Метаболитная терапия как составная часть комплексного лечения хронических заболеваний

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,603*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №14 от 16.09.2016 стр. 894-900
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Нарциссов Я.Р., Максимов М.Л., Максимова Л.Н. Метаболитная терапия как составная часть комплексного лечения хронических заболеваний // РМЖ. 2016. №14. С. 894-900
В статье представлены сведения о механизмах действия метаболитных препаратов: Глицина, Биотредина, Элтацина и Лимонтара. Их объединяющим началом является воздействие на патогенез любого заболевания – гипоксию, энергодефицит клетки, оксидативный стресс. Всякая терапия должна начинаться с улучшения метаболизма клетки. Метаболические препараты – это эндогенные физиологически активные вещества, которые участвуют в метаболических процессах и способствуют их нормализации при патологических состояниях. Метаболическая терапия активирует внутренние процессы организма и устраняет патологию естественным путем, силами, заложенными природой в самом организме. Это, по сути, регуляторная терапия. Необходимо определить лишь, на какую систему нужно повлиять. Отличительной особенностью метаболических цитопротекторов является их способность повышать биоэнергетику клеток без изменения системной гемодинамики, а также защищать их от повреждающего действия свободных радикалов. Несмотря на известный прогресс фармакотерапии, очевидно, что классическая терапия имеет свои пределы. Кроме того, появление нежелательных реакций на препараты также ограничивает их применение. Это вызывает необходимость поиска принципиально новых путей в лечении целого ряда заболеваний, что подчеркивает важность и актуальность данной работы.

Ключевые слова: метаболитная терапия, аминокислота, антиоксидантная защита, эффективность, безопасность.

Для цитирования: Нарциссов Я.Р., Максимов М.Л., Максимова Л.Н. Метаболитная терапия как составная часть комплексного лечения хронических заболеваний // РМЖ. 2016. № 14. С. 894–900.
Metabolic therapy as the part of comprehensive treatment of chronic diseases
Nartsissov Y.R.1,2, Maksimov M.L.2, Maximova L.N.3

1 BIOTIKI, Medical Research and Production Complex, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
3 Institute of cytochemistry and molecular pharmacology, Moscow

The paper provides information about mechanisms of action of metabolic drugs: Glycine, Biotredin, Eltacin and Limontar. All of them influence the pathogenesis of any disease - hypoxia, cells energy shortages, oxidative stress. Any therapy should start with improving the cell metabolism. Metabolic drugs are physiologically active endogenous substances, involved in metabolic processes and contributing to normalization of pathological conditions. Metabolic therapy activates body's internal processes and eliminates the pathology with natural forces of the body. It is, in fact, regulatory therapy. It is necessary just to determine which system needs the influence. A distinctive feature of metabolic cytoprotectors is their ability to increase cells bioenergetics without changing systemic hemodynamics and to protect them from damaging effects of free radicals. Despite pharmacotherapy progress, it is obvious that classical therapy has some limitations, including drug side effects. So it's necessary to look for fundamentally new ways to treat a number of diseases, which highlights the importance and urgency of this paper.

Key words: metabolite therapy, amino acids, antioxidant protection, efficiency, safety.

For citation: Nartsissov Y.R., Maksimov M.L., Maximova L.N. Metabolic therapy as the part of comprehensive treatment of chronic diseases // RMJ. 2016. № 14. P. 894–900.

Статья посвящена метаболитная терапии, как части комплексного лечения хронических заболеваний

    Аминокислоты как фундамент метаболитной терапии
    Метаболитная терапия на пути своего становления переживала ряд взлетов и падений. Отчасти это было связано со слабой научной базой, отчасти − с недостаточной клинической эффективностью препаратов. Такая участь коснулась препаратов аденозинтрифосфат (АТФ), рибоксин, инозин и др. Но к проблеме метаболитной терапии периодически возвращались как клиницисты, так и ученые-фармакологи.
    В медицинском научно-производственном комплексе «БИОТИКИ» (МНПК «БИОТИКИ») на протяжении многих лет, помимо разработки и изучения новых метаболитов, осуществляется их производство для применения в медицинской практике. Одним из направлений работы МНПК «БИОТИКИ» является создание лекарственных средств направленного действия, устраняющих патологию естественным путем, силами, заложенными природой в самом организме. Метаболитная терапия разрабатывалась как фундаментальное направление фармакологии. Прежде всего, решался вопрос: можно ли из метаболита синтезировать лекарственный препарат? Оказалось, можно. Метаболитная терапия – это регуляторная терапия и она больше подходит для пограничных состояний, поскольку на определенной стадии заболевания, при правильно диагностированном метаболическом нарушении и при его ведущей роли в развитии заболевания, существует возможность лечить болезнь без применения ксенобиотиков. Классические лекарственные препараты, ксенобиотики, воспринимаются организмом как «чужие» (греч. хenos – чужой), вызывают неприятие, отторжение, и именно поэтому в организме возникает множество побочных эффектов. Совсем по-иному, как свои, воспринимаются организмом метаболитные препараты, состоящие из тех же аминокислот, которые присутствуют в организме. Сублингвальное применение таблеток Глицина (аминоуксусная кислота), сделанных определенным образом − из микрокапсул, – подает сигнал организму: «сделай глицин сам». И организм производит эндогенный глицин, зная, куда его направить и где он нужнее. Такой тип действия препарата называется регуляторным − это терапия ХХI века.
    Глицин на сегодняшний день – один из наиболее широко применяемых препаратов-метаболитов в психоневрологической практике. Это связано с многогранностью его метаболического и рецепторного действия. Глицин можно считать уникальным препаратом из класса регуляторов метаболизма. Он обладает способностью влиять на дыхательную цепь митохондрий, активируя их работу в условиях ишемии и накопление ими клеточного АТФ.
    Молекулярной основой дыхания являются дыхательная цепь и цикл Кребса. Митохондрия – ключевая фигура клетки. Вся система энергоснабжения, т. е. биоэнергетика клетки, целиком зависит от состояния митохондрий, работы дыхательной цепи и цикла Кребса. Фактически митохондрия – это структура, в которой образуется АТФ, а АТФ в организме за сутки образуется примерно столько, сколько весит сам человек. Что же происходит во время гипоксии в клетке, в системе ее биоэнергетики? По какой-либо причине приток кислорода уменьшается. В ответ в дыхательной цепи наступает блокада 1-го ферментного комплекса, уровень биоэнергетики клетки падает, наступает энергодефицит. Глицин снимает эту блокаду, налаживаются процессы окислительного фосфорилирования и биоэнергетика клетки в целом [1, 2]. Чем сильнее гипоксия, тем интенсивнее блокада. По данным академика В.П. Скулачева, трехкратное снижение уровня внутриклеточного АТФ в течение 3-х часов воспринимается клеткой как сигнал к апоптозу, а в течение 5 часов − наступает гибель клетки [3]. Блокаду первого ферментного комплекса может вызвать не только недостаток кислорода, но и так называемая «химическая гипоксия». Она может быть вызвана такими субстратами, как барбитураты, алкоголь, наркоз, нейролептики и даже невинной на первый взгляд комбинацией, содержащей мяты перечной масло + фенобарбитал + хмеля шишек масло + этилбромизовалерианат, которую очень часто употребляют больные в поликлинической практике. В ее составе всего около 2% фенобарбитала, но прежде чем дать такое «успокоительное» средство беременной женщине, врачу нужно хорошо подумать. 
    Итак, глицин поддерживает биоэнергетику клетки и относится к антигипоксантам. Будучи заменимой аминокислотой, он вместе с другими аминокислотами входит в состав полипептидной цепи, формирующей первичную структуру белков. Глицин непосредственно задействован в синтезе пуринов, порфиринов, креатина и фосфолипидов, образующих мембраны клеток. Особо следует выделить участие глицина в синтезе трипептида глутатиона − источника SH-групп и природного антиоксиданта. Он стоит в первом эшелоне защиты клетки от свободных радикалов, которые постоянно образуются в организме. Активация глутатиона, кроме того, приводит к увеличению компенсаторных возможностей клетки в период окислительного стресса. 
    Не менее важный аспект метаболического действия глицина − его способность к прямой неспецифической конъюгации ксенобиотиков, в результате чего вещества, токсичные для клетки, взаимодействуют с ним и образуют менее опасные метаболиты. Препарат, являясь детоксикантом, связывает альдегиды и кетоны, в большом количестве образующиеся при остром инсульте.
    Кроме общеметаболического действия, глицин усиливает тормозные нейротрансмиттерные процессы, возникающие за счет эндогенного синтеза. Увеличить внутриклеточный синтез глицина можно только за счет его сигнального механизма. Известно, что глицин, наряду с гамма-аминомасляной кислотой, относится к тормозным нейромедиаторам [4]. Тормозной эффект глицина сильнее выражен на уровне спинного мозга, где происходит постсинаптическое торможение мотонейронов.
    Глицин, как тормозной нейромедиатор, уменьшает психоэмоциональное напряжение, снимает стресс, агрессивность и конфликтность, повышает социальную адаптацию, улучшает сон. Особое значение имеет применение глицина при подготовке детей к школе. Для любого ребенка школа является сильным стрессом, и районный педиатр должен предупредить эту реакцию у ребенка. Для этого перед учебным годом проводится профилактическое назначение глицина по 1 таблетке 2−3 раза в день в течение 2-х недель. Тревога постепенно сменяется уверенностью в своих силах, настроение улучшается, уходит внутренняя скованность, и ребенок спокойно идет в школу. Способность детей к быстрой адаптации служит показателем психического здоровья. Развитие внутреннего торможения у детей, особенно младшего возраста, отличается недостаточной гибкостью и прочностью, в связи с чем нервная система ребенка не готова выдерживать длительные психоэмоциональные нагрузки и напряжение. Несоответствие социальных требований возможностям растущего организма приводит к формированию различных нарушений со стороны ЦНС. Изменяется психоэмоциональный статус ребенка. У 50% детей формируются фобии, невротические реакции и неврозы. Отмечаются также нарушения моторики в виде гипердинамического синдрома.
    Ведущим фактором в механизме поражения мозга является гипоксия. Физиологические исследования показали, что даже кратковременные сосудистые спазмы нарушают обменные процессы в мозгу, влияя тем самым на функционирование нейронов. Нейропротективные свойства глицина и его безопасность позволяют широко использовать препарат в педиатрической практике для лечения нарушений функций мозга, начиная уже с перинатального периода [5−7]. Клинические исследования показали его высокую эффективность при лечении вегетативных расстройств, речевых нарушений. Таким образом, принимая во внимание многоплановое действие глицина, можно определить сферу его применения в педиатрии − это невротические расстройства, интеллектуальная недостаточность, гидроцефалия, судорожный синдром (эпилепсия), перинатальное поражение ЦНС без грубых дефектов, речевые нарушения, нейроциркуляторная дистония, нарушение адаптации. 
    Значение глицина при ишемическом инсульте трудно переоценить. Стратегия лечения ишемического инсульта основывается на уточнении ведущего патогенетического механизма и его коррекции. Лечение направлено на компенсацию энергодефицита в клетках, усиление антиоксидантной защиты и прерывание глутамат-кальциевого каскада [8−11]. Установлено, что формирование 50% объема инфаркта головного мозга происходит в первые 90 мин с момента развития инсульта; 80% − в течение 6 часов, в связи с чем первые 3−6 часов получили название «терапевтического окна», внутри которого лечебные мероприятия наиболее эффективны. Научные достижения в изучении острой церебральной ишемии позволили рассматривать инсульт как неотложное состояние, требующее патогенетически обоснованного лечения, а не как роковое событие [12, 13]. Лечение должно быть начато с первых минут заболевания и продолжаться в течение первых 5 дней, особенно активно в первые 12 часов от начала заболевания.
    В соответствии с основными механизмами патогенеза, было бы целесообразно применить для лечения ишемического инсульта блокаторы глутаматной эксайтотоксичности, но из-за выявленных у них побочных эффектов эти препараты не применяются. 
    В качестве первичного нейропротектора, направленного на прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада, применяется оригинальный препарат Глицин фирмы «БИОТИКИ», активирующий защитные тормозные нейротрансмиттерные системы. Используя данные двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, было установлено не только нейротрансмиттерное и общеметаболическое действие глицина, но и достоверное уменьшение объема инфаркта мозга с торможением кистообразования. На основании инструкции по медицинскому применению глицина при остром ишемическом инсульте его следует принимать по 1 г (10 таблеток) сублингвально (подъязычно) или трансбуккально (защечно). Далеко не в каждом случае инсульт развивается мгновенно, часто больной жалуется на слабость в руке или ноге, появившиеся внезапно, или родственники обращают внимание на «смазанную» речь больного. Скорее всего, это начало инсульта. Быстрое применение глицина в этих случаях не только улучшает течение инсульта, но порой и спасает жизнь больного. В этой ситуации многое зависит от самого пациента и осведомленности родственников о начальных проявлениях болезни. Во-первых, больной должен быть предупрежден участковым врачом, что он страдает гипертонической болезнью и находится в группе риска по инсульту. Родственники больного также должны знать, как помочь больному с острым инсультом: нужно дать больному 10 таблеток глицина под язык и вызвать скорую помощь. Этими простыми мерами можно существенно облегчить течение инсульта. В обязанности участкового врача входит медицинское просвещение пациентов и их родственников, которое в России, к сожалению, оставляет желать лучшего.
    Аминокислоты и витамины в лечении невротических и зависимых состояний
    Другая композиция, разработанная в МНПК «БИОТИКИ», − Биотредин. Он состоит из незаменимой кислоты 0,1 г, L-треонина, и витамина В6, и принимается сублингвально. При подъязычном применении Биотредин® быстро всасывается через слизистую и поступает в клетки головного мозга. Витамин В6 участвует в синтезе нейромедиаторов, к которым относится серотонин («гормон счастья»), отвечающий за хорошее настроение, крепкий сон и хороший аппетит. При стрессах увеличивается потребность в L-треонине, который распадается на аминокислоту глицин и ацетальдегид. (Если в клетке недостает ацетальдегида, не работает дыхательная цепь митохондрий.) Ацетальдегид превращается в ацетил-коэнзим А, который служит основным субстратом в цикле трикарбоновых кислот. Таким образом, физиологическое увеличение ацетальдегида приводит к активации окислительно-восстановительных процессов и образованию АТФ, т. е. к увеличению энергии в клетке. 
    Клиническое изучение препарата было проведено на больших контингентах детей: в интернатах, школах, ЦНИИ психиатрии им. В.П. Сербского, ВНЦ наркологии, НИИ педиатрии − всего в 30 медицинских и общеобразовательных учреждениях. Получены отчетливые положительные эффекты действия Биотредина как средства, повышающего умственную работоспособность, познавательную активность, концентрацию внимания у детей и подростков [14, 15].
   Биотредин назначали детям из расчета 2 мг/кг массы тела, подросткам – по 1−2 таблетки 2−3 раза в день в течение 3−10 дней. Курс повторяли 3−4 раза в год с интервалом 10−30 дней. В подростковом возрасте при остро возникших ситуациях доза препарата увеличивалась до 3–х таблеток за прием.
    При обследовании школьников пубертатного периода применялись различные методики (адаптированный тест Люшера, проективные рисуночные тесты, проективные интервью), выявившие, что по сравнению с 8−10-летним возрастом у них нарастает неуверенность в себе, тревожность, и, как следствие, появление напряженности, готовности к агрессивным спонтанным защитным реакциям даже при отсутствии реальной угрозы. 
    Еще на стадии клинических испытаний было установлено фармакологическое свойство Биотредина подавлять первичное патологическое влечение к алкоголю и оказывать лечебный эффект при алкогольном абстинентном синдроме, а также при поддержании ремиссий. В нашей стране, как и во всем мире, одно из самых угрожающих явлений – возрастающая наркотизация населения. Она обусловлена нестабильностью жизни, и в связи с этим нарастанием психоэмоционального напряжения в обществе, увеличением невротических и пограничных расстройств, которые приводят к нарушениям адаптационных возможностей, девиантным формам поведения, суициду.
    Учитывая способность препарата Биотредин снижать психоэмоциональную напряженность, на базе Московской наркологической больницы № 17 было проведено исследование по изучению эффектов данного препарата у больных с различными формами патологических влечений. На всех этапах лечения наркоманий одна из самых сложных проблем − подавление влечения к наркотику. Клинико-психологическое исследование и лечение Биотредином в дозе 0,5−1,0 г 3 раза в день в когорте из 100 женщин и 20 мужчин, страдающих разными формами наркотической зависимости, проводилось стационарно и амбулаторно. У всех больных удалось нормализовать сон и аппетит, выровнять фон настроения, дезактуализировать влечение. Субъективно больные характеризовали это состояние так: «голова просветлела», «краски стали ярче», «успокоилось внутри».
    Не менее сложной задачей является лечение токсикоманий. Синдром отмены барбитуратов, транквилизаторов протекает, как известно, длительно, с тягостным нарушением сна, неприятными (чаще болевыми) ощущениями в различных частях тела, выраженной эмоциональной лабильностью и другими симптомами. Лечение токсикоманий часто заходит в тупик из-за трудностей подбора седативной терапии в силу быстро возникающей перекрестной зависимости от препаратов. Наилучшие эффекты лечения достигаются при сочетанном приеме Биотредина и Глицина. Применение Глицина и Биотредина в детской практике (по 1 таблетке с интервалом в 10−15 мин 2−3 раза в сутки в течение 14−30 дней, 2−3 курса в год) начиная с 10−11 лет дает возможность уменьшить объем социальных, педагогических и медицинских проблем [16].
    Для больных, страдающих эндогенными заболеваниями и симптоматическим влечением к наркотическим средствам (онкологические больные), Биотредин в дозах от 0,1 г до 1,0 г становится препаратом выбора.
    Применение Биотредина у детей и подростков с различными формами невротических расстройств позволяет быстро выравнивать настроение при явлениях депрессии и субдепрессии, приводит к исчезновению аффективных расстройств, раздражительной слабости, быстрой истощаемости, психической инертности. Исключительной особенностью Биотредина является его способность концентрировать внимание.
    Выявлено положительное влияние Биотредина при лечебно-оздоровительных мероприятиях среди подростков группы риска и злоупотребляющих алкоголем. Наибольший эффект достигается при актуализации патологического влечения к алкоголю, сочетающегося с аффективными, сенсорными и идеаторными нарушениями. Биотредин уменьшает тягу к спиртному. Лицам из групп риска и злоупотребляющим алкоголем Биотредин назначают по 1−3 таблетки 2−3 раза в день в течение 10−30 дней. Курсы повторяют 5−10 раз в год. 
    Как известно, в организме каждого человека содержится небольшое количество (1×10–9) ацетальдегида, участвующего в работе дыхательной цепи. У больных алкоголизмом с уменьшением концентрации ацетальдегида (при длительном употреблении алкоголя свой ацетальдегид вырабатывается в меньшем количестве по типу замещения) возникает тягостный синдром похмелья. Если больной принимает Биотредин, пополняя концентрацию его в клетке, дыхательная цепь начинает работать нормально и тяга к спиртному значительно уменьшается.
    Для выявления скрытого влечения к алкоголю рекомендуется прием натощак 2−3-х таблеток Биотредина (в форме порошка под язык). Появление в течение 10−20 мин головокружения, спокойствия, гиперемии лица, усиленного потоотделения свидетельствует о наличии «скрытой тяги». В этих случаях рекомендуется 5−10-дневный курс Биотредина по 1−2 таблетки 2−3 раза в день в сочетании 0,1 г Глицина (подъязычно за 10−15 мин до приема Биотредина).
    Во всех случаях, и особенно при явлениях энцефалопатии различного генеза, наиболее выраженный эффект Биотредина достигается при его приеме через 10−15 мин после Глицина. Такая схема приема Биотредина в сочетании с Глицином, как показала многолетняя практика, не имеет противопоказаний. Длительный прием Биотредина не вызывает побочных эффектов, не сопровождается формированием зависимости и синдромом отмены.
    Огромный клинический опыт применения препарата Биотредин показал, что применение препарата в детском и подростковом возрасте позволяет целенаправленно и обоснованно решить проблему психического здоровья детей и повышения их адаптационных возможностей. Исходя из вышесказанного, можно заключить, что препарат Биотредин:
• повышает умственную работоспособность за счет концентрации внимания и усиления волевого комплекса достижения цели, побуждает к действию;
• уменьшает психоэмоциональное напряжение, снимает субдепрессию;
• улучшает краткосрочную и долгосрочную память;
• корректирует нарушение метаболизма, лежащее в основе патологического влечения к алкоголю, а также при различных токсикоманиях.
    Метаболитная терапия сердечно-сосудистых заболеваний
    В нашей стране с середины прошлого века растет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В развитых странах, напротив, наблюдается постоянная тенденция к снижению смертей, обусловленных ССЗ. Так, в 2002 г. коэффициент смертности от ССЗ на 100 тыс. населения в России был в 3 раза выше, чем в западноевропейских странах и США. Например, во Франции коэффициент смертности в 2002 г. был самым низким в Европе и составил 118, в Швеции − 176, в Венгрии − 182, в Финляндии − 201, в Украине − 637 и в России − 688. По показателям 2015 г. смертность от ССЗ в России была в 2 раза больше, чем в развитых странах. Эти факты свидетельствуют о том, что Россия, в отличие от западных стран, еще не встала на путь эффективной борьбы с ССЗ, несмотря на огромное количество лекарственных средств (их более 17 тыс. на фармацевтическом рынке) и современные методы обследования и лечения больных [17].
    Препараты гемодинамического действия (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты), обеспечивающие оптимальное соотношение между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой, не всегда эффективно контролируют симптомы заболевания. Кроме того, для этих препаратов характерны многочисленные побочные эффекты. Доступность кардиохирургических методов лечения в России ограничена. Поэтому поиск принципиально новых путей воздействия на сердечно-сосудистую систему, с пониманием сущности нарушений, происходящих в метаболизме кардиомиоцита при гипоксии, привел к появлению нового направления – миокардиальной цитопротекции [18].
    Метаболические нарушения являются важным патогенетическим аспектом развития хронической сердечной недостаточности. Патогенез всех хронических заболеваний един − это ишемия, энергодефицит в клетке, оксидативный стресс и нарушение кальциевого обмена. Для профилактики указанных метаболических сдвигов особое значение приобретают щадящие способы коррекции [19]. Такими свойствами обладают естественные метаболиты, и в частности глутатион. Глутатион содержится в каждой живой клетке. В организме он синтезируется печенью. Глутатион вовлечен в метаболизм многочисленных соединений; он защищает клетку от канцерогенов, токсинов, пестицидов; оказывает противовоспалительный эффект. Кроме того, он перестраивает энергетический метаболизм миокарда, повышая его эффективность. Но самая главная функция глутатиона – его антиоксидантный эффект [20−23]. B медицине предпринимались попытки использовать глутатион непосредственно. Но это не имело успеха из-за плохого проникновения глутатиона в клетки, а также из-за дороговизны соответствующих препаратов. Основным свойством глутатиона является регуляция работы дыхательной цепи и цикла Кребса. Основной «энергетической валютой» клетки служит АТФ. АТФ образуется в митохондрии – главной электростанции организма. АТФ в сердце образуется столько, сколько весит сам орган, т. е. около 400 г. Сердце работает круглосуточно, без остановки, поэтому оно находится на особом энергетическом режиме. Глутатион играет здесь ключевую роль - он регулирует работу дыхательной цепи. И в норме цикл Кребса во время своей работы «подбрасывает» электроны, свободные радикалы кислорода в дыхательную цепь. Но антиоксидантная система организма в виде глутатиона, глутатион-зависимых ферментов, каталазы, супероксиддисмутазы поддерживает редокс-статус в клетке, нейтрализуя свободные радикалы, обеспечивает работу дыхательной цепи. Если уровень реактивных форм кислорода превышает защитные возможности клетки, происходит истощение запасов АТФ и, как результат, наступает апоптоз, а если оксидативный стресс выраженный, то возникает некроз клеток. 
    Принимая во внимание эту особенность глутатиона, на его основе в МНПК «БИОТИКИ» был синтезирован оригинальный препарат Элтацин (глицин, глутаминовая кислота и цистин). Скрининг и тщательное доклиническое изучение препарата продолжалось около 9 лет. Доклинические исследования Элтацина показали полную его безопасность. Изучение специфической активности выявило, что Элтацин повышает внутриклеточное содержание глутатиона и уровень глутатион-зависимых ферментов, обладает антигипоксическим, антиоксидантным и антитоксическим действием. Получив положительные результаты доклинических испытаний, было принято решение провести клинические рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые клинические исследования Элтацина. Эффективность проведенной терапии оценивали на основании:
• регресса признаков сердечной недостаточности (уменьшение одышки, усталости, сердцебиения, отеков, веса, улучшение самочувствия, качества жизни больных);
• изменения функционального класса сердечной недостаточности по классификации сердечной недостаточности NYHA;
• улучшения результатов 6-минутного теста с ходьбой;
• изменения показателей ЭхоКГ.
    Оценка безопасности Элтацина в клинике складывалась из данных ежедневного осмотра пациентов, активного опроса о переносимости препарата, контроля ЧСС, артериального давления, данных ЭхоКГ.
    После 3-недельного курса лечения больные обеих групп отметили улучшение общего самочувствия, повышение настроения, выраженное снижение количества ангинозных болей в течение суток, уменьшение общего количества принятых таблеток нитроглицерина. Больными было отмечено постепенное уменьшение одышки и повышение толерантности к физической нагрузке в обеих группах. Во всех клиниках было зарегистрировано улучшение результатов 6-минутного теста с ходьбой более существенно, чем в группе плацебо, уменьшение конечных − систолического и диастолического − размеров сердца, увеличение фракции выброса, что свидетельствует о повышении сократительной способности миокарда. В группе с плацебо таких результатов не было достигнуто.
    При изучении антиоксидантного статуса с поразительной статистической достоверностью выявилось улучшение всех показателей почти в полтора раза. Было установлено, что Элтацин положительно влияет на внутриклеточное состояние антиоксидантной системы. Препарат зарегистрирован в России как антиоксидантное средство в 2006 г., а в 2008 г. разрешен для применения в педиатрической практике. 
    Элтацин состоит из глицина, глутаминовой кислоты и цистина в равных долях − по 0,70 мг в таблетке. Применяется подъязычно. Фармакологическое действие Элтацина связано с индукцией эндогенного глутатиона, с его антиоксидантными и цитопротекторными свойствами. Острая ишемия миокарда часто вызывает столь значительные метаболические изменения, что даже восстановление кровотока во многих случаях не позволяет сохранить функциональную активность сердца. Элтацин в данной ситуации выступает как патогенетическое средство, поскольку быстро налаживает работу дыхательной цепи, устраняет гипоксию клеток и энергодефицит, служит кардиопротектором.
    Получив хорошие результаты в клиниках у взрослых, зная механизм фармакологического действия Элтацина, было решено изучить действие препарата на детский организм. В исследуемую группу вошли 58 пациентов от 12 до 18 лет с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I и II степени по классификации сердечной недостаточности NYHA. Исследование проводилось по единому протоколу как двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Всем больным было проведено традиционное обследование. Лабораторные анализы включали: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий белок крови, исследование мочевины, креатинина, остаточного азота, глюкозы, ферментов, рентгенографию, ЭКГ, ЭхоКГ. Кроме того, больным проводили цитохимические исследования лимфоцитов периферической крови в динамике: активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (ГФДГ). Данные ферменты характеризуют функциональную активность митохондрий. В качестве стандартной терапии пациентам назначались ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды [17]. Изучение динамики гематологических и биохимических показателей крови, отсутствие субъективных неприятных ощущений подтвердили безопасность Элтацина. У детей улучшилось общее самочувствие и клиническое состояние, выразившееся в уменьшении ЧСС, одышки, легочной гипертензии, сокращении объема левого желудочка, размеров печени, улучшении показателей ЭхоКГ и насосной и сократительной функций сердца. 
    Состояние клеточного метаболизма оценивали по функциональной активности митохондрий и лизосом в лимфоцитах периферической крови. Цитохимические исследования проводились до лечения, а также через 10 дней, 1, 2, 3 и более месяцев после окончания лечения. При этом выяснилось, что изначально показатели активности СДГ и альфа-ГФДГ были снижены у всех больных, что свидетельствовало о сниженной работе биоэнергетических систем клеток. В результате лечения у больных без нарушения кровообращения через месяц показатели активности СДГ нормализовались. Наблюдения свидетельствовали, что чем тяжелее протекало заболевание, тем труднее восстанавливалась активность СДГ, а у самых тяжелых пациентов она до конца не восстановилась даже через 3 мес. лечения. Это говорит о том, что у тяжелых больных метаболитную терапию следует продолжать.
    Элтацин хорошо сочетался с любыми препаратами, применяемыми при лечении ХСН. Ни в одном случае не наблюдалось побочных действий. Развитием ХСН заканчиваются многие ССЗ, что определяет прогноз и выживаемость больных. При ишемической болезни сердца (ИБС), особенно с явлениями недостаточности кровообращения, происходит как увеличение образования продуктов перекисного окисления липидов, так и снижение активности глутатион-пероксидазной системы, осуществляющей детоксикацию перекисей. На это указывают повышенные цифры малонового диальдегида и каталазы. Свободные радикалы запускают апоптоз кардиомиоцитов и оказывают прямой отрицательный инотропный эффект. Снижается сократительная способность миокарда. Клинически это проявляется одышкой, тахикардией, уменьшением ударного объема сердца. Происходит апоптоз клеток эндотелия и его дисфункция. Таким образом, воздействие на дисфункцию эндотелия и оксидативный стресс ста-новится новым направлением в лечении ХСН. Но, хотя и патогенетически оправданное, использование метаболитов с антиоксидантными свойствами не находит пока широкого применения в клинической практике.
    Метаболиты в лечении и профилактике отдельных состояний
    Вегетососудистая дистония у детей – это симптомокомплекс функциональных расстройств различных систем, обусловленных нарушением регуляции деятельности вегетативной нервной системы. Проблема этиопатогенеза вегетативной дисфункции чрезвычайно сложна, поэтому и лечение ее вызывает определенные трудности.
    Использование антиоксидантной терапии для лечения вегетативной дисфункции в настоящее время рассматривают как возможность восстановить дисбаланс между интенсивностью свободнорадикального окисления и уровнем антиоксидантной защиты организма.
    Для подтверждения этих данных решено было провести изучение эффективности и безопасности Элтацина у детей и подростков с синдромом вегетативной дисфункции. С этой целью проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование препарата Элтацин у детей 12−18 лет с синдромом вегетативной дисфункции на фоне стандартной терапии. Стандартная терапия включала как медикаментозные, так и немедикаментозные виды лечения. В качестве медикаментозных методов лечения (в зависимости от вида вегетативных нарушений) применялась фитотерапия: седативные средства (валериана), тонизирующие средства (настойки лимонника, женьшеня, элеутерококка, заманихи). Нейролептики и транквилизаторы не применялись. Анализ данных клинического исследования свидетельствовал об общей положительной динамике. Дети стали активнее, у них улучшилось настроение, быстрее наступала стабилизация общего состояния, нормализовались артериальное давление, сердечный ритм, уменьшились головные боли, улучшилось качество жизни.
    Кроме больных детей, мы включили в исследование юных спортсменов − здоровых ребят 12−18 лет, занимающихся плаванием и большим теннисом от 4 до 8 лет, со спортивной квалификацией от II взрослого разряда до кандидата в мастера спорта. Препарат назначали по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2−3-х недель или по 2 таблетки во время проведения «острого опыта».
    Проводили комплексное обследование спортсменов, включающее тщательный сбор анамнеза, спортивного анамнеза, ЭКГ с нагрузкой для выявления функциональных изменений сердца или нарушений ритма, оценку физической работоспособности (тест на выносливость, тест на скорость), психологические тесты. Также изучались показатели легочной вентиляции: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких за 1 с (ФЖЕЛ1), индекс Тиффно, пиковая объемная скорость выдоха.
    Велоэргометрия проводилась с помощью электронного эргометра. Трехступенчатый тест позволяет рассчитать уровень выносливости. Регистрация ЭКГ проводилась в положении лежа по стандартной методике в 12 отведениях на 6-канальном электрокардиографе. Психологическое тестирование проводилось по личностным тестам с использованием электронно-вычислительных машин. Тест САН (самочувствие, активность, настроение) использовался для оценки психического состояния и степени утомления. По сумме баллов рассчитывалось среднее арифметическое в целом и отдельно по самочувствию, активности и настроению, что важно для оценки их соотношения.
    Динамика изученных показателей до и после применения препарата свидетельствовала о повышении толерантности к физической нагрузке и улучшении вентиляционной способности легких. В период соревнований у ребят была отмечена положительная динамика их спортивных достижений: так, в 43% наблюдений у детей повысился разряд, в 57% случаев улучшился спортивный результат, в 80% наблюдений отмечалось снижение тревожности и уменьшение «синдрома предсоревновательной лихорадки». 
Таким образом, исследование действия Элтацина в различные периоды спортивной жизни детей (перед соревнованиями и в ходе соревнований) показало высокую эффективность препарата. Это подтвердили повышение спортивных результатов и нормализация психоэмоционального состояния юных спортсменов. Результаты исследования свидетельствуют, что препарат Элтацин является эффективным средством профилактики психофизиологического перенапряжения, повышает адаптационные возможности кардиореспираторной системы при физических нагрузках, расширяет функциональные возможности детского организма [24]. Побочных явлений в этой группе отмечено не было.     Таким образом, Элтацин еще раз подтвердил свою эффективность как препарат, увеличивающий толерантность к физической нагрузке, улучшающий метаболизм сердечной мышцы, снижающий стрессовое напряжение. Свойства Элтацина могут быть использованы в спортивной медицине [24].
    Профессор Р.М. Заславская провела ряд пострегистрационных исследований препарата Элтацин, которые показали, что препарат уменьшает метеотропную зависимость у пожилых больных ИБС. Если ранее такие пациенты внимательно следили за прогнозом погоды и опасались обязательного ухудшения своего состояния: гипертонических кризов, головокружений, усиления или появления болей в области сердца, то, применяя Элтацин, они спокойно реагировали на погодные изменения.
    Кроме того, в группе больных с хронической обструктивной болезнью легких на фоне стандартного лечения применение Элтацина улучшало общее состояние больных, увеличивало показатели функции внешнего дыхания. Препарат при длительном применении увеличивал длительность ремиссии у легочных больных [25−27].
    Итак, установлены следующие эффекты и показания к применению Элтацина. 
• Элтацин, являясь индуктором эндогенного глутатиона, обладает выраженной антиоксидантной активностью.
• Больным ХСН рекомендуется включать Элтацин в комплексное лечение сердечной недостаточности как можно раньше и рассматривать применение препарата как патогенетическую терапию.
• Метеочувствительным больным рекомендуется принимать Элтацин профилактически по 1 таблетке 2−3 раза в день во время неблагоприятных погодных условий.
• Элтацин – безопасный препарат, сочетается со всеми препаратами, применяемыми при лечении ХСН. Способ приема: подъязычно по 1 таблетке 3 раза в день. Курс лечения не менее 1 мес., далее – по усмотрению врача. 
    Антигипоксанты в метаболитной терапии
    Лекарственный препарат Лимонтар зарегистрирован в 2001 г. и относится к метаболическим лекарственным средствам. Каждая таблетка Лимонтара содержит 200 мг янтарной и 50 мг лимонной кислоты. Использование этих важнейших метаболитов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах и стимулирующих образование энергии (синтеза АТФ), позволяет организму получить намного больше энергии, чем при анаэробном окислении глюкозы. Лимонтар принимают внутрь в виде порошка, растворенного в воде или соке. Прием Лимонтара при утомлении после больших физических нагрузок дает возможность в более короткие сроки (через 10−20 мин) восстановить работоспособность сердечной мышцы и других систем организма. Антигипоксические свойства Лимонтара были подтверждены клиническими исследованиями, проведенными в НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им акад. В.И. Кулакова и в МНПК «БИОТИКИ». Препарат назначали по 1 таблетке в день в I−III триместрах беременности, курс 10 дней. У пациенток, получавших Лимонтар, наблюдали благоприятные течение и исход беременности. Масса и рост плода были больше, частота перинатальных осложнений и потерь в родах значительно ниже, чем в группе сравнения. Ранний неонатальный период характеризовался более мягким течением, клинические синдромы дезадаптации отмечались в 4 раза реже. Это в свое время и послужило основой для создания информационного письма НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова и МНПК «БИОТИКИ» − «Использование препарата Лимонтар для лечения плацентарной недостаточности» (2000 г.). 
    Метаболические свойства Лимонтара уменьшать токсическое влияние алкоголя на организм, ускорять выведение этанола и ацетальдегида послужили основанием для широкого применения его в комплексном лечении и профилактике алкогольной болезни. Алкогольную болезнь нужно лечить на ранних стадиях, чтобы она не перешла в хроническую форму. Если во время застолья принимать Лимонтар, то не развивается сильное опьянение и состояние похмелья не принимает тяжелую форму. 
    Подводя итоги предпринятого нами анализа применения метаболитных препаратов, следует отметить, что Глицин, Биотредин, Элтацин и Лимонтар не вызывают привыкания и синдрома отмены, хорошо переносятся пациентами. Эти препараты, являясь регуляторами обмена веществ, улучшают биоэнергетику клетки, устраняют метаболические сдвиги, возникающие при различной патологии. Лечение пациентов проводят по принципу «от простого к сложному», т. е. вначале улучшают биоэнергетику, применив соответствующий метаболитный препарат, затем применяют стандартное лечение. При этом требуется меньшая дозировка классических лекарственных средств и уменьшается возможность появления побочных эффектов. Учитывая специализированную направленность действия метаболитных препаратов, их можно комбинировать с психотропными, кардиотропными и другими средствами, защищая, прежде всего, здоровые клетки от побочного действия лекарств.

Обзор составлен на основе лекций профессора И.А. Комиссаровой.
Литература
1. Корнеев А.А. О механизме повреждающего действия гипоксии на дыхательную цепь и способах ее фармакологической коррекции // Экспериментальная и клиническая фармакология. 1994. Т. 57. № 1. С. 4547 [Korneyev A.A. O mekhanizme povrezhdayushchego deystviya gipoksii na dykhatel'nuyu tsep' i sposobakh yeye farmakologicheskoy korrektsii // Eksperimental'naya i klinicheskaya farmakologiya. 1994. T. 57. № 1. S. 45−47 (in Russian)].
2. Brottier L., Barat L., Combe C. et al. Therapeutic of a cardioprotective agent in patients with severe ischemic cardiomyopathy // Eur. Heart J. 1990. Vol. 11. P. 207−212.
3. Скулачев В.П., Богачев А.В., Каспарский Ф.О. Мембранная биоэнергетика. М., 2011. C. 68−75, 87−101 [Skulachev V.P. Pugachev A.V., Kaspersky F.O. Membrane bioenergetics. M., 2011. S. 68−75, 87−101 (in Russian)].
4. Johnston M.V., Trescher W.H., Ishida A. et al. Neurobiology of hypoxic- ischemic injury in the developing brain // Pediatr. Res. 2001. Vol. 49. P. 735−741.
5. Неонатология. Национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. C. 848 [Neonatologiya. Natsional'noye rukovodstvo / pod red. akad. RAMN N.N. Volodina. M.: GEOTAR-Media, 2007. S. 848 (in Russian)].
6. Johnston M.V., Trescher W.H., Ishida A. et al. Neurobiology of hypoxic-ischemic injury in the developing brain // Pediatr. Res. 2001. Vol. 49. P. 735−741.
7. Володин Н.Н., Рогаткин С.О. Современные подходы к комплексной терапии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных // Фарматека. 2004. № 1. С. 72−83 [Volodin N.N., Rogatkin S.O. Sovremennyye podkhody k kompleksnoy terapii perinatal'nykh porazheniy TSNS u novorozhdennykh // Farmateka. 2004. № 1. S. 72−83 (in Russian)].
8. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. 2001. C. 195−228 [Gusev Ye.I., Skvortsova V.I. Ishemiya golovnogo mozga. 2001. S. 195−228 (in Russian)].
9. Селин А.А., Лобышева Н.В., Нарциссов Я.Р. Механизм действия глицина как протектора нарушения энергетики тканей мозга в условиях гипоксии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2012. Т. 153. № 1. С. 52−55 [ Selin A.A., Lobysheva N.V., Nartsissov YA.R. Mekhanizm deystviya glitsina kak protektora narusheniya energetiki tkaney mozga v usloviyakh gipoksii // Byulleten' eksperimental'noy biologii i meditsiny. 2012. T. 153. № 1. S. 52−55 (in Russian)].
10. Никонов В.В., Павленко А.Ю. Метаболитная терапия гипоксических состояний // Медицина неотложных состояний. 2009. № 3. C. 22−23 [ Nikonov V.V., Pavlenko A. YU. Metabolitnaya terapiya gipoksicheskikh sostoyaniy // Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy. 2009. № 3. S. 22−23 (in Russian)].
11. Stanley W.C., Recchia F.A., Lopashuk. G.D. Miocardial Substrate metabolism in the normal and failing heart // Physiol. Rev 2005. Vol. 85. P. 1093−1129.
12. Скворцова В.И., Гусев Е.И., Комиссарова И.А. и др. Комплексное клинико-нейрофизиологическое изучение фармацевтического препарата Глицин в остром периоде ишемического инсульта // Неврология и психиатрия. 1995. № 1 [ Skvortsova V.I., Gusev Ye.I., Komissarova I.A. i dr. Kompleksnoye kliniko-neyrofiziologicheskoye izucheniye farmatsevticheskogo preparata Glitsin v ostrom periode ishemicheskogo insul'ta // Nevrologiya i psikhiatriya. 1995. № 1 (in Russian)].
13. Максимова Л.Н., Нарциссов Я.Р. Метаболитная терапия при остром ишемическом инсульте // Поликлиника. 2013. № 2(1). С. 33−34 [Maksimova L.N., Nartsissov YA.R. Metabolitnaya terapiya pri ostrom ishemicheskom insul'te // Poliklinika. 2013. №2(1). S. 33−34 (in Russian)].
14. Возможности применения метаболитной терапии в педиатрической практике. М., 2013. С. 12−13 [Vozmozhnosti primeneniya metabolitnoy terapii v pediatricheskoy praktike. M., 2013. S.12−13 (in Russian)].
15. Применение метаболитного препарата Биотредин в целях профилактики и лечения наркологических заболеваний и функциональных нарушений у детей и подростков. Информационное письмо Комитета здравоохранения Правительства Москвы № 2218/287 от 25.08.2000 [Primeneniye metabolitnogo preparata Biotredin.v tselyakh profilaktiki i lecheniya narkologicheskikh zabolevaniy i funktsional'nykh narusheniy u detey i podrostkov. Informatsionnoye pis'mo Komiteta zdravookhraneniya Pravitel'stva Moskvy № 2218/287 ot 25.08.2000 (in Russian)].
16. Комиссарова И.А., Яздовская С.В. и др. Применение Глицина и Биотредина в пубертатном возрасте: матер. рос. национального конгресса «Человек и лекарство». М., 1998 [Komissarova I.A., YAzdovskaya S.V. i dr. Primeneniye Glitsina i Biotredina v pubertatnom vozraste: mater. ros. natsional'nyy Kongress «Chelovek i lekarstvo». M.,1998 (in Russian)].
17. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (4-й пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2013. Т. 14(81). С. 379−472 [ Mareyev V.YU., Ageyev F.T. Arutyunov G.P. i dr. Natsional'nyye rekomendatsii VNOK i OSSN. po diagnostike i lecheniyu KHSN (4 peresmotr)// Serdechnaya nedostatochnost'. 2013. Т. 14(81). S. 379−472 (in Russian)].
18. Косарев В.В., Бабанов А.О. Основы клинической фармакологии современных кардиопротекторов // РМЖ. Т. 19. № 26. С. 1619−1623 [Kosarev V.V., Babanov A.O. Osnovy klinicheskoy farmakologii sovremennykh kardioprotektorov // RMZ. Т. 19. № 26. S. 1619−1623 (in Russian)].
19. Самохина И., Басаргина Е.Н., Максимова Л.Н и др. Возможности коррекции метаболических нарушений у детей с хронической сердечной недостаточностью // Рос. педиатр. журн. 2013. №1. С. 46−52 [Samokhina I., Basargina Ye.N., Maksimova L.N i dr. Vozmozhnosti korrektsii metabolicheskikh narusheniy u detey s khronicheskoy serdechnoy nedostatochnost'yu. Ros. pediatr. zhurn. 2013. № 1. S. 46−52 (in Russian)].
20. Нагорнов В.А. Роль антиоксидантов в комплексной терапии пожилых больных ИБС // РМЖ. 2011. Т. 9(18). С. 767−769) [Nagornov V.A. Rol' antioksidantov v kompleksnoy terapii pozhilykh bol'nykh IBS // RMZ. 2011. T. 9(18). S. 767−769) (in Russian)].
21. Корнеев А.А. Роль глутатиона в формировании метаболического ответа клетки на гипоксию // Известия Академии наук. Серия «Биология». 1993. № 4. С. 542−549 [Korneyev A.A. Rol' glutationa v formirovanii metabolicheskogo otveta kletki na gipoksiyu // Izvestiya Akademii nauk. Seriya «Biologia». 1993. № 4. S. 542−549 (in Russian)].
22. Корнеев А.А., Нарциссов. Я.Р. Использование глутатиона в качестве протекторного средства при гипоксическом воздействии // Бюлл. эксперим. биол. и медицины. 1993. № 9. С. 262−263 [Korneyev A.A. , Nartsissov.Yа.R. Ispol'zovaniye glutationa v kachestve protektornogo sredstva pri gipoksicheskom vozdeystvii // Byull. eksperim. Biol. i meditsini. 1993. № 9. S. 262−263 (in Russian)].
23. Cargoni A., Pasini E., Ceconi C. et al. In sight into cytoprotection with metabolic agents // Eur. Heart G. 1999. Vol. P. 40−48.
24. Нарциссов Я.Р., Корнеева И.Т., Максимова Л.Н. Некоторые аспекты применения Элтацина у юных спортсменов // Спортивная медицина. № 4(100). 2012. S. 28−34 [Nartsissov Ya.R., Korneyeva I.T., Maksimova L.N. Nekotoryye aspekty primeneniya Eltatsina u yunykh sportsmenov // Sportivnaya meditsina. № 4(100). 2012. S. 28−34 (in Russian)].
25. Калинина Е.В., Комиссарова И.А., Заславская Р.М., Лилица Г.В. Влияние метаболитного препарата Элтацин на оксидантный уровень больных ИБС пожилого возраста // Клиническая геронтология. 2003. T. 9. № 9. C. 9 [Kalinina Ye.V., Komissarova I.A., Zaslavskaya R.M., Lilitsa G.V. Vliyaniye metabolitnogo preparata Eltatsin na oksidantnyy uroven' bol'nykh IBS pozhilogo vozrasta // Klinicheskaya gerontologiya. 2003. T. 9. № 9. S. 9 (in Russian)].
26. Лилица Г.В., Заславская Р.М., Калинина Е.В. Эффективность метаболических препаратов в комплексном лечении пожилых больных с недостаточностью кровообращения // Клиническая медицина. 2005. T. 83. № 3. C. 54−57 [Lilitsa G.V., Zaslavskaya R.M., Kalinina Ye.V. Effektivnost' metabolicheskikh preparatov v kompleksnom lechenii pozhilykh bol'nykh s nedostatochnost'yu krovoobrashcheniya // Klinicheskaya meditsina. 2005. T. 83. № 3. S. 54−57 (in Russian)].
27. Максимова Л.Н., Заславская Р.М., Нарциссов Я.Р. Клинический опыт применения оригинального метаболического препарата Элтацин у больных хронической сердечной недостаточностью // Эффективная фармакотерапия. Кардиология и ангиология. 2011. № 5. С. 40−43 [Maksimova L.N., Zaslavskaya R.M., Nartsissov YA.R. Klinicheskiy opyt primeneniya original'nogo metabolicheskogo preparata Eltatsin u bol'nykh khronicheskoy serdechnoy nedostatochnost'yu // Effektivnaya farmakoterapiya. Kardiologiya i angiologiya. 2011. № 5. S. 40−43 (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
РМЖ - независимое издание для практикующих врачей
Если вы не являетесь медицинским работником, рекомендуем вам посетить сайт журнала DASIGNA.RU ориентированного на более широкую аудиторию.
Я - НЕ СПЕЦИАЛИСТ Перейти на dasigna.ru
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?