Лечение ишемического инсульта

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 13.06.2008 стр. 1641
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Вахнина Н.В. Лечение ишемического инсульта // РМЖ. 2008. №12. С. 1641

Церебральные инсульты представляют собой наиболее частые заболевания головного мозга в зрелом и пожилом возрасте. По данным Всемирной Федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется около 15 миллионов инсультов. В России заболеваемость инсультом остается одной из самых высоких в мире и составляет 3,4 на 1000 человек в год. В абсолютных цифрах это составляет более 450 000 новых инсультов в год [8,9].

В большинстве стран мира острые нарушения мозгового кровообращения входят в четверку самых частых причин смерти. Около 30% инсультов приводят к летальному исходу в остром периоде заболевания. В течение последующего года умирают еще 10–15% больных. Инсульт является одной из наиболее распространенных причин инвалидизации. У 80% выживших после инсульта развивается та или иная степень ограничений в повседневной жизни [4].
По частоте встречаемости ишемический инсульт (ИИ) значительно превосходит геморрагический ин­сульт и составляет 70–80% общего числа острых нарушений мозгового кровообращения. Учитывая этиологическую и патогенетическую разнородность ИИ, в каждом случае следует стараться установить непосредственную причину и механизм развития инсульта, так как от этого в значительной степени будет зависеть терапевтическая тактика, а также способы вторичной профилактики повторных инсультов [1,4].
В лечении инсульта принято выделять недифференцированную и дифференцированную терапию. Недиф­ференцированная терапия не зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический), в то время как дифференцированная терапия, напротив, определяется характером инсульта. В тех случаях, когда не удается точно определить тип инсульта, проводится только базисная и недифференцированная терапия.
Терапию инсульта следует начинать в максимально ранние сроки. Начало терапии в первые часы заболевания (период «терапевтического окна») и ранняя реабилитация больного помогают значительно уменьшить летальность и степень инвалидизации больных. Сочетание неотложных мер в острейшем периоде инсульта и ранней интенсивной реабилитации позволяет добиться того, что только 5–6% больных, перенесших инсульт, нуждаются в постоянном уходе [2].
Недифференцированная терапия ИИ. Недиф­фе­рен­цированная терапия ИИ направлена на поддержание основных жизненно важных функций организма. Она включает в себя обеспечение адекватного дыхания, поддержание кровообращения, контроль и коррекцию водно–электролитных нарушений, уменьшение отека моз­га, профилактику и лечение пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии. Развитие соматических ослож­нений существенно затрудняет раннюю реабилитацию больного и нередко приводит к летальному исходу, составляя примерно половину причин смертности в остром периоде инсульта.
В случаях комы или дыхательной недостаточности у больного инсультом необходимы санация и обеспечение проходимости дыхательных путей. Показано вдыхание кислорода (2–4 л в минуту) через назальный катетер, особенно при недостаточной насыщенности крови кислородом. Если возникают затруднения или остановка дыхания, аспирации рвотных масс, то проводится эндотрахеальная интубация с искусственной вентиляцией легких.
При развитии сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или аритмии необходимы консультация кардиолога и дополнительное лечение по его рекомендации. В случаях артериальной гипотонии, которая при инсульте встречается редко и чаще вызвана сопутствующей сердечной патологией, дегидратацией или передозировкой гипотензивных средств, рекомендуется инфузионное введение кровезаменяющих растворов (альбумина, полиглюкина) или низкомолекулярных растворов декстрана в сочетании с кортикостероидами (120–150 мг преднизолона или 8–12 мг дексаметазона). При отсутствии эффекта используется 50–100 мг допамина на 200–400 мл физиологического раствора в/в капельно (вначале 3–6 капель в минуту). Оптимально поддержание артериального давления (АД) на уровне не ниже 140–160/80–90 мм рт.ст.
Артериальная гипертензия в первые сутки инсульта отмечается у большинства больных ишемическим ин­сультом. Тактика в отношении повышенного АД у больного в остром периоде ИИ имеет свои особенности. В первые дни инсульта нарушена ауторегуляция мозгового кровотока, поэтому при снижении АД не происходит адекватного расширения артерий мозга и падает перфузионное давление в ишемизированной ткани, что способно привести к дополнительной гибели клеток в зоне так называемой ишемической полутени.
В первые 7–10 суток после манифестации симптомов ИИ следует воздерживаться от антигипертензивной терапии, за исключением случаев очень высокого АД (систолическое АД 200 мм рт.ст. и более, диастолическое АД 120 мм рт.ст. и более), а также при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслоении грудной аорты [10]. Риск геморрагической трансформации инфаркта мозга, нарастания отека головного мозга и повышения внутричерепного давления возрастает при сохранении высоких значений АД, но считается менее значимым, чем риск дополнительной ишемии мозга. В тех случаях, когда гипотензивная терапия проводится в первые сутки инсульта, рекомендуется постепенное и умеренное снижение АД до уровня, превышающего обычные значения АД у больного на 10–20 мм рт.ст., или до 160–170/95—100 мм рт.ст. в случае впервые выявленной артериальной гипертензии.
По истечении 7–10 дней необходимо осуществить подбор гипотензивных препаратов с постепенной коррекцией артериального давления, т.к. убедительно показано, что постепенная нормализация АД достоверно уменьшает риск повторных нарушений мозгового кровообращения [6].
Отек головного мозга является грозным осложнением ИИ и может приводить к повышению внутричерепного давления и, как следствие, к дислокации и сдавлению церебральных структур. Лечение отека мозга показано больным инсультом при нарушении сознания или прогрессировании неврологических нарушений, обусловленном нарастающим отеком мозга. В этих случаях рекомендуется поднять головной конец кровати, ограничить введение жидкости до 1 л в сутки. Из медикаментозных средств используется глицерол (внутрь 10% раствор в дозе 0,25–1 г/кг каждые 4–6 ч. или внутривенно капельно 10% на физиологическом растворе из расчета 1–2 мл/кг за 2 ч.) или маннитол (внутривенно 20% раствор в первоначальной дозе 1 г/кг, а затем в дозе 0,25–1 г/кг каждые 2–6 ч.), либо дексаметазон (внутривенно в первоначальной дозе 10 мг, а затем в дозе 4 мг каждые 6 ч.). Для уменьшения отека мозга про­водят также управляемую гипервентиляцию легких [1,4]. При проведении интенсивной терапии необходимо обеспечение нормального водно–солевого обмена, что требует контроля влажности кожных покровов и язы­ка, тургора кожи, гематокрита и электролитов в сыворотке крови, а при нарушениях – проведения корректирующей терапии. Ограничение жидкости или нерациональное использование диуретиков приводит к дегидратации, способствующей повышению свертываемости крови и снижению АД. Избыточное введение жидкости при инфузионной терапии может увеличить отек головного мозга. Большое значение имеет поддер­жа­ние нормо­гликемии, у больных диабетом может потребоваться изменение обычной терапии (временный пе­ре­ход на инсулин, увеличение или уменьшение дозы ин­сулина).
Повышение температуры тела, ухудшающее исход инсульта, чаще вызвано присоединившейся пневмонией или инфекцией мочевых путей, что требует адекватной антибактериальной терапии. Для профилактики пневмонии рекомендуются дыхательные упражнения (глубокое дыхание) и ранняя активизация больного.
Для уменьшения головной боли используют ненаркотические анальгетики, например 500 мг парацетамола каждые 4–6 ч.
В случаях повторяющейся рвоты и упорной икоты могут быть использованы метоклопрамид по 10 мг внутривенно (внутримышечно) или внутрь 2–4 раза в сутки, галоперидол по 10–20 капель (1,5–2 мг) в сутки. При психомоторном возбуждении используют 10–20 мг диазепама внутривенно или внутримышечно, 2–4 г оксибутирата натрия внутривенно либо 5–10 мг галоперидола внутривенно или внутримышечно.
Больные с нарушенным сознанием или психическими расстройствами требуют адекватного питания, контроля функций тазовых органов, ухода за кожей, глазами и ротовой полостью. Желательно использовать кровати с гидромассажным матрасом и боковыми бортиками, предупреждающими падение больного. В первые дни питание обеспечивается внутривенно введением питательных растворов, а в дальнейшем целесообразно питание через назогастральный зонд. У больных в сознании и с нормальным глотанием начинают питание с жидкой пищи, затем переходят на прием полужидкой и обычной пищи. При невозможности самостоятельного глотания осуществляется зондовое питание. Если глотание не восстанавливается через 1–2 нед. после инсульта, то решается вопрос о наложении гастростомы для дальнейшего питания больного. Для предупреждения запоров и натуживания больного при дефекации используются слабительные средства. В случаях запоров очистительная клизма должна назначаться не реже 1 раза в сутки при достаточном объеме питания. Ка­те­теризация мочевого пузыря проводится при задержке мочи, а также регулярно (каждые 4–6 ч.) у коматозных больных. При необходимости устанавливается постоянный уретральный катетер, который меняется 1 раз в 3 дня. Для профилактики повреждений кожи и пролежней необходимо поворачивать больных каждые 2 ч., проводить ежедневную гигиеническую обработку кожи, обеспечить сухость кожных покровов, своевременно менять постельное белье, расправлять его складки и предупредить недержание мочи и кала. При покраснении и мацерации кожу обрабатывают 2–5% раствором перманганата калия, маслом облепихи или солкосериловой мазью; в случае инфицирования пролежней применяют антисептические растворы.
С целью предупреждения тромбозов глубоких вен конечностей рекомендуют бинтование ног эластичным бинтом или применение специальных (пневматических компрессионных) чулок, подъем ног на 6–10 градусов, пассивную гимнастику. При развитии тромбоза глубоких вен показано введение гепарина внутривенно в дозе 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД/ч внутривенно капельно или по 5000 ЕД подкожно каждые 4–6 ч. в течение 7–10 дней под контролем показателей времени свертываемости крови (увеличение в 1,5–2 раза). Аналогичная терапия проводится при развитии или подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.
Длительность постельного режима при ишемическом инсульте определяется общим состоянием больного, стабильностью неврологических нарушений и жизненно важных функций. В случаях удовлетворительного общего состояния, при непрогрессирующих неврологических нарушениях и стабильной гемодинамике постельный режим может ограничиваться 3–5 днями, в остальных случаях он не должен превышать 2 нед,, если нет соматических противопоказаний. При активизации больного необходимо постепенное увеличение физических нагрузок. Как правило, при благоприятном течении ИИ вслед за острым возникновением неврологической симптоматики наступает ее стабилизация и постепенный регресс. Активная двигательная, речевая и когнитивная реабилитация в восстановительном периоде ИИ улучшает его исход. Реабили­таци­он­ные мероприятия следует начинать как можно раньше и систематически проводить как минимум в течение первых 6–12 месяцев после ИИ. В эти сроки темп восстановления утраченных функций максимален. Однако показано, что реабилитационные мероприятия оказывают положительный эффект и в более поздние сроки [5,8].
Дифференцированная терапия ИИ. Эпиде­мио­логические исследования свидетельствуют, что не менее 70% ИИ связаны с тромбозом или тромбоэмболией церебральных артерий [6]. Если больной поступил в стационар в сроки от 3 до 6 ч. с момента заболевания и диагноз ишемического инсульта подтвержден КТ головы, может быть проведена тромболитическая терапия. В качестве тромболитической терапии доказана эффективность внутривенного введения тканевого активатора плазминогена в дозе 0,9 мг/кг однократно (10% препарата струйно, а остальная часть капельно в течение часа). После введения препарата рекомендуется поддержание АД на уровне ниже 180/105 мм рт.ст.
Противопоказаниями к проведению тромболитической терапии являются:
• наличие в анамнезе внутричерепного кровоизлияния, геморрагического диатеза, а также недавнего (в период последних 3 нед.) кровотечения из желудочно–
кишечного тракта или мочевыводящих путей;
• повышение АД до уровня 185/110 мм рт.ст. и выше;
• нарушение сознания до степени оглушенности или комы;
• легкая степень или наблюдающийся регресс неврологических нарушений.
Для предупреждения дальнейшего тромбообразования и повторной эмболии используются прямые антикоагулянты: гепарин натрий или низкомолекулярный гепарин (например, надропарин кальций). Их применение целесообразно при кардиоэмболическом типе инсульта и (или) нарастании неврологических нарушений (прогрессирующем инсульте), но противопоказано при высоком АД (систолическое АД выше 200 мм рт.ст., диастолическое АД выше 120 мм рт.ст.), геморрагических синдромах, внутричерепной аневризме, кровоточащей пептической язве, уремии, печеночной недостаточности, варикозном расширении вен пищевода. Гепарин натрий вводят под кожу живота по 5000 ЕД каждые 4–6 ч. в течение 7–14 дней под контролем времени свертываемости крови (увеличение в 1,5–2 раза в сравнении с первоначальным). В условиях отделения интенсивной терапии можно ввести гепарин натрий через инфузомат внутривенно капельно первоначально в дозе 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД/ч., корректируя дозу в зависимости от показателей свертываемости крови. Возможно применение низких доз гепарина натрий – 5000 ЕД 2 раза в сутки. Надропарин кальций используют в дозе 0,5–1,0 под кожу живота два раза в сутки. В случаях возникновения кровоизлияний гепарин натрий отменяют и вводят его антагонист протамин (внутривенно медленно 5 мл 1% в 20 мл физиологического раствора). В тех случаях, когда планируется длительная антикоагулянтная терапия, в последние 2 дня применения гепарина натрий назначают непрямые антикоагулянты (варфарин по 5 мг/сут., фенилин по 60–90 мг/сут.) под контролем протромбина (повышение международного нормализованного отношения до 3,0–4,0 или снижение протромбинового индекса до 50–60%).
С целью предупреждения тромбообразования и эмболии церебральных артерий широко используются антиагреганты, которые назначают в сочетании с антикоагулянтами или изолированно.
Дипиридамол назначается по 75 мг 3 раза в сутки. В проведенных многоцентровых двойных слепых плацебо–контролируемых исследованиях ESPS–1 (The European Stroke Prevention Study) и ESPS–2 (Second European Stroke Prevention Study) продемонстрирована эффективность комбинированного применения ацетилсалициловой кислоты (АСК) и дипиридамола для профилактики инсульта у пациентов с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе. Комбинированное лечение ацетилсалициловой кислотой и дипиридамолом в исследовании ESPS–1 сократило относительный риск повторного инсульта на 38% по сравнению с группой плацебо, а в исследовании ESPS–2 – на 37%, в то время как при раздельном применении ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола выявлено равное снижение риска развития инсульта лишь на 18 и 16% соот­ветственно. Кроме того, сочетанная терапия указанными препаратами предотвращает развитие повторных транзиторных ишемических атак по сравнению с группой плацебо, а также группами больных, получавших только ацетилсалициловую кислоту или дипиридамол на 35,9, 24,4 и 20% соответственно. В ходе ESPS–2 выяснилось, что антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой и дипиридамолом предотвращает развитие тромбоза глубоких вен и окклюзию артерий у пациентов с какими–либо сосудистыми катастрофами в анамнезе. При этом наиболее эффективным оказалось сочетанное применение указанных препаратов. При­ве­ден­ные данные свидетельствуют о дополнительном про­филактическом эффекте дипиридамола при окклюзирующих сосудистых заболеваниях. В комбинации с ацетилсалициловой кислотой дипиридамол снижает риск развития острого инфаркта миокарда и других сосудистых катастроф на 28% [12,13]. Препарат не вызывает язвенно–эро­зивного поражения желудочно–кишечного тракта, может применяться у больных любого возраста и не требует лабораторного контроля. В настоящее время также продолжается крупномасштабное двойное слепое плацебо–контролируемое ис­сле­дование PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) для определения возможностей вторичной профилактики инсульта при одновременном применении клопидогрела или АСК и пролонгированной формы дипиридамола. В исследование включено 20333 пациента из 695 центров в 35 странах. Среднее время, прошедшее от начала ИИ до момента на­значения исследуемых препаратов, составило 15 дней, при этом 39,9% пациентов были рандомизированы в течение первых 10 суток ИИ [11]. Таким образом, дипиридамол является одним из самых эффективных анти­агрегантов в лечении ишемического инсульта.
Ацетилсалициловая кислота используется в дозе от 80 до 1300 мг/сут. Предпочтительно применение малых доз от 80 до 325 мг/сут., в связи с меньшим риском осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта и отсутствием угнетения простациклинов сосудистой стенки, обладающих антитромботическим действием. Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок, можно использовать ацетилсалициловую кислоту, не растворяющуюся в желудке. Анти­тром­бо­ци­тарным эффектом обладает также препарат из группы тиенопиридинов тиклопидин, который применяется по 250 мг 2 раза под контролем общего анализа крови (каждые 2 нед. в течение первых 3 мес. лечения) из–за опасности лейкопении. Клопидогрел используется по 75 мг/сут. и имеет меньше побочных эффектов, чем ацетилсалициловая кислота и тиклопидин. Применение антиагрегантов уменьшает также вероятность тромбоза глубоких вен голени и эмболии легочной артерии.
Антитромботическая терапия (фибринолитики, ант­и­­коагулянты, антиагреганты) наиболее обоснована при атеротромботическом и кардиоэмболическом инсультах. В случаях лакунарного инсульта она дискутабельна, поскольку поражение перфорирующих артерий, вы­зы­вающих лакунарный инсульт, обычно не связано с тромбообразованием и может привести к внутримозговому кровоизлиянию [1].
Другим направлением лечения ИИ является нейропротективная терапия с целью увеличения выживаемости нейронов в условиях ишемии и гипоксии.
Для предупреждения гибели жизнеспособных нейронов рядом с очагом инфаркта (в области «ишемической полутени») назначаются препараты вазоактивного и нейрометаболического действия. Хотя их эффективность дискутабельна, их использование целесообразно, особенно при использовании в первые часы инсульта, то есть в период «терапевтического окна» [3,4]. Можно применять как один из нейропротективных препаратов, так и комбинацию нескольких из них.
Церебролизин рекомендуется в больших дозах (20–50 мл/сут.), вводимых 1 или 2 раза на 100–200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (в течение 60–90 мин.) на протяжении 10–15 дней. Пирацетам используется в дозе 4–12 г/сут. внутривенно капельно в течение 10–15 дней, затем (или с начала лечения) внутрь по 3,6–4,8 г/сут. Гамма–аминобутират применяется по 20 мл 5% раствора на 300 мл физиологического раствора внутривенно капельно 2 раза в сутки на протяжении 10–15 дней.
Холина альфосцерат назначается по 0,5–1 г внутривенно или внутримышечно 3–4 раза в сутки в течение 3–5 дней, а затем внутрь по 0,4–1,2 г 2 раза в сутки. Карнитина хлорид вводится по 500–1000 мг на 250–500 мл физиологического раствора внутривенно капельно на протяжении 7–10 дней. В качестве антиоксидантов могут быть использованы эмоксипин по 300–600 мг внутривенно капельно, налоксон по 20 мг внутривенно капельно медленно (в течение 6 ч.). Как препарат, тормозящий повреждающее действие возбуждающих медиаторов (глутамата и аспартата), рекомендуется глицин сублингвально в суточной дозе 1–2 г в первые 5 дней инсульта.
Вазоактивные препараты назначают с целью увеличения кровоснабжения в ишемизированной ткани вследствие расширения мозговых артерий, однако при этом нельзя исключить феномен «обкрадывания», прояв­ляющийся уменьшением кровотока в зоне ишемии за счет усиления кровотока в здоровых тканях. Вопрос о целесообразности их применения дискутабелен, возможно, некоторые из этих препаратов обладают и нейропротективным действием [7]. Комбинация двух или нескольких вазоактивных препаратов не рекомендуется. Нимодипин вводят в дозе 4–10 мг внутривенно капельно через инфузомат медленно (со скоростью 1–2 мг/ч.) под контролем АД 2 раза в сутки в течение 7–10 дней, после этого (или с начала лечения) назначают внутрь по 30–60 мг 3–4 раза в сутки.
С целью гемодилюции можно использовать реополиглюкин по 200–400 мл внутривенно капельно 1–2 раза в день в течение 5–7 дней [2]. Для улучшения реологических свойств крови применяется пентоксифиллин по 200 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 5–7 дней, а затем (или с начала лечения) внутрь по 100–200 мг 3–4 раза в сутки.
Таким образом, лечение ИИ должно быть комплексным и включать в себя мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций, адекватное ведение имеющихся сердечно–сосудистых и других соматических заболеваний, восстановление мозгового кровотока и осуществление нейропротекции. Важную роль в лечении ИИ играют антитромбоцитарные препараты, которые должны назначаться уже в первые часы после появления симптомов ИИ.

Литература
1. Ворлоу Ч.П., М.С.Деннис, Ж.ван Гейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных //Пер. с англ. –СПб. –1998. –С.629
2. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. – С–Пб. – 1999. – С.336
3. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. //–М. —2001. – С.328.
4. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Гехт А.Б. и др. Метаболическая терапия в остром периоде
ишемического инсульта. //Журн. невропатол. и психиатрии. –1997. –Т.10.–С.24–28.
5. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Н.Н.Яхно. Нарушения кровообращения
в головном и спинном мозге. //В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для
врачей». Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман (ред.). –М. –2003. –С.231–302.
6. Парфенов В.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта. //Русский
медицинский журнал. –2005. –Т.13. –№ 25. –С.819–823.
7. Парфенов В.А. Метаболическая терапия ишемического инсульта. //Русский
медицинский журнал. –2002. –Т. 10. № 25. –С.21–30.
8. Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико–социальная проблема. //Русский
медицинский журнал. –2005. –Т.13. –№ 12. –С.807–815.
9. Bogousslavsky J. The global stroke initiative, setting the context with the International
Stroke Society. //J Neurol Sciences. –2005. –V.238. –Suppl.l. –IS.166.
10. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. Clinician’s manual on blood pressure and
stroke prevention. Second ed. // London –2000. – P. 129.
11. Diener H.C., Sacco R., Yusuf S. Rationale, design and baseline data of a randomized, double–blind, controlled trial comparing two antithrombotic regimens (a fixed–dose combination of extended–release dipyridamole plus ASA with clopidogrel) and telmisartan versus placebo in patients with strokes: the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes Trial (PPoFESS).// Cerebrovasc Dis. –2007. –V. 23. – P. 368–380.
12. Sivenius J., Riekkinen P.J. et al. The European Srtoke Prevention Study (ESPS): results by
arterial distribution // Ann Neurol. –1991. – V.29(6). –P.596–600
13. Vane J.R., Meade T.W. Second European Stroke Prevention Study (ESPS–2):clinical and
pharmacological implications. Hi Neurol Sci. –1997. –V. 145(2). –P. 123–125.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak