Лечение боли в спине

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 10.04.2012 стр. 414
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Котова О.В. Лечение боли в спине // РМЖ. 2012. №8. С. 414

В течение жизни боль в спине возникает у 70–90% людей и ежегодно отмечается у 20–25% населения. Хотя эпизод боли в спине часто бывает кратковременным, примерно у 25% пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая служит причиной длительной нетрудоспособности. В России до 80% затрат на здравоохранение приходится на лечение хронических болей в спине [1]. У подавляющего большинства пациентов в результате проводимой терапии боли купируются в течение 4 нед., и 82% из них возвращаются к прежней трудовой деятельности. Вместе с тем у 73% больных в течение первого года развивается как минимум одно обострение [2,3].

Если говорить о терминологии, то в настоящее время боль в спине обозначают термином «дорсопатия» – группа заболеваний костно–мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которой является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии.
По Международной классификации болезней десятого пересмотра дорсопатии делятся на:
1. Деформирующие дорсопатии, вызванные деформацией позвоночника, дегенерациями межпозвоночных дисков без их протрузии, спондилолистезами.
2. Дорсопатии при дегенерации межпозвоночных дисков с протрузиями, сопровождающиеся болевыми синдромами.
3. Симпаталгические синдромы.
4. Дорсалгии.
Причины болей в спине разнообразны. Боли могут быть вызваны инфекционным заболеванием (эпидурит, менингит, туберкулезный спондилит), травматическим повреждением позвонков, корешков, оболочек спинного мозга, эндокринной патологией (гиперпаратиреоз, гиперкортицизм), заболеванием висцеральных органов (инфаркт миокарда, перикардит, пневмония, эзофагит, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, заболевания почек и др.) [1].
Однако все же самой частой причиной вертеброгенных дорсопатий является остеохондроз позвоночника. Остеохондроз позвоночника – дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков (спондилез), межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника [4]. Первично процесс локализуется в студенистом ядре межпозвонкового диска, которое из–за потери влаги становится менее упругим. Под влиянием механических нагрузок студенистое ядро может секвестрироваться и выпячиваться в сторону фиброзного кольца диска. Со временем на фиброзном кольце образуются трещины. Диск с измененным ядром и фиброзным кольцом может пролабировать в просвет позвоночного канала (пролапс диска), а через трещины фиброзного кольца проникают массы студенистого ядра, образуя грыжи диска. Описанные процессы в одном позвоночном сегменте приводят к реактивным изменениям со стороны смежных позвонков и межпозвонковых суставов, в результате чего нарушается кинематика всего позвоночного столба. Кроме того, в процесс может вовлекаться желтая связка, которая с течением времени уплотняется и оказывает давление на корешок или оболочки спинного мозга. С годами возможна стабилизация за счет фиброза диска, однако обратное изменение никогда не наблюдается.
К развитию остеохондроза позвоночника и его прогрессированию приводят врожденные костные аномалии, избыточные физические нагрузки и иные причины, способствующие изнашиванию хрящевой ткани [5].
Однако сам по себе дегенеративный процесс в позвоночнике может считаться лишь предпосылкой боли в спине, но не ее непосредственной причиной. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют до 70% всех заболеваний периферической нервной системы, преимущественно у людей трудоспособного возраста. Следует отметить, что между выраженностью рентгенологических данных и клинической картиной заболевания зависимость отсутствует. Так, по данным литературы, до 50% больных с выраженными на рентгенограммах изменениями в позвоночнике никогда не испытывают болей в спине.
В зависимости от того, какие структуры позвоночного столба вовлекаются в процесс в каждом конкретном случае, в клинической картине преобладают либо компрессионные, либо рефлекторные синдромы.
Компрессионные синдромы развиваются, если измененные структуры позвоночника деформируют или сдавливают корешки, сосуды или спинной мозг. Они характеризуются следующими особенностями:
• Боли локализуются в позвоночнике, иррадиируют в конечность, вплоть до пальцев кисти или стопы.
• Боли усиливаются при движении в позвоночнике, кашле, чихании, натуживании.
• Развиваются регионарные вегетативно–сосудистые расстройства, часто зависящие от положения тела.
• Определяются симптомы выпадения функции компримированных корешков: нарушение чувствительности, гипотрофия мышц, снижение сухожильных рефлексов.
Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают в результате раздражения различных структур позвоночника, который имеет мощную сенсорную иннервацию. Считается, что только костная ткань тел позвонков и эпидуральные сосуды не содержат ноцицептивных рецепторов. Для рефлекторных вертеброгенных синдромов характерно следующее:
• Боли локальные, тупые, глубокие, без иррадиации.
• Боли усиливаются при нагрузке на спазмированную мышцу, ее глубокой пальпации или растяжении.
• Симптомы выпадения отсутствуют [5,6].
Из параклинических диагностических методов при боли в спине широко применяются рентгенография, компьютерная и магнитно–резонансная томография. Рентгенологические проявления дегенеративно–дистрофических изменений пояснично–крестцового отдела включают: снижение высоты диска, субхондральный остеосклероз, формирование остеофитов, кальцификацию пульпозного ядра или фиброзного кольца, артроз межпозвонковых суставов, скошенность тел позвонков, смещения позвонков. Рентгенография с функциональными пробами позволяет выявить функциональный блок и/или гипермобильность (нестабильность) отдельных позвоночно–двигательных сегментов [7].
Проявления дегенеративно–дистрофических изменений пояснично–крестцового отдела позвоночника по данным компьютерной томографии включают выбухание, кальцификацию диска, вакуум–феномен, передние, задние, боковые остеофиты, центральный и латеральный стеноз позвоночного канала; по данным МРТ – выбухание межпозвоночного диска, снижение интенсивности сигнала от диска, складчатость фиброзного кольца, изменение сигнала от концевых пластинок, вакуум–феномен, кальцификацию, стеноз канала. Однако необходимо отметить, что прямой связи между выраженностью дегенеративных изменений и тяжестью болевого синдрома пояснично–крестцовой локализации не выявлено.
Основной проблемой при интерпретации данных МРТ пояснично–крестцового отдела позвоночника является высокая чувствительность метода в выявлении патологии межпозвоночных дисков. Примерно у 50% асимптомных лиц выявляются изменения дисков: дегидратация, протрузии и грыжи. Феномен протрузии межпозвоночного диска (выпячивание фиброзного кольца за тела прилежащих позвонков) не имеет определенной диагностической значимости. У обследованных в возрасте от 25 до 39 лет более чем в 35% случаев, а в группе старше 60 лет – в 100% случаев по данным МРТ выявлялись протрузии дисков по крайней мере на одном уровне, при этом жалоб никто не предъявлял. Асимптомные грыжи дисков по данным КТ, МРТ и миелографии встречаются в 30–40% случаев [8].
Лечение боли в спине проводится с учетом формы заболевания и варианта его течения и включает следующие мероприятия:
1. Устранение причины.
2. Отдых в течение нескольких дней (от 2 до 5).
3. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
4. Миорелаксанты.
5. Локальная терапия: инъекции (анестетики, глюкокортикоиды), мази, акупунктура.
6. Мануальная терапия.
7. Тракция (с позиции доказательной медицины нет данных о ее безусловной эффективности).
8. Чрескожная электронейростимуляция.
9. Физические упражнения.
10. Физиотерапия.
11. Обучающие программы для работы с пациентами.
12. Психологическая коррекция.
13. Хирургическая декомпрессия и стабилизация [9].
Задачами ведения пациента с дорсопатией являются купирование боли и тем самым предупреждение хронизации болевого синдрома, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива обострений. В период обострения необходимо исключить чрезмерную физическую нагрузку – наклоны (в особенности резкие) вперед и в стороны, подъем тяжестей, вращение туловища [10]. Но вместо длительного соблюдения постельного режима, полного исключения физических нагрузок таким больным показано максимально раннее возвращение к привычному уровню активности с целью предупреждения формирования хронического болевого синдрома [11]. Рекомендуется постепенное увеличение физической нагрузки, при этом больного следует оберегать от чрезмерного мышечного напряжения (длительное сидячее положение, ношение тяжестей, вождение автомобиля и др.). Строгая иммобилизация целесообразна на протяжении 1–3 дней, при этом отдаленные исходы лечения у больных, пребывавших на постельном режиме в течение 2 и 7 сут., существенно не различаются. При острых болях в нижней части спины можно использовать фиксирующий пояс, при болях в шее – шейный воротник. Однако длительная фиксация шейного или поясничного отдела не рекомендуется, за исключением некоторых случаев, например, травматического перелома позвонков или наличия поясничного спондилолистеза. Специально подобранные упражнения следует подключать по мере регресса болевого синдрома [12].
В терапии дорсопатий приоритетным является купирование острого болевого синдрома. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз.
С позиций доказательной медицины «золотым стандартом» лечения патологических состояний, проявляющихся острой болью или острой болью с последующей хронизацией, являются нестероидные противовоспалительные препараты [13].
В современной медицине приоритет отдается НПВП, избирательно ингибирующим ЦОГ–2 (нимесулид, мелоксикам), которые в отличие от неселективных ингибиторов обладают значительно менее выраженными побочными эффектами.
Нимесулид (4–нитро–2–феноксиметансульфонанилид) – НПВП, представитель класса селективных ингибиторов циклооксигеназы–2, выпускается компанией Dr. Reddy`s Laboratories под названием Найз.
Основной механизм действия нимесулида – ингибирование циклооксигеназы–2. К дополнительным механизмам противовоспалительной активности НПВП относят подавление функции нейтрофилов и взаимодействия лейкоцитов с эндотелием сосудов, ингибицию активации фактора транскрипции NF–kВ, регулирующего синтез провоспалительных медиаторов, или даже опиоподобные эффекты. Вероятно, высокая эффективность нимесулида частично обусловлена дополнительными ЦОГ–независимыми эффектами. Например, нимесулид влияет на продукцию и действие окислительных радикалов и других компонентов нейтрофильной активации, что усиливает противовоспалительный и анальгетический эффекты и снижает ульцерогенный эффект. Дополнительным преимуществом нимесулида является быстрое развитие действия.
Найз, в отличие от неселективных ингибиторов ЦОГ, не оказывает отрицательного влияния на суставной хрящ. Кроме того, нимесулид ингибирует интерлейкин–1b и фактор апоптоза хондроцитов, подавляет активность металлопротеаз. Эти дополнительные механизмы действия нимесулида обусловливают его высокое защитное действие в отношении хряща, что особенно важно при поражении суставного аппарата позвоночника и для больных остеоартрозом.
Найз, несомненно, эффективный НПВП для лечения острой боли, который селективно ингибирует ЦОГ–2, что является основой развития противовоспалительного и анальгетического эффектов. Вследствие селективности препарат Найз значительно реже вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ, сердечно–сосудистой системы, почек в сравнении с неселективными НПВП. Найз – препарат с относительно низким риском развития аллергических реакций, а при кратковременном использовании (менее 15 дней) он не отличается по безопасности от плацебо и наиболее часто употребляемых анальгетиков–антипиретиков (парацетамол, ибупрофен) [14].
Эффективность нимесулида оценивалась и у больных с сочетанием остеоартроза коленного сустава и боли в нижней части спины [15]. Исследование носило характер двойного слепого проспективного контролируемого и продолжалось на протяжении 30 дней (нимесулид назначался по 100 мг 2 раза в сутки). В результате проведенного исследования авторы констатировали достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома, нарастание объема активных движений в пораженных суставах, снижение исходно повышенного мышечного тонуса, а также уменьшение выраженности корешкового синдрома. Назначение нимесулида отличалось хорошей переносимостью.
Другое исследование (двойное слепое проспективное рандомизированное) имело своей целью изучение эффективности применения нимесулида для лечения пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины [16]. Основную группу составили 104 пациента в возрасте 18–65 лет, получавшие нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 10 дней, больные группы сравнения получали ибупрофен по 600 мг 3 раза в сутки. В обеих группах к окончанию курса лечения имел место значительный положительный эффект в виде полного или значительного устранения болевого синдрома, однако прием нимесулида вызывал достоверно более полное его купирование. Одновременно отмечались нарастание объема активных движений в нижней части позвоночника и восстановление нормальной осанки. Важно, что побочные эффекты (в том числе гастроинтестинальные) чаще наблюдались в группе сравнения – в 21% случаев, тогда как среди принимавших нимесулид они были выявлены только в 13% случаев. Результаты исследования подтвердили высокую эффективность и безопасность применения нимесулида в указанных дозах и позволили авторам сделать вывод о возможности его применения у пациентов с болью в нижней части спины.
Говоря о боли в спине, нельзя забывать о профилактических мероприятиях. К основным средствам профилактики относят правильную осанку, постоянные занятия физкультурой, особенно плаванием, своевременное лечение соматических и эндокринных заболеваний, владение методами психической и мышечной релаксации, сохранение хорошей физической формы с отсутствием излишнего веса тела. Но если все же боль в спине возникла, то своевременное и правильное установление диагноза, проведение курса лечения в адекватные сроки и при помощи соответствующих доз препаратов способны обеспечить максимальную эффективность и безопасность лечения, предотвратить хронизацию процесса и уменьшить число обострений.

Литература
1. Левин Я. И., Демина Е.Н., Добровольская Л.С. Венлафаксин (велафакс) в терапии хронических болей в спине // Врач. – 2007. – № 10. – С. 62–66.
2. Nachemson A.L. Newest knowledge of low back pain. A critical look // Clin. Orthop. – 1992.– Vol.279.– P. 8–20.
3. Pengel L., Herbert R.D., Maher C.G. et al. Acute low back pain: systematic review of its prognosis // BMJ. – 2003.– P. 327–334.
4. Парфенов В.А. Боли в спине в общемедицинской практике // РМЖ. –2009.– Т. 17, № 4.– С. 267–271.
5. Болезни нервной системы: руководство для врачей: В 2–х т. – Т. 1. / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – М., 2001. – 744 с.
6. Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н., Алексеев В. В. и др. Хронические болевые синдромы пояснично–крестцовой локализации: значение структурных скелетно–мышечных расстройств и психологических факторов // Боль. – 2003. – № 1.– С. 34—38.
7. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника взрослых и детей. – М.: Медицина, 1994. – 191 С.
8. Jensen M.C., Brant–Zawadzki M.N., Obuchowski N. et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain // New Engl. Journal Med. – 1994. – Vol. 331. – P.69–73.
9. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. – М.: ГЭОТАР–МЕД, 2001. – С. 606–611.
2. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. – Санкт–Петербург: ЭЛБИ–СПб, 2002.– 187 с.
10. Patel A., Ogle А. Diagnosis and Management of Acute Low Back Pain // Am. Fam. Physician. – 2000. – Vol.61.– P. 1779–1786, 1789–1790.
11. Waddell G. Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain // Brit. Journal General Practice. – 1997.– Vol. 7.– P.647–652.
12. Lindstrom I., Ohlund К., Eek C. et al. The effect of graded activity on patients with subacute low back pain: a randomized prospective clinical study with an operant conditioning behavioral approach // Phys. Ther. – 1992.– Vol. 72.– P. 279–291.
13. Воробьева О.В., Ковров Г.В., Поздняков Д.Л., Шаряпова Р.Б. Флексен (кетопрофен) и диклофенак в лечении дорсалгий // Лечение нервных болезней.
14. Котова О.В. Боль в спине: предотвратить хронизацию // РМЖ. – 2011. – № 30.– С. 872–1873.
15. Ilic K., Sefik–Bukilica M., Jankovic S., Vujasinovic–Stupar N. Efficacy and safety of two generic copies of nimesulide in patients with low back pain or knee osteoarthritis // Reumatismol.– 2009.– Vol. 61 (1).– P. 27–33.
16. Pohjolainen T., Jekunen A., Autio L., Vuorela H. Treatment of acute low back pain with the COX–2–selective anti–inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double–blind comparative trial versus ibuprofen // Spine.– 2000.– Vol. 25 (12).– P. 1579–1585.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak