Клинические рекомендации по ведению пациентов с болевым синдромом в нижней части спины

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №9 от 18.04.2013 стр. 417
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Гутянский О.Г. Клинические рекомендации по ведению пациентов с болевым синдромом в нижней части спины // РМЖ. 2013. №9. С. 417

Одной из основных причин болевого синдрома в нижней части спины являются вертеброгенные заболевания. Наиболее распространенными из них являются дорсопатии – группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущий симптомокомплекс которых – боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии.

По данным статистики ВОЗ, у 80% населения к 50–60 годам в той или иной степени отмечаются проявления остеохондроза позвоночника – дегенеративно-дистрофические изменения хряща межпозвонкового диска (МПД) и тел смежных позвонков и окружающих тканей. Но основной возраст обращений к врачу приходится на наиболее трудоспособный возраст – от 30 до 50 лет.
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра дорсопатии делятся на:
• деформирующие дорсопатии вследствие деформации позвоночника, дегенерации МПД без протрузии, а также из-за спондилолистеза;
• дегенеративно-дистрофические поражения МПД с протрузиями;
• симпаталгические синдромы;
• дорсалгии.
Основными факторами, способствующими возникновению и прогрессированию остеохондроза позвоночника, являются физическое перенапряжение, гиподинамия, сидячий образ жизни, ожирение. Также имеют значение врожденные аномалии развития позвоночника, неправильная осанка в детском и подростковом возрасте, травмы позвоночника.
Поясничные боли в детском и юношеском возрасте чаще всего обусловлены аномалиями развития позвоночника. Незаращение дужек позвонков (spina bifida) встречается у 20% взрослых людей. При осмотре выявляются гиперпигментация, родимые пятна, множественные рубцы и гиперкератоз кожи в поясничной области. Иногда отмечаются недержание мочи, трофические расстройства, слабость в ногах.
Поясничные боли могут вызывать люмбализация и сакрализация. Эти аномалии формируются вследствие индивидуальных особенностей развития поперечных отростков позвонков.
Этиология и патогенез
Под влиянием неблагоприятных факторов упругое студенистое ядро теряет жидкость, что приводит к утрате им амортизационной функции. Из-за механических нагрузок на фиброзное кольцо МПД образуется выпячивание (протрузия), а в дальнейшем через трещины в кольце происходит выпадение фрагментов студенистого ядра. Образуется пролапс или грыжа МПД. При сдавлении грыжей МПД нервного корешка развивается корешковый компрессионный синдром – радикулопатия, при сдавлении спинного мозга – миелопатия. Рефлекторно возникает спазм сегментарных мышц, приводящий к иммобилизации пораженного сегмента.
Патогенез и патоморфология
Передняя продольная связка более прочная, чем задняя. Поэтому чаще выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. По расположению во фронтальной плоскости грыжи могут быть срединными, латеральными и парамедианными. Так как в поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в центральной части, МПД обычно выпячивается в заднебоковом направлении.
Болевая афферентация может исходить из поврежденного фиброзного кольца, мышц, суставов, связок и нервных корешков, что приводит к выбросу альгогенных соединений (серотонин, гистамин, простагландины, брадикинин, субстанция Р и др.) в межклеточную жидкость, окружающую болевые рецепторы. Кроме прямого возбуждающего действия альгогенов на мембраны этих рецепторов наблюдается также опосредованное воздействие за счет нарушения локальной микроциркуляции, что сопровождается повышенной проницаемостью капилляров и выходом из сосудов микроциркуляторного русла дополнительных концентраций альгогенных веществ (преимущественно кинины и серотонин).
Основные клинические симптомы
В самом начале заболевания пациенты жалуются, как правило, только на боль в поясничном отделе позвоночника. Корешковый и вертебральный синдромы появляются у людей, страдающих дорсопатией несколько лет.
Боль в поясничном отделе – люмбаго (острая боль) или люмбалгия (подострая или хроническая боль) – постепенно нарастает, усиливается при движении, подъеме и перемещении тяжестей, мышечном перенапряжении, кашле или чихании. В положении лежа боль проходит. Объем движений в поясничном отделе ограничен, паравертебральные мышцы рефлекторно напряжены, болезненны при пальпации. Наблюдается уплощение поясничного лордоза, возможно формирование патологического кифоза и сколиоза. Симптомы натяжения, как правило, отрицательны или выражены нерезко. В течение последующих нескольких лет подобные обострения могут повторяться несколько раз.
Люмбоишиалгия – боль в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу, характеризуется диффузной болью, усиливающейся при ходьбе, наклоне туловища. Часто выявляются положительные симптомы натяжения, но симптомы выпадения не регистрируются.
Компрессионные синдромы в пояснично-крестцовом отделе выявляются при радикулопатиях. Чаще всего поражаются L5 и S1 корешки, реже – L3, L4. Характерны стреляющие боли, нарушение чувствительности в виде гипе-, гипер- или дизестезии в зоне пораженных корешков. Сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов, подошвенный) ослаблены или выпадают. Иногда выявляются фасцикуляции иннервируемых пораженными корешками мышц. Произвольные движения резко ограничены. При затянувшихся процессах развиваются периферические парезы нижних конечностей и гипотрофии мышц [1].
Симптом кашлевого толчка – появление боли в зоне иннервации компрессированного корешка при кашле или натуживании.
Симптом Ласега – при поднятии выпрямленной в коленном суставе ноги у пациента, лежащего на спине, возникает сильная боль в пояснице и дерматоме, иннервируемая пораженным корешком. При сгибании ноги в коленном суставе боль исчезает.
Диагностика
Универсальным методом диагностики при поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника является рентгенография. Данное исследование мы рекомендуем проводить пациентам при отсутствии неврологического дефицита. На рентгенограммах могут определяться такие изменения, как снижение высоты МПД, дегенеративно-дистрофические изменения замыкающих пластинок тел смежных позвонков, сдвиг тел смежных позвонков и т.д. Однако часто при боли в поясничном отделе у людей в возрасте от 20 до 30–35 лет никаких изменений на рентгенограмме не обнаруживается.
При наличии у пациента таких симптомов, как снижение или выпадение рефлексов, гипо- или атрофия мышц, длительно сохраняющиеся чувствительные нарушения, а также при отсутствии стойкого улучшения после проведения нескольких курсов лечения рекомендуется проведение томографического исследования (КТ или МРТ).
К сожалению, выявляемые в результате обследования дегенеративно-дистрофические изменения не всегда коррелируют с клинической картиной заболевания и нередко выявляются у пациентов, не предъявляющих жалоб на боли в спине. С другой стороны, у 20–30% пациентов встречаются асимптомные грыжи МПД [2].
При лабораторных исследованиях крови и мочи, как правило, никаких изменений не обнаруживается.
Дифференциальный диагноз при дорсопатиях поясничного отдела позвоночника должен проводиться с заболеваниями позвоночника и спинного мозга, вызываемого метастазами опухолей. Чаще всего в позвоночник метастазируют опухоли молочной железы, предстательной железы, почек, легких. Неврологические симптомы, обусловленные опухолями, не имеют специфических признаков. Тем не менее можно отметить их следующие характерные черты:
• не уменьшаются в покое, положении лежа;
• со временем имеют тенденцию к нарастанию;
• сопровождаются гипертермией, снижением веса, изменениями в анализах крови и мочи;
• имеют новообразования в анамнезе.
Важно также дифференцировать боли в позвоночнике вертеброгенного генеза от болей соматического происхождения. Таковые могут быть при:
• заболеваниях почек (нефролитиаз, пиелонефрит);
• язвенной болезни;
• заболеваниях поджелудочной железы;
• тромбозе почечной вены;
• аневризме брюшного отдела аорты;
• заболеваниях яичников;
• воспалительных заболеваниях брюшной полости и таза [3].
Лечение
Оказание медицинской помощи больным с дорсопатиями и радикулопатиями предполагает проведение комплекса мероприятий и различается в острый и межприступный период.
При острой боли рекомендуются:
• постельный режим (покой) до уменьшения интенсивности боли;
• при умеренной боли – частичное ограничение двигательной активности;
• при интенсивной – полный покой в течение нескольких дней (от 1-2 до 5);
• ношение ортезов (для иммобилизации соответствующего отдела позвоночника);
• сухое тепло;
• фармакотерапия, включающая:
– нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики;
– миорелаксанты;
– диуретики, кортикостероиды (короткий курс);
– противоишемические препараты: антиоксиданты, антигипоксанты, вазоактивные препараты (назначаются при клиническом проявлении прогрессирования заболевания – развитии компрессионных корешковых и нередко компрессионных сосудистых корешково-спинальных синдромов);
– антиконвульсанты (назначают при радикулопатии при нестерпимых, стреляющих болях) [4].
Также в остром периоде эффективны паравертебральные и другие виды блокад с использованием лидокаина и дексаметазона. Для устранения отека корешка в условиях стационара проводится эпидуральная блокада с кортикостероидами.
При оценке лечения клинических синдромов в остром периоде следует ожидать значительного регресса боли в течение 1-2 нед., при неэффективности терапии могут быть испробованы другие препараты. Сохраняющаяся более 1 мес. боль свидетельствует о хронизации процесса или неправильной диагностике. Врачу следует еще раз более тщательно осмотреть больного и использовать дополнительные методы диагностики.
Проблема выбора адекватной терапии болевого синдрома осложняется массовым поступлением на фармацевтический рынок препаратов, обладающих различной эффективностью. Так, для снижения и купирования болевого синдрома как одного из основных факторов, влияющих на качество жизни больных, в настоящее время применяются препараты, производимые компанией «Сотекс»: инъекционный мелоксикам, дженерик Амелотекс и поливитаминный препарат с нейротропной направленностью Комплигам В.
Нами проводилось исследование с целью оценки эффективности лечения пациентов с болевым синдромом при вертеброгенных заболеваниях, получающих препараты производства компании «Сотекс»:
– из группы НПВП – Амелотекса;
– из группы нейротропных поливитаминных препаратов (ПП) – Комплигама В.
Материалы этого исследования опубликованы в РМЖ в 2010 г. (т. 18, № 8 (372)). В период наблюдения минимальный курс лечения каждого пациента с болевым синдромом составлял 15 дней, из которых в течение первых 5 дней назначались одномоментно препараты Амелотекс (внутримышечно, по 1,5 мл/сут.) и Комплигам В (внутримышечно, по 2 мл/сут.). Если синдром не купировался в течение 15 дней, то больным назначались миорелаксанты, физиопроцедуры (диадинамический ток, магнито-лазерная терапия, вытяжение позвоночника, а также хондропротективные средства.
На фоне проводимой терапии в обеих группах наблюдалась хорошая переносимость больными препаратов Амелотекс и Комплигам В, о чем свидетельствует отсутствие жалоб на диспепсические расстройства во время и после лечения.
По результатам проведенного исследования
нами были сделаны следующие выводы:
1. Получены данные о высокой противоболевой эффективности препаратов Амелотекс и Комплигам В (в ампулах по 1,5 мл и 2 мл соответственно) при их одновременном применении. Применение комплекса Амелотекс + Комплигам В следует считать одним из надежных методов в симптоматическом лечении болевого синдрома при радикулопатии и дорсопатии.
2. Выбор схем применения препаратов Амелотекс и Комплигам В следует проводить с учетом нозологических форм патологии нервной системы. Так, при болях в спине, обусловленных радикулопатиями поясничного отдела позвоночника, в амбулаторных условиях может быть использована следующая схема: Амелотекс – при выраженном болевом синдроме ежедневно внутримышечно по 15 мг/сут. 5 дней, с 6-го по 15-й день – в таблетках по 15 мг/сут., Комплигам В – внутримышечно по 2,0 мл/сут. в течение 15 дней. При назначении такой схемы лечения быстро снимается болевой синдром и улучшается состояние больного [5].
После снятия острого болевого синдрома для снижения вероятности хронизации процесса к лечению подключают хондропротекторы. Эти лекарственные средства (хондроитина сульфат) содержат естественные компоненты суставного хряща и повышают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов. Хондропротекторы положительно влияют на структуру хрящевой ткани, активируют анаболические процессы в матриксе хряща, снижают активность лизосомальных ферментов, стимулируют хондроциты, т.е. обладают хондростимулирующим, регенерирующим, противовоспалительным действием. Влияя на обменные процессы в гиалиновом и волокнистом хрящах, хондроитина сульфат уменьшает дегенеративные изменения в хрящевой ткани суставов, стимулирует биосинтез гликозаминогликанов, замедляет резорбцию костной ткани и снижает потери кальция, ускоряет процессы восстановления костной ткани. На фоне приема препарата уменьшается болезненность и увеличивается подвижность пораженных суставов.
Схема лечения хондропротекторами подразумевает длительный, непрерывный курс в течение 2–6 мес. К настоящему времени имеются исследования об эффективном применении хондропротекторов в терапии дорсопатии, преимущественно при стенозах и артрозах фасеточных суставов.
С целью уменьшения количества пероральных и инъекционных форм введения лекарственных средств возможно местное применение мази хондроитина сульфата, которую наносят на кожу над очагом поражения и втирают до полного впитывания или используют при физиотерапии (магнитофорез или фонофорез № 15). Через 6 мес. курс лечения при необходимости повторяют.
Существует также методика лечения межпозвонковых грыж с помощью электрофореза с карипазимом. В определенной концентрации карипазим, введенный методом электрофореза, влияет на грыжу. За счет ферментов, входящих в состав карипазима (папаин, химопаин и др.), грыжа постепенно уменьшается, становится мягкой, освобождается защемленное нервное окончание, и боли в позвоночнике постепенно проходят. Препарат усиливает регенерацию тканей диска, который восстанавливает свою нормальную форму [6].
Через 5–10 дней после снятия болевого синдрома также подключают немедикаментозные методы лечения.
В нашем медицинском учреждении после консультации врача-физиотерапевта и определения им показаний и противопоказаний у каждого конкретного пациента широко применяются многочисленные физиотерапевтические процедуры, такие как СМТ, токи Дарсонваля, амплипульс, магнитотерапия, лазерная терапия, программируемая электростимуляция, аппликации (грязевые, озокерито-парафиновые) и пр.
Метод ЛФК (лечебная гимнастика) назначается при уменьшении болевого синдрома. Постепенное увеличение нагрузки должно проводиться под контролем болевых ощущений. Эффективность метода повышается при адекватной состоянию больного физической нагрузке, систематизации и регулярности специальных упражнений.
Мануальная терапия (МТ) является патогенетическим оправданным видом лечения, направленным на устранение блоков позвоночных суставов, мышечного спазма, исправление патологических деформаций позвоночника, и занимает одно из ведущих мест среди методов терапевтического воздействия. Для эффективного применения МТ необходимо квалифицированно и обоснованно использовать ее методы, а также учитывать показания, противопоказания и факторы, влияющие на ее исход.
Противопоказаниями для проведения МТ являются резко выраженный остеопороз; спондилез; чрезмерная подвижность позвоночных сегментов; наличие врожденных аномалий позвоночника и спинного мозга.
Основными причинами развития побочных эффектов и осложнений МТ считаются неполное обследование больного, неточное установление диагноза и недостаточная квалификация мануального терапевта.
Таким образом, несмотря на то, что существует довольно большое количество публикаций по применению МТ при дорсопатии, вопрос об эффективности и целе-сообразности использования этого метода при рефлекторных и особенно при корешковых синдромах остается дискутируемым и требует дальнейших исследований.
Тракционная терапия (вытяжение позвоночника) оказывает обезболивающее действие, снижает мышечный тонус за счет расслабления мышечного корсета, уменьшает внутридисковое давление, что приводит к декомпрессии нервных структур. Существует ряд современных модификаций тракции позвоночника: сухое вытяжение (аутотерапия, ручное вытяжение, гравитационное вытяжение, автовытяжение и др.); подводное (аутотракция, горизонтальное, вертикальное, полувертикальное и др.). Показан данный метод, как правило, при радикулярных синдромах, обусловленных дегенеративным процессом в МПД со статико-динамическими нарушениями, противопоказан – при острой стадии заболевания, секвестрированной грыже, нарушении спинномозгового кровообращения, воспалительных спинальных синдромах (арахноидит, рубцово-спаечный эпидурит).
Требуется соблюдать последовательность лечения, придерживаться принципов комплексности подхода в терапии. В последнее время заметна тенденция включать в профилактическое лечение в стадии ремиссии те методы, которые применяют в стадии обострения. И это в первую очередь касается таких методик, как МТ и тракция. Такая терапия может вызвать нарушение фиксации ПДС, раздражение окончаний синувертебрального нерва и, как следствие, – декомпенсацию и обострение [7].
Массаж включают в комплексное лечение с целью повышения функциональных возможностей нервно-мышечного аппарата, улучшения центральной регуляции мышечного тонуса, активации нейроэндокринной системы, нормализации реактивности организма. Не рекомендуется проводить массаж при грыже МПД в зоне ее проекции.
Известно, что в комплексном лечении дорсопатий и радикулопатий эффективно применяются различные водные процедуры: хлоридные натриевые ванны (рапные), радоновые (при венозной недостаточности), скипидарные (при судорогах, явлениях похолодания, ангиоспазма), йодобромные (при сопутствующем атеросклерозе), гидромассажные, вихревые ванны и др.
Несмотря на наличие эффективных средств консервативного лечения, существование десятков методик, часть больных все-таки нуждается в оперативном лечении. Показания к хирургическому лечению делятся на относительные и абсолютные. Абсолютным показанием к хирургическому лечению являются развитие каудального синдрома, наличие секвестрированной грыжи МПД, выраженный корешковый болевой синдром, не уменьшающийся, несмотря на проводимое лечение.
Относительными показаниями являются неэффективность консервативного лечения, рекуррентный ишиас. Консервативная терапия по продолжительности не должна превышать 3 мес. и длиться как минимум 6 нед. Предполагается, что хирургический подход в случае острого корешкового синдрома и неэффективности консервативного лечения оправдывается в течение первых 3 мес. после появления боли для предотвращения хронических патологических изменений в корешке. Относительным показанием являются случаи крайне выраженного болевого синдрома, когда происходит смена болевой составляющей возрастающим неврологическим дефицитом.
Сутью операции является декомпрессия спинномозгового корешка. Существует множество различных методик и техник выполнения операции на грыже МПД. В последние годы появились новые, малоинвазивные методики. В связи с этим такие осложнения оперативного лечения, как повторное грыжеобразование, постламинэктомический синдром, довольно часто встречавшиеся ранее, сейчас уже не столь актуальны. Операция, проведенная по соответствующим показаниям, приводит к выраженному улучшению или выздоровлению в 80% случаев.

Литература
1. Герасимова М.М., Базанов Г.А. Пояснично-крестцовые радикулопатии (этиология, патогенез, клиника, профилактика и лечение). Москва-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2003. 152 с.
2. Путилина М.В., Гайкин А.В., Казакова Т.В. Дорсопатия поясничного отдела. Методическое пособие для врачей. М., 2007. С. 32.
3. Манвелов Л.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение) // Русский медицинский журнал. Неврология, психиатрия. 2009. Т. 17. № 20. С. 1290–1294.
4. Сурская Е.В. Современные аспекты лечения дорсопатии // Русский медицинский журнал. 2009. Т. 17. № 20. С. 1312.
5. Гутянский О.Г. Применение препаратов Амелотекс и Комплигам В в поликлинической практике у больных с болевым синдромом в области спины // Русский медицинский журнал. 2010. Т. 18. № 8 (372).
6. Ковалева И.Н., Кантур Т.А., Воробьева Г.А., Голованова Н.И., Клебанова В.Е. Оценка эффективности консервативного лечения межпозвонковых грыж. Медицинский центр восстановительного лечения «Физиотерапия и неврология», г. Владивосток.
7. Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., Попелянский А.Я., Хабиров Ф.А., Хабриев Р.У. Пояснично-крестцовые заболевания нервной системы. Казань, 1983. С. 35.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak