Боль в нижней части спины – одна из самых частых причин обращения за медицинской помощью. Эпидемиологические исследования показали высокую распространенность боли в нижней части спины, которая достигает 40–80%, а ежегодная заболеваемость составляет 5%. Затраты на лечение боли в спине в 3 раза превышают затраты на лечение онкологических заболеваний [1].

Компрессионно-ишемические радикулопатии в своей основе могут иметь самые разнообразные причины: это дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, протрузии и экструзии межпозвонковых дисков, воспалительные заболевания и объемные образования позвоночника [2, 3]. Результатом вышеназванных процессов является сужение межпозвонкового отверстия и сдавление корешковых вен с явлениями венозного застоя. Возникают местные расстройства микроциркуляции с отеком окружающих тканей, последующим развитием локального воспаления и ишемией сосудисто-нервного пучка [4, 5]. Вышеописанные процессы вызывают и поддерживают процесс демиелинизации, а в ряде случаев и более грубое аксональное повреждение корешков, что в клинике проявляется развитием выраженной, но потенциально обратимой неврологической симптоматики [3]. Клинически радикулопатии характеризуются стойким невропатическим болевым синдромом в сочетании с симптомами выпадения функции соответствующего корешка. Для подтверждения диагноза используются такие методы, как магнитно-резонансная томография, стимуляционная и игольчатая электромиография.

В неврологической практике в комплексной терапии больных с компрессионно-ишемическими радикулопатиями используется широкий спектр препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), вазоактивные средства, миорелаксанты, антиконвульсанты, хондропротекторы, диуретики [6, 7]. Все перечисленные средства оказывают непрямое противоотечное действие, поскольку уменьшают отек без непосредственного воздействия на сосудистую стенку. Вместе с тем для эффективной коррекции вазогенного отека, воспаления и связанной с ними боли необходимы препараты с прямым противоотечным действием, которые уменьшают отек путем непосредственного воздействия на стенку капилляров.

Препаратом, который оказывает прямое противоотечное действие, является L-лизина эсцинат – единственный парентеральный ангиопротектор для лечения и профилактики отеков любой локализации, в т. ч. при дорсалгиях.

L-лизина эсцинат – это водорастворимая соль аминокислоты лизина и сапонина каштана конского эсцина. По фармакологическим свойствам препарат относится к капилляростабилизирующим средствам. Основным действующим веществом препарата является эсцин. L–лизина эсцинат снижает активность лизосомальных гидролаз, предупреждает расщепление мукополисахаридов в стенках капилляров и соединительной ткани, нормализует повышенную проницаемость сосудистой стенки [8]. Эсцин ингибирует активность фосфолипазы А2, разрушающей фосфолипиды клеточных мембран и запускающей каскад образования медиаторов воспаления [9]. В результате улучшается артериальный и венозный кровоток в микроциркуляторном русле, уменьшается венозный застой. Применение L-лизина эсцината не только купирует уже возникший отек, но и предупреждает возникновение нового [10]. Рядом авторов показана эффективность препарата при некоторых заболеваниях центральной и периферической нервной системы, черепно-мозговых травмах [10–15].

Таким образом, L-лизина эсцинат является средством с универсальным противоотечным, противовоспалительным и анальгетическим действием, что позволяет использовать его в комплексной терапии острых компрессионно-ишемических радикулопатий.

Цель исследования – изучить эффективность L–лизина эсцината в комплексной терапии острых компрессионно-ишемических радикулопатий, обусловленных дистрофическими изменениями межпозвонкового диска.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский клинический неврологический центр» (ГАУЗ РКНЦ) в период с 2012 по 2014 г. Критериями включения в исследование явились: наличие компрессионно-ишемической радикулопатии L5, S1 вследствие дистрофических изменений межпозвонковых дисков, невропатический болевой синдром с интенсивностью не менее 30 баллов из 100 по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Критериями исключения пациентов из исследования были: возраст моложе 18 лет, беременность, лактация, тяжелая соматическая патология (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения реакции, нарушения системы гемостаза и заболевания системы кроветворения, сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, неконтролируемая артериальная гипертензия, нарушения функции печени и почек, системные коллагенозы, онкологические заболевания), а также реакция гиперчувствительности к НПВП и L-лизина эсцинату.

Под наблюдением находились 180 (72 (40%) женщины и 108 (60%) мужчин) пациентов в возрасте от 30 до 65 лет (средний возраст 46,6±3,3 года). Методом рандомизации были выделены 2 группы по 90 человек, сопоставимых по возрасту, полу, выраженности болевого синдрома, степени нарушения неврологических функций.

Пациентам были проведены неврологическое и нейроортопедическое обследование, контроль общеклинических анализов, биохимических показателей крови. Неврологический статус оценивали при поступлении, на 3-й и 10-й день лечения. У всех обследованных диагноз соответствовал МКБ-10 и был верифицирован данными нейровизуализации, стимуляционной и игольчатой электронейромиографии.

Пациенты обеих групп получали базисную терапию согласно стандартам лечения, принятым и утвержденным МЗ РФ, которые включают в себя НПВП, анальгетики, миорелаксанты, витамины группы В, инфильтрацию триггерных зон местными анестетиками, физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапию, курс лечебной гимнастики. Пациенты 1-й группы наряду с базисной терапией получали терапию L-лизина эсцинатом: 5 мл L-лизина эсцината разводили в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводили внутривенно капельно 1 р./сут, курс составил 10 дней. Курс терапии был завершен в обеих группах. Случаев отказа от терапии, прекращения лечения в связи с побочными эффектами, плохой переносимостью препарата зарегистрировано не было.

Для оценки эффективности терапии использовались следующие критерии:

1. Количественная оценка болевого синдрома проводилась с использованием ВАШ с измерением результата от 0 до 10, болевого опросника Мак-Гилла, который также позволяет оценить психическое состояние больных.

2. Оценка подвижности грудного и поясничного отделов позвоночника: изучалась динамика симптомов Отта и Шобера.

3. Оценка выраженности симптома Ласега (выраженный значительно – до 30°, умеренно – от 30 до 45°, слабо – более 45°).

4. Оценка амплитуды М-ответа короткого разгибателя пальцев и мышцы, отводящей большой палец стопы, минимальная латентность и частота регистрации F–волн при стимуляции малоберцового и большеберцового нервов.

Анализ выраженности болевого синдрома с помощью ВАШ производился следующим образом. Пациент выполнял движение, которое вызывает наиболее выраженную боль в исследуемом отделе позвоночника (например, наклон туловища вперед), и оценивал интенсивность боли по ВАШ, перечеркивая одной линией шкалу в месте, которое соответствует его ощущению боли. Интенсивность болевого синдрома измерялась во всех случаях одной и той же линейкой слева направо с точностью до 1 мм (0 мм соответствует отсутствию боли, 100 мм – максимальной когда-либо испытываемой пациентом боли). Градация выраженности болевого синдрома по ВАШ: отсутствие боли – 0,0–10,0 мм, минимальная боль – 10–30 мм, умеренная боль – 30–50 мм, сильная боль – 50–70 мм, очень сильная боль – 70–90 мм, максимальная боль – 90–100 мм.

Опросник боли Мак-Гилла позволяет выяснить субъективное восприятие пациентом характера боли, оценить ее интенсивность, а также сенсорный и аффективный компоненты. После заполнения пациентом соответствующего бланка рассчитывались три балла: «сенсорный» балл (сумма по пунктам 1–11), «аффективный» балл (сумма по пунктам 12–15) и общий балл (сумма по всем 15 пунктам).

Статистический анализ данных проводился в программе StatSoft Statistica 7.0 Excel из пакета MS Offiсe 2003; использовались параметрические и непараметрические методы в зависимости от типа анализируемого признака в выборке.

Полученные результаты и их обсуждение

В исследовании приняли участие 180 человек, из них 72 (40%) женщины и 108 (60%) мужчин в возрасте от 30 до 65 лет (средний возраст 46,6±3,3 лет). В 1-ю группу вошли 90 пациентов: 37 (41,1%) женщин и 53 (58,9%) мужчины; во 2-ю группу – 35 (38,9%) женщин и 55 (61,1%) мужчин. В целом обе группы были полностью сопоставимы друг с другом по основным характеристикам (статистически значимые различия отсутствовали). В обеих группах доминировали пациенты мужского пола, что, вероятно, связано с большими физическими нагрузками. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

В клинической картине в обеих группах преобладало сочетанное поражение корешков L5 и S1, на втором месте по частоте встречаемости была монорадикулопатия корешка S1. Парезы, гипотрофия миотомов, а также гипестезия дерматомов встречались у большинства пациентов. Симптом Ласега выявлен в 100% случаев, чаще отмечался резко выраженный вариант (56,6% и 53,3% соответственно).

Пациенты обеих групп на фоне проводимой терапии показали одинаковую достоверную положительную динамику болевого синдрома как внутри, так и между группами (р<0,05). Среди пациентов, получавших L-лизина эсцинат, минимальная выраженность болевого синдрома или его исчезновение, согласно ВАШ, на 10-й день на фоне проводимой терапии отмечались у 83 (92,2%) пациентов, в то время как среди не получавших данный препарат – только у 58 (64,4%) больных (р<0,05). Оценка болевого синдрома по опроснику Мак-Гилла также показала достоверную положительную динамику. Необходимо отметить, что у больных 1-й группы отмечался более быстрый и стойкий регресс болевого синдрома, особенно это касается болей в состоянии покоя и ночных болей. Полученные данные представлены в таблице 2.

Одним из критериев оценки динамики клинических проявлений у больных с острыми компрессионно-ишемическими радикулопатиями является подвижность пораженного отдела позвоночника. С этой целью проводилась оценка динамики симптомов Отта и Шобера до и после лечения (табл. 3).

Как видно из таблицы 3, пациенты, получавшие наряду со стандартной терапией L-лизина эсцинат, имели статистически достоверное увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника по сравнению с показателями до лечения, однако межгрупповых различий выявлено не было.

Сравнительная оценка выраженности корешкового болевого синдрома у пациентов 1-й и 2-й групп показала, что уже на 3-й день от начала лечения в группе, получавшей L-лизина эсцинат, отмечается более быстрый регресс симптомов натяжения. Такая же тенденция прослеживается и к 10-му дню лечения: в группе пациентов, в терапии которых использовался L-лизина эсцинат, симптомы натяжения купировались у 79 (87,8%) человек, в 11 (12,2%) случаях выявлялась умеренная или слабая выраженность симптомов натяжения (р<0,05). В группе больных, не получавших лечения L-лизина эсцинатом, аналогичные показатели составили 53 (58,9 %) и 37 (41,1%) соответственно. При анализе выявлены статистически значимые внутригрупповые и межгрупповые различия (р<0,05). Данные представлены в таблице 4.

Кроме того, в обеих группах прослеживался некоторый регресс выраженности гипестезии, гипотонии и слабости пораженных миотомов, но статистически значимых различий выявлено не было.

Электромиографическое исследование (исследование проводимости моторных и сенсорных волокон малоберцового и большеберцового нервов) проводилось для дифференциальной диагностики с нейропатиями данных нервов (для исключения их поражения). Также была оценена динамика параметров М-ответа и F-волн для контрольной и исследуемой групп к 60-му дню после начала лечения. Результаты представлены в таблице 5. В группе пациентов, получавших лечение с включением L-лизина эсцината, имелось большее нарастание амплитуды М-ответа по сравнению с группой пациентов, получавших стандартное лечение. Также отмечалось уменьшение значений минимальной латентности F-волны при стимуляции как малоберцового, так и большеберцового нервов. При этом процент регистрации F-волн не отличался между группами. Данные различия свидетельствуют о лучшем восстановлении функции аксонов и миелина корешков L5 и S1 на фоне терапии L-лизина эсцинатом (табл. 5).

Выводы

Препарат L-лизина эсцинат предназначен для использования в комплексной терапии заболеваний, сопровождающихся расстройствами микроциркуляции и отечно-воспалительным синдромом, в частности при такой тяжелой неврологической патологии, как компрессионно-ишемические радикулопатии. Проведенное исследование подтверждает патогенетическое обоснование использования L-лизина эсцината в терапии больных с компрессионно-ишемическими радикулопатиями. Полученные данные показали, что L-лизина эсцинат может обеспечивать более быструю положительную динамику не только субъективных ощущений, но и объективных показателей пациентов (симптомы натяжения корешков, нарастание объема движений в пораженном отделе позвоночника, данных электромиографии), что, несомненно, улучшает качество их жизни. Таким образом, положительное влияние L-лизина эсцината на эффективность лечения и хорошая переносимость препарата позволяют рекомендовать его для широкого применения в амбулаторной и стационарной практике.