Коррекция функции мимической мускулатуры после поражения лицевого нерва в остром и отдаленном периодах

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №14 от 16.09.2016 стр. 902-906
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Акулов М.А., Орлова О.Р., Орлова А.С. Коррекция функции мимической мускулатуры после поражения лицевого нерва в остром и отдаленном периодах // РМЖ. 2016. №14. С. 902-906
Цель: оценить метод терапевтической коррекции нарушения двигательных функций мимических мышц с использованием ботулинического токсина типа А (БТА) в остром и отдаленном периодах поражения лицевого нерва после нейрохирургических операций. 
Материал и методы. Обследованы 86 пациентов с острым парезом мимических мышц, наступившим вследствие поражения лицевого нерва при операции на задней черепной ямке и мосто-мозжечкового угла. Первую группу составили 57 больных (26 (45,6%) мужчин и 31 (54,4%) женщина), которым вводился БТА через 24–48 часов после поражения лицевого нерва в мускулатуру здоровой половины лица, затем повторно − в 4-м и 8–м месяце. Далее через 8 мес. после нейрохирургического вмешательства продолжали лечение по мере появления синкинезий. В группу сравнения вошли 29 больных (15 (51,7%) мужчин и 14 (48,3%) женщин), которым назначалось стандартное реабилитационное лечение данной патологии. Программа реабилитации также включала применение комплекса витаминов группы В – тиамина, пиридоксина, цианокобаламина (Нейробион) для пациентов с гипостезией с целью восстановления нарушенной чувствительности. Оценка эффективности лечения проводилась с использованием шкалы HouseBrackmann и Sunnybrook Facial Grading Scale. 
Результаты. До начала лечения у пациентов наблюдалась тяжелая дисфункция по шкале Хауса–Бракманна: 3,18±0,85 балла в 1-й группе и 3,24±0,79 – во 2-й группе. В 1-й группе пациентов (преимущественно со слабой и умеренной дисфункцией лицевого нерва), которым был введен БТА, через месяц после начала лечения отмечалось значимое улучшение, тогда как во 2-й группе улучшение функции лицевого нерва наступило лишь к 3-му месяцу реабилитационного лечения (р<0,05). Через год после оперативного лечения лишь у 32,7% пациентов 1-й группы наблюдались синкинезии, тогда как у пациентов 2-й группы, не получавших БТА, – в 68,2% (р<0,05). Через 2 года синкинезии выявлены у  16,7 и 75,0%  пациентов 1-й и 2-й группы соответственно (р<0,001). 
Выводы. Применение БТА эффективно при поражении лицевого нерва как в остром, так и в отдаленном периоде. Правильное назначение и дозирование препарата, а также обучение пациентов специальным упражнениям для восстановления функций мимической мускулатуры должны быть обязательными в комплексном лечении данной категории больных. 

Ключевые слова: парез лицевого нерва, синкинезии, ботулотоксин типа А, шкала HouseBrackmann, Sunnybrook Facial Grading Scale
.  
Для цитирования: Акулов М.А., Орлова О.Р., Орлова А.С.  Коррекция функции мимической мускулатуры после поражения лицевого нерва в остром и отдаленном периодах // РМЖ.  2016. № 14. С. 902–906.
Correction of mimic muscles function after facial nerve lesions in acute and follow-up periods
Akulov M.A.1, Orlova O.R.2, Orlova A.S.2

1 Scientific-Research Institute of Neurosurgery named after Academician N.N. Burdenko, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Objective. To evaluate therapeutic correction of motor functions disorders of facial muscles using botulinum toxin type A (BTA) in acute and follow-up periods of facial nerve lesions after neurosurgical operations. 
Materials and methods: The study involved 86 patients with acute paresis of facial muscles after facial nerve damage during surgery on the posterior fossa and cerebellopontine angle. Patients of Group I (n=57, 26 (45.6%) men and 31 (54.4%) female) were administered BTA in 24-48 hours after facial nerve lesion into facial muscles of the healthy side, on 4th and 8th months and then on demand (depending on synkineses presence).
Control group (n=29, 15 (51.7%) men and 14 (48.3%) female) underwent standard rehabilitation treatment. Rehabilitation program included complex of B vitamins - thiamin, pyridoxine, cyanocobalamin (Neurobion), in patients with hypostesia to restore impaired sensitivity. Treatment efficacy was evaluated with House-Brackmann scale (HBS) and Sunnybrook Facial Grading Scale (SFG). 
Results: At baseline patients had severe dysfunction: 3,18 ± 0,85 points in group I and 3,24 ± 0,79 in group II (HBS). In 1 month after BTA treatment significant improvement was revealed in group I (predominantly in patients with mild to moderate facial nerve dysfunction), while improvement in group II was observed in 3 months of rehabilitation treatment (p <0.05).
In 1 year after surgery 68.2% patients of group II and only 32.7% (p <0.05) of group I had synkineses, in 2 years - 75.0% and 16.7%, respectively (p <0.001).
Conclusions: BTA is effective in patients with facial nerve lesions in acute and follow-up periods. Complex treatment must include correct dosage and proper use of BTA, as well as teaching patients with special exercises for mimic muscles functions restoration.

Key words: facial nerve paresis, synkineses, botulinum toxin type A, House-Brackmann Scale, Sunnybrook Facial Grading Scale, Neurobion

For citation: Akulov M.A., Orlova O.R., Orlova A.S. Correction of mimic muscles function after facial nerve lesions in acute and follow-up periods // RMJ.  2016. № 14. P. 902–906.

В статье рассмотрены возможности коррекции функции мимической мускулатуры после поражения лицевого нерва

    Введение
    Лицевой нерв важен как для осуществления коммуникации, так и для выражения эмоций. Нарушение его функции резко снижает качество жизни пациентов. Учитывая обширные и разнообразные клинические проявления нейропатии лицевого нерва, лечение часто требует мультидисциплинарного подхода [1].
    Ботулинический токсин типа А (БТА) вызывает химическую денервацию мышцы за счет необратимой блокады высвобождения ацетилхолина из пресинаптической мембраны. После прямого внутримышечного введения БТА эффект сохраняется до тех пор, пока в результате спрутинга новые аксональные терминали не создадут синаптических контактов с мышцей, что обычно наблюдается в период от 3 до 6 мес. после введения препарата. 
    С момента первого сообщения о применении БТА в 1973 г. для лечения косоглазия препарат стал успешно применяться при различных мышечных нарушениях [2]. Применение ботулинотоксина для лечения синкинезий впервые было описано в немецкой литературе в 1991 г., когда он был применен для устранения непроизвольного закрывания глаз в результате ороокулярной синкинезии [3]. В последние годы растет применение БТА для лечения асимметрии лица, гиперкинезии и синкинезии на фоне предшествовавшего поражения лицевого нерва [1, 2].
    Острый период после повреждения (в течение 3-х мес.) в настоящее время рассматривают как потенциальное терапевтическое окно для применения БТА. Преимуществами метода являются комплексный подход к реабилитационным мероприятиям, простота выполнения манипуляций, быстрый и длительный эффект, а также практически полное отсутствие побочных эффектов, и при этом – улучшение качества жизни пациентов, сопоставимое с эффектом пластической хирургической коррекции [4].
    Через 4–6 мес. после развития поражения лицевого нерва у пациентов развивается постпаралитический синдром, при котором помимо мимической недостаточности появляются следующие симптомы: контрактуры мимических мышц; патологические синкинезии мимических мышц (непроизвольная активность мышц во время произвольного сокращения других мышц, располагающихся на некотором удалении); самопроизвольные мышечные подергивания; гемифасциальное потоотделение; слезотечение; слюнотечение [5]. Это создает большое разнообразие синкинезий, которые в тяжелых случаях приводят к массивному сокращению мышц на одной стороне лица.
    Успешный опыт применения БТА позволяет предполагать возможность лечения с его помощью паралича мимических мышц для уменьшения асимметрии лица в краткосрочном периоде и частоты более поздних осложнений синкинезий и контрактур. 
    Таким образом, целью данного исследования стала оценка терапевтической коррекции нарушения двигательных функций мимических мышц с использованием БТА в остром и отдаленном периодах поражения лицевого нерва после нейрохирургических операций.

    Материал и методы 
    Критериями включения пациентов в исследование служили: возраст пациентов от 18 до 65 лет; острое поражение лицевого нерва, развившееся после хирургического лечения опухолей задней черепной ямки и мосто-мозжечкового угла.
Критериями исключения были: парез лицевого нерва не нейрохирургической этиологии; полная несохранность лицевого нерва во время удаления опухоли; нерегулярное посещение клиники для проведения контрольных исследований; возникновение индивидуальных побочных явлений, осложнений или индивидуальной непереносимости препарата.
    Обследованы 86 пациентов с острой невропатией лицевого нерва, возникшей после хирургического лечения опухолей задней черепной ямки и мосто-мозжечкового угла.  Возраст пациентов варьировал от 31 до 63 лет (средний возраст – 47,98±7,91 года). В 1-ю группу вошли 57 пациентов – 26 (45,6%) мужчин и 31 (54,4%) женщина, 2-ю группу (группу сравнения) составили 29 человек – 15 (51,7%) мужчин и 14 (48,3%) женщин.
    Все обследованные больные в зависимости от перенесенного вмешательства делились на 2 категории: 58 (67,4%) человек после удаления невриномы слухового нерва – 38 (65,5%) и 20 (34,5%) в 1-й и 2-й группе соответственно; 28 (32,6%) человек после удаления петрокливальной менингиомы – 19 (67,9%) и 9 (32,1%) в 1-й и 2-й группе  соответственно.
    Пациентам 1-й группы первая инъекция БТА сделана через 24–48 часов после возникновения пареза или паралича мимических мышц. Для коррекции (ослабления) перетягивающего воздействия активных мышц здоровой стороны на пораженную сторону последовательно инъецировались мимические мышцы здоровой стороны: m. frontalis (2 точки по 3 ЕД), m. corrugator supercilii (2 точки по 4 и 2 ЕД), m. levator labii sup. alaeque nasi (2 ЕД), m. zygomaticus minor et major (2 ЕД), m. levator labii superioris (2 ЕД), m. levator anguli oris (2 ЕД), m. orbicularis oris (1 точка над верхней губой по 1 ЕД), m. depressor labii inferioris (12 ЕД), m. mentalis (2 ЕД), m. platisma ( 24 точки по 4–5 ЕД).
    Суммарная доза БТА составляла 40–50 ЕД, количество точек инъекций варьировало от 10 до 15. Повторные инъекции проводились на 4-й и 8-й месяцы исследования. Далее через 8 мес. после нейрохирургического вмешательства продолжали лечение по мере появления синкинезий. Введение БТА осуществляли на пораженной стороне в малых дозировках (1,0–1,5 ЕД на точку) и симметрично на здоровой стороне в дозировках, увеличенных в 2 раза по сравнению с пораженной стороной. Общая продолжительность участия пациентов в исследовании составила 2 года.
    Пациентам группы сравнения назначалось лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную, направленное против тяги мышц здоровой стороны. Корригирующую повязку из лейкопластыря (шириной 1–2 см) наклеивали на кожу полосками в области контрагированных мышц таким образом, чтобы фиксировать ленты у костных выступов (висок, скуловая кость, нижняя челюсть). Кожу и мышцы пораженной стороны подтягивали полосками вверх и в сторону, что предохраняло паретичные мышцы от растяжения. Пациентам было рекомендовано проводить лечение положением в дневное время в течение 30–60 мин, преимущественно во время активных мимических действий (во время приема пищи, общения). Далее время лечения увеличивали до 2–6 часов в день.
    Программа реабилитации, идентичная в обеих группах, включала применение комплекса нейротропных активных веществ: витаминов группы В – тиамина, пиридоксина, цианокобаламина (Нейробион) для пациентов с гипостезией с целью восстановления нарушенной чувствительности. Комбинированное применение витаминов группы В ускоряет процессы регенерации поврежденных нервных волокон, стимулируя естественные механизмы восстановления функции нервных тканей. Важным аспектом в лечении невропатий является ускорение процессов миелинизации. Пиридоксина гидрохлорид (витамин В6) и цианокобаламин (витамин В12) доказанно влияют на данный процесс, поэтому комбинированное применение их показано пациентам с рассматриваемой патологией. Препарат Нейробион выпускается в виде раствора для инъекций и таблеток, что позволяет проводить ступенчатую терапию в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания. Мы назначали препарат в остром периоде по 1 инъекции (3 мл) 1 раз в сутки в течение недели, далее по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 2-х недель. Преимущество таблетированной формы Нейробиона, по сравнению с большинством других комплексных препаратов витаминов группы В, заключается в том, что в его состав входит цианокобаламин (витамин В12). Препарат Нейробион в таблетках содержит 100 мг тиамина дисульфида (витамин В1), 200 мг пиридоксина гидрохлорида (витамин В6) и 240 мкг цианокобаламина (витамин В12), что является рациональной комбинацией и при приеме в рекомендуемых дозах не вызывает симптомов передозировки.
    Также реабилитационная программа включала дифференцированную лечебную гимнастику с учетом особенностей клинико-функциональных изменений: массаж лица; упражнения для мимической мускулатуры под объективным контролем перед зеркалом; артикуляционную гимнастику перед зеркалом с произнесением звуков, слов и скороговорок.
    Эффективность лечения оценивалась клинически с учетом параметров функциональной активности нервно-мышечного аппарата. Оценка тяжести пареза лицевого нерва проводилась с использованием шкалы HouseBrackmann. Для оценки симметрии лица и синкинезий использовалась Sunnybrook Facial Grading Scale (SFG).
    Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием Microsoft Excel и статистического программного обеспечения Биостат (издательский дом «Практика», 2006), SPSS 15.0 и Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.

    Результаты исследования
    Основными клиническими симптомами у пациентов, включенных в исследование, были слабость мимической мускулатуры, которая наблюдалась у всех 86 (100%) пациентов, и гипоакузия, выявленная у 80 (93,0%) человек. Кроме того, 47 (54,7%) пациентов жаловались на дискомфорт в области сосцевидного отростка, 29 (33,7%) – на слезотечение, 21 (24,4%) – на сухость глаза и у 9 (10,5%) пациентов была выявлена гипестезия на лице. Различий по частоте клинических симптомов между 1-й и 2-й группами выявлено не было (p>0,05) (рис. 1).
    У больных как 1-й, так и 2-й группы наблюдалась тяжелая дисфункция  лицевого нерва по шкале Хауса–Бракманна – 3,18±0,85 и 3,24±0,79 балла соответственно. Чаще отмечена умеренная дисфункция лицевого нерва (3 балла) – у 30 (52,6%) пациентов 1-й группы и у 16 (55,2%) пациентов 2-й группы (табл. 1).

Рис. 1. Частота клинических симптомов у обследуемых больныхТаблица 1. Степень асимметрии лицевого нерва по шкале Хауса–Бракманна у обследованных больных до начала лечения

    В 1-й группе через месяц после начала применения БТА у больных отмечалось значимое улучшение; степень дисфункции лицевого нерва уменьшилась на 43% (р<0,05), кроме того, показатели асимметрии лица улучшились на 29,7% по сравнению с больными 2-й группы (р<0,05). Во 2-й  группе лишь к 3-му месяцу реабилитационного лечения отмечено значимое улучшение функции лицевого нерва на 38% по сравнению с показателями до начала лечения (р<0,05). В 1–й группе к 3-му месяцу наблюдения данный показатель улучшился на 51%, однако значимой разницы по сравнению со 2-й группой выявлено не было, что связано с окончанием срока клинического действия препарата (рис. 2).

Рис. 2. Динамика степени асимметрии лица по шкале Хауса–Бракманна у обследуемых больных

    Наибольшая динамика исправления асимметрии наблюдалась у пациентов со слабой и умеренной дисфункцией лицевого нерва. Так, через 1 и 2 мес. после начала лечения выявлены статистически значимые различия у пациентов 1-й и 2-й группы со слабой и умеренной дисфункцией лицевого нерва (p<0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Динамика степени асимметрии лица в зависимости от начальной выраженности дисфункции лицевого нерва по шкале Хауса-Бракманна

    Таким образом, использование БТА в раннем послеоперационном периоде лечения невропатий лицевого нерва оказывает более быстрый эффект по сравнению с традиционными методами лечения.
    Следующим этапом исследования была оценка степени дисфункции лицевого нерва в отдаленном периоде: через полгода, год и 2 года после нейрохирургического вмешательства. Всего закончил годичный курс лечения 71 пациент – 49 (86,0%) в 1-й группе и 22 (75,9%) во 2-й группе; 58 пациентов закончили 2-годичный курс лечения – 42 (73,7%) и 16 (55,2%) в 1-й и во 2-й группе соответственно.
    Через полгода после оперативного вмешательства синкинезии были выявлены у 26 (45,6%) и 19 (65,5%) пациентов 1-й и 2-й группы соответственно. Наблюдалась тенденция к меньшему количеству синкинезий в 1-й группе, однако значимых различий не было выявлено. Пациенты 1-й группы продолжили лечение БТА, который вводился на стороне поражения ветвей лицевого нерва, в области синкинезий в дозировке 1,5–2,0 ЕД на точку и для сохранения симметрии лица на здоровой стороне 2–4 ЕД на точку.
    Через год после оперативного лечения у пациентов, не получающих БТА, количество синкинезий было значимо больше, чем в 1-й группе (р<0,05), а через 2 года различия стали еще более выраженными (р<0,001) (табл. 3).

Таблица 3. Количество больных с синкинезиями в отдаленном периоде в исследуемых группах

    Средний балл по шкале SFG через полгода у пациентов 1–й группы был статистически значимо выше, чем во 2-й группе: 45,91±9,45 и 40,97±8,23 соответственно (p<0,05). Через год после хирургического вмешательства у пациентов, получавших инъекции БТА, наблюдалось значимое улучшение по шкале SFG в сравнении с группой больных, получавших только стандартное реабилитационное лечение, функциональное состояние лицевой мускулатуры составило 61,16±10,19 и 50,52±8,92 балла соответственно (р<0,01), а через 2 года – 64,55±18,46 и 41,17±15,10 балла соответственно (р<0,01) (табл. 4).

Таблица 4. Данные по Sunnybrook Facial Grading Scale через полгода, 1 год и 2 года после нейрохирургического вмешательства

    Заключение
    При параличе лицевого нерва нарушение функции мышц на пораженной стороне лица приводит к исчезновению складок на лбу, сглаживанию носогубной складки, развитию лагофтальма, опущению брови и уголка рта [6]. В то же время мышцы на здоровой стороне лишаются противодействующих сил мышц пораженной части лица, что может приводить к нарушению артикуляции, затруднениям при приеме пищи, жидкости, а также к косметическим дефектам во время разговора, при попытках улыбнуться или засмеяться, что особенно заметно и существенно снижает качество жизни [7, 8]. Реабилитация играет важную роль при параличе лицевого нерва, особенно в тяжелых случаях. Терапия направлена на восстановление двигательной активности и профилактику или облегчение последствий, таких как синкинезии или спазмы [9, 10]. 
    В нашем исследовании было продемонстрировано, что применение БТА приводит к значительному улучшению симметрии лица у пациентов с поражением лицевого нерва после удаления опухолей задней черепной ямки и мосто-мозжечкового угла. БТА был использован как на здоровой стороне для коррекции компенсаторной гиперактивности мимических мышц, так и на стороне поражения для лечения синкинезий. Инъекции БТА продемонстрировали хорошую переносимость, так же как и использование препарата Нейробион, применение которого не сопровождалось какими-либо побочными эффектами, в т. ч. риск развития аллергической реакции ниже при использовании инъекционной формы Нейробиона, т. к. в ней не содержится лидокаин. 
    Таким образом, курс терапии БТА следует выполнять в сочетании с традиционными методами реабилитации как в остром, так и в отдаленном периоде поражения лицевого нерва у пациентов после нейрохирургических вмешательств с целью коррекции функций мимических мышц. Правильное назначение и дозирование БТА, а также обучение пациентов специальным упражнениям для восстановления функций мимической мускулатуры должны быть обязательными в комплексном лечении данной категории больных. 
Литература
1. Garcia R.M., Hadlock T.A., Klebuc M.J. et al. Contemporary solutions for the treatment of facial nerve paralysis // Plast Reconstr Surg. 2015. Vol. 135(6). P. 1025–1046. doi: 10.1097/PRS.0000000000001273.
2. Акулов М.А., Орлова О.Р., Хатькова С.Е. и др. Электромиографический контроль при проведении инъекций ботулотоксина типа А в мышцы верхней конечности при спастичности различной этиологии // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2015. Т. 79. № 6. С. 38–45 [Akulov M.A., Orlova O.R., Hat'kova S.E. i dr. Jelektromiograficheskij kontrol' pri provedenii in#ekcij botulotoksina tipa a v myshcy verhnej konechnosti pri spastichnosti razlichnoj jetiologii // Voprosy nejrohirurgii im. N.N. Burdenko. 2015. Т. 79. № 6. S. 38–45 (in Russian)].
3. Roggenka¨mper P., Laskawi R., Damenz W. et al. Involuntary lid closure caused by defective healing of facial paralysis and its treatment with botulinum toxin // Klin Monbl Augenheilkd. 1991. Vol. 198. P. 268–270.
4. Kim J. Contralateral botulinum toxin injection to improve facial asymmetry after acute facial paralysis // Otol Neurotol. 2013. Vol. 34(2). P. 319–324. doi: 10.1097/ MAO.0b013e31827c9f58.
5. Dall'Angelo A., Mandrini S., Sala V. i dr. Platysma synkinesis in facial palsy and botulinum toxin type A // Laryngoscope. 2014. Vol. 124(11). P. 2513–2517. doi: 10.1002/lary. 24732.
6. Sadiq S.A., Khwaja S., Saeed S.R. Botulinum toxin to improve lower facial symmetry in facial nerve palsy // Eye (Lond). 2012. Vol. 26(11). P.1431–1436. doi: 10.1038/eye. 2012.189.
7. Mehdizadeh O.B., Diels J., White W.M. Botulinum Toxin in the Treatment of Facial Paralysis // Facial Plast Surg Clin North Am. 2016. Vol. 24(1). P. 11–20. doi: 10.1016/ j.fsc.2015.09.008.
8. Саксонова Е.В., Орлова О.Р. Применение ботулотоксина типа A при поражении лицевого нерва // Вестник эстетической медицины. 2013. Т. 12. № 3. С. 35–42 [Saksonova E.V., Orlova O.R. Primenenie botulotoksina tipa a pri porazhenii licevogo nerva // Vestnik jesteticheskoj mediciny. 2013. T. 12. № 3. S. 35–42. (in Russian)].
9. Martin F. Rehabilitation of facial paralysis // Ann Chir Plast Esthet. 2015. Vol. 60(5). P. 448–453.
10. Pourmomeny A.A., Zadmehr H., Hossaini M. Measurement of facial movements with Photoshop software during treatment of facial nerve palsy // J Res Med Sci. 2011. Vol. 16(10). P. 1313–1318.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak