string(5) "22849"

Международная группа экспертов определила боль как неприятное ощущение, эмоциональное перенапряжение, связанное с действительным или возможным повреждением тканей.
Мышечная боль не является определенной нозологической формой и привлекает внимание неврологов, ревматологов и врачей других специальностей. Это связано прежде всего с высокой частотой возникновения хронического болевого синдрома, приводящего к длительной потере трудоспособности, преимущественно у лиц молодого и среднего возраста.
По оценке большинства исследователей, распространенность мышечной боли в спине и конечностях среди населения составляет 64%. Наибольшей величины распространенность болей скелетно-мышечного происхождения достигает в среднем возрасте и уменьшается в последующие годы. Так, по данным академика РАМН А.А. Скоромца [3], пациенты от 30 до 59 лет составляют 75% среди всех возрастных групп.
У 2/3 пациентов с болевыми синдромами в области туловища и конечностей выявляется миофасциальная дисфункция, которая определяется как нарушения функции той или иной мышцы, возникающие в связи с ее перегрузкой и проявляющиеся мышечным спазмом, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек.
Этот медицинский термин – миофасциальная (или болевая мышечно-фасциальная дисфункция), по мнению В.А. Карлова, наиболее четко отражает факт наличия боли, ее происхождение и следствие – нарушение функции мышц, т.е. саму суть синдрома.
Миофасциальный болевой синдром – это синдром, характеризующийся мышечной дисфункцией с формированием локальных болезненных уплотнений в пораженных мышцах, которые называются триггерными точками. Это сложный процесс, который проявляется болями, обусловленными неспецифическим поражением скелетных мышц, с формированием в напряженных мышцах триггерных точек, которые становятся генераторами патологической рефлекторной системы.
По международным данным, в настоящее время миофасциальный болевой синдром (МФС) занимает ведущее место среди основных болевых синдромов в общемедицинской практике.
МФС является одной из наиболее частых причин боли в спине, шее и конечностях. Может поражать практически любую мышцу тела человека. Это вариант соматогенной боли, источником которой являются скелетные мышцы и прилегающие фасции. По локализации повреждения данный вид боли является глубокой соматической болью. В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) относится в болезням околосуставных мягких тканей.
Формирование болевого ощущения в мышцах обусловлено раздражением болевых рецепторов – ноцицепторов нервных окончаний, богато представленных в мышечных волокнах, фасциях и сухожилиях. Вследствие контрактильных механизмов, подкрепленных сопутствующими биофизическими и биохимическими изменениями, возникает раздражение ноцицепторов, оно передается гамма-мотонейронам, от которых по аксону информация поступает мышечным веретенам и α-мотонейронам. В результате поступающих импульсов возникает повышение мышечного тонуса. Эфферентная импульсация способствует усугублению локальных мышечных изменений, что приводит к ирритации ноцицепторов и формированию патологической болевой системы.
Помимо распространенности медицинской и социальной проблемой является значительная потеря трудоспособности и высокая стоимость лечения пациентов с мышечно-скелетной болью. Так, в Великобритании вследствие болей в спине было потеряно 90 млн рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения.
В США ежегодная сумма, которую тратят на терапию миофасциальной болевой дисфункции, составляет 1 млрд долларов.
История вопроса
Длительное время по поводу мышечной боли существовала, да и в настоящее время сохраняется, терминологическая путаница, связанная прежде всего с наличием пальпируемых болезненных участков мышц.
В 1834 г. Frorier обнаружил болезненные тяжи в мышцах и назвал их «мышечной мозолью». Вирхов считал, что эти симптомы вызваны «мышечным ревматизмом». Lewellyn и Jones (1915 г.) связывали локальную болезненность и пальпируемые уплотнения в мышцах с воспалением фиброзной ткани и ввели термин «фиброзит». Schade (1919 г.) ввел термин «миогеллез», связывая мышечные уплотнения с увеличением вязкости мышечного коллоида. Исследователь Gutstein пальпируемые в мышцах уплотненные узелки назвал «миалгическими точками». В литературе имеются описания болезненных мышечных участков по имени авторов – узелки Корнелиуса, узлы Мюллера [Cornelius A., 1909; Muller A., 1912]. Kellgren (1938 г.) описал отраженные боли, источником которых служит скелетная мышца. Попытки проанализировать данные различных авторов сделал Port (1920 г.), опубликовав обзор 78 работ по данному вопросу.
Одними из фундаментальных исследований по миофасциальному синдрому стали работы J. Travell (1956 г.) и D. Simons [7], которые предположили, что в основе его формирования лежит мышечная дисфункция, а участки мышечного уплотнения – миофасциальные триггерные точки (myofascial trigger point) – в пределах болезненной мышцы формируются вторично на фоне длительно существующих функциональных расстройств. Сам термин «триггерная точка» был введен доктором Д. Тревелл. Фибропластические процессы в мышечно-связочных структурах, которые предыдущие исследователи трактовали с позиции первичных воспалительных изменений (фиброзит), носят вторичный характер [7].
В нашей стране большой вклад в изучение проблемы внесла казанская школа неврологов. Клиницист Я.Ю. Попелянский описал 2-стадийный процесс формирования миофасциальных триггерных точек – стадию нейромышечной дисфункции и стадию дистрофических изменений. После его работ (1966–1989) в отечественной литературе укоренился термин «очаги нейромиоостеофиброза», или «очаги миофиброза» [9]. В процессе обстоятельных исследований Г.А. Иваничева (1979–1997) произошла определенная терминологическая эволюция т.е. первоначально применялись термины «болезненное мышечное уплотнение», или «локальный мышечный гипертонус», а в последнее время отдается предпочтение термину «миофасциальный триггерный пункт» (МФТП) [6]. По Travell и Simons, МФТП представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы и локализованную в мышечной ткани и/или в ее фасции.
Г.А. Иваничевым было показано, что биохимической основой формирования мышечных уплотнений является избыток кальция при дефиците макроэргических соединений, что вызывает повышение контрактильности мышечных волокон и снижение кровотока в них [6].
Таким образом, изобилие терминов с множественными значениями одного и того же синдрома длительное время служило препятствием для формирования у врачебного сообщества единого представления о миофасциальных болях. Мышечно-связочные нарушения часто остаются нераспознанными, что связано как с объективными диагностическими трудностями, так и с недостаточной информированностью медицинских специалистов.
Причины МФС
1. Остеохондроз, при котором вследствие раздражения синувертебрального нерва (нерва Лушка), иннервирующего структуры позвоночного столба, часто возникает рефлекторный спазм околопозвоночных и отдаленных мышц. Длительное перенапряжение способствует формированию активных триггерных точек. Необходимо отметить, что некоторые исследователи считают переоцененной роль остеохондроза в патогенезе МФС.
2. Аномалии развития. Решающее значение имеет асимметрия тела при разной длине ног. Также появлению болей может способствовать плоскостопие.
3. Длительная иммобилизация мышц. Долгое сохранение одной и той же позы во время глубокого сна может активизировать триггерные точки. Особые ситуации – иммобилизация конечностей после переломов. После снятия гипса мышцы всегда болезненно напряжены и, как правило, развивается состояние, известное как «замороженные суставы». Мышцы требуют постепенного растяжения, а суставы – «разработки». Сдавление мышц ремнями или лямками рюкзака, узкими бретельками, тугими джинсами и т.д. может активизировать триггерные точки в пораженных мышцах.
4. Переохлаждение мышц. Имеет значение как общее переохлаждение организма, так и местное. Это один из часто встречающихся факторов провокации МФС. Обычно он сочетается с перегрузкой мышц.
5. Психические факторы. Стресс обычно сопровождается мышечным напряжением, обеспечивающим готовность индивида к борьбе или бегству. В состоянии хронического стресса изменяется двигательный стереотип, меняется так называемая психомоторика.
Болезни висцеральных органов и суставов могут сопровождаться МФС. Болевая импульсация из пораженного органа или сустава приводит к защитному напряжению соответствующих мышц для разгрузки сустава или создания мышечного «корсета» вокруг пораженного органа.
6. Перегрузка нетренированных мышц. МФС наиболее характерна для людей умственного труда, чаще женщин. Слабый мышечный корсет – серьезный фактор риска МФС.
7. Ушиб мышц может активизировать триггеры, которые остаются в активном состоянии после регресса гематомы.
К ведущим патогенетическим факторам МФС (независимо от этиологического фактора) относятся локальная вазомоторная дисфункция и рефлекторные тонические изменения в мышце или на ее ограниченном участке [6]. Рефлекторная концепция стала новым этапом исследования механизмов возникновения МФС. В соответствии с ней образование МФТП рассматривается как рефлекторный процесс, пусковой момент которого заключается в остаточной деформации мышцы после статической работы минимальной интенсивности в течение длительного времени с последующим развертыванием патогенетической цепи.
Диагностика МФС
Диагностика МФС основывается на выявлении типичных симптомов клинических проявлений согласно международным диагностическим критериям, предложенным Д. Тревелл и Д. Симонс (1989 г.).
Диагностические критерии миофасциального синдрома:
I. «Большие» критерии миофасциального синдрома (необходимо наличие всех 5):
1) жалобы на локальную или региональную боль;
2) ограничение объема движений;
3) пальпируемый в пораженной мышце «тугой» тяж;
4) участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа (триггерная точка);
5) характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.
II. «Малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3):
1) воспроизводимось боли при стимуляции триггерных точек;
2) вздрагивание при пальпации триггерной точки пораженной мышцы;
3) уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы.
Дифференциальный диагноз МФС необходимо проводить с основными патологическими состояниями, сопровождающимися мышечными болями, в первую очередь с фибромиалгией (ФМ), которая длительное время была синонимом миофасцальных болей. ФМ характеризуется диффузной, симметричной болью в туловище и конечностях, наличием специфических «чувствительных» точек. При ФМ (в отличие от миофасциальных болей) давление на болезненные точки не вызывает мышечного напряжения и распространения боли в другие области. Болевые точки обычно располагаются в затылочной области, шее, межлопаточной области, пояснице, ягодицах. У больных с ФМ часто отмечаются астения, депрессия и болевые синдромы другой локализации.
Профилактика МФС
При имеющихся аномалиях развития желательно начинать их коррекцию с самого раннего детского возраста под наблюдением ортопеда. Правильная осанка, регулярные занятия физической культурой, особенно плаванием, своевременное лечение соматических и эндокринных заболеваний, владение методами психической и мышечной релаксации, сохранение хорошей физической формы с отсутствием излишней массы тела, правильно организованный режим дня – основные пути профилактики мышечных болей. Задача врача в данном случае больше просветительская.
Лечение МФС:
применение Сирдалуда
В.А. Карлов выделяет три фазы течения МФС:
I фаза – острая. Характеризуется постоянной мучительной болью из особо активных триггерных точек.
II фаза – характеризуется возникновением боли только при движении и отсутствием в покое.
III фаза – хроническая. При этом у пациента сохраняется некоторая дисфункция, чувство дискомфорта в соответствующей зоне. В эту фазу ремиссии как таковые жалобы на боль отсутствуют, однако может сохраняться незначительное напряжение мышц, в которых возможно определение латентных триггерных точек [2, 3]. Так, Sola и соавт. при обследовании 200 молодых людей, не имеющих каких-либо клинических симптомов, обнаружили у 54% девушек и 45% юношей локальную болезненность в мышцах плечевого пояса, вызванную наличием в них латентных триггерных точек. Латентные триггерные точки возможно условно назвать «дремлющими» триггерами. При этом триггерная точка не дает зоны отраженных болей, при надавливании на нее не наблюдается «симптома прыжка». Однако при любом неблагоприятном воздействии или провокации (переохлаждение, перегрузка, иммобилизация и др.) латентная триггерная точка может перейти в активное состояние и сформировать весь патологический болевой паттерн.
Огромное значение в реактивации латентных триггерных точек имеют психоэмоциональное напряжение, наличие астенических, тревожных, депрессивных синдромов.
В лечении МФС необходим комплексный подход. Он включает в себя воздействие на все уровни, вовлеченные в формирование порочного круга болевого синдрома.
Первым необходимым условием лечения мышечных болей в период обострения является создание покоя пораженным мышцам с исключением их активной работы и длительных позных перенапряжений. При сильных болях рекомендуется соблюдать постельный режим в течение первых 2–3 дней.
Первостепенное значение приобретают методы местного воздействия на измененные мышечно-связочные структуры в сочетании с применением миорелаксантов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Длительность курса приема НПВП при миофасциальных болях обычно составляет 10–14 дней. Не рекомендуется назначение сразу нескольких НПВП, т.к. их побочные эффекты могут потенцироваться. Возможно местное применение НПВП в виде гелей, мазей и т.д. Иногда необходимо применение других анальгетических средств вплоть до наркотических анальгетиков. В ряде случаев показано применение психотропных средств (транквилизаторы, антидепрессанты, анксиолитики).
Патогенетически обоснованным является назначение тизанидина (Cирдалуд), который позволяет разорвать порочный круг: боль–мышечный спазм–боль. Назначение Сирдалуда снижает спазмирование мышц, улучшает подвижность больного, облегчает проведение постизометрической релаксации мышц, массажа, лечебной физкультуры. Также Сирдалуд обладает мышечно-релаксирующим и анальгетическим эффектом и, кроме того, защищает слизистую желудка от негативного воздействия НПВП. Обычно Сирдалуд назначают в дозе 4–8 мг/сут. в течение 2 нед. Доза подбирается с учетом индивидуальных особенностей пациента, начальная доза может составлять 2 мг и рекомендуется на ночь, в дальнейшем постепенное увеличение до 2–4 мг 3 раза/сут. способно минимизировать риск развития побочных эффектов. В тяжелых случаях возможно дополнительно назначение 2–4 мг (предпочтительно перед сном из-за возможного усиления сонливости). Препарат назначают на ночь для улучшения сна и эмоционального фона пациента, что облегчает течение заболевания [5]. Таблетки 2 и 4 мг могут быть разделены на 2 равные части.
При прекращении терапии препаратом Сирдалуд с целью уменьшения риска развития рикошетной гипертензии и тахикардии следует медленно снижать дозу до полной отмены препарата, в особенности у пациентов, получающих высокие дозы препарата в течение длительного времени.
Лечение МФС при улучшении самочувствия больного на 40–50% должно также обязательно включать и немедикаментозные методы (мануальная терапия, физиотерапия, иглорефлексотерапия). Рекомендуется обучение больного приемам самопостизометрической релаксации. Важным моментом лечения является выявление и терапия заболеваний, способствующих развитию МФС (остеохондроз позвоночника, артрозы и др.). В целом, на сегодняшний день медицина располагает хорошим арсеналом различных методов для успешного лечения МФС.

Литература
1. Алексеев В.В., Солоха О.А. Миофасциальный болевой синдром: применение ботокса // Неврол. журнал, 2001. № 2. С. 30–35.
2. Авякян Г.Н., Чуканова Е.И., Никонов А.А. Применение мидокалма при купировании вертеброгенных болевых синдромов // Журн. неврол. и психиатр. 100(5). С. 26–31.
3. Андреев А.В., Громов О.А., Скоромец А.А. Применение мидокалмовых блокад в лечении спондилогенных поясничных болевых синдромов // Русский медицинский журнал 2002. № 10(21). С. 968–971.
4. Вознесенская Т.Г. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейн. – М.: МЕДпресс, 1999. № 6. С. 217–284.
5. Данилов А.Б. Возможности применения тизанидина в клинической практике // РМЖ. 2009. № 20. С. 1370–1376.
6. Иваничев Г.А. Мануальная терапия: руководство, атлас. – Казань, 1997. 448 с.
7. Тревелл Дж. Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. В 2 т., т 1. – М.: Медицина, 1989. 256 с.
8. Кукушкин М.Л., Хитров Ю.К. Общая патология боли. – М.: Медицина, 2004 144 с.
9. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. – М.: Медицина, 1989. 462 с.
10. Черненко О.А. Лечение болевых скелетно-мышечных поясничных синдромов // Русский медицинский журнал. 2(ХХ). Т. 8, № 10. С. 408–410.
11. Чичасова Н.В. Место локальной терапии суставов, периартикулярных тканей и позвоночника в клинической практике // Consilium medicum. 2001. Т. 3, № 9. С. 426–427.
12. Шостак Н.А., Клименко А.А., Правдюк Н.Г. Боль в спине — некоторые аспекты диагностики и лечения // Русский медицинский журнал. 2006. № 14(2). С. 1–3.
13. Dworkin R.H., O’Connor A.B., Backonja M. et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations // Pain. 2007. Vol. 132(3). P. 237–251.
14. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы: руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001.
15. Thomas W. Myers Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. – Elsevier Health Sciences, 2008.