Купирование боли в нижней части спины при помощи НПВП (взгляд практикующего врача)

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №35 от 23.12.2013 стр. 1795
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Котова О.В. Купирование боли в нижней части спины при помощи НПВП (взгляд практикующего врача) // РМЖ. 2013. №35. С. 1795

Боль в нижней части спины (БНС) является одной из десяти самых распространенных причин посещения пациентом врача. БНС также является одной из трех наиболее частых причин, приводящих к выплатам по инвалидности в США. Поэтому совершенно очевидно, что адекватное лечение БНС должно быть максимально эффективным для восстановления подвижности, уменьшения боли и, если это возможно, снижения вероятности длительной нетрудоспособности пациента [1].

БНС, или пояснично-крестцовая боль, – это боль или дискомфорт, локализованные ниже края реберной дуги и выше нижней ягодичной складки, с или без боли в ноге [2].
В ЛПУ первичного звена здравоохранения с БНС обращаются пациенты и молодого, и более старшего возраста. Распространенность БНС в промышленно развитых странах в течение жизни составляет 70–90%, а за год могут заболеть, по данным разных авторов, от 15 до 45% населения. Пик заболеваемости приходится на людей в возрасте от 35 до 55 лет [3].
БНС обычно классифицируют по продолжительности. Выделяют острую БНС, которая обычно длится менее 6 нед., подострую (6–12 нед.) и хроническую – свыше 12 нед. Рекуррентной БНС называют новый эпизод БНС после бессимптомного периода от 6 мес. и более, в то время как рецидив – это БНС, возникшая в период менее 6 мес. бессимптомного периода, она рассматривается как обострение хронической БНС. В категории острой БНС иногда выделяют гиперострую боль, наблюдающуюся в период от 24 до 48 ч от начала болезни, в течение которых интенсивность симптомов настолько выраженна, что пациент обездвижен вследствие боли и спазмов. К счастью, гиперострая БНС бывает у небольшой части пациентов и длится в течение 24–48 ч.
Рубрикация БНС по продолжительности несет в себе не только академический интерес, данная классификация позволяет предвидеть исход заболевания: так, большая часть пациентов с хронической БНС – безработные, они имеют материальные проблемы, инвалидность и требуют постоянного медицинского сопровождения.
Если коснуться вопроса этиологии БНС, то чаще всего имеют в виду неспецифическую БНС, которая не связана с каким-либо известным заболеванием (например, инфекцией, опухолью, остеопорозом, болезнью Бехтерева, переломами, воспалительным процессом, корешковым синдромом или синдромом конского хвоста).
Наиболее распространенными факторами риска БНС являются предшествующие эпизоды БНС, тяжелый физический труд, связанный с частыми скручиваниями корпуса, подъемами тяжестей, тянущими и толкающими движениями, сидячий образ жизни, наличие вибрации на рабочем месте, психосоциальные факторы риска (стресс, дистресс, тревога, депрессия, когнитивное снижение, болевое поведение), неудовлетворенность работой, психическое напряжение на работе, курение, ожирение и детренированность.
Пациент с БНС требует тщательного обследования, а главнейшей задачей врача является исключение «красных флагов», которые могут свидетельствовать о тяжелых заболеваниях, приведших к болевому синдрому (например, возраст начала боли моложе 20 или старше 55 лет, потеря веса, неврологические изменения, наличие травмы или боли в груди). Следующей задачей доктора является информирование пациента о доброкачественности данного расстройства. Также врач должен поощрять физическую активность и стремиться в кратчайшие сроки уменьшить боль для повышения мобильности пациента, чем обеспечивается максимально быстрая возможность для возвращения на работу. Было показано, что даже при отсутствии лечения в случае острой БНС в 70% случаев регресс боли будет наблюдаться в течение 3 нед. и до 90% – в течение 12 нед. [4–6]. К сожалению, 2–7% всех острых случаев БНС приводят к развитию хронической боли, на которые приходится до 75–85% от общего числа рабочего абсентеизма, т.е. отсутствия на рабочем месте из-за плохого самочувствия, но без посещения врача [7].
Большинство пациентов, обращающихся к врачу с БНС, имеют 2 основных мотива: удостовериться в том, что нет патологии, угрожающей жизни (например, новообразования, инфекции, аневризмы брюшной аорты), и получить адекватное обезболивание [8].
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – это та группа препаратов, которые могут быть использованы в процессе избавления от БНС.
По данным 65 рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований (общее число пациентов – 11 237) НПВП для лечения БНС без радикулита, опубликованных до 2007 г. (с использованием базы Cochrane), был сделан вывод о том, что НПВП обеспечивают статистически значимое улучшение симптоматики при данной патологии [9].
Возможно, что НПВП используются для лечения мышечно-скелетных симптомов со времен античности. Хотя салицилат натрия (дериват различных растений, таких как кора ивы) был, вероятно, первым НПВП, желудочно-кишечные побочные эффекты исключали его широкое использование. Впоследствии создание ацетилсалициловой кислоты в 1897 г. путем добавления уксусной кислоты в салицилат натрия (изобретено химиком Феликсом Хоффманом из German Friedrich Bayer and Company) позволило сделать НПВП более безопасными [10].
Частота и выраженность основных побочных эффектов НПВП напрямую зависят от селективности действия на изоферменты циклооксигеназы (ЦОГ) – ЦОГ-1 и ЦОГ–2, которые были выделены в 1992 г. [11].
Подавление активности ЦОГ дает противовоспалительный, анальгетический и жаропонижающий эффект. Изофермент ЦОГ-1 является физиологическим ферментом, постоянно присутствующим во многих тканях (тромбоцитах, сосудистом эндотелии, слизистой оболочке желудка, почечных канальцах), и тем изоферментом, который работает не только в условиях воспаления, но и обеспечивает физиологические процессы в организме – образующиеся с участием ЦОГ-1 ПГ выполняют защитные функции в слизистой оболочке желудка, эндотелии, регулируют кровоток в почках. Синтез ЦОГ-1 сравнительно мало (в 2–4 раза) повышается при воспалении [12].
ЦОГ-2 в здоровом организме содержится в очень малых количествах в головном мозге, костях, органах женской половой системы и почках. Синтез ЦОГ-2 происходит в макрофагах, моноцитах, синовиоцитах, фибробластах, хондроцитах, эндотелиальных клетках под влиянием факторов, активирующихся при воспалении, таких как цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли), свободные радикалы кислорода, липополисахариды, активатор тканевого плазминогена, митогенные факторы и др. Высокая активность ЦОГ-2 наблюдается также в раковых клетках и атеросклеротических бляшках, где фермент соответственно тормозит естественные процессы апоптоза и способствует атерогенезу. Уровень ЦОГ-2 существенно (в 10–80 раз) увеличивается при воспалении, в связи с чем ее считают патологическим ферментом. ЦОГ-2 играет ключевую роль в образовании т.н. провоспалительных ПГ, поэтому ее ингибирование лежит в основе терапевтического действия НПВП [13].
С ингибированием ЦОГ-1 и ослаблением физиологической роли ПГ связаны побочные эффекты НПВП, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Они обусловлены устранением гастропротекторной функции ПГЕ2, снижением пролиферативной способности клеток слизистой оболочки ЖКТ, ухудшением микроциркуляции в ней. Влияние НПВП на ЦОГ-1 приводит к эрозивно-язвенному повреждению слизистой оболочки ЖКТ более чем у 30% пациентов. Кровотечения на фоне НПВП бывают вследствие снижения количества тромбоцитов и их агрегационной способности (т.к. подавляется синтез тромбоксана) [14].
Ингибиторы ЦОГ-2 имеют некоторые преимущества с точки зрения безопасности по сравнению с ЦОГ-1, хотя полностью безопасной группу НПВП считать не стоит. Ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 имеют достаточный спектр побочных реакций, как краткосрочных, так и долгосрочных. В литературе появились сведения о том, что около 107 тыс. госпитализаций и 16 500 смертей в год в США могут быть связаны с токсичностью НПВП [15]. В течение 1990-х гг. было посчитано, что на каждый доллар, потраченный на приобретение НПВП, тратится 1,25 доллара на лечение нежелательных эффектов от приема НПВП [16]. В Великобритании по статистике 10 тыс. госпитализаций и 2 тыс. смертей в год происходят из-за НПВП [17].
Селективность НПВП в отношении ингибиции ЦОГ является достаточно условной и относительной, это происходит потому, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 имеют высокую степень блокады ЦОГ-2, в то же время они незначительно блокируют ЦОГ-1. Кроме того, селективность ингибирования ЦОГ может быть дозозависимой и изменяться в зависимости от применяемых методов анализа оценки активности ЦОГ. Например, в Соединенных Штатах этодолак и мелоксикам считаются «традиционными» (т.е. не ЦОГ-2-специфическими) НПВП. В Канаде и большинстве стран Европы мелоксикам, в частности, рассматривают как ЦОГ-2-селективный НПВП, и основано это на использовании методов оценки William Harvey с применением модифицированной цельной крови [18].
Системный анализ применения НПВП при БНС с использованием базы Cochrane выявил одинаковую эффективность различных НПВП, в т.ч. селективных ингибиторов ЦОГ-2, но с наилучшей переносимостью последних [19], в связи с чем можно рекомендовать пациенту с БНС именно эту группу препаратов, например, российский препарат мелоксикам 7,5 мг или 15 мг в таблетке. Мелоксикам относится к классу оксикамов (производное энолиевой кислоты). Препарат преимущественно селективно ингибирует ферментативную активность ЦОГ-2. Мелоксикам не оказывает повреждающего действия на ЖКТ, сердечно-сосудистую систему и почки.
К особенностям фармакокинетики мелоксикама относится следующее: связывание с белками плазмы составляет 99%; проходит через гистогематические барьеры, проникает в синовиальную жидкость; концентрация в синовиальной жидкости достигает 50% от Cmax в плазме; выводится в равной степени с калом и мочой, преимущественно в виде метаболитов; через кишечник в неизмененном виде выводится <5% от величины суточной дозы, в моче в неизмененном виде препарат обнаруживается только в следовых количествах; Т1/2 мелоксикама составляет 15–20 ч; плазменный клиренс равен в среднем 8 мл/мин.
Препарат следует принимать во время еды по 7,5–15 мг/сут. Максимальная суточная доза не должна превышать 15 мг, а начальная суточная доза у пациентов с повышенным риском побочных эффектов не должна превышать 7,5 мг/сут.
Лечение НПВП следует проводить в течение максимально короткого времени в наиболее низкой дозе, при которой достигается адекватное обезболивание. Поскольку в большинстве случаев острой БНС выздоровление наступает в течение 2–3 нед., то и лечение НПВП не должно превышать этих сроков. При лечении хронической боли в нижней части спины НПВП следует использовать, защищая ЖКТ от негативных последствий приема НПВП, при регулярном мониторинге артериального давления, почечных функций, особенно в группе пациентов высокого риска (например, у больных с гипертонией, застойной сердечной недостаточностью, хроническими заболеваниями почек, у пожилых людей) [20].

Литература
1. Blount B.W., Hart G., Ehreth J.L. Description of the content of army family practice // J. Am. Board. Fam. Pract. 1993. Vol. 6. P. 143–152.
2. Guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Available from:http://www.backpaineurope.org/ web/files/ WG1_Guidelines.pdf. Accessed December 7, 2011.
3. Papageorgiou A.C., Croft P.R., Ferry S. et al. Estimating the prevalence of low back pain in the general population. Evidence from the South Manchester Back Pain Survey // Spine (Phila Pa 1976).1995. Vol. 20. P. 1889–1894.
4. Rathmell J.P. A 50-year-old man with chronic LBP // JAMA. 2008. Vol. 299. P. 2066–2077.
5. Elders L.A.M., Van der Beek A.J., Burdorf A. Return to work after sickness absence due to back disorders: a systematic review on intervention strategies // Int. Arch. Occup. Environ. Health. 2000. Vol. 73. P. 339–348.
6. Tousignant M., Rossignol M., Goulet L. et al. Occupational disability to back pain: application of a theoretical model of work disability using prospective cohorts of manual workers // Am. J. Ind. Med. 2000. Vol. 37. P. 410–422.
7. Rubin D.I. Epidemiology and risk factors for spine pain // Neurol. Clin. 2007. Vol. 25. P. 353–371.
8. Kuritzky L. Pain in the ambulatory setting: the role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Prim. Care Special. Edition. 2003. Vol. 7. P. 9–12.
9. Roelofs P.D., Deyo R.A., Koes B.W. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol. 1. P. 1–80.
10. Ansani N.T., Starz T.W. Effective use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Fem. Patient. 2002. Vol. 27. P. 22–30.
11. Suleyman H., Demircan B., Karagoz Y. Anti-inflammatory and side effects of cyclooxygenase inhibitors // Pharmacol. Rep. 2007. Vol. 59: 3. P. 247–258.
12. Seibert K., Zhang Y., Leahy K. et al. Distribution of COX-1 and COX-2 in normal and inflamed tissues // Adv. Exp. Med. Biol. 1997. 400A. P. 167–170.
13. Mitchell J.A., Warner T.D. Cyclo-oxygenase-2: pharmacology, physiology, biochemistry and relevance to NSAID therapy // Br. J. Pharmacol. 1999. Vol. 128. P. 1121–1132.
14. Radford M.G., Holley, K.E., Grande J.P. et al. Reversible membranous nephropathy associated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // JAMA. 1996. Vol. 276. P. 466–468.
15. Wolfe M.M., Lichtenstein D.R., Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P. 1888–1899.
16. Abramson SB, Weaver AL. Current state of therapy for pain and inflammation // Arthritis. Res. Ther. 2005. Vol. 7(Suppl. 4. S1–S6.
17. Hooper L., Brown T.J., Elliott R.A. et al. The effectiveness of fine strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by NSAIDs: systematic review // BMJ. 2004. Vol. 329. P. 948.
18. Warner T.D., Giuliano F., Vojnovic I. et al. Nonsteroid drug selectivities for cyclooxygenase-1 rather than cyclooxygenase 2 are associated with human gastrointestinal toxicity: a full in vitro analysis // Proc. Natl. Acad. Sci US A. 1999. Vol. 96. P. 7563–7568.
19. Amadio P., Cummings D.M., Amadio P.B. NSAIDs revisited // Postgrad. Med. 1997. Vol. 101. P. 257–271.
20. Kuritzky L., Samraj G.P. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of low back pain // J. Pain Res. 2012. Vol. 5. P. 579–590.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak