string(5) "39514"

    Несмотря на то, что от начала использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике прошло уже более 100 лет, представители этой группы препаратов до сих пор широко востребованы врачами разных специальностей и являются основой терапии самого широкого круга заболеваний и патологических состояний, таких как острая и хроническая скелетно-мышечная боль, травматическая боль слабой или умеренной интенсивности, почечная колика, головная боль и дисменорея [1, 2]. 

    Механизм действия НПВП

    НПВП представляют собой довольно неоднородную группу препаратов, которые различаются по химической структуре, противовоспалительной и анальгетической активности, профилю безопасности и ряду других характеристик. Однако, несмотря на целый ряд значимых различий, все НПВП обладают схожим механизмом действия, открытым более 40 лет назад [1]. Установлено, что НПВП ингибируют циклооксигеназы (ЦОГ), регулирующие образование различных простаноидов. Как известно, ЦОГ представлены двумя изоформами – ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [3]. ЦОГ-1 является конституциональной, постоянно присутствует в тканях и регулирует синтез таких простаноидов, как простагландины (ПГ) (ПГЕ2, ПГF2α, ПГD2, 15d-ПГJ2), простациклин ПГI2 и тромбоксан А2, которые регулируют локальный гомеостаз в организме [4]. Следует отметить, что эффекты простаноидов реализуются посредством их воздействия на специфические рецепторы, при этом воздействие на один и тот же рецептор, расположенный в разных клетках, приводит к различным эффектам [4]. Например, воздействие ПГЕ2 на рецептор ЕР3 эпителиальных клеток желудка сопровождается усилением выработки слизи и бикарбонатов, в то же время активация данного рецептора, расположенного на париетальных клетках желудка, приводит к уменьшению выработки соляной кислоты, что сопровождается гастропротективным эффектом [3]. В связи с этим считается, что значительная часть нежелательных лекарственных реакций (НЛР), характерных для НПВП, обусловлены именно ингибированием ЦОГ-1. 
    До недавнего времени считали ЦОГ-2 индуцибельным ферментом, который в норме отсутствует и появляется лишь в ответ на воспаление, но работы последних лет свидетельствуют о том, что в организме в незначительном количестве присутствует и конституциональная ЦОГ-2, которая играет важную роль в развитии и функционировании головного мозга, тимуса, почек и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [5]. Поэтому ингибирование конституциональной ЦОГ-2, наблюдаемое при назначении селективных ингибиторов ЦОГ-2 (например, коксибов), может сопровождаться развитием ряда серьезных НЛР со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) и почек [5]. 
    Помимо ряда физиологических функций, ЦОГ-2 играет важную роль в развитии и поддержании воспаления, боли и лихорадки [1]. Именно под воздействием ЦОГ-2 происходит активное образование ПГЕ2 и ряда других простаноидов, являющихся основными медиаторами воспаления. Избыточное образование ПГЕ2, наблюдаемое при воспалении, сопровождается целым рядом патологических реакций. Например, такие признаки воспаления, как отек и покраснение, обусловлены локальной вазодилатацией и увеличением проницаемости сосудов при взаимодействии ПГЕ2 с EP2 и EP4-рецепторами; наряду с этим воздействие данного ПГ на периферические чувствительные нейроны приводит к возникновению гипералгезии [4]. Как известно, ПГЕ2 синтезируется из ПГН2 при помощи микросомальной ПГЕ2-синтетазы 1 (м–ПГE2С 1), цитозольной ПГЕ2-синтетазы (ц-ПГE2С) и микросомальной ПГЕ2 синтетазы 2 (м-ПГE2С 2) [4, 6]. Установлено, что ц-ПГE2С работает согласованно с ЦОГ-1 и под воздействием данного фермента (но не под воздействием ЦОГ-2) превращает ПГН2 в ПГЕ2, т. е. данная синтетаза регулирует выработку ПГЕ2 в норме [4]. Напротив, м-ПГE2С 1 является индуцибельной и работает согласованно с ЦОГ-2 (но не ЦОГ-1) и преобразует ПГН2 в ПГЕ2 при наличии воспаления. Таким образом, именно м-ПГE2С 1 является одним из ключевых ферментов, регулирующих синтез такого значимого медиатора воспаления, как ПГЕ2 [4]. 
    Установлено, что активность м-ПГE2С 1 возрастает под воздействием провоспалительных цитокинов (например, интерлейкина-1b и фактора некроза опухоли альфа), в то же время исследования последних лет свидетельствуют о том, что представители группы оксикамов (например, мелоксикам) способны ингибировать м-ПГE2С 1 и за счет этого уменьшать выработку ПГЕ2 при воспалении. Полученные данные говорят о наличии как минимум двух механизмов действия у оксикамов: первый механизм, характерный и для других НПВП, заключается в воздействии на ЦОГ, а второй – связан с ингибированием м-ПГE2С 1, приводящим к предупреждению избыточного образования ПГЕ2 [6]. Возможно, именно наличие двух механизмов действия у оксикамов объясняет их благоприятный профиль безопасности и, прежде всего, низкую частоту НЛР со стороны ССС и почек при сохранении высокой противовоспалительной эффективности [7]. 
    Далее представляем результаты метаанализов и крупных клинических исследований, в которых изучалась безопасность НПВП. 

    Негативное влияние НПВП на ЖКТ 

    НЛР со стороны ЖКТ являются наиболее распространенными и хорошо изученными осложнениями, развивающимися на фоне терапии НПВП [8]. Описано 2 основных механизма негативного воздействия НПВП на слизистую оболочку желудка: во-первых, местное воздействие, обусловленное тем, что некоторые НПВП являются кислотами и при попадании в желудок могут оказывать прямое повреждающее воздействие на эпителий желудка; во-вторых, системное воздействие посредством ингибирования синтеза ПГ через угнетение ЦОГ [9].
    Как известно, ПГ играют очень важную роль в защите слизистой оболочки желудка от воздействия соляной кислоты, при этом наиболее значимыми ПГ являются ПГЕ2 и ПГI2, образование которых в норме регулируется ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Было установлено, что эти ПГ регулируют выработку соляной кислоты в желудке, секрецию бикарбонатов и слизи, защищающих слизистую желудка от негативного воздействия соляной кислоты (табл. 1). 
    При этом негативное влияние НПВП (прежде всего неселективных) на желудок связано с нарушением выработки ПГЕ2 за счет ингибирования ЦОГ-1, что сопровождается усилением выработки соляной кислоты и уменьшением выработки веществ, оказывающих гастропротективное действие (бикарбонаты и слизь) (рис. 1). 


    Следует отметить, что ЦОГ-2 участвует в поддержании нормальной функции желудка, играет важную роль в заживлении язвенных дефектов в желудке (посредством регулирования выработки ПГЕ2, взаимодействующего с EP4-рецепторами), и использование суперселективных ингибиторов ЦОГ-2 может замедлять заживление язв желудка, что в ряде случаев заканчивается такими осложнениями, как кровотечение или перфорация [9]. Данные некоторых исследований свидетельствуют, что 1 из 600–2400 пациентов, принимающих НПВП, госпитализируется в стационар с желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией, при этом каждый 10–й госпитализированный пациент умирает [10]. 
    Данные крупномасштабного исследования, проведенного испанскими учеными, свидетельствуют о более высокой частоте развития НЛР со стороны желудка при использовании неселективных в отношении ЦОГ-2 НПВП [11]. Было установлено, что по сравнению с неприменением НПВП назначение неселективных ингибиторов ЦОГ-2 значительно повышало риск развития серьезных осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ (скорректированный относительный риск (ОР) 3,7; 95% доверительный интервал (ДИ): 3,1–4,3). Наряду с этим селективные ингибиторы ЦОГ-2 в меньшей степени вызывали развитие таких осложнений (ОР 2,6; 95% ДИ: 1,9–3,6) [11]. Следует отметить, что наиболее высокий риск развития серьезных осложнений выявлен при назначении селективного ингибитора ЦОГ-2 – эторикоксиба (ОР 12), далее следовали напроксен (ОР 8,1) и индометацин (ОР 7,2), напротив, наиболее безопасными НПВП оказались ибупрофен (ОР 2), рофекоксиб (ОР 2,3) и мелоксикам (ОР 2,7) (рис. 2) [11]. Более высокий риск серьезных повреждений верхних отделов ЖКТ на фоне терапии эторикоксибом, вероятно, объясняется тем, что этот препарат нарушает процесс заживления язв желудка за счет нарушения выработки ПГЕ2 (связанного с ЦОГ-2), который, связываясь с ЕР4, способствует заживлению язвенного дефекта. 

    В исследовании Melero et al. продемонстрировано, что неселективные НПВП значительно чаще, чем селективные ингибиторы ЦОГ-2, вызывают тяжелые поражения ЖКТ [10]. Так, ОР возникновения желудочно-кишечного кровотечения был минимальным на фоне лечения ацеклофенаком (препарат сравнения, ОР 1) и мелоксикамом (ОР 1,3). Напротив, наибольший риск развития кровотечений вызывал кеторолак (ОР 14,9) [10]. 
    Представляют интерес результаты сетевого метаанализа Yang M. et al., в котором оценивалось влияние на ЖКТ умеренно селективных ингибиторов ЦОГ-2 (набуметон, этодолак и мелоксикам) и коксибов (целекоксиб, эторикоксиб, парекоксиб и лумиракоксиб) [12]. В метаанализ были включены результаты 36 исследований с общим числом участников 112 351, в возрасте от 36 до 72 лет (медиана 61,4 года), при этом длительность исследований варьировала от 4 до 156 нед. (медиана 12 нед.). Было установлено, что вероятность развития осложненной язвы желудка в группе коксибов составляла 0,15% (95% ДИ: 0,05–0,34), а в группе умеренно селективных ингибиторов ЦОГ-2 – 0,13% (95% ДИ: 0,04–0,32), разница статистически недостоверна. Наряду с этим было показано, что вероятность возникновения симптоматической язвы желудка в группе коксибов составляла 0,18% (95% ДИ: 0,01–0,74) против 0,21% (95% ДИ: 0,04–0,62) в группе умеренно селективных ингибиторов, разница статистически недостоверна. Также не было выявлено статистически значимых различий между двумя группами НПВП по вероятности возникновения язв желудка, выявленных методом гастроскопии [12]. Следует отметить сопоставимую частоту нежелательных явлений (НЯ) в обеих группах (табл. 2). 

    Таким образом, результаты этого метаанализа демонстрируют сопоставимую переносимость и безопасность со стороны ЖКТ умеренно селективных НПВП и коксибов. 
    Помимо поражения желудка и кишечника, на фоне применения НПВП возможно развитие гепатотоксических реакций. По данным различных исследований, частота поражений печени, вызванных НПВП, является относительно невысокой и составляет от 1 до 9 случаев на 100 тыс. человек [13, 14]. Различные типы поражения печени описаны практически для всех НПВП, при этом большинство реакций протекают в бессимптомной или легкой форме [15]. Гепатотоксические реакции, вызванные НПВП, могут проявляться по-разному, например: ибупрофен может вызывать развитие острого гепатита и дуктопении (исчезающие желчные протоки); на фоне лечения нимесулидом возможно возникновение острого гепатита, холестаза; оксикамы способны приводить к появлению острого гепатита, гепатонекроза, холестаза и дуктопении [16]. 
    Для некоторых НПВП установлена прямая зависимость между длительностью назначения и величиной дозы и риском поражения печени. Так, в работе Donati M. et al. анализировался риск развития острого серьезного поражения печени на фоне применения различных НПВП [17]. Установлено, что при длительности терапии менее 15 дней наиболее высокий риск поражения печени вызывали нимесулид и парацетамол (скорректированное отношение шансов (ОШ) 1,89 и 2,66 соответственно). Риск развития гепатотоксических реакций в случае длительного назначения НПВП (более 30 дней) повышался у ряда препаратов более чем в 8 раз (табл. 3).

    Негативное влияние НПВП на ССС 

    Как известно, ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах обладает кардиопротективным эффектом, уменьшая частоту ишемических осложнений со стороны ССС и нервной системы, и в связи с этим повсеместно используется для профилактики инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти [18]. В отличие от АСК многие НПВП могут оказывать негативное влияние на ССС, что проявляется ухудшением течения сердечной недостаточности, дестабилизацией артериального давления и тромбоэмболическими осложнениями [8]. 
    Эти негативные эффекты обусловлены влиянием НПВП на функцию тромбоцитов и эндотелия. В норме важную роль в регуляции агрегации тромбоцитов играет соотношение между простациклином (ПГI2) и тромбоксаном А2, при этом ПГI2 является естественным антиагрегантом, а тромбоксан А2, напротив, стимулирует агрегацию тромбоцитов. При назначении селективных ингибиторов ЦОГ-2 происходит уменьшение синтеза простациклина, в то же время тромбоксан А2 продолжает синтезироваться (процесс контролирует ЦОГ-1), что в итоге приводит к активации и усиленной агрегации тромбоцитов [8] (рис. 3). 

    Следует подчеркнуть, что клиническая значимость данного феномена подтверждена в ряде исследований и метаанализов. Так, в систематическом обзоре и метаанализе 42 обсервационных исследований было установлено, что такие селективные ингибиторы ЦОГ-2, как этодолак и эторикоксиб, в наибольшей степени повышали риск развития инфаркта миокарда (ОР 1,55 и 1,97 соответственно) [19]. Напротив, напроксен, целекоксиб, ибупрофен и мелоксикам практически не повышали риск развития тромботических осложнений со стороны ССС. 
    Аналогичные данные получены в метаанализе 19 исследований, опубликованном в 2015 г. [7]. В своей работе Asghar et al. установили, что риск развития тромботических осложнений со стороны сердца (коды заболеваний I20-25, I46-52 согласно МКБ-10) практически не увеличивался на фоне лечения ибупрофеном (ОР 1,03; 95% ДИ: 0,95–1,11), напроксеном (ОР 1,10; 95% ДИ: 0,98–1,23) и мелоксикамом (ОР 1,13; 95% ДИ: 0,98–1,32) по сравнению с отсутствием терапии НПВП. В то же время рофекоксиб (ОР 1,46; 95% ДИ: 1,10–1,93) и индометацин (ОР 1,47; 95% ДИ: 0,90–2,4) увеличивали риск развития таких осложнений [7]. В рамках данного исследования изучалось влияние дозировки препарата на комбинированный относительный риск осложнений (кОР), который рассчитывался как сумма рисков тромботических осложнений со стороны сердца, сосудов и почек. Оказалось, что кОР не возрастал лишь при назначении высоких дозировок мелоксикама (15 мг/сут) и индометацина (100–200 мг/сут) по сравнению с низкими дозами. Напротив, при назначении высоких дозировок рофекоксиба (более 25 мг/сут) кОР возрастал более чем в 4 раза (с 1,63 до 6,63). В меньшей степени увеличение дозировки способствовало росту кОР на фоне применения ибупрофена (1,03 [≤1200 мг/сут] против 1,72 [1200–2400 мг/сут]) и диклофенака (1,17 [100 мг/сут] против 1,83 [150–300 мг/сут]). Резюмируя результаты данного метаанализа, можно сделать вывод, что среди селективных ингибиторов ЦОГ-2 мелоксикам является одним из наиболее безопасных препаратов [7]. 
    Наряду с развитием инфаркта миокарда НПВП способны приводить к развитию или ухудшать течение хронической сердечной недостаточности (ХСН). Так, данные крупномасштабного метаанализа показали, что назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 и высокие дозы «традиционных» НПВП (таких как диклофенак, ибупрофен и напроксен) в 1,9–2,5 раза по сравнению с плацебо повышали вероятность госпитализации по причине ухудшения течения ХСН [20]. 
    Обращают на себя внимание результаты крупного исследования типа «случай – контроль», опубликованного в 2016 г. в Британском медицинском журнале [21]. Было установлено, что использование НПВП в течение предшествующих 14 дней повышало вероятность госпитализации по причине прогрессирования ХСН на 19%. Наиболее высокий риск госпитализации наблюдался на фоне лечения кеторолаком (ОР 1,83), эторикоксибом (ОР 1,51), индометацином (ОР 1,51), в то время как на фоне применения этодолака, целекоксиба, мелоксикама и ацеклофенака риск прогрессирования ХСН практически не возрастал [21]. 
    Следует отметить, что негативное влияние НПВП на течение ХСН обусловлено повышением периферического сосудистого сопротивления (за счет вазоконстрикции), задержкой натрия и воды (что приводит к увеличению объема циркулирующей крови и повышению артериального давления) [8]. 
    Применение ряда НПВП, прежде всего высокоселективных, сопровождается увеличением риска развития инсульта. Так, систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований, опубликованный в 2011 г., продемонстрировал увеличение риска инсульта на фоне лечения рофекоксибом (ОР 1,64; 95% ДИ: 1,15–2,33) и диклофенаком (ОР 1,27; 95% ДИ: 1,08–1,48) [22]. При этом лечение напроксеном, ибупрофеном и целекоксибом практически не оказывало влияния на риск возникновения инсульта [22]. 
    В проспективном популяционном исследовании Haag et al. приняли участие 7636 пациентов (средний возраст 70,2 года), у которых на момент включения в исследование не было указаний на ишемию головного мозга [23]. За более чем 10-летний период наблюдения 807 пациентов перенесли инсульт (460 – ишемический, 74 – геморрагический и 273 – неуточненный), при этом у получавших неселективные НПВП и селективные ингибиторы ЦОГ-2 риск инсульта был выше (ОР 1,72 и 2,75 соответственно) по сравнению с пациентами, которые получали селективные ингибиторы ЦОГ-1 (индометацин, пироксикам, кетопрофен, флубипрофен и апазон) [23]. Следует подчеркнуть, что наиболее высокий риск инсульта среди неселективных НПВП был выявлен у напроксена (ОР 2,63; 95% ДИ: 1,47–4,72), а среди селективных ингибиторов ЦОГ-2 наиболее небезопасным в отношении возникновения инсульта был рофекоксиб (ОР 3,38; 95% ДИ: 1,48–7,74) [23]. Таким образом, в данном исследовании установлено, что применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 у пожилых пациентов достоверно чаще, чем использование других НПВП, приводит к развитию инсульта. 

    Негативное влияние НПВП на функцию почек

    Нефротоксичность является одной из наиболее распространенных НЛР, возникающих на фоне использования НПВП, при этом в США ежегодно у 2,5 млн человек регистрируется нарушение функции почек на фоне лечения препаратами данной группы [24]. 
    Токсическое воздействие НПВП на почки может проявляться в виде преренальной азотемии, гипоренинового гипоальдостеронизма, задержки натрия в организме, гипертензии, острого интерстициального нефрита и нефротического синдрома [18]. Основной причиной нарушения функции почек служит влияние НПВП на синтез ряда ПГ. Одним из основных ПГ, регулирующих функцию почек, является ПГЕ2, который, взаимодействуя с рецептором ЕР1, угнетает реабсорбцию Na+ и воды в собирательном протоке, т. е. обладает натрийуретическим эффектом. Установлено, что рецептор ЕР3 участвует в задержке всасывания воды и хлорида натрия в почках, а ЕР4 регулирует гемодинамику в почечных клубочках [25]. Следует отметить, что простациклин расширяет артериолы почек, а тромбоксан А2, напротив, оказывает выраженный сосудосуживающий эффект в отношении капилляров клубочка, что приводит к уменьшению скорости клубочковой фильтрации. Таким образом, уменьшение выработки ПГЕ2 и простациклина, вызванное применением НПВП, сопровождается уменьшением притока крови к почкам, приводит к задержке натрия и воды. 
    В целом ряде исследований установлено, что как селективные, так и неселективные НПВП способны вызывать острое нарушение функции почек [26–28], помимо этого, применение неселективных НПВП рассматривается в качестве одной из причин развития хронической почечной недостаточности (ХПН) [18]. Результаты 2-х эпидемиологических исследований говорят о том, что ОР возникновения ХПН на фоне лечения НПВП составляет от 2 до 8 [29, 30]. 
    В крупномасштабном ретроспективном исследовании, проведенном в США с участием более 350 тыс. пациентов, изучалось влияние различных НПВП на развитие острого нарушения функции почек (определялось приростом уровня креатинина более чем на 50%) [31]. Было установлено, что применение НПВП сопровождалось увеличением риска острого нарушения функции почек (скорректированный ОР 1,82; 95% ДИ: 1,68–1,98) по сравнению с неприменением препаратов данной группы. Риск поражения почек значительно варьировал в зависимости от НПВП, при этом токсичность препарата возрастала с уменьшением его селективности в отношении ЦОГ-2. Например, рофекоксиб (ОР 0,95), целекоксиб (ОР 0,96) и мелоксикам (ОР 1,13) практически не оказывали негативного влияния на функцию почек, в то время как индометацин (ОР 1,94), кеторолак (ОР 2,07), ибупрофен (ОР 2,25) и высокие дозы АСК (ОР 3,64) значимо повышали риск нарушения функции почек [31]. Таким образом, данное исследование продемонстрировало отсутствие влияния селективных ингибиторов ЦОГ-2 на развитие острого нарушения функции почек [31]. 
    В связи с этим пациентам с высоким риском нарушения функции почек следует избегать назначения как неселективных НПВП в высоких дозах, так и суперселективных ингибиторов ЦОГ-2, которые также могут вызывать нарушение функции почек. 

    Заключение

      В настоящее время в арсенале врача присутствует большое количество самых разных НПВП, которые различаются как по эффективности, так и по спектру НЛР. Говоря о безопасности НПВП, необходимо подчеркнуть, что селективность препарата в отношении изоформ ЦОГ во многом определяет то, со стороны каких органов и систем возникают НЛР. Например, неселективные НПВП обладают гастротоксическими эффектами, могут ухудшать работу почек, напротив, более современные высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (прежде всего коксибы) чаще вызывают тромботические осложнения – инфаркты и инсульты. Как же врачу среди такого количества НПВП выбрать оптимальный препарат? Как соблюсти баланс эффективности и безопасности? Данные многочисленных клинических исследований и метаанализов показывают, что НПВП со средним индексом селективности в отношении ЦОГ-2 (например, мелоксикам) в значительной степени лишены НЛР, присущих как неселективным препаратам, так и суперселективным.