Лечение эпилепсии у детей

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 18.05.2007 стр. 789
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Зенков Л.Р. Лечение эпилепсии у детей // РМЖ. 2007. №10. С. 789

Эпилепсия – наиболее распространенное органическое церебральное расстройство детского возраста. Развивающийся мозг характеризуется преобладанием процессов возбуждения, способствующего развитию межнейрональных связей за счет нейрогенеза, аксонального спрутинга (ветвления аксонов) и интенсивного синапсоформирования. Избыточное возбуждение служит опережающему формированию функциональных связей, оборотной стороной которого является повышенная эпилептогенность. Важным фактором избыточной наклонности к эпилептогенезу в незрелом мозге является кальций–зависимая гипервозбудимость NMDA–рецепторов. Эта гипервозбудимость, в свою очередь, связана с большей зависимостью возбуждения от аминокислотной медиации нейропередачи. В базиллярном дендритном слое CA3 пирамидных нейронов гиппокампа функционируют рекуррентные возбуждающие цепи с избыточной NMDA–активностью, что приводит к каскадному нарастанию и генерализации возбуждения, поскольку как антидромная, так и ортодромная стимуляция вызывает только возбудительные постсинаптические потенциалы. В начальном постнатальном периоде уровень тормозного нейротрансмиттера ГАМК многократно ниже, чем в зрелом мозге, что может объяснять неэффективность ГАМК–ергических противосудорожных препаратов при «катастрофических» младенческих эпилепсиях. В незрелом мозге выражены подсистемы рецепторов, взаимодействие которых с ГАМК приводит к снижению порога судорожной готовности, а не к торможению, как в зрелом мозге. Задержка развития приводит к продолжению в период взросления незрелого типа реагирования на ГАМК, внося свой вклад во вторичный эпилептогенез. В незрелом мозге количество нейронов приблизительно в 3 раза больше, чем в зрелом. Редукция избыточных нейронов благодаря физиологическому апоптозу в процессе созревания сопровождается уменьшением числа упомянутых возбуждающих синаптических механизмов и снижением наклонности к избыточному эпилептогенезу. Дополнительным фактором эпилептогенеза является высокое электрическое сопротивление мембран незрелых нейронов, что приводит к эфаптической синхронизации плотно расположенных и слабо миелинизированных нейронов и аксонов (учитывая упомянутую количественную избыточность нейрональных элементов). Незрелость глии приводит к недостаточному удалению экстрацеллюлярного калия и избыточной деполяризации нейрональных мембран с наклонностью к пароксизмальным деполяризационным сдвигам [1,4,9]. Помимо нейротрансмиттеров, важную роль в эпилептогенезе и его торможении играют нейромодуляторы. Они регулируют активность синаптического образования. Чрезвычайно активным нейромодулятором–проконвульсантом в развивающемся мозге является кортикотропин–релизинг гормон (КРГ), играющий особую роль в патогенезе связанных с возрастом эпилепсий младенчества [4,10].

Эти особенности развивающегося головного мозга определяют клиническую специфику эпилепсии в детском возрасте. В частности, на детский возраст приходится манифестация и течение всех идиопатических (т.е. обусловленных собственными свойствами мозга) эпилепсий, которые у детей составляют около половины всех случаев заболевания. Симптоматические формы эпилепсии, связанные в большинстве случаев с перинатальными и внутриутробными вредностями [1,4,11], из–за перечисленных особенностей гипервозбудимости нередко принимают фармакорезистентное течение и влекут нарушения развития. Вместе с тем, поскольку течение эпилепсии в этот период определяется в существенной мере факторами развития, отдаленный прогноз у детей в отношении припадков значительно лучше, чем у взрослых [7,11]. Особенности лечения эпилепсии у детей определяются также тем, что из–за высокой скорости метаболизма дозы препаратов, отнесенные к весу тела, обычно больше, чем у взрослых.
Общие принципы
лечения эпилепсии
Целью лечения эпилепсии является полное прекращение припадков без нервно–психических и соматических побочных явлений и обеспечение педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациента. При правильной тактике ведения пациента и фармакотерапии более чем в половине случаев достигается излечение от эпилепсии. Не все случаи эпилептических припадков требуют медикаментозного лечения.
Можно воздержаться от медикаментозного лечения в следующих случаях:
а) первый изолированный эпилептический припадок;
б) редкие или легкие эпилептические припадки при сравнительно доброкачественных идиопатических формах эпилепсии, не дезадаптирующие пациента;
в) редкие (не чаще 1 в год) припадки, если в ЭЭГ не выявляется эпилептиформная и фокальная патологическая активность, поскольку не известно, будет ли следующий. Следует проинструктировать больного и родственников о необходимости избегать ситуаций повышенного риска и провоцирующих факторов.
Специфическое долгосрочное медикаментозное противоэпилептическое лечение следует начинать только при достоверном эпилептичском расстройстве с повторяющимися припадками или (и) психическими, коммуникативными, когнитивными нарушениями, дезадаптирующими пациента.
Показан регулярный сон (противопоказаны преждевременные пробуждения), душевный комфорт, активный в меру возможностей образ жизни. Следует избегать гиперинсоляции и гипертермии, избыточного приема чая и кофе, исключить алкоголь. Противопоказаны препараты: антигистаминные, некоторые антидепрессанты, нейролептики, агонисты допамина, местные анестетики, церебролизин, простагландин, симпатомиметические стимулянты (фенитиллин, пемолин, метилфенидат), хлороквин, индометацин, интерферон, изониазид, вазопрессин, виростатики и цитостатики, пенициллин в больших дозах, теофиллин и его дериваты, хинолон и пиперазин.
J Вакцинацию от дифтерии проводить вакциной со сниженным содержанием антигенного компонента «d».
J Вакцинация от ветряной оспы, гепатита А, пневмококка, менингококков допустима только в случаях крайней необходимости.
J Противопоказана вакцинация цельным вирусом коклюша, парентеральная вакцинация против тифа, паратифа и холеры.
Лабораторные исследования на переносимость препаратов следует повторять 1 и 3 месяца от начала лечения и далее с интервалами 4–6 месяцев.
Лечение эпилепсии базируется на диагнозе формы эпилепсии согласно Классификации эпилепсий и эпилептических синдромов [1,8], поскольку от этого зависит выбор противоэпилептического препарата. Основными факторами отнесения к определенной форме являются этиология и церебральная локализация. С точки зрения этиологии все эпилепсии и синдромы подразделяют на идиопатические, симптоматические и предположительно симптоматические (криптогенные).
Идиопатические – эпилепсии, связанные с полигенным или мультифакториальным наследованием, не обусловленные структурным повреждением мозга или другим известным заболеванием.
Симптоматические – эпилепсии или синдромы, обусловленные выявляемым церебрально–органическим повреждением, известным нарушением обмена, развивающимся патологическим процессом. Симптоматические эпилепсии характеризуются: 1) макроструктурным или цито–архитектоническим поражением мозга с локализацией, соответствующей типу припадков; 2) церебральными внеприступными симптомами, соответствующими клинике припадков. Прогноз зависит от этиологии заболевания – часто отмечаются резистентность и нарушение нейропсихического развития.
Криптогенные – предположительно симптоматические эпилепсии и синдромы, причина которых не выяснена.
С точки зрения локализации все эпилепсии и синдромы подразделяют на: 1) связанные с локализацией (фокальные, парциальные); 2) генерализованные и 3) не определенные относительно того, являются ли они фокальными или генерализованными.
Фармакотерапия
в зависимости от формы эпилепсии
С практической точки зрения целесообразно пользоваться модификацией Классификации эпилепсий и эпилептических синдромов, предложенной Комиссией по терминологии и классификации международной противоэпилептической лиги (МПЭЛ) [8] (табл. 1).
Основные подгруппы форм эпилепсий и эпилептических синдрмов формируются по чертам существенного сходства внутри подгруппы. В таблице 1 новыми являются рубрики: фокальные семейные аутосомно–доминантные, выделенные из группы идиопатических фокальных по признаку доказанности типа наследования, и эпилептические энцефалопатии, выделенные из трех основных разделов классификации 1989 года по признаку наличия тяжелых перманентных внеприступных психо–неврологических нарушений, обусловленных эпилептической активностью мозга. Их характеристики и подходы к лечению изложены ниже. Прогрессивные миоклонус–эпилепсии составляют не более 1–2% всех случаев эпилептических припадков, поскольку являются проявлением многочисленных аутосомно–рецессивных заболеваний, в большинстве случаев имеют неблагоприятный прогноз. Рассмотрение вопросов ведения таких больных выходит за рамки лечения эпилепсии, как самостоятельного заболевания. Относительно «припадков, не обязательно требующих диагноза эпилепсии», объединенных в последней рубрике, общая тактика дана в начале предыдущего раздела.
Начинать фармакологическое лечение следует с монотерапии одним из традиционных препаратов первого выбора (вальпроевая кислота – ВПА или карбамазепин – КБЗ) с доведением дозы до эффективной. Если на максимальной допустимой дозе в течение периода, соответствующего выравненной концентрации препарата в плазме, не достигается улучшения, добавляется другой препарат, соответствующий форме эпилепсии, и в случае успеха делается попытка перехода на монотерапию этим препаратом. При неуспешности полной отмены первого препарата пациента оставляют на дуотерапии. При неуспешности традиционных препаратов постепенно переходят на препарат из числа новых (ламотриджин – ЛТГ, леветирацетам – ЛВТЦ, топирамат – ТПМ, окскарбазепин – ОКБЗ, габапентин – ГБП) по тем же правилам. Рекомендуется использовать одновременно не более двух противосудорожных препаратов, как исключение добавляется кратковременно третий противосудорожный препарат (обычно бензодиазепин).
Препараты первого поколения (барбитуровые и фенитоин – ФТ) из–за значительного количества осложнений используют при неэффективности перечисленных выше. Бензодиазепины (клоназепам – КЗП, нитразепам – НЗП, клобазам – КЛБЗ) рекомендуется применять только при неэффективности других препаратов на время до 3–6 недель во избежание развития толерантности и привыкания только при неконтролируемом утяжелении и учащении припадков или при тяжелых эпилептических энцефалопатиях.
Выбор фармакологического лечения зависит от достижимой точности диагноза: а) диагноз эпилепсия, но не удалось уточнить форму; б) установлена форма эпилепсии, относящаяся к одной из основных подгрупп классификации и терминологии: 1) фокальная идиопатическая, 2) фокальная симптоматическая (или криптогенная), 3) генерализованная идиопатическая, 4) эпилептическая энцефалопатия.
Фармакотерапия эпилепсии
при неуточненной форме
При неуверенности в форме эпилепсии следует начинать с препарата с наиболее широким спектром действия – ВПА. При неуспешности ВПА уточняется форма эпилепсии и подбирается более специфичный для данной формы препарат. При упехе и медикаментозной ремиссии в возрасте 2–5 лет может быть поставлен вопрос о постепенной отмене фармакотерапии (рис. 1).
Фармакотерапия фокальных
идиопатических эпилепсий
В связи с обычно благоприятным течением и прогнозом в случаях, когда припадки не дезадаптируют пациента и отсутствуют психические и поведенческие расстройства, можно воздержаться от фармакотерапии. В противном случае при большинстве фокальных идиопатических эпилепсий препаратом выбора является вальпроевая кислота. Отмена терапии обычно производится при отсутствии припадков в течение 1 года –2 лет при нормальной ЭЭГ. Если вальпроевая кислота в достаточных дозах не эффективна, следует пробовать ЛВТЦ, ЛТГ, ТПМ или другие препараты (рис. 2). При идиопатических фокальных эпилепсиях применяют следующие препараты: ВПА, ЛТГ, ТПМ, ЛВТЦ, КБЗ, ОКБЗ, ФТ, фенобарбитал (ФБ). В таблице 2 даны особенности лечения отдельных форм идиопатических фокальных эпилепсий.
Фармакотерапия фокальных
симптоматических (криптогенных)
эпилепсий
Препаратами первого выбора являются КБЗ и ВПА. КБЗ выбирается, если в ЭЭГ нет билатерально–синхронных эпилептиформных разрядов. Он также предпочтителен при лобно–долевых эпилепсиях, при отсутствии билатерально–синхронных эпилептиформных разрядов в ЭЭГ. В остальных случаях, а также когда нет уверенности в фокальном характере припадков или симптоматическом происхождении эпилепсии, предпочтительна ВПА. При недостаточной эффективности первого препарата пробуют альтернативный традиционный препарат. При неуспешности применяют новые препараты (рис. 3). В таблице 3 приведены эмпирические данные о предпочтительном выборе препаратов в зависимости от типа припадков и формы эпилепсии. Препараты приведены в порядке выбора.
Фармакотерапия идиопатических
генерализованных эпилепсий
Препаратом первого выбора при всех идиопатических генерализованных эпилепсиях является ВПА. Если ВПА в достаточной терапевтической дозе не эффективна, дальнейшие выборы делаются в зависимости от формы припадков. Если основные препараты в моно– и политерапии не эффективны, при серийных припадках до подбора базовой терапии применяют бензодиазепины: КЗП, КЛБЗ, МДЗЛ.
Лечение идиопатической эпилепсии
с генерализованными тонико–клоническими
припадками
Препарат выбора – ВПА. В случае неудачи при отсутствии билатерально–синхронных эпилептиформных разрядов в ЭЭГ выбирается КБЗ. При неуспешности КБЗ пробуют новые препараты: ЛВТЦ, ЛТГ, ТПМ, ГБПТ, ОКБЗ в приведенном порядке. Эти же препараты при наличии в ЭЭГ билатерально–синхронных эпилептиформных разрядов, минуя КБЗ, используют в случае неэффективности ВПА. При успехе дополнительного препарата делают попытку перехода на монотерапию этим препаратом. Если припадки утяжеляются при уменьшении дозы первого препарата, пациент оставляется на дуотерпии. При неэффективности указанных выше препаратов пробуют ФБ, ПРМ и другие комбинации (рис. 4).
Лечение идиопатических эпилепсий с абсансами
При лечении абсансной эпилепсии детского возраста (протекающей без генерализованных тонико–клонических припадков) препараты первого выбора – ВПА, второго – этосуксимид (ЭСМ), ЛТГ, ЛВТЦ, ТПМ. Не показаны КБЗ, ОКБЗ, ФТ, ФБ. Лечение юношеской эпилепсии с абсансами проводится теми же препаратами с той особенностью, что ЭСМ не следует использовать в монотерапии из–за его неспособности контролировать генерализованные тонико–клонические припадки (рис. 5).
Лечение детских и юношеских идиопатических генерализованных эпилепсий с миоклоническими припадками (юношеская миоклоническая эпилепсия, эпилепсия с миоклонико–астатическими припадками, эпилепсия с миоклоническими абсансами)
Препарат первого выбора – ВПА. При неуспешности ВПА используется ЛВТЦ. Препараты дальнейшего выбора: ТПМ, ЭСМ, КЗП, ФБ, ПРМ. При отсутствии абсансов нецелесообразно пробовать ЭСМ. Не показаны КБЗ, ФТ. ЛТГ может утяжелять миоклонические приступы (рис. 6).
Формы и лечение эпилептических энцефалопатий
Эпилептические энцефалопатии – это группа эпилепсий и эпилептических синдромов, при которых эпилептические разряды, детектируемые ЭЭГ, приводят к прогрессирующей мозговой дисфункции с неврологической, психической или поведенческой симптоматикой [3, 8]. Основные их формы приведены в таблице 4.
Первая группа относится к обычно некурабельным симптоматическим эпилептическим расстройствам младенческого и детского возраста с плохим прогнозом в отношении контроля припадков, тяжелых нарушений психмоторного развития и продолжительности жизни. В основе их лежат тяжелые структурные нарушения мозга или генетические дефекты.
Вторая подгруппа отличается тем, что основную проблему пациентов составляют когнитивные, психические и поведенческие расстройства обычно с редкими или даже отсутствующими припадками.
Лечение «катастрофических» эпилептических энцефалопатий. Лечение эпилепсии с инфантильными спазмами (синдром Уэста)
Препараты: адренокортикотропный гормон (АКТГ) (40–180 МЕ в сутки), ВПА (40–100 мг/кг в сутки), B6 – пиридоксин (20–30 мг/кг в сутки), бензодиазепины, вигабатрин (ВГБТ) (40–100 мг/кг в сутки), ЛВТЦ (40–100 мг/кг в сутки), ТПМ, ЛТГ.
Начало лечения – витамин B6 (пиридоксин) 20–30 мг/кг в сутки перорально (в России соответствующие дозировки представляет препарат Нейромультивит) под контролем ЭЭГ. Эффект виден в течение первых двух недель лечения в виде прекращения гипсаритмии в ЭЭГ и спазмов. При неэффективности пиридоксина – ВПА + АКТГ. В России используется синтетический аналог АКТГ – тетракозактид (1 мг/1 мл – ампулы) внутримышечно 0,1 мл через 2 дня на третий – 3 инъекции, далее 0.2 мл через 2 дня на третий – 3 инъекции, далее инъекции повторяются через 2 дня на третий с увеличением разовой дозы на 0,1 мл каждую неделю до дозы, на которой приступы прекратятся. На этой дозе лечение до 2 недель. Затем доза постепенно снижается в течение 3 месяцев. Возможны другие дозы и схемы. При неэффективности применяется НЗП в дозе 0,4–3 мг/кг/сутки в трехразовом приеме. Показана эффективность ВГБТ, ЛТГ, ТПМ (рис. 7) [1,10,12].
Лечение синдрома Леннокса–Гасто
Препараты: ВПА (20–50 мг/кг в сутки), ЭСМ, бензодиазепины, АКТГ (40–180 МЕ в сутки), B6 (20–30 мг/кг в сутки), ЛВТЦ (30–100 мг/кг в сутки), ТПМ, ЛТГ (рис. 8). КБЗ, ОКБЗ, ГБП, ФБ, ЛТГ могут утяжелять миоклонические припадки, ФБ утяжеляет когнитивную и поведенческую симптоматику.
Формы и лечение энцефалопатий с преобладающей когнитивной, психической и поведенческой симптоматикой (часто без припадков)
Название: Эпилептическая энцефалопатия или эпилептическая мозговая дисфункция с поведенческими, психическими или нейропсихологическими расстройствами.
Определение: Эпилептической энцефалопатией или эпилептической дисфункцией с поведенческими, психическими, нейропсихологическими симптомами называется расстройство, основным или единственным проявлением которого являются устойчивые нарушения указанного типа, обусловленные эпилептическими разрядами в мозге, объективно регистрируемыми электроэнцефалогафией в виде эпилептиформной активности. Составляют до 5–50% (в зависимости от формы) расстройств, относимых обычно к поведенческим и психическим расстройствам по МКБ–10, и около 5% всех эпилептических синдромов детского возраста. При отсутствии правильного противоэпилептического лечения имеют тенденцию к прогрессированию.
Возраст манифестации: обычно 3–15 лет, иногда позже.
Припадки: Отсутствуют или редкие, или в отдаленном анамнезе. Обычно фокальные с нарушением сознания, вторично–генерализованные, типичные и атипичные абсансы, лобные «псевдоабсансы».
ЭЭГ: Обязательное наличие грубой эпилептиформной активности. Характер и локализация нарушений соответствуют форме психо–когнитивно–коммуникативных нарушений.
Неврология: Зависит от этиологии. Часто без существенных отклонений в сенсорно–моторной сфере. Нейропсихологические симптомы, связанные с основным психическим расстройством: афазия, речевая диспраксия, мутизм, агнозия, пространственная дезориентация, нарушения бодрствования, внимания, памяти, процессов мышления, лобная симптоматика. Иногда нарушения моторных функций, общего праксиса, атактические, дистонические.
Психика: В зависимости от формы – поведенческие, гиперкинетические нарушения, аутизм, задержка психического, речевого развития, обсессивно–компульсивная симтоматика, агрессия и аутоагрессия, деперессивные, тревожные расстройства, нарушение исполнительных функций, функций социализации; педагогическая, трудовая и социальная дезадаптация.
Нейрорадиология: Обычно без существенных структурных изменений.
Этиология: Пре– и перинатальные нарушения, в части случаев – идиопатическая или аутосомно–доминантная, в большинстве случаев – криптогенная.
Прогноз: Зависит от этиологии. В отсутствие значительных макроструктурных нарушений мозга и врожденной его патологии при правильном лечении – благоприятный. При недостаточно настойчивом лечении, направленном на подавление эпилептической активности в ЭЭГ – прогресирование психо–когнитивных нарушений с вероятностью тяжелых социальных расстройств. Возможно присоединение припадков.
Терапия: Средства первого выбора: ВПА. Средства второго выбора: ЛВТЦ, ЛТГ, ЭСМ, сультиам, АКТГ, витамин B6 в больших дозах (рис. 8). Не показаны – ФТ, ФБ, КБЗ, нейролептики группы фенотиазинов, трициклические антидепрессанты, ноотропы. Фармакотерапия в первую очередь ориентирована на подавление эпилептиформной активности в ЭЭГ, поскольку улучшение психических функций (в особенности когнитивных и речевых) отстает от нейрофизиологической динамики. В фармакорезистентных случаях показаны нейрохирургические операции субпиальной транссекции коры в эпилептическом фокусе.
Лечение синдромов и эпилепсий со специфическим способом вызывания.
К ним относятся эпилептичесские синдромы с припадками, исключительно или почти исключительно вызываемыми каким–либо внешним воздействием или психической активностью – в основном так называемые рефлекторные эпилепсии: 1) фотогенные эпилепсии (мелькание света или паттерна, в том числе эпилепсия чтения); 2) гаптогенная эпилепсия (припадки, вызываемые соматосенсторными воздействиями); 3) аудиогенные эпилепсии; 4) стартл–эпилепсии (припадки, вызываемые испугом); 5) припадки, вызываемые определенными переживаниями, мыслями и мыслительными операциями. Наиболее частая рефлекторная эпилепсия – фотогенная.
Терапия: Избегание специфических ситуаций и воздействий, провоцирующих припадок. Противосудорожные препараты обычно не показаны. ВПА, ЛВТЦ и др. – только в случаях самостимуляции пациента для вызывания приятных ощущений, связанных с припадком. При фотогенной эпилепсии, где припадки провоцируются мелькающим светом или зрительным паттерном (в частности, мельканием кадров на экране телевизора), применяется следующая профилактика: 1) смотреть телевизор с расстояния не менее 2 м от экрана, расположенного на уровне не выше глаз; 2) при сниженном уровне контраста и яркости; 3) высоком качестве изображения, лучше с частотой кадров 100 Гц; 4) в освещенном помещении; 5) при необходимости смотреть через очки с одним закрытым стеклом (одним глазом) или через очки с поляризующими линзами; 6) не смотреть телевизор после депривации сна; 7) избегать смотреть на устойчивый мелькающий ритмический паттерн. При неуспешности немедикаментозных методов – ВПА, ЛВТЦ, бензодиазепины, ЭСМ.
Лечение фебрильных припадков
Фебрильными называются эпилептические припадки, возникающие у детей только при лихорадке.
Терапия: Контроль температуры салицилатами и парацетамолом. Во время судорог – перректальное введение ДЗП 0,5 мг/кг в 0,05% растворе. Эффективно также ополаскивание полости рта в течение 5 минут раствором 1 мг (1 мл) мидазолама в 5–10 мл мятной воды.
Профилактика: Предупреждение высокой горячки, при инфекционно–лихорадочных состояниях – ДЗП перректально 0,5 мг/кг/сутки или орально 0,2–0,5 мг/кг/сут.
Особенности течения и лечения эпилепсий детского возраста
Поскольку эпилептогенез в детском возрасте связан с незрелостью мозга, то изменения в процессе взросления способствуют уменьшению наклонности мозга к эпилептическому возбуждению, что определяет в большом числе случаев при правильном лечении благоприятный прогноз, поэтому основная установка при лечении детской эпилепсии ориентирована на возможность достижения безмедикаментозной ремиссии и фактического выздоровления. По данным популяционных исследований, частота безмедикаментозной ремиссии при детской эпилепсии составляет 50–70% [6,7,11,12]. Наибольшая вероятность излечения – при фокальной детской идиопатической эпилепсии с центротемпоральными спайками (90–98%), детской затылочно–долевой эпилепсии с ранним началом (до 100%). Вероятность отсутствия рецидива при юношеской эпилепсии с абсансами составляет около 80%. Однако при этой форме существует риск появления генерализованных тонико–клонических припадков после отмены лечения в более позднем возрасте. Прогноз юношеской миоклонической эпилепсии в отношении контроля припадков правильно подобранной терапией (вальпроевая кислота, топирамат, леветирацетам в достаточных дозах) очень хороший, однако после отмены терапии вероятность возобновления припадков составляет 80%. Столь же высок риск рецидива при отмене терапии при идиопатической генерализованной эпилепсии с тонико–клоническими припадками [12]. Менее благоприятен прогноз при фокальных симптоматических эпилепсиях, где вероятность достижения медикаментозной ремиссии составляет 30–50% и мала вероятность безмедикаментозной ремиссии [4,6,7,12]. Эти данные следует учитывать при решении вопроса о времени возможной отмены фармакотерапии при отсутствии припадков. В случаях идиопатических эпилепсий с известным хорошим прогнозом условно принимается срок в 2 года. При симптоматических эпилепсиях этот срок – 3–5 лет и больше. Помимо срока медикаментозной ремиссии, учитывается внеприступная симптоматика, данные нейровизуализации и ЭЭГ. Вероятность рецидива много выше при наличии психических и нейропсихологических расстройств и структурных мозговых нарушений. Следует также помнить, что условием отмены лечения является отсутствие в ЭЭГ эпилептиформной активности и патологических волн в области эпилептогенного фокуса. Важным моментом является cкорость отмены препарата: чем она меньше, тем меньше вероятность припадков отмены. Темп уменьшения дозы не должен быть быстрее, чем 1/4 суточной дозы в месяц [1,4]. При больших дозах принимаемого препарата разовое уменьшение дозы ВПА составляет 150–250 мг, КБЗ 100 мг, ЛТГ и ТПМ 25 мг, ЛВТЦ 250 мг.
Существуют также особенности выбора препаратов и их доз, связанные с возрастом. Следует помнить, что практически любой препарат может давать парадоксальный эффект утяжеления эпилептических припадков. Особенно осторожным нужно быть при назначении детям ФТ, КБЗ, ОКБЗ. Эти три препарата противопоказаны всем пациентам, у которых наблюдаются билатерально–синхронные эпилептиформные разряды в ЭЭГ. Они не эффективны при абсансных и миоклонических эпилепсиях и более чем в половине случаев утяжеляют припадки. К примеру, при юношеской миоклонической эпилепсии утяжеление наблюдается у 70% пациентов. Эти препараты также утяжеляют или вызывают психические и поведенческие расстройства при детской роландической эпилепсии, эпилептической афазии Ландау–Клеффнера, эпилепсии с постоянными комплексами спайк–волна во сне. В отличие от этого КБЗ и ОКБЗ являются препаратами оптимального выбора при детской затылочной эпилепсии с поздним началом (форма Гасто). ЛТГ всегда вызывает утяжеление тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества (синдром Драве) [2–4].
Из–за высокой скорости метаболизма и высокой ферментативной активности элиминация препарата у детей происходит значительно быстрей, чем у взрослых, поэтому необходимые суточные дозы на кг веса тела у них выше, чем у взрослых (табл. 5).
Следует также помнить, что при дуотерапии эффективные дозы препаратов, применяемых в дополнение к индукторам энзимов печени (КБЗ, ФТ, ФБ), должны быть увеличены, а при комбинации с ВПА, подавляющей активность энзимов печени – уменьшены, во избежание токсических эффектов, связанных с повышением концентрации дополнительного препарата [1].

























Литература
1. Зенков Л.Р. Лечение эпилепсии (руководство для врачей). – «Ремедиум». М. – 2001.
2. Зенков Л. Р. Противосудорожная фармакотерапия может утяжелять течение эпилепсии // Ж. неврологии и психиатрии. – 2005. – Т. 105. – С. 12–16
3. Зенков Л.Р. Непароксизмальные эпилептические расстройства. – «МЕДпрессинформ».М. – 2007.
4. Зенков Л.Р., Притыко А.Г. Фармакорезистентные эпилепсии. «МЕДпрессинформ».М. – 2003.
5. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электроэнцефалографической диагностики. Альварес Паблишинг. М. – 2004.
6. Arts Willem F. M., Brouwer Oebele F., Peters A. C. Boudewijn et al. Course and prognosis of childhood epilepsy: 5–year follow–up of the Dutch study of epilepsy in childhood // Brain. – 2004. – V. 127. – P. 1774–1784
7. Berg A.T., Shinnar S., Levy S.R. and Testa F.M. Newly diagnosed epilepsy in children: presentation at diagnosis // Epilepsia. – 1999. – V. 40. – P. 445–452.
8. Engel J., Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology // Epilepsia.– 2001.– V. 42.– P. 796–803.
9. Holmes</NOBR> Gregory L., Y<NOBR>ehezkiel Ben–Ari.</NOBR> The neurobiology and consequences of epilepsy in the developing brain // Pediatric Research.–2001.– V. 49.– 320–325
10. </NOBR><NOBR>Ito M., </NOBR><NOBR> Aiba H., </NOBR><NOBR>Hashimoto K. et al. Low–dose ACTH therapy for West syndrome Initial effects and long–term outcome // Neurology.– 2002.– V. 58.– P. 110–114
11. Kwong K.L., Chak W.K., Wong S.N., and So K.T. Epidemiology of childhood epilepsy in a cohort of 309 Chinese children // Pediatr Neurol. – 2001. – V. 24. – P. 276–282.
12. Panayotopoulos C.P. The epilepsies. Seizures, syndromes and management. Bladon Medical Publishing. Oxfordshire. – 2005.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak