исследовании, проведенном G. Innes et al. (1998), обезболивающее действие кеторолака при боли в спине оказалось сравнимо с эффектами кодеина при значительно меньшем количестве неблагоприятных явлений. В то же время, по данным M. Neighbor et al. (1998), однократное в/м введение кеторолака в дозе 60 мг при острой боли сопоставимо по эффективности с приемом 800 мг ибупрофена [2, 5–7].
В проспективном рандомизированном исследовании J. Nicolas Torralba et al. (1999), включавшем 48 пациентов с почечной коликой, в/м введение 30 мг кеторолака оказалось более эффективным, чем подкожная инъекция трамадола в дозе 1 мг/кг массы тела [5, 7, 10].
Результаты проспективного мультицентрового исследования, проведенного в 49 клиниках 8 стран Европы [10], показали, что кеторолак обладает высокой эффективностью в купировании неврологических и острых болевых синдромов после оперативного вмешательства. Сравнительный анализ эффективности и безопасности кеторолака, а также диклофенака и кетопрофена включил в себя результаты лечения 11 245 пациентов. Парентеральное введение и прием внутрь кеторолака, кетопрофена и диклофенака являются одинаково безопасными для лечения боли после обширного неврологического и хирургического вмешательства при применении в соответствии с инструкциями к данным медицинским препаратам. При этом риск развития желудочно-кишечного кровотечения и аллергических реакций был достоверно ниже у пациентов, принимавших кеторолак, чем у группы сравнения (диклофенак, кетопрофен) [1, 3, 4, 10, 11].
Оценка эффективности и безопасности применения НПВП для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре была проведена А.Л. Верткиным и соавт. (2011) [11]. В исследование было включено 627 пациентов (средний возраст – 56,7±6,3 года) с болевым синдромом, находившихся на лечении в многопрофильном стационаре (отделения неврологии, общей хирургии, терапии) скорой медицинской помощи. Назначали метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид в дозе 5,0 мл в/м, диклофенак – 75 мг в/м, кеторолак – 10 мг в/м, парацетамол – 500 мг в/в капельно. При оценке эффективности снижения боли кеторолак оказался наиболее эффективным у пациентов в терапевтическом и хирургическом отделениях. В неврологическом отделении лидерами по степени анальгетической активности стали кеторолак и диклофенак (рис. 3).
Оценивая анальгетический потенциал препаратов по всем отделениям, авторы отмечают наибольшую эффективность кеторолака (табл. 2) [1, 3, 7]. Наиболее быстро обезболивающий эффект ощутили пациенты, которым был назначен именно кеторолак (Кеторол®) (48,7 мин) (рис. 4).
Через 12 ч пациенты оценивали качество обезболивания по 5-балльной шкале и отметили его как «отличное обезболивание» – средний балл 4,6. Таким образом, сделан вывод о том, что по субъективной оценке эффективности обезболивания по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) лучшим препаратом для экстренного обезболивания является кеторолак. По соотношению эффективность/безопасность преимущество при выборе обезболивания в практике дежурного врача многопрофильного стационара также у кеторолака (табл. 3) [2, 5, 9].
Выводы
Острый болевой синдром, особенно в неврологической практике, требует немедленного и адекватного купирования. При недостаточном купировании боли повышается риск хронизации болевого синдрома, что является фактором, усугубляющим течение основной болезни, и приводит к возникновению ряда иных патологических состояний. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что кеторолак – эффективный и безопасный препарат для купирования острой боли любой интенсивности. Обезболивающий эффект кеторолака (Кеторол®) превышает таковой многих других НПВП и сравним по силе с наркотическими анальгетиками. Безопасность кеторолака показана клинически и подтверждена в исследованиях. При соблюдении режима приема препарат хорошо переносится больными и не вызывает серьезных побочных эффектов. Использование кеторолака как в амбулаторно-поликлинической, скоропомощной неврологической практике, так и в многопрофильных стационарах оправданно с позиций доказательной медицины. Наличие различных лекарственных форм кеторолака (Кеторол®) (таблетки, раствор для парентерального введения, гель для наружного применения) определяет удобство как для пациента, так и для лечащего врача.
