Когнитивный дефицит при эпилепсии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №30 от 19.12.2011 стр. 1936
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Котова О.В. Когнитивный дефицит при эпилепсии // РМЖ. 2011. №30. С. 1936

У 30–50% пациентов с эпилепсией наблюдаются нейропсихиатрические проблемы [1], среди которых когнитивные и поведенческие нарушения и расстройства других высших психических функций, в том числе связанные с неадекватным и несвоевременным подбором антиэпилептических препаратов (АЭП).

Эпилептические припадки существенно различаются между собой с точки зрения начала, распространения в головном мозге и по клиническим проявлениям. Но практически во всех случаях можно обнаружить когнитивный дефицит у пациента с эпилепсией. Причем характер и степень этого дефицита может варьироваться в широких пределах от пациента к пациенту и между приступами у одного и того же пациента [2].
У взрослых и особенно пожилых людей длительный анамнез эпилепсии, диффузное или грубое локальное поражение структуры головного мозга и другие факторы могут приводить как к интеллектуально–мнестическим нарушениям вплоть до степени деменции, так и к выраженным психическим расстройствам, которые являются более ригидными к терапии и психологической коррекции [3].
Наличие нарушений высших психических функций определяется факторами, связанными непосредственно с самой эпилепсией, среди которых возраст дебюта, длительность заболевания, длительность и частота припадков, локализация эпилептического очага и причина его формирования, наличие эпилептических статусов в анамнезе, и с факторами, связанными с противоэпилептической терапией (применяемые противоэпилептические препараты, их дозировки, взаимодействия лекарственных средств при наличии сопутствующей терапии) [1].
Единообразия в классификации нарушений в высшей психической сфере нет, однако выделяют когнитивные нарушения, эпилептические психозы, изменения эмоционально–аффективной сферы, так называемые непсихотические психические расстройства, депрессии, биполярные и обсессивно–компульсивные расстройства, тревожные и панические состояния, эпилептические энцефалопатии [4]. По времени возникновения различают расстройства пери– и интериктальные, которые бывает трудно разграничить у пациентов с частыми приступами.
Эпилепсия может развиться в любом возрасте, и спектр когнитивного дефицита в каждом возрасте будет разным.
У взрослых пациентов чаще встречается фокальная форма эпилепсии. Хотя многие случаи возникновения эпилептических приступов среди взрослых пациентов связаны с инсультами, дегенеративными заболеваниями, опухолями мозга, травмами головного мозга и инфекциями, причина начала эпилепсии в данной популяции остается неизвестной в 50% случаев [5, 6].
Старение человека сопровождается многочисленными изменениями в гиппокампе, той области головного мозга, которая склонна к генерации эпилептических припадков и эпилептического статуса. С возрастом наблюдаются следующие изменения в гиппокампе: снижается концентрация жизненно важных нейротрофических факторов, которые выполняют нейропротективное действие, повышается уровень глюкокортикоидов и молекул, которые индуцируют окислительный стресс, и снижается концентрация эндогенных антиоксидантов [7–10].
Также наблюдают сокращение количества GABA–эргических ингибиторных интернейронов, которые контролируют активность основных возбуждающих нейронов [11].
Генерализованная форма эпилепсии отличается от фокальных форм по многим параметрам, в частности, по патогенетическим механизмам развития как самой болезни, так и развития когнитивного дефицита. Эта болезнь чаще начинается в молодом возрасте и тоже характеризуется наличием когнитивного дефицита.
Еще 50 лет назад у больных с ювенильной миоклонической эпилепсией (одной из форм генерализованной эпилепсии) были отмечены личностные особенности, которые ранее считались характеристиками, определяющими патологию лобной доли. В данной группе пациентов при нейропсихологическом обследовании выявляют снижение работоспособности, умственной гибкости и скорости когнитивных процессов [12–14].
Ювенильная миоклоническая эпилепсия характеризуется отсутствием структурных аномалий мозга, которые можно выявить при помощи МРТ, но при этом локальные нарушения можно обнаружить при помощи высокоспециализированных методов нейровизуализации, например, с помощью автоматизированной морфометрии (voxel–based morphometry – VBM) при структурной МРТ. Эти изменения обнаруживают во фронтальной коре, передней доле таламуса [15,16].
В частности, было показано снижение объема серого вещества в задней части поясной извилины и изменения, лежащие вне лобной доли, а именно в мозолистом теле. Данные изменения подтверждаются результатами нейропсихологического тестирования среди пациентов с ювенильной миоклонической эпилепсией, которые демонстрируют снижение скорости и плавности письма, возникающие при тонкой лобной дисфункции.
Функциональные МРТ – исследования с одновременной записью ЭЭГ показали уровень оксигенации крови, который зависит от активности эпилептического процесса и положительно коррелирует со спайк–волновой активность в дополнительной моторной коре и таламусе, и отрицательно коррелирует с активностью в задней части поясной извилины.
Полученные результаты подтверждаются также исследованиями с использованием магнитно–резонансной спектроскопии (метод, позволяющий оценить уровень мозговых метаболитов). Так, было показано снижение в коре уровня N–ацетиласпартата и N–ацетиласпартиглутамата и увеличение уровня глутамата и глютамина в префронтальной коре. N–ацетиласпартат обнаруживают исключительно в нейронах взрослого человека, а снижение его концентрации считается признаком нейрональной дисфункции или гибели. В свою очередь, увеличение концентрации глутамата можно считать признаком повышенной нейрональной возбудимости [17].
Множество сложных механизмов развития как самой эпилепсии, так и когнитивных нарушений у пациентов с разными формами эпилепсии заставляет врача задумываться над применением эффективной патогенетической и симптоматической терапии, способной скорректировать когнитивный дефицит у данной категории больных. Несомненно, ведущим в лечении пациентов с эпилепсией является применение антиэпилептических препаратов, содействующих достижению стойкой лекарственной ремиссии. Но в составе комплексной терапии эпилепсии оправдано применение нейропротекторов и антиоксидантов, способствующих повышению жизнеспособности нейронов и нейрональной пластичности, а также усиливающих метаболическую активность нейронов. К таким лекарственным средствам относится отечественный препарат Мексиприм – структурный аналог соединений группы витамина В6 (этилметилгидроксипиридина сукцинат), являющийся представителем антиоксидантных препаратов. Препарат выпускается в ампулах по 100 мг (2 мл) для внутримышечного и внутривенного введения и в таблетках по 125 мг.
Мексиприм обладает мембранопротекторным и антиоксидантным эффектами, что обеспечивается ингибированием свободнорадикального окисления липидов клеточных мембран и модулированием синтеза простагландинов, повышением активности антиоксидантных ферментов организма, повышением содержания полярных фракций липидов и снижением соотношения холестерин/фосфолипиды, модулированием активности ферментов и рецепторных комплексов мембран клеток мозга и крови (эритроцитов и тромбоцитов), а также активацией энергосинтезирующих функций митохондрий. Мексиприм оказывает церебропротекторный, ноотропный, противогипоксический, вегетотропный эффекты, ингибирует агрегацию тромбоцитов, за счет чего улучшает мозговое кровообращение [18].
После курса лечения Мексипримом у пациентов отмечается улучшение общего самочувствия и настроения, повышение повседневной активности. Переносимость препарата оценивается пациентами обычно как хорошая и очень хорошая. Значимых побочных эффектов и ухудшения общесоматического состояния, психического статуса у пациентов, получающих терапию Мексипримом, не наблюдается наблюдается [18]. Кроме того, применение Мексиприма не влияет на основные параметры сердечной деятельности (артериальное давление и частота пульса) и не мешает достижению оптимального гипотензивного эффекта на фоне адекватно подобранной гипотензивной терапии [19].
Также отмечено позитивное влияние Мексиприма на когнитивные и мнестические функции (увеличивается объем кратковременной и долговременной памяти) по данным нейрофизиологического обследования, в частности, вызванных потенциалов Р300 [19].
Значимым является и отсутствие стимулирующего эффекта Мексиприма на биоэлектрическую активность мозга, что позволяет безбоязненно рекомендовать применение данного препарата для коррекции когнитивных расстройств у пациентов, имеющих пароксизмальную активность головного мозга (по данным ЭЭГ) [19].

Литература
1. Trimble M., Schmitz B. Seizures, Affective Disorders and Anticonvulsant Drugs. Clarus Press Ltd, Guildford, UK, 2002; 199
2. Blumenfeld H. Consciousness and epilepsy: why are patients with absence seizures absent? Prog Brain Res. 2005;150:271–286
3. Калинин ВВ и др. Психические расстройства при эпилепсии. Пособие для врачей. М.: ООО «Печатный город», 2006; 27
4. Калинин В.В. Психиатрические проблемы эпилептологии и нейропсихиатрия. Соц. и клин. психиат. М., 2003; 3: 5–11
5. Hauser WA. Epidemiology of seizures and epilepsy in the elderly. In: Rowan AJ, Ramsay RE, editors. Seizures and epilepsy in the elderly. Butterworth–Heinemann; Boston: 1997. pp. 7–18.
6. Leppik IE, Brodie MJ, Saetre ER, Rowan AJ, Ramsay RE, Macias F, Jacobs MP. Outcomes research: clinical trials in the elderly. Epilepsy Res. 2006;68(Suppl 1):S71–S76
7. Hattiangady B, Rao MS, Shetty GA, Shetty AK. Brain–derived neurotrophic factor, phosphorylated cyclic AMP response element binding protein and neuropeptide Y decline as early as middle age in the dentate gyrus and CA1 and CA3 subfields of the hippocampus. Exp Neurol. 2005;195:353–371.
8. Shetty AK, Hattiangady B, Shetty GA. Stem/progenitor cell proliferationfactors FGF–2, IGF–1, and VEGF exhibit early decline during the course of aging in the hippocampus: role of astrocytes. Glia. 2005;51:173–186.
9. Shetty AK, Rao MS, Hattiangady B, Zaman V, Shetty GA. Hippocampal neurotrophin levels after injury: Relationship to the age of the hippocampus at the time of injury. J Neurosci Res. 2004;78:520–532.
10. Knapp LT, Klann E. Potentiation of hippocampal synaptic transmission by superoxide requires the oxidative activation of protein kinase C. J Neurosci. 2005;22:674–683
11. Shetty AK, Hattiangady B, Rao MS. Vulnerability of hippocampal GABA–ergic inter–neurons to kainate–induced excitotoxic injury during old age. J Cell Mol Med. 2009;13:2408–2423
12. Iqbal N, Caswell HL, Hare DJ, et al. Neuropsychological profiles of patients with juvenile myoclonic epilepsy and their siblings: a preliminary controlled experimental video–EEG case series. Epilepsy Behav 2009;14:516–521.
13. Kim S, Hwang Y, Lee H, et al. Cognitive impairment in juvenile myoclonic epilepsy. J Clin Neurol 2007;3:86–92.
14. Pascalicchio TF, de Araujo Filho GM, da Silva Noffs MH, et al. Neuropsychological profile of patients with juvenile myoclonic epilepsy: a controlled study of 50 patients. Epilepsy Behav 2007;10:263–267
15. Roebling R, Scheerer N, Uttner I, et al. Evaluation of cognition, structural, and functional MRI in juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia 2009;50:2456–2465.
16. Deppe M, Kellinghaus C, Duning T, et al. Nerve fiber impairment of anterior thalamocortical circuitry in juvenile myoclonic epilepsy. Neurology 2008;71:1981–1985.
17. O'Muircheartaigh J., Vollmar C., Barker G.J., Kumari V., Symms M.R., Thompson P., Duncan J.S. Focal structural changes and cognitive dysfunction in juvenile myoclonic epilepsy. Neurology. 2011 January 4; 76(1): 34–40
18. Костенко Е.В., Петрова Л.В., Зайцев К.А., Батышева Т.Т., Бойко А.Н. Опыт применения антиоксидантной терапии (Мексиприм) при лечении больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта полушарной локализации. Русский медицинский журнал, 2010, Т 18 – №26– с.1619–1624
19. Танашян М.М., Лагода О.В., Федин П.А., Кшова И.И., РодионоваЮ. В.Антиоксидантная терапия хронических цереброваскулярных заболеваний. Русский медицинский журнал, 2010, Т 18 – №6– с.1-4

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak