Лечение болей в спине: современный взгляд на применение НПВП и витаминов группы В

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №2 от 10.02.2015 стр. 104
Рубрика: Неврология Актуальная проблема

Для цитирования: Строков И.А., Дроконова О.О., Ахмеджанова Л.Т. Лечение болей в спине: современный взгляд на применение НПВП и витаминов группы В // РМЖ. 2015. №2. С. 104

Боли вспине— самая частая причина обращения заврачебной помощью: вразные периоды жизни они возникают более чем у80% населения. Хронический болевой синдром вспине внашей стране отмечается более чем у50% взрослых людей [1, 2]. Столь широкая распространенность данного состояния делает диагностику боли (выяснение еепричины) иеелечение (купирование болевого синдрома) важной медико-социальной проблемой практической медицины.


Типологически в настоящее время выделяют:

1) неспецифические боли в спине, т. е. боли, связанные с поражением суставов (фасеточные, крестцово-подвздошные), с напряжением мышц (мышечно-тонические синдромы, миофасциальный болевой синдром), а также фасциально-связочные боли;

2) специфические боли в спине, связанные с онкологическими процессами, инфекционными заболеваниями, переломами позвонков, спондилоартритом и т. д.;

3) радикулярные боли, обусловленные компрессией спинномозгового корешка или корешков грыжей диска.

Крайне важным при первичной диагностике болей в спине является выявление «красных флажков», которые указывают на возможность специфической причины болей (табл. 1).

Наличие «красных флажков» должно заставить врача провести тщательное обследование больного для исключения специфической причины болей в спине.

Компрессионное поражение корешков спинномозговых нервов обнаруживается при опросе, осмотре и обследовании больных относительно редко — в 2–12% наблюдений. Основными признаками наличия радикулопатии являются: односторонняя боль в ноге, преобладающая над болью в спине; «длинная» боль, распространяющаяся от поясницы до стопы и пальцев; наличие онемения и парестезий в определенных дерматомах; изменение — снижение или выпадение — соответствующих рефлексов; слабость в мышцах, иннервируемых определенными нервами (корешками); поражение не более чем 2-х корешков, но обычно одного корешка; симптом Ласега (при поражении корешков L5-S1); ограничение движения в позвоночнике, при пробах с повышением внутрибрюшного давления (кашель, чихание, сопротивление давлению на брюшную стенку) — типичная боль в проекции пораженного корешка; сколиоз уменьшается в горизонтальном положении; боль усиливается в вертикальном положении и уменьшается в горизонтальном. Для уточнения поражения конкретного корешка при болях в нижней части спины удобно пользоваться таблицей, предложенной еще в 1980 г. (рис. 1) [29].

При болях в спине у пациентов обычно наблюдается сочетание ноцицептивных и невропатических болей, причем частота выявления невропатической боли намного превосходит частоту выявления корешковой компрессии. Такая высокая частота невропатического компонента при болях в спине связана с тем, что не только прямая компрессия корешка спинномозгового нерва может вызывать невропатическую боль, но и активные процессы ноцицептивной реиннервации в пораженном диске и окружающих тканях, а также воздействие воспалительного процесса на корешок, что даже без компрессии приводит к развитию в нем изменений и появлению невропатической боли [3]. Диагностика при болях в спине включает опрос больного о локализации и характере болей, тщательный сбор анамнеза, осмотр с целью выявления вертеброгенного характера боли и неврологического дефицита, рентгенологическое исследование с проведением функциональных проб — при подозрении на нестабильность позвоночника, МРТ-исследование — при подозрении на наличие корешковой компрессии; ЭМГ-диагностика (исследование F-волн) в настоящее время проводится крайне редко.

Неспецифические боли в спине определяются у основной массы больных (более 80%). Следует отметить, что точную локализацию болевой афферентации при неспецифических болях в спине удается установить только в небольшом проценте случаев, гораздо чаще определить ее не удается. Трудно отличить боль, связанную с поражением конкретного сустава, от боли, обусловленной поражением мышц или сухожилий, относящихся к данному суставу. Обнаружение мышечного напряжения в каких-либо мышцах не исключает того, что это ответ на болевую афферентацию, исходящую из других анатомических структур.

При специфических болях в спине лечение определяется патологическим процессом, выявленным у конкретного больного (опухоль, туберкулезный спондилит, перелом позвонка и т. д.).

При корешковой патологии прежде всего следует рассмотреть вопрос о необходимости хирургической декомпрессии корешка или корешков. Абсолютным показанием к немедленной операции является наличие синдрома компрессии конского хвоста или тяжелый синдром каудогенной клаудикации из-за стеноза поясничного канала, когда больной с трудом может пройти лишь несколько метров. Во всех других случаях решение о тактике лечения (хирургическое или консервативное) принимают невролог (который определяет наличие корешкового поражения и связь компрессии корешка с болевым синдромом), нейрохирург (который принимает решение о возможности хирургического вмешательства у конкретного больного, его вид и объем) и сам больной, которому объясняют возможную эффективность лечения и дальнейшие перспективы в динамике болевого синдрома при том и другом виде лечения.

Лечение неспецифических болей в спине опирается в первую очередь на проведение адекватной фармакотерапии. Уровень доказательности, А при острой боли имеют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты и их комбинация. Другие терапевтические воздействия — мануальная терапия, анальгетики, акупунктура — обладают низким уровнем доказательности эффективности, а чрескожная стимуляция, физиотерапия, тракция, эпидуральное введение кортикостероидов — не рекомендуются. По физиотерапии, массажу, ношению пояса нет информации в пользу или против их применения. Обращает на себя внимание высокая эффективность (А) рекомендации сохранять активность, в то время как информирование пациента о природе и прогнозе заболевания рекомендуется, но имеет низкий уровень доказательности © [5]. При лечении хронических болей в спине высокий уровень доказательности эффективности, А имеют НПВП, антидепрессанты, бензодиазепиновые миорелаксанты, слабые опиоиды, ЛФК, когнитивно-поведенческая терапия; рекомендуется также использование небензодиазепиновых миорелаксантов (уровень С), мануальной терапии (уровень В), массажа ©, акупунктуры ©.

НПВП являются основными препаратами, используемыми при болях в спине, что определяется их противовоспалительным и анальгетическим эффектом. Первым синтезированным НПВП была ацетилсалициловая кислота (АСК), которая используется в клинической практике с конца позапрошлого века и до настоящего времени, но для лечения болей в спине в настоящее время АСК не применяется из-за побочных эффектов, в первую очередь — повреждения слизистой желудка и кишечника. Для лечения болей в спине используются другие НПВП, число которых постоянно растет с развитием медицинских знаний о механизмах их действия.

Первым шагом в изучении механизмов действия НПВП была работа английского ученого J. R. Vane, удостоенная Нобелевской премии, в которой он показал, что АСК реализует свои эффекты через подавление активности циклооксигеназы (ЦОГ), ответственной за синтез простагландинов [6]. Важным моментом было выявление факта, что ЦОГ имеет две изоформы, каждая из которых предназначена для разных целей. Уровень ЦОГ-1 относительно мало увеличивается при воспалении и обладает положительным действием в отношении эндотелия, регулирует почечный кровоток и обладает защитным действием на слизистую оболочку ЖКТ (простагландин Е2), именно поэтому препараты, блокирующие действие ЦОГ-1, вызывают патологию желудка и кишечника — эрозии, язвы, кровотечения. Уровень ЦОГ-2 значительно увеличивается при воспалении — в 20–80 раз. На активацию его синтеза влияют такие факторы воспаления, как цитокины, оксидантный стресс, активатор тканевого плазминогена и другие. Повышение уровня ЦОГ-2 приводит к образованию простагландинов воспаления, а блокирование синтеза ЦОГ-2 уменьшает воспалительный процесс.

Все существующие в настоящее время НПВП можно разделить на 4 группы:

1) селективно угнетающие синтез ЦОГ-1 — к ним относится АСК, не применяющаяся для лечения болей в спине, индометацин;

2) неселективно угнетающие синтез ЦОГ-1 и ЦОГ-2 — диклофенак, ибупрофен, напроксен, кеторолак и др.;

3) преимущественно угнетающие ЦОГ-2 — мелоксикам, нимесулид;

4) высокоселективно угнетающие ЦОГ-2 — коксибы.

Основное различие между преимущественно селективными ингибиторами ЦОГ-2 и высокоселективными ингибиторами ЦОГ-2 заключается в том, что при достижении максимально возможной для применения дозы лекарственного средства в первой группе препаратов селективность частично теряется, а во второй группе препаратов она сохраняется. При выборе препарата для лечения конкретного больного необходимо учитывать некоторые правила и запреты. Эффективность всех НПВП в отношении обезболивающего эффекта приблизительно одинакова, поэтому не следует искать более эффективный НПВП, если другой препарат этой группы, назначенный в адекватной дозе, не привел к уменьшению боли. В данной ситуации следует подумать об использовании препаратов других фармакологических групп или подключении адъювантной терапии. При отсутствии эффекта препарата в случае использования его максимальной дозы нельзя еще больше увеличивать дозу, т. к. это грозит осложнениями. Назначение одновременно 2-х и более НПВП категорически запрещено по той же причине. Выбор конкретного НПВП зависит от наличия рисков развития осложнений со стороны ЖКТ или сердечно-сосудистой системы [7, 8]. Известно, что чем меньше селективность препарата в отношении ЦОГ-2, тем выше риск развития желудочно-кишечных осложнений. Вместе с тем при использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2 выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений. В этой связи перед назначением НПВП врач должен оценить все риски.

Высокий риск развития осложнений со стороны ЖКТ отмечается у больных с язвенным анамнезом, имевших в прошлом кровотечение или перфорацию, принимающих АСК или антикоагулянты. Умеренный риск развития осложнений со стороны ЖКТ связан с возрастом старше 65 лет, наличием диспепсии, курением, инфицированием Н. pylori, приемом глюкокортикоидных препаратов. При отсутствии всех перечисленных факторов можно говорить о низком риске развития осложнений со стороны ЖКТ. При наличии высоких факторов риска со стороны ЖКТ не рекомендуется назначать НПВП. В случае крайней необходимости возможно назначение целекоксиба или мелоксикама в сочетании с ингибитором протонной помпы, например омепразолом. При наличии умеренных факторов риска возможно назначение селективных или высокоселективных в отношении ЦОГ-2 НПВП, желательно с ингибитором протонной помпы. При отсутствии факторов риска со стороны ЖКТ возможно использование любого НПВП.

При оценке факторов риска со стороны кардиоваскулярной системы можно использовать как анамнестические данные, так и специальную шкалу SCORE (суммарный риск смерти от сердечной-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет). Шкала учитывает возраст больного, систолическое АД, общий холестерин, курение. Высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии (ССП) имеется у больных с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда в анамнезе, ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом 2-го типа, почечной недостаточностью. Таким больным нецелесообразно назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2 из-за повышенного риска тромботических осложнений. Больным с сочетанием высокого риска осложнений со стороны ЖКТ и ССП вообще не следует назначать НПВП.

Рассматривая отдельные современные НПВП, следует обратить внимание на мелоксикам, который первым был синтезирован из всей группы селективных ингибиторов НПВП. В России мелоксикам используется с 1997 г., так что у практических врачей накоплен большой опыт его применения, в т. ч. и при болях в спине. В одном из первых российских исследований эффективности мелоксикама при болях в спине было показано, что при дозе в 15 мг/сут, принимаемой внутрь, сильные боли исчезли или уменьшились у 18 из 22 пациентов, причем у 2/3 больных восстановилась активность и улучшился сон [9]. Отмечен более быстрый регресс болей при остром люмбаго в случае парентерального применения мелоксикама по сравнению с диклофенаком, а также быстрый эффект мелоксикама не только при остром люмбаго, но и при люмбоишалгии в случае короткого использования парентерального введения препарата (2 дня), с последующим приемом таблетированной формы мелоксикама в течение 7 дней [10, 11].

При интенсивной острой боли в спине скорость ее облегчения может иметь принципиальное значение. В таком случае использование внутривенных или внутримышечных инъекций мелоксикама, а также быстрорастворимых форм для перорального приема вполне оправданно [12]. При лечении болей в спине внутримышечными инъекциями мелоксикама (Либерум) удобна предлагаемая фасовка из 5 ампул, т. к. более длительный курс внутримышечных инъекций проводить нецелесообразно. При лечении болей в спине мелоксикамом для предупреждения побочных эффектов чрезвычайно важной является длительность приема препарата. При острой боли целесообразно вводить мелоксикам парентерально (одна ампула) в течение 1–5 дней, затем перейти на прием таблеток в дозе 7,5–15 мг/сут еще на 7–20 дней. При наличии любых факторов риска доза мелоксикама должна быть 7,5 мг/сут. При хронической боли парентеральное введение нецелесообразно, следует использовать таблетированную форму 7,5–15 мг/сут в течение 7–10 дней.

По частоте развития побочных явлений со стороны ЖКТ, как показало масштабное исследование MELISSA, мелоксикам, по сравнению с диклофенаком, достоверно безопасней [13, 30] (рис. 2). Мелоксикам был безопаснее некоторых коксибов в отношении частоты развития цереброваскулярных событий [14]. На Европейском конгрессе ревматологов в Праге (2001 г.) на основании анализа данных 27 039 пациентов был сделан доклад, в котором показано, что мелоксикам не ухудшает течения артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, не увеличивает частоту возникновения отеков, инфаркта миокарда или тромбозов [15]. Таким образом, мелоксикам является эффективным и безопасным препаратом для лечения болей в спине. Следует отметить, что в настоящее время на фармацевтическом рынке России используется парентеральная форма мелоксикама — Либерум — в дозировке 10 мг/мл, обеспечивающая эффективное купирование болей в спине.

При недостаточной противоболевой эффективности препарата следует использовать адъювантную терапию, к которой относятся миорелаксанты, хондропротекторы, кортикостероиды локально (блокады) и витамины группы В. Особенно часто практические врачи назначают при болях в спине инъекционные формы комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина [16]. Способность витаминов группы В уменьшать боль хорошо известна клиницистам: так, витамин В12 применяется в различных странах для лечения боли в спине с 1950 г.

Экспериментальные исследования подтверждают отчетливый обезболивающий эффект комплекса витаминов группы В и отдельных витаминов В при ноцицептивной и невропатической боли. При сдавлении дорсального ганглия или наложении лигатуры на седалищный нерв вводимые интраперитонеально витамины В1, В6 и В12 уменьшали температурную гипералгезию. Повторные введения витаминов В вызывали стойкое уменьшение температурной гипералгезии, причем комбинация витаминов группы В оказывала синергический эффект при обоих моделях невропатической боли [17]. В эксперименте с тактильной аллодинией, вызванной лигатурой, наложенной на спинальный корешок, показано, что витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) значительно уменьшают аллодинию, причем наиболее выраженный дозозависимый эффект наблюдался при введении В12 (73% случаев) и тиамина (58% случаев). Одновременное введение тиамина или цианокобаламина с дексаметазоном значительно увеличивало антиаллодинический эффект (90% случаев) [18].

На аналогичной экспериментальной модели невропатической боли показано, что бенфотиамин и цианокобаламин могут значительно уменьшать боль, а лучший эффект получен при комбинации витаминов В1 и В12 с габапентином. В больших дозах габапентин при назначении в виде монотерапии для лечения боли значительно уменьшал аллодинию, но вызывал нарушения координации. Комбинацией габапентина с бенфотиамином или цианокобаламином удалось добиться аналогичного эффекта в отношении боли при меньшей дозе габапентина и без нарушений координации [19]. Действие витамина В12 на невропатическую боль подтверждается тем, что он уменьшает экспериментальную тактильную аллодинию, вызванную лигатурой, наложенной на спинальный корешок, но этого не делает диклофенак, который не является препаратом для уменьшения невропатической боли [20]. В эксперименте показано, что активность ноцицептивных нейронов зрительного бугра при стимуляции С-волокон седалищного нерва при инфузиях витамина В6 и комплекса витаминов В1, В6 и В12 дозозависимо уменьшается. Инфузии витамина В6 и В12 в большей степени уменьшали ноцицептивную активность, чем витамин В1. Несколько повторных инфузий более эффективны, чем однократное введение комплекса витаминов группы В. Витамин В12 способен уменьшать высвобождение возбуждающего нейротрансмиттера глютамата в нервных терминалях ЦНС [21].

Витамины группы В оказывают влияние и на ноцицептивную боль. В эксперименте с формалиновой моделью «воспалительной», т. е. ноцицептивной, боли определяли антиноцицептивный эффект при пероральном введении диклофенака, его комбинации с витаминами В1, В6, В12 или только при приеме витаминов В. Показано, что имеется синергический эффект диклофенака и витаминов группы В в отношении изученной формы болевого синдрома. В эксперименте с формальдегидовой моделью ноцицептивной боли показан антиноцицептивный эффект комбинации В1, В6 и В12, что предполагает действие комбинации витаминов группы В на синтез и эффекты альгогенов воспаления [22]. В эксперименте на мышах выявлено, что тиамин дозозависимо уменьшает острую и хроническую невропатическую и воспалительную боль [23]. В эксперименте тиамин дозозависимо уменьшал вызванную компрессией дорсального ганглия температурную гипералгезию и гипервозбудимость нейронов дорсального ганглия преимущественно в нейронах малого размера, нормализуя в них ток ионов натрия. Можно предполагать, что антиноцицептивное действие тиамина реализуется через снижение активности различных изоформ протеинкиназы С [24].

В 1992 г. при лечении комплексом витаминов группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин) в течение 3 нед. 1149 пациентов с болевыми синдромами и парестезиями, обусловленными полиневропатиями, невралгиями, радикулопатиями, мононевропатиями, отмечено значительное уменьшение интенсивности болей и парестезий в 69% случаев [25]. В обзоре работ по изучению антиноцицептивного действия комплекса витаминов В (В1, В6, В12) I. Jurna в 1998 г., подвергнув анализу имевшиеся в тому времени экспериментальные и клинические исследования, пришел к выводу, что применение витаминов группы В способно уменьшить как скелетно-мышечные, так и корешковые боли в спине. Особо была отмечена эффективность комплекса витаминов группы В в качестве адъювантной терапии при использовании НПВП [26].

В рандомизированном контролируемом исследовании эффективности лечения в/м инъекциями витамина В12 в дозе 1000 мкг в течение 10 дней 60 пациентов с хроническими люмбаго и поясничными компрессионными радикулопатиями отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли, оцениваемой по визуально-аналоговой шкале, по сравнению с плацебо, при том что исходная интенсивность боли была более 60 мм [27]. В Германии и России изучена эффективность витаминов группы В как адъювантной терапии при лечении болей в спине диклофенаком. В исследовании отечественных неврологов при сравнении групп больных, парентерально получавших комплекс витаминов группы В или диклофенак, выявлена высокая эффективность монотерапии болей в спине витаминами. Комбинированная терапия диклофенаком и комплексом витаминов группы В более выраженно уменьшала боли в спине, чем монотерапия любым из этих препаратов, однако монотерапия витаминами группы В отличалась лучшей переносимостью и безопасностью [28]. Экспериментальные и клинические исследования действия витаминов группы В при ноцицептивных и невропатических болях позволяют считать, что у отдельных витаминов этой группы (В1, В6, В12) и комплексных препаратов витаминов группы В имеется отчетливый антиноцицептивный эффект. В настоящее время на российском фармацевтическом рынке появился новый инъекционный препарат Витаксон, который содержит 100 мг тиамина и пиридоксина, а также 1000 мкг цианокобаламина. Введение комплекса витаминов группы В именно в такой дозе рекомендуется при болях в спине.

Уровень современных знаний о механизмах действия НПВП и витаминов группы В и их клинических эффектах при болях в спине позволяет считать, что НПВП являются основным фармакологическим средством лечения болей в спине, а инъекционные формы комплекса витаминов группы В — важным методом адъювантной терапии этого болевого синдрома. Тщательно изученные риски применения НПВП диктуют определенные правила при использовании этой группы препаратов. Назначая НПВП больным с болями в спине, следует применять как можно более низкие дозы препаратов и минимизировать сроки их приема, добавляя к терапии комплекс витаминов группы В.

Литература
  1. Павленко С.С. Боли в нижней части спины. Новосибирск, 2007. 172 с.
  2. Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Галушко Е.А. Частота и характер болей в нижней части спины среди амбулаторных больных в г. Москве. Сообщение 1 // Научно-практическая ревматология. 2006. № 2. С.12–20.
  3. Freynhagen R., Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain // Curr. Pain Headache Rep. 2009. Vol.13(3). P. 185–190.
  4. Forseen S.E., Corey A.S. Clinical decision support and acute low back pain: evidence-based order sets // J. Am. Coll. Radiol. 2012. Vol. 9(10). P. 704–712.
  5. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: Геотар-Медиа, 2010. 356 с.
  6. Vane J.R. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin like drugs // Nature. 1971. Vol. 231. P. 232–235.
  7. Каратеев А.Е. Энтеропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами // Тер архив. 2003. № 57. C.74–78.
  8. Бельская Г.Н., Сергиенко Д.А. Лечение дорсопатии с позиции эффективности и безопасности // РМЖ. 2014. № 16. C.1178–1181.
  9. Шостак Н.А., Аксенова А.В., Шеметов Д.А. и др. Опыт применения Мовалиса при синдроме болей в нижней части спины // Тер. архив. 1999. № 11. C. 50–52.
  10. Colberg K., Hettich M., Sigmund R. et al. The efficacy and tolerability of an 8-day administration of intravenous and oral meloxicam: a comparison with intramuscular and oral diclofenac in patients with acute lumbago // Curr. Med. Res. Opin. 1996. Vol. 13(7). P. 363–377.
  11. Degner F., Turck D., Pairet M. Meloxicam // Drug of Today. 1998. Vol. 34 (Suppl. 1). P. 14–15.
  12. Combe B., Velicitat P., Garzon N., Bluhmki E. Comparison of intramuscular and oral meloxicam in rheumatoid arthritis patients // Inflamm Res. 2001. Vol. 50 (Suppl. 1). P. 10–16.
  13. Hawkey C. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared diclofenac in osteoarthritis patients // Rheumatol. (Oxford).1999. Vol. 38(8). P. 793.
  14. Layton D., Heely E., Hudges K. et al. Comparison of the incidence of thromboembolic events reported for patients prescribed rofecoxib and meloxicam in general practice in England using prescription-event monitoring (PEM) data // Rheumatol. 2003. Vol. 42. P. 1354–1364.
  15. Singh G. Meloxicam does not increase the risk of acute myocardial infarction, congestive heart failure, edema or hypertension compared to NDAIDs: results from a pooled analysis of 27039 patients // Eur. Congress Rheumatol. (Book of abstracts). Prague, 2001.
  16. Строков И.А., Дроконова О.О., Головачева В.А. и др. Эффективность витаминов группы В при лечении болей в спине // Фарматека. 2014. № 20. C. 85–90.
  17. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L. et al. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combinatuin inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron loss // Pain. 2005. Vol. 114. P. 266–277.
  18. Caram-Salas N.L., Reyes-Garcia G., Medina-Santillian R. et al. Thiamine and cyanocobalamin relieve neuropathic pain in rats: synergy with dexamethasone // Pharmacol. 2006. Vol. 77 (2). P. 53–62.
  19. Mixcoatl-Zecuatl T., Quinonez-Bastidas G.N., Caram-Salas N.L. et al. Synergistic antiallodinic interaction between gabapentin or carbamazepine and either benfotiamine or cyanocobalamin in neuropathic rats // Methods Find. Exp. Clin. Pharmacol. 2008. Vol. 30. P. 431–441.
  20. Granados-Soto V., Sanchez-Ramirez G., La-Torre M.R. et al. Effect of diclofenac on the antiallodinic activity of vitamin B12 in a neuropathic pain model in the rat // Proc. West Pharmacol. Soc. 2004. Vol. 47. P. 92–94.
  21. Jurna I., Carrison K.H., Komen W. et al. Acute effects of vitamin B6 and fixed combinations of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptive activity evoked in the rat thalamus: dose-response relationship and combinations with morphine and paracetamol // Klin. Wochenschr. 1990. Vol. 68 (2). P. 129–135.
  22. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. et al. B vitamins induce an antinoceceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice // Eur. J. Pharmacol. 2001. Vol. 421 (3). P. 157–164.
  23. Moallem S.A., Hosseeinzaden H., Farahi S. A study of acute and chronic anti-nociceptive and anti-inflammatory effects of thiamine in mice // Iran. Biomed. J. 2008. Vol.12(3). P. 173–178.
  24. Song X.S., Huang Z.J., Song X.J. Thiamine suppressed thermal hyperalgesia, inhibits hyperexitability, and lessens alterations of sodium currents in injured, dorsal root ganglion neurons in rats // Anesthesiol. 2009. Vol.110(2). P. 387–400.
  25. Eckert M., Schejbal P. Therapy of neuropathies with a vitamin B combination. Symptomatic treatment of painful diseases of the peripheral nervous system with a combination preparation of thiamine, pyridoxine and cyanocobalamin // Fortschr. Med. 1992. Vol.110 (29). P. 544–548.
  26. Jurna I. Analgetic and analgesia-potentiating action of B vitamins // Schmerz. 1998. Vol.12 (2). P. 136–141.
  27. Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P. et al. Vitamin B in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2000. Vol. 4 (3). P. 53–58.
  28. Данилов А.Б. Витамины группы В в лечении острых болей в спине: миф или реальность? // Лечащий врач. 2007. № 4. C.1–8.
  29. Keim H.A., Kirkaldy-Willis W.H. Low back pain // Clin. Symp. 1980. Vol. 32 (6). P.1–35.
  30. Hawkey C., Kahan A., Steinbruck K. et al. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large-scale International Study Safety Assessment // Br. J. Rheumat. 1998. Vol. 37. P.1142–1147.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak