Большинство пациентов с СМБ – лица трудоспособного возраста, по данным различных авторов, при продолжительности болевого синдрома более 3 мес. частота возвращения больных к труду составляет менее 60% [2].
Этиология и патогенез
Ощущение боли вызывает значительный дискомфорт, а часто и мучительные страдания у пациентов, и надо признать, что в настоящее время не существует четкого понимания механизмов болевого синдрома, и, как следствие, отсутствуют единые стандарты ведения таких пациентов. Кроме того, категория больных с СМБ крайне гетерогенна, у пациентов наблюдаются многообразные органические и функциональные нарушения. В зарубежной литературе СМБ часто расцениваются как неспецифические из-за сложности выделения ведущей причины боли [3–5], поэтому подходы к лечению сложно систематизировать в единые стандарты. При этом на первый план в механизмах возникновения СМБ выходят не столько серьезные органические повреждения, сколько состояние механической дисфункции и развитие феномена центральной сенситизации. В дальнейшем боль становится результатом патологического функционирования периферических и центральных сенсорных систем, все чаще рассматривается как хроническое заболевание, за которым стоит целый каскад нейрофизиологических и нейрохимических изменений, обеспечивающих поддержание этого состояния.Феномен центральной сенситизации характеризуется тем, что после прекращения действия периферических болевых стимулов остается определенный уровень возбуждения в центральных сенсорных нейронах заднего рога, и это состояние сохраняется автономно или поддерживается слабой ноцицептивной стимуляцией. Спонтанная эктопическая активность поврежденных нервов появляется за счет ускорения синтеза мембранных каналов в ноцицептивных нейронах, расположенных в ганглиях заднего корешка; происходит увеличение количества внутримембранных Nа+-каналов на протяжении поврежденного нервного волокна. Именно благодаря ионным каналам генерируются и проводятся вдоль поврежденного нейрона эктопические (спонтанные) разряды, воспринимаемые как колющая или стреляющая боль. Если активируются несколько нервов, болевые ощущения описываются как «жжение». Феноменом эктопической спонтанной активности можно объяснить боли в зонах гипестезии, когда волокна большого диаметра повреждены, а боль воспринимается через импульсы, генерируемые в ноцицепторных С-волокнах меньшего диаметра [6–8]. Кроме того, центральная сенситизация включает механизмы, воздействующие на пороги возбудимости болевых и А-бета механорецепторов таким образом, что неболевые стимулы воспринимаются как боль. Так формируются аллодиния, гипералгезия и следовые реакции. При этом происходят усиленное выделение глутамата и активация N-метил-d-аспартат (NMDA)-рецепторов и, наоборот, дисбаланс и угнетение тормозящих ГАМК-эргических систем.
Другим дисфункциональным компонентом патофизиологического процесса является вызванный болевым раздражением спинальный сенсомоторный рефлекс в соответствующем сегменте спинного мозга, сопровождающийся активацией мотонейронов, что, в свою очередь, приводит к спазму мышц, иннервируемых этими нейронами. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела, создании мышечного корсета, однако сам мышечный спазм приводит к усилению стимуляции болевых рецепторов мышцы. Возникает порочный круг по механизму самовоспроизведения: боль – мышечный спазм – усиленная боль – болезненный мышечный спазм. Предположительно в мышце формируются триггерные точки, содержащие множественные локусы сенситизации, состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний [9].
Помимо сенситизации нейронов заднего рога повышается возбудимость ноцицептивных нейронов и в вышележащих структурах ЦНС, включая ядра таламуса, участвующие в обработке и передаче ноцицептивной афферентации, и соматосенсорную кору больших полушарий [10–12]. При этом происходит увеличение числа функциональных цепей в спинном и головном мозге, и любое болевое раздражение усиливается и приводит к увеличению выраженности собственно боли как ощущения. Во многом это обусловлено механизмами центральной нейропластичности, совокупностью различных процессов ремоделирования синаптических связей, направленных на оптимизацию функционирования нейрональных сетей. Одновременно дезорганизация и угнетение ингибиторных структур приводят к нарушению баланса ноцицептивных и антиноцицептивных систем и, как результат, – к усилению болевых ощущений. Функциональная недостаточность нисходящих антиноцицептивных систем (опиатной, серотонинергической, норадренергической) может определять интенсивность и длительность болевого синдрома, независимо от его первопричины.
Таким образом, подобный болевой нейроматрикс представляет собой интеграцию сенсорных, интероцептивных, аффективных и когнитивных компонентов, и ощущение боли всегда зависит от их взаимодействия [13–15].
На разных стадиях развития патологического процесса удельный вес участия механизмов патогенеза боли может быть различным, для него характерны клинический полиморфизм и патофизиологическая гетерогенность с различным сочетанием ноцицептивной, нейропатической и психогенной составляющих [16].
Психологические особенности пациентов с частыми обострениями боли
СМБ в чрезвычайно высоком проценте случаев может длиться более нескольких месяцев. Частые обострения боли затрагивают такие важные функции, как мышление, настроение, поведение, при этом влияние боли на ежедневную деятельность и степень участия в делах семьи настолько значительно, что может привести к психологической и социальной изоляции пациентов. Поэтому оказание помощи пациентам с хроническими болевыми синдромами является сложной медицинской и социальной задачей.Эмоциональный аспект боли определяется преимущественно субъективными представлениями о боли как об угрозе, обусловленной наличием тяжелого заболевания, что приводит к развитию тревоги, страха, депрессивных расстройств и дальнейшей психосоциальной дезадаптации. Данные многочисленных исследований и практический опыт показывают, что выраженность испытываемой боли, субъективных переживаний, тревожных и депрессивных расстройств часто не сопоставимы с имеющейся физической патологией [17–20]. Постоянный дискомфорт, безысходность и повышенное внимание к боли становятся доминантой в жизни этих пациентов, мешая решать как профессиональные, так и социальные задачи.
Депрессия наблюдается более чем у половины пациентов с хронической болью. Многие авторы приходят к заключению о комплексной модели депрессии и хронической боли [21–23]. Преимущественная роль отводится недостаточности нисходящих противоболевых систем, дефициту норадреналина и серотонина в синаптической щели, что приводит к увеличению количества и сенсибилизации рецепторов постсинаптической мембраны. Кроме того, хронический стресс и боль индуцируют активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем, вследствие чего снижается синтез мозгового нейротрофического фактора (BDNF), нарушается метаболизм фосфолипидов, субстанции Р и других нейрокининов. Также изменяется чувствительность NMDA-рецепторов, усиливается цитотоксическое действие глутамата, нарушается кальциевый гомеостаз, повышается выработка свободных радикалов [24].
Таким образом, во взаимодействии хронической боли и депрессии можно выделить два относительно самостоятельных фактора. С одной стороны, постоянное ощущение боли значительно снижает качество жизни больных, что приводит к развитию у них депрессии, тревожности и астении, которые, в свою очередь, снижают порог переносимости боли и усиливают болевые ощущения, образуя замкнутый патологический круг. С другой стороны, боль может не иметь реального источника на периферии и являться лишь «маской» депрессии [25].
По данным Е.Г. Старостиной (2004), в 50% случаев при болях в спине диагностируется генерализованное тревожное расстройство [26]. Однако необходимо отметить, что в большинстве случаев данное расстройство наблюдается и до начала формирования хронической боли. По мнению Gatchel (1996), пациенты обладают некоторыми личностными характеристиками, способными усугубляться стрессом, связанным с попыткой адаптироваться к хронической боли [27]. Личностная тревожность характеризует относительно устойчивую для человека склонность воспринимать сложные ситуации как опасные или угрожающие и реагировать на них состоянием тревоги (т. е. повышением реактивной тревожности). Иными словами, чем выше уровень личностной тревожности, тем выше вероятность, что человек в стрессовой ситуации будет испытывать тревогу. Наличие высокой тревожности у пациента в любой ситуации отрицательно влияет на выбор им стратегий преодоления боли. В последнем случае связанные с болью страх и озабоченность тем, как избежать вредного воздействия, усугубляют симптомы заболевания. Развитие таких эмоционально-аффективных расстройств искажает восприятие боли, формирует у человека своеобразное «болевое поведение» – особый поведенческий стереотип, посредством которого люди не только пытаются уменьшить выраженность болевых ощущений, но и сообщают окружающим о наличии у них боли. Часто болевое поведение непропорционально имеющейся физической проблеме и больше отражает субъективные мыслительные и психологические аспекты, чем физическое страдание. Такие больные склонны также «катастрофизировать» ситуацию, слишком остро реагируя на эпизоды самой боли и обстоятельства, вызывающие или усиливающие ее. При этом они действительно испытывают сильную боль и страдания, что негативно сказывается на процессах реабилитации [28].
По нашим данным, среди 84 обследованных пациентов с хронической болью высокая личностная тревожность (>45 баллов по шкале Спилбергера – Ханина) наблюдалась у 44 человек (52,4%), высокий уровень реактивной тревожности – у 28 пациентов (33,3%). У 25 пациентов (29,8%) имело место сочетание как личностной, так и реактивной тревожности высокого уровня. Кроме того, чем выше был уровень личностной тревожности у пациента, тем больше была степень нарушения жизнедеятельности (определяемая по Освестровскому болевому опроснику), причиняемого болью (коэф. корр. 0,43 при р=0,003). У пациентов с высоким уровнем тревожности отмечается большее нарушение работоспособности из-за испытываемой боли (коэф. корр. 0,3 при р=0,02), и тем больше боль влияет на степень удовлетворения от участия в социальной жизни и развлечениях (коэф. корр. 0,38 при р=0,01) и взаимоотношения в семье (коэф. корр. 0,31 при р< 0,05), по комплексному болевому опроснику. Средний балл по шкале Бека в группе с хроническим болевым синдромом составил 9,8±1,24, что было достоверно выше по сравнению с контролем (4,45±0,86). Среди пациентов с хронической болью депрессия была выявлена у 29 пациентов (34,5%), что значительно отличалось от контрольной группы, где депрессия была выявлена лишь у 1 пациента (5%) [29]. Необходимо учитывать, что у таких пациентов провоцировать боль могут стрессовые факторы, эмоциональное напряжение
Медикаментозная терапия.
Таким образом, в основе выбора оптимальной тактики комплексного лечения должно лежать представление о процессах, связанных с возникновением болевого синдрома, что может повысить эффективность терапии. Задачами лечения таких пациентов являются одновременное устранение болевого синдрома, мышечного спазма, расширение объема движений, восстановление функциональной, а также социальной активности. Медикаментозная терапия при СМБ включает прием парацетамола и НПВП в общепринятых дозах, миорелаксантов и антидепрессантов [30, 31], сохранение повседневной активности, исключение постельного режима и, по возможности, продолжение профессиональной деятельности [32].В настоящее время для лечения СМБ применяется трехступенчатая схема, суть которой заключается в последовательном применении анальгетиков, начиная с ненаркотических, а при их неэффективности — слабых и сильных опиоидов.
На первом этапе важны ранняя и активная фармакотерапия, подбор оптимальных лекарственных препаратов для эффективного купирования боли [33, 34]. С этой целью используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ненаркотические анальгетики, парацетамол, при необходимости – миорелаксанты. При выборе лекарственного средства следует руководствоваться биодоступностью препарата, фармакокинетикой, соотношением обезболивающего и побочных эффектов, быстротой наступления, продолжительностью и степенью обезболивающего эффекта. В настоящее время Комитет по медицинским продуктам, использующимся у человека, Европейского медицинского агентства рекомендует применение НПВП, в т. ч. селективных и неселективных, в наименьших эффективных дозах и с наименьшей возможной продолжительностью, достаточной для контроля симптомов заболевания [35, 36].
Доказано, что при болезненном мышечном спазме добавление миорелаксантов к стандартной терапии (НПВП, лечебная гимнастика) приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [30].
При недостаточной эффективности НПВП в сочетании с миорелаксантами возможен кратковременный (7-10 дней) прием слабых опиоидных анальгетиков (трамадол 100 мг/сут). Указанные средства на время дают облегчение, но к ним возникают привыкание (с каждым разом требуются все большие дозы) и лекарственная зависимость (пациент уже не может обходиться без этих препаратов). Поэтому применение опиатов более 10 дней не рекомендуется и допустимо лишь при самых сильных острых болях в качестве 3-й ступени лечения болей в спине [37–39].
Необходимо придерживаться правила, что анальгетики на второй ступени лечения назначаются строго по схеме, а не по требованию. Принцип «по часам» означает, что лекарственные средства должны приниматься регулярно, с учетом времени действия препарата до возникновения боли, а не по необходимости, т. к. дозы, предотвращающие появление боли, гораздо ниже тех, которые необходимы для снятия уже возникшего болевого ощущения.
Прежде чем увеличить на каждом этапе дозу основного анальгетика, применяют его комбинации с анальгетиками-вегетокорректорами (адъювантами). Например, при лечении невропатического болевого синдрома в качестве коанальгетиков применяются антиконвульсанты, антидепрессанты, неопиоидные анальгетики центрального действия.
Среди антиконвульсантов наиболее эффективными препаратами для лечения нейропатической боли являются габапентин и прегабалин. Механизм их действия связан с влиянием на центральные механизмы боли (уменьшение центральной сенситизации, улучшение нейромедиаторного баланса в сторону усиления антиболевых ГАМК-эргических влияний и редукции эффектов глутамата – главного нейротрансмиттера боли) [40–42].
Антидепрессанты могут оказывать обезболивающий эффект, потенцируя действие экзогенных или эндогенных анальгезирующих веществ (в основном опиатных пептидов); в силу собственных анальгезирующих свойств; редуцируя депрессию [43, 44].
В экспериментальных моделях нейропатической боли на животных было установлено, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина не уменьшают нейропатическую боль [45], так же, как и селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина. Препараты двойного действия – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, норадреналина, такие как дулоксетин, венлафаксин, милнаципран, а также трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин, уменьшают нейропатическую боль [46] и считаются препаратами первой линии терапии (уровень доказательности А) [47].
Селективным активатором нейрональных калиевых каналов является флупиртина малеат (Нолодатак), который представляет собой неопиоидный анальгетик центрального действия, избирательно действующий на уровне вставочных нейронов задних рогов спинного мозга. В терапевтических дозах препарат способствует открытию потенциал-независимых калиевых каналов, что приводит к стабилизации мембранного потенциала нервной клетки и не вызывает токсического действия [48]. Считается, что этот механизм опосредован воздействием флупиртина на систему регуляторного G-белка. Кроме того, препарат вызывает угнетение активности NMDA-рецепторов нейронов, как следствие, происходят замедление поступления ионов кальция в клетку и снижение их внутриклеточной концентрации. В результате нарушается формирование ноцицептивной сенситизации и феномена «взвинчивания» – увеличения нейронального ответа на повторные болевые стимулы. Это, в свою очередь, предотвращает переход боли в хроническую форму, а при уже имеющемся болевом синдроме приводит к снижению ее интенсивности. Нолодатак изменяет восприятие боли за счет влияния на нисходящую норадренергическую систему.
Важно, что обезболивающее действие Нолодатака не связано с воздействием на систему опиатных и бензодиазепиновых рецепторов, а также с ингибированием активности циклооксигеназ (ЦОГ) и подавлением синтеза простагландинов. Поэтому флупиртин не вызывает зависимости и привыкания и не оказывает негативного влияния на стенку желудка. В литературе встречаются данные о возможном негативном влиянии флупиртина на печень [49], в которых рекомендовано не проводить лечение флупиртином более 2 нед. Однако доказательств индукции печеночных ферментов у здоровых добровольцев при пероральном приеме флупиртина в течение 3 нед. в дозе 100 мг 3 р./сут получено не было. По данным других авторов, также сообщается о хорошей переносимости и безопасности лечения Нолодатаком в течение 1 года [50] и даже 7 лет [51].
Следует также принимать во внимание возможность лекарственного взаимодействия флупиртина. Например, возможно потенцирование антикоагулянтного эффекта при одновременном приеме с пероральными антикоагулянтами, что требует контроля свертываемости крови во время лечения [52].
Подтверждением целесообразности применения флупиртина при болях в нижней части спины являются рекомендации группы экспертов, возглавляемых M. van Tulder, которая в 2004 г. разработала руководство по купированию острой боли в нижней части спины [53]. В качестве возможных альтернатив терапии НПВП флупиртин рекомендуется для уменьшения боли и мышечного тонуса.
Интересными представляются сравнительные исследования флупиртина и трамадола. Так, Manasi Banerjee, Kuntal Bhattacharyya et al. (2012) в рандомизированном исследовании сравнивали эффективность и безопасность флупиртина и трамадола в случае непереносимости НПВП при СМБ в спине. В исследовании приняли участие 240 пациентов, 107 из которых принимали флупиртин по 100 мг 2 р./сут, 103 – трамадол по 50 мг 2 р./сут продолжительностью 4 нед. В группе флупиртина в конце исследования боль значительно уменьшилась или прошла у 59 пациентов (55,14%), в группе трамадола – у 41 пациента (39,81%). Нежелательные реакции наблюдались реже в группе флупиртина – у 26 пациентов (24,30%), в группе трамадола – у 41 пациента (39,81%). Авторы пришли к заключению, что флупиртин показал сопоставимую с трамадолом эффективность и лучшую переносимость. Сравнительная характеристика нежелательных реакций, зафиксированных при лечении, представлена на рисунке 1 [54].
![Рис. 1. Сравнительная характеристика различныхнежелательных реакций при приеме флупиртинаи трамадола [54]](/upload/medialibrary/a56/681-1.png "Рис. 1. Сравнительная характеристика различныхнежелательных реакций при приеме флупиртинаи трамадола [54]")
Исследование SUPREME было более длительным и масштабным. В нем участвовали 363 больных с хронической болью в нижней части спины, которые получали флупиртин 400 мг, трамадол 200 мг или плацебо на протяжении 4 нед. К концу периода наблюдения оба анальгетика показали одинаковую эффективность – боль уменьшилась не менее чем наполовину у 59,6 и 58,8% больных соответственно (в группе плацебо – у 46,4%). При этом число вышедших из исследования из-за нежелательных реакций в группе флупиртина не отличалось от такового при приеме плацебо: 3,4 и 3,3% соответственно, в группе трамадола оно было гораздо выше – 12,0% [55].
К настоящему времени в России также проведено достаточное количество исследований, подтверждающих эффективность применения флупиртина при болевых синдромах. Полученные результаты свидетельствуют о выраженном обезболивающем эффекте препарата и его хорошей переносимости. При лечении пациентов имело место нарастание обезболивающего эффекта в процессе лечения [56–61].
Таким образом, существующие на сегодняшний день сведения позволяют рассматривать Нолодатак (флупиртин) в качестве эффективного лекарственного средства для лечения пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами. Нолодатак (капсулы 100 мг, АО «Акрихин», Россия) биоэквивалентен оригинальному флупиртину, в производстве Нолодатака использована субстанция компании «Ролабо Аутсорсинг С.Л.» (Испания).
В качестве дополнительной терапии рекомендовано использование трансдермальных систем с 5% лидокаином или капсаицином, обладающих преимуществом в связи с их локальным действием и минимальным риском системных эффектов [62].
Немедикаментозные методы лечения
Следует отметить, что достижение адекватного обезболивания при хронической СМБ в спине лишь создает условия для решения главной задачи — восстановления подвижности, что достигается применением рациональной психотерапии и комплекса немедикаментозных методов.Наибольшие трудности представляет предотвращение хронизации болевого синдрома, при этом важная роль принадлежит разъяснительной терапии, коррекции эмоциональных нарушений, формированию уверенности в доброкачественном характере заболевания и выздоровлении. Необходимыми условиями являются вовлечение пациента в лечебный процесс, увеличение объема физической активности с применением адекватно подобранных программ тренировок.
Пациентам с хронической болью в первую очередь необходимо объяснять взаимосвязь между имеющимися повреждениями, нарушением функции и болью, чтобы способствовать лучшей адаптации и повышению эффективности лечения. Высоким уровнем доказательности обладает метод когнитивно-поведенческой терапии. Он оказывается более эффективным, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги. Стратегии преодоления боли, таким образом, направлены на изменение восприятия пациентом интенсивности боли и улучшение способности справляться с ней, сохранение активности.
В качестве немедикаментозного лечения также следует использовать физические упражнения, мануальную терапию или акупунктуру [63]. Наиболее эффективными являются методики кинезитерапии, включающие адаптированные физические упражнения, обучение правильному дыханию, рекомендации, касающиеся режима и образа жизни [29, 64].
В трудных клинических случаях специалисты могут использовать такие методы лечения, как продленная регионарная анестезия, селективные блокады нервных корешков, стимуляция спинного мозга (нейромодуляция) или другие хирургические методы денервации, имеющие свои преимущества и недостатки [65].
