Лечение постинсультной спастичности (шаг за шагом)

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 13.05.2014 стр. 732
Рубрика: Неврология Психиатрия Актуальная проблема

Для цитирования: Барулин А.Е., Курушина О.В. Лечение постинсультной спастичности (шаг за шагом) // РМЖ. 2014. №10. С. 732

Если инсульт не лишает человека жизни,
то он обязывает его сделать выбор: или бездействие,
или усилия по возвращению к нормальной жизни.

Актуальность

Во всех странах мира острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из важнейших медико-социальных проблем. В мире ежегодно регистрируется около 15 млн инсультов, от них умирают более 5,5 млн человек. Двигательные нарушения при инсульте – первые по значимости и распространенности. К концу острого периода инсульта у выживших больных наблюдаются: гемипарезы – в 81,2%, гемиплегия – в 11,2% случаев.

Среди основных причин инвалидизации больных, перенесших инсульт, – моторный дефицит, главным клиническим проявлением которого является постинсультная спастичность. Спастичность (особое стойкое патологическое повышение мышечного тонуса) обозначается как синдром верхнего мотонейрона, включает в себя мышечную слабость, утрату ловкости движений, повышение мышечного тонуса, мышечные спазмы, повышение сухожильных рефлексов.

В целом ряде экспериментальных исследований наглядно демонстрируется, что изолированное поражение пирамидного тракта не вызывает спастичности, а приводит лишь к парезу в дистальных отделах конечностей, в то время как спастичность связывают с нарушением целого ряда нейрофизиологических механизмов, среди которых решающая роль отводится нарушению дифференцированной регуляции α- и γ-мотонейронов, гипервозбудимости спинальных α-мотонейронов, уменьшению активности некоторых ингибиторных механизмов. В работах как европейских исследователей, так и отечественных авторов указывается, что повышение мышечного тонуса является следствием гиперактивности не пирамидных волокон, а волокон кортикоруброспинальных, кортикоретикулоспинальных и кортиковестибулоспинальных трактов, именно они и являются основным так называемым «регулятором» тонуса антигравитационных мышц. Это и является указанием на комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур отделов головного мозга.

Если лечение спастичности не проводится на протяжении длительного времени, то развиваются вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах. Замедляется передвижение, уменьшается длина и частота шага, удлиняется фаза опоры, особенно для интактной конечности, формируются асимметрия походки, патологические установки стопы, возникает высокий риск падений, остеоартроз, остеопороз. Постинсультные артропатии наблюдаются у 15–20% пациентов с постинсультными гемипарезами, они развиваются через 1–3 мес. после инсульта. При этом нередко под тяжестью паретичной конечности возникает растяжение суставной сумки.

Ярким примером негативного влияния спастичности на окружающие ткани крупных суставов является формирование постинсультных болевых синдромов, обусловленных, например, формированием периартроза плечевого сустава, частота встречаемости которого, по данным разных авторов, составляет от 48 до 84% случаев.

Все это обусловливает поиск наиболее эффективных методов коррекции нарушения мышечного тонуса. При этом все усилия должны быть направлены на нормализацию тонуса мускулатуры позвоночника, формирование баланса между сгибателями и разгибателями, стабилизацию регионов позвоночника и конечностей, вовлеченных в патологический процесс.

Лечение

Успех восстановления, несомненно, в значительной степени определяется настроем больного. Оптимизм, стремление достичь поставленной цели, разносторонние интересы, активное отношение к жизни помогают победить болезнь.

Основная цель лечения постинсультной спастичности состоит в улучшении функциональных возможностей паретичных конечностей. Всегда при определении методов реабилитации руководствуются основными принципами «успешной реабилитации»: раннее начало (первые дни после инсульта), длительность (без перерывов) и систематичность, комплексность (сочетание различных методов реабилитации), активное участие в реабилитации самого пациента и членов его семьи. При этом должен проводиться ежедневный мониторинг двигательной активности. Разработка программы должна быть строго индивидуальной и включать постепенное наращивание ее интенсивности с оценкой динамики прогресса.

Основные методы лечения постинсультной спастичности:

  • Лечебная гимнастика.
  • Физиотерапия (лечение положением, обучение пациентов стоянию, сидению, ходьбе, бинтование конечности, применение ортопедических аппаратов, тепловые воздействия, а также электрическая стимуляция определенных мышечных групп).
  • Массаж мышц.
  • Миорелаксанты.
  • Хирургические операции.
  • Использование баклофеновой помпы.
  • Ботулинический токсин типа А.

Естественно, успешность лечения спастичности во многом будет зависеть от степени пареза и сроков с момента начала заболевания. Чем меньше степень пареза, чем более ранним будет начало лечения (до периода развития контрактур), тем более быстрым и стойким будет эффект. При более длительном сроке заболевания достижение существенного улучшения двигательных функций будет менее осуществимым.

Медикаментозное лечение

Базисными медикаментозными средствами для снижения мышечного тонуса, входящими в состав общей реабилитационной программы, являются миорелаксанты.

Однако следует помнить, что:

1) при выраженных парезах сформировавшийся гипертонус разгибателей нижних конечностей способствует устойчивости в вертикальном положении и облегчает ходьбу;

2) при выраженных парезах конечности больные не всегда отмечают улучшения движений после снижения спастичности;

3) при нормализации мышечного тонуса у пациентов с выраженными когнитивными расстройствами это не всегда способствует увеличению двигательной активности, но значительно облегчает уход за больным.

При лечении и церебральной, и спинальной спастичности наиболее часто применяют препарат Сирдалуд (тизанидин).

Сирдалуд (тизанидин) – миорелаксант центрального действия, агонист a2-адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Имеются данные, что тизанидин подавляет высвобождение субстанции Р из небольших чувствительных афферентных волокон, что также способствует снижению тонуса мышц – флексоров и экстензоров, а также уменьшению болезненных мышечных спазмов. Работы последних лет показали эффективность тизанидина в отношении снижения мышечного гипертонуса, спазма и клонуса, но при этом его стандартная таблетированная форма (СТФ) должна назначаться 3–4 р./сут.

В настоящее время появилась форма тизанидина в виде капсул с модифицированным высвобождением – Сирдалуд МР – 6 мг в капсуле. Исследования показали сходную биодоступность при приеме капсул по 6 мг: сравнивали дозу 12 мг (2 капсулы однократно) и таблетки 4 мг (3 р./сут), кроме того, биодоступность не менялась при приеме пищи с высоким содержанием жиров. Препарат принимается внутрь. Следует отметить, что режим дозирования нужно устанавливать индивидуально. При этом начальная суточная доза составляет 6 мг (1 капс.). При необходимости суточную дозу можно постепенно («шагами») увеличивать — на 6 мг (1 капс.) с интервалами 3–7 дней. Клинический опыт показывает, что для большинства пациентов оптимальная доза составляет 12 мг/сут (2 капс.); в редких случаях может потребоваться увеличение суточной дозы до 24 мг. При анализе проведенных исследований в целом терапия Сирдалудом МР оценивалась исследователями как эффективная у 71 (89%) пациента, а общая переносимость как хорошая – у 75 (94%) больных.

Благодаря замедленному высвобождению препарата появилась возможность его назначения 1 р./сут, что является значительным преимуществом при длительном приеме для лечения хронических заболеваний. Кроме того, это ведет к улучшению комплаентности. Результаты исследований показывают, что Сирдалуд МР является безопасной и эффективной альтернативой СТФ для длительного лечения спастичности, возможно, обладающей преимуществом меньшей частоты развития побочных эффектов.

Немедикаментозное лечение

Заново учиться ходить.

Заново учиться говорить.

Заново учиться жить.

Прежде чем переходить к вопросу коррекции двигательного стереотипа, хотелось бы начать с противопоказаний к активной двигательной реабилитации. Ими являются:

  • сердечная и дыхательная недостаточность ІІ–ІІІ степени с нарушениями ритма;
  • тяжелые формы эндокринных болезней;
  • угроза тромбоэмболических осложнений;
  • угроза кровотечений;
  • открытые формы туберкулеза;
  • психические заболевания;
  • злокачественные новообразования;
  • почечная недостаточность.

Кинезиотерапия. Кинезиотерапия (лечение движением) – основное направление в реабилитации больных с постинсультной спастичностью. Включает активную, пассивную лечебную гимнастику и биоуправление с обратной связью. Применяя лечебную гимнастику, используют принцип перехода от пассивной через пассивно-активную к активной форме, лечение положением, обучение ходьбе. В качестве дополнительных методов рассматриваются массаж, физио- и рефлексотерапия.

Лечебная гимнастика является основным, наиболее эффективным методом коррекции постинсультной спастичности, направленным на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур. Упражнения направлены на расслабление мышц паретичных конечностей, подавление патологических синкинезий, тренировку самостоятельных сидения, стояния и ходьбы и предотвращение развития контрактур и должны начинаться уже с первых дней заболевания.

Пассивную гимнастику осуществляет методист лечебной гимнастики или родственники, без активного участия самого больного. Пассивные движения осуществляются во всех суставах паретичной руки и ноги, начиная с крупных, движения проводятся в медленном темпе и в полном объеме по 5–10 движений в каждом суставе 2–3 раза в день. Движения совершают в одной плоскости, с оптимальной скоростью и равномерностью. Контролируя изменения мышечного тонуса, можно ускорять или замедлять движения.

Лечение положением – предупреждение развития контрактур (тугоподвижности), патологических синкинезий при нарастании тонуса мышц паретичных конечностей. Мышцы, где тонус повышен, должны быть растянуты.

Активная гимнастика. Активные упражнения заключаются в напряжении мышц-антагонистов спастичных мышц. В первые дни комплекс включает упражнения для здоровых руки и ноги и дыхательные упражнения – надувание резиновых шариков и игрушек. Дыхательные упражнения улучшают вентиляцию легких, облегчают наполнение правого предсердия и тем самым способствуют увеличению скорости кровотока и предупреждению флебитов и тромбоэмболии в крупных сосудах. В зависимости от состояния больного используют различные методики дыхательных упражнений. Однако общим для них является активация вдоха, что позволяет целенаправленно вмешиваться в дыхательный цикл.

Обязательное условие – проведение упражнений под контролем АД и пульса. Далее возможно подключение изометрических упражнений. Это сокращения мышц без движения в суставе (удержание паретичной руки или ноги в заданной позе). Для облегчения упражнений с устранением силы тяжести (гравитации) лучше использовать системы подвесов, «гамачков» и блоков. Следующий этап – упражнения с дозированной нагрузкой, в последующем – с дозированным напряжением.

Пациентам не рекомендуются упражнения, которые могут усилить спастичность: сжимание резинового мяча или кольца, использование эспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе.

Для устранения патологических синкинезий используют приемы сознательного подавления мышечных импульсов. Они осуществляются с применением фиксации ортопедической лонгетой и эластичными бинтами, специальными ортезами одного или двух суставов, в которых наиболее выражены содружественные движения.

Массаж мышц. При проведении массажа должны соблюдаться следующие условия: на мышцах с повышенным тонусом проводят легкое поглаживание, а на их «антагонистах» – растирание и неглубокое поглаживание. При этом, начинают: на руке – с плеча и вниз; на ноге – с бедра и вниз. Для снижения спастичности мышц также используют точечный массаж: пальцевому воздействию (давление, растирание, вибрация, вращение) при этом подвергаются локальные участки биологически активных точек.

Вертикализация. Для подготовки к стоянию в вертикальном положении необходима нейросенсорная стабилизация на вертикализаторе. Это современная реабилитационная методика профилактики и устранения осложнений, связанных с длительным пребыванием пациента в лежачем положении. Суть вертикализации состоит в плавном переводе лежачего пациента в вертикальное положение. При этом столы-вертикализаторы могут быть простыми или сложными, с возможностью пассивной тренировки ног (интенсивной двигательной терапией).

Обучение ходьбе включает в себя следующие этапы:

1. Имитация ходьбы лежа, сидя, стоя.

2. Ходьба с четырехопорной тростью и поддержкой методиста.

3. Ходьба с четырехопорной тростью или палкой без поддержки.

4. Ходьба по коридору.

5. Ходьба по лестнице.

6. Ходьба по улице.

При этом могут быть использованы ходьба с тростью и резиновая тяга фиксирующего высокого ботинка (при отвисании стопы). К самостоятельной ходьбе без опоры больной может приступить только при хорошем равновесии и умеренном или легком парезе ноги. Расстояние и объем передвижений постепенно увеличиваются: ходьба по палате (или квартире), затем ходьба по больничному коридору, по лестнице, выход на улицу и, наконец, пользование транспортом.

При применении биологической обратной связи ставится цель: пациент должен научиться управлять состоянием спастичных мышц, чтобы суметь выполнить двигательную задачу правильно. Для этого ему при помощи зрительного и слухового анализатора дается дополнительная информация о его движениях. Основные методы: электромиографический, стабилографический, сенсомоторный. Данный способ позволяет контролировать и регистрировать ширину и симметрию шага, скорость ходьбы. Также перспективными направлениями являются методы виртуальной реальности и интерфейса «мозг – компьютер».

Другие немедикаментозные приемы:

  • методика принудительного форсированного движения паретичной руки;
  • транскраниальная магнитная стимуляция;
  • электростимуляция мышц (применение электростимуляции оправданно и показано, т. к. торможение преобладающего полисинаптического рефлекса путем активации полинейрональных связей рефлекса-антагониста приводит к формированию пластичности тонуса и общему снижению возбудимости в ЦНС);
  • иглорефлексотерапия;
  • компьютеризированные высокотехнологические методы (системы LOKOMAT, ARMEO);
  • зеркальная терапия;
  • применение ортезов и шин (неэффективны без лечебной физкультуры);
  • тейпирование.

Заключение

Безусловно, при лечении такого постинсультного осложнения, как мышечная спастичность, невозможно достичь успеха одной процедурой или одним медикаментом. Повторимся: успех реабилитации строится на систематически, комплексных, этапных мероприятиях, которые должны быть начаты в условиях стационара и обязательно продолжаться в течение всего восстановительного периода. Этот сложный процесс требует участия как докторов – неврологов, кардиологов, реабилитологов, так и самого пациента и его родственников. Только совместными усилиями, шаг за шагом, можно пройти этот непростой путь от неподвижности и скованности к независимости и свободе движений.

Литература
  1. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге // Болезни нервной системы: руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 2005, Т. 1. С. 232–303.
  2. Кадыков А.С. Реабилитация неврологических больных. МЕДпресс-информ, 2008. 560 с.
  3. Камчатнов П.Р. Основные принципы ведения больного, перенесшего ишемический инсульт // Фарматека. 2012. № 9 (242). С. 43–46.
  4. Курушина О.В., Барулин А.Е. Жизнь после инсульта: как быть и что делать? // РМЖ. 2013. Т. 21. № 16. С. 826–830.
  5. Парфенов В.А. Спастичность. Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей / Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. М.: Каталог, 2001. С. 91–122.
  6. Рыбак В.А., Курушина О.В., Барулин А.Е., Саранов А.А. Психофизиологические аспекты формирования хронических болевых синдромов // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2010. № 02. С. 52–54.
  7. Bayram S., Sivrioglu K., Karli N. et al. Low-dose botulinum toxin with short-term electrical stimulation in poststroke spastic drop foot: a preliminary study // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2006. Vol. 85. P. 75–81.
  8. Chou R., Peterson K., Helfand M. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. // J. Pain Symptom. Manage. 2004. Vol. 28. P. 140–175.
  9. Fink M., Rollnik J.D., Bijak M. et al. Needle acupuncture in chronic poststroke leg spasticity // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004. Vol. 85. P. 667–672.
  10. Formisano R., Pantano P., Buzzi M.G. et al. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005. Vol. 86. P. 308–311.
  11. Francisco G.F., Boake C. Improvement in walking speed in poststroke spastic hemiplegia after intrathecal baclofen therapy: a preliminary study // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2003. Vol. 84. P. 1194–1199.
  12. Gallichio J.E. Pharmacologic management of spasticity following stroke. // Phys. Ther. 2004. Vol. 84. P. 973–981.
  13. Gelber D.A., Good D.C., Dromerick A. et al. Open-Label Dose-Titration Safety and Efficacy Study of Tizanidine Hydrochloride in the Treatment of Spasticity Associated With Chronic Stroke // Stroke. 2001. Vol. 32. P. 1841–1846.
  14. Ivanhoe C. B., Francisco G. E., McGuire J. R. et al. Intrathecal baclofen management of poststroke spastic hypertonia: implications for function and quality of life // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2006. Vol. 87. P. 1509–1515.
  15. O’Brien C.F., Seeberger L.C., Smith D.B. Spasticity after stroke. Epidemiology and optimal treatment // Drugs Aging. 1996. Vol. 9. P. 332–340.
  16. Ward A.B. A summary of spasticity management — a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. 2002. Vol. 9. (Suppl. 1). P. 48–52.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak