Комплексное лечение болей в клинике нервных болезней при синдроме Дежерина–Русси

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №35 от 23.12.2013 стр. 1793
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Гуляев С.А., Овчинникова А.А., Овчинников А.В. Комплексное лечение болей в клинике нервных болезней при синдроме Дежерина–Русси // РМЖ. 2013. №35. С. 1793

Актуальность Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение хронической боли: это болевое ощущение, которое продолжается сверх нормального периода заживления [1, 2]. Объективная оценка болевого синдрома в клинике затруднительна, поскольку, несмотря на всю свою важность как клинического симптома, боль прежде всего представляет собой субъективное ощущение пациента и часто зависит от различных внешних факторов. Помимо этого хроническая боль отличается развитием дополнительных физиологических реакций, что в совокупности значительно снижает эффект от проводимых лечебных мероприятий [6].

Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение хронической боли: это болевое ощущение, которое продолжается сверх нормального периода заживления [1, 2]. Объективная оценка болевого синдрома в клинике затруднительна, поскольку, несмотря на всю свою важность как клинического симптома, боль прежде всего представляет собой субъективное ощущение пациента и часто зависит от различных внешних факторов. Помимо этого хроническая боль отличается развитием дополнительных физиологических реакций, что в совокупности значительно снижает эффект от проводимых лечебных мероприятий [6].
Одним из синдромов хронической боли, с которым встречается врач-невролог в своей повседневной работе, является синдром центральной постинсультной (таламической) боли [2]. В 1906 г. французские врачи – невропатолог J. Dejerine (1849–1917) и патолог G. Roussy (1874–1948) – сообщили медицинскому сообществу о новом неврологическом синдроме, возникающем у пациентов, перенесших инсульт, который характеризуется следующими клиническими проявлениями: контралатеральными гемиалгиями (боли нестерпимого характера с ощущениями ломоты, жжения, выкручивания и др.), часто сопровождающимися одновременной гиперпатией (аллодинией), при одновременном снижении поверхностной и глубокой чувствительности пораженной половины тела; контралатеральной сенситивной гемиатаксией и контралатеральной гомонимной гемианопсией. Также у пациентов можно наблюдать приступы насильственного смеха или плача и контралатеральные вегетативно-трофические нарушения с формированием в последующем специфической установки руки с хореоатетоидными движениями в пальцах.
По современным представлениям [2, 4, 7, 9], синдром Дежерина–Русси развивается вследствие поражения области перфорирующих артерий с формированием инфаркта в области вентропостериомедиальных и вентропостериолатеральных ядер таламуса. В клинике нервных болезней формирование синдрома Дежерина–Русси наблюдается в течение 1-го года примерно у 8% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Боли могут возникнуть непосредственно после инсульта, у 50% пациентов боль возникает в течение 1-го мес. после инсульта, у 37% – в период от 1 мес. до 2 лет, у 11% – после 2 лет [2, 4, 10]. Боли ощущаются в большей части тела, в некоторых случаях болевые ощущения могут быть локализованы только в одной руке, ноге или лице. Такие пациенты характеризуют болевые ощущения как «жгучие», «ноющие», «выкручивающие», «вырывающие», «изматывающие», от которых нет никакого спасения. Боль могут усиливать различные внешние факторы, такие как движения, холод, тепло, эмоции [2, 5]. Но в некоторых случаях эти же факторы могут приводить и к обратному эффекту в виде ослабления боли. Примерно у 71% больных наблюдаются парестезии и аллодиния. Существенных различий болевого синдрома, связанных с полом и возрастом пациентов, в медицинской литературе не отмечается [3].
Такое многообразие клинических проявлений синдрома Дежерина–Русси часто вызывает сложности как на этапе его первичной диагностики, так и лечения. Во-первых, формирование болевых и двигательных нарушений на фоне перенесенного ишемического инсульта в раннем восстановительном периоде часто маскируется формированием очаговой неврологической симптоматики и недооценивается пациентом. Порой только окончательное формирование выраженного болевого синдрома, трудно поддающегося лечению, заставляет принимать меры по поиску новой схемы лечения таких пациентов, направленной именно на купирование боли.
В настоящее время для лечения центральной боли при синдроме Дежерина–Русси используются различные методы, включая и хирургические [9], но наиболее часто применяемым в повседневной неврологической практике все же остается терапия фармакологически активными в отношении боли препаратами [7–10]. Обычно в схему лечения включаются препараты различных фармакологических групп [10], обладающие специфической активностью в отношении различных механизмов формирования болевого синдрома. Чаще всего используются комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антиконвульсантов, антидепрессантов, анестетиков и др. [7].
Цель исследования. Целью нашего исследования была разработка доступной и рациональной схемы лечения синдрома Дежерина–Русси, которая могла бы использоваться с равным успехом врачами как стационарных, так и амбулаторно-поликлинических отделений.
Материалы и методы
В период с 2009 по 2013 г. нами было обследовано 43 пациента в возрасте 56–74 лет, перенесших ишемический инсульт и имеющих клинические проявления центральной постинсультной боли в рамках синдрома Дежерина–Русси. В среднем срок наблюдения каждого пациента составил 1 год с момента обращения за медицинской помощью по поводу болевого синдрома.
Дизайн исследования
Было проведено проспективное клиническое исследование пациентов, получавших лечение по поводу таламической боли в рамках синдрома Дежерина–Русси, с использованием формализированных дневников боли, с расчетом интенсивности болевого синдрома по шкалам (визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) (Visual Analogue Scale, VAS) [Huskisson E.С., 1974] и вербально-описательная шкала боли (ВОШ) (Verbal Descriptor Scale) (Gaston-Johansson F., Albert М., Fagan E. et al., 1990), цит. по [5, 6]) в сроки 1 нед., 1 мес., 3 мес., 6 мес. и 1 год от начала лечения. Учитывая тот факт, что болевое ощущение субъективно, пациентам рассчитывалась усредненная оценка интенсивности боли для пациента и в группе. Среди обследованных 20 пациентов для лечения болевого синдрома использовали монотерапию антиконвульсантами (карбамазепин короткого действия – 12 пациентов и ретардированного действия – 8 пациентов) в дозе 3–5 мг/кг массы тела в 2–3 приема в сутки (1 и 2 группа соответственно). 4 пациента получали монотерапию препаратами НПВП (кеторолака трометамол 60 мг/сут. в 2 приема после еды – 3 группа). 19 пациентов получали комбинацию НПВП и антиконвульсантов (ретардированная форма карбамазепина) – 4 группа.
Результаты
В таблице 1 представлена динамика оценки усредненных показателей боли в исследуемых группах пациентов, получавших различные медикаментозные схемы лечения.
Исследование болевого синдрома у пациентов, получавших монотерапию антиконвульсантами, выявило, что эффект от лечения наступал не ранее 3-й нед. и достигал максимума к концу 2-го мес., причем наиболее стойкий эффект отмечали пациенты, получавшие ретардированный вариант препарата. В группе пациентов, принимавших монотерапию НПВП, клинический эффект отмечался только на 1-й нед. приема препарата, в последующем пациенты отмечали быстрое снижение эффекта от приема лекарственных препаратов и практически полное возобновление болей к исходу 1-й нед. приема. В последующем, к концу месяца, пациенты отмечали нарастание диспептических явлений, что вынуждало их прекращать лечение.
Наиболее выраженный клинический эффект от лечения наблюдался в группе, получавшей сочетанную терапию НПВП и ретардированным антиконвульсантом, пациенты отмечали быстрое появление эффекта от лечения и его сохранение в дальнейшем на протяжении всего года наблюдения.

Обсуждение и выводы
Полученные в ходе проведения исследования результаты показали низкую эффективность использования монотерапии в лечении синдрома центральной постинсультной боли, что подтверждается и другими исследователями, изучавшими феномен центральной постинсультной боли [7, 8, 10]. Изолированное применение НПВП вызывает только кратковременный эффект на 1-й нед. использования, в дальнейшем НПВП быстро теряет свою эффективность [10]. Изолированное назначение антиконвульсантов, несмотря на их общую эффективность в лечении болевого синдрома центральной постинсультной боли, отличается медленным достижением эффекта, что приводит к снижению комплаентности и, порой, к необоснованной отмене лечения. Назначение антиконвульсантов короткого действия хуже воспринималось пациентами, поскольку при нарушении режима приема препарата они отмечали возобновление болей, в то время как использование ретардированной формы позволяло менее строго следить за режимом.
Таким образом, для выбора тактики лечения синдрома Дежерина–Русси наиболее рационально использовать комбинированный подход, сочетающий назначение НПВП непродолжительным курсом (1–2 нед.) с применением ретардированного антиконвульсанта, что позволяет добиться быстрого купирования болевого синдрома как на ранних этапах лечения, так и в последующем.

Таблица 1. Динамика характеристик болевого синдрома у пациентов, получавших различную терапию

Литература
1. Вейн А.М., Колосова О. А. Головная боль. (Классификация, клиника, диагностика, лечение). М., 1994. 280 с.
2. Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике. М.: MEDpress-inform, 2001. 187 с.
3. Вейн А.М., Данилов Ал. Б. Гендерная проблема в неврологии // Журнал неврол. и психиатрии. 2003. № 10. С. 5–15.
4. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Неврология, национальное руководство. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. 1064 с.
5. Лиманский Ю.П., Лиманская Л.И. Проблема боли в современной медицине // Журн. практ. лікаря. 2001. № 2. С. 37–39.
6. Лиманский Ю.П. Физиология боли. Киев: Здоров'я, 1986. 96 с.
7. Kim J.S., Bashford G., T. Murphy K. et al. Safety and efficacy of pregabalin in patients with central post-stroke pain // PAIN. 2011. Vol. 152, Issue 5. P. 1018–1023.
8. Kumar G., Soni C.R., Central post-stroke pain: Current evidence // J. Neurolog. Sciences. 2009. Vol. 284, Issues 1–2. P. 10–17.
9. Pickering A.E., Thornton S.R., Love-Jones S.J. et al. Analgesia in conjunction with normalisation of thermal sensation following deep brain stimulation for central post-stroke pain // PAIN. 2009. Vol. 147, Issues 1–3. 15. P. 299–304.
10. Siniscalchi А., Gallelli L., De Sarro G. et al. Antiepileptic drugs for central post-stroke pain management // Pharmacol. Research. 2012. Vol. 65, Issue 2. P. 171–177.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak